Lisätietoja saat alleviivattuja klikkaamallaTYYPIN 2 DIABETEKSEN HOITOPOLKU

Seulonta Diagnoosi ja HOITOSUUNNITELMA (aina Tiiv-lehdelle) Seuranta ja komplikaatioiden ehkäisy

Potilas T2D-riskitesti Verensokerin kotiseuranta, elintapamuutokset

Sairaan-hoitaja

T2D-riskitesti █ 1. KÄYNTI 30–60 min.Elintapakartoitus ja -ohjausSilmänpohjat

█ 3. KÄYNTI 30–45 min. Kotiseuranta. Elintapa-ohjaus. Suu / hampaat. Jalat. Ryhmät.

█ 5. KÄYNTItarvittaessa

Seurantatiheys 3-12 kk Seurantakäynti hoitaja / lääkäri

ESH: Tyypin 2 diabeteksen hoitoketju K-Sshp

B-lausunto 6 kk lääkityksen alustaKelan päätös lääkkeiden erityiskorvaamisesta

Lääkäri Laboratorio-löydösDiabetes

█ 2. KÄYNTI 30 min.Diabetes E11 , Hoidon tavoitteet, Status, ASA ym. lääke, sepelvaltimotauti

█ 6. KÄYNTI 30 min.3-6 kk diagnoosistaHoitovasteHoitosuunnitelma

Labora-torio

2 t sokerirasi-tus, Kol-Pak

3-6 kk kuluttua: HbA1C, fP-gluk, PVK, Kol-Pak, Krea, K, Na, cU-alb, ALAT, EKG

Laboratoriokokeet

Kuvanta-minen

Silmänpohjakuvaukset diagnoosihetkellä ja sen jälkeen 1-3 vuoden välein

Diabetes-hoitaja ja-lääkäri

Konsultaatio tarvittaessa. Monipistoshoidon aloituksessa lähete hoitajan vastaanotolle.

Jalkojen-hoitaja

Lyhyt lähete JAL-lomakkeelle jalkojen riskiluokissa 2-3. Jalkojen riskiluokitus

Tukipohjalliset ja erityisjalkineet

Ravitse-mus-terapeutti

Lähete RAV-lomakkeelle, jos huono hoitotasapaino ja mikroalbuminuria (20–200 μg) tai nefropatia Ravitsemusterapia (lähettäminen)

Lähete tarvittaessa, jos huono hoitotasapaino, potilaalla lisäksi MBO tai ongelmia ruokavalion toteutuksessa

Fysio-terapia

Kuntoneuvola tarvittaessa Kuntoneuvola tarvittaessa

Ryhmät ja kolmas sektori

█ 4. KÄYNTIT2D-hoidonohjauskurssi syksyllä tai keväällä

Painonhallinta ErityisliikuntakalenteriTupakastavieroitus Potilasjärjestö

JYVÄSKYLÄN KAUPUNKI Vastuuhenkilöt: Kirsti Nuorva, Marja Autere, Marja Tiihonen, Tuula Lepistö 17.4.2008/As

PAINA F5 LINKIT NÄKYVIIN

1. KÄYNTI SAIRAANHOITAJA

Elintapakartoitus Muutoshalukkuuden kartoitus

Muutosvaihemalli (Aatamissa)

Elintapaohjaus alkaa Silmänpohjat: Viesti Efficaan diabeteshoitajalle (tiimar) potilaan

lähettämiseksi silmänpohjakuvauksiin. Diabeetikon silmänpohjakuvaukset (Aatamissa)

2. KÄYNTI LÄÄKÄRI

Kirjaa Diabetes E11 pysyväisdiagnoosiksi ► Diagnostiset kriteerit Status

jalkojen tutkiminen: perifeeristen pulssien palpaatio. Tarvittaessa doppler.

Kriittinen jalkaiskemia: ABI-indeksi <0,45 tai absoluuttinen ≤50 mmHg ⇛lähete verisuonikirurgille

monofilamenttikoe (3 pistettä) värinätunto jalkojen iho ja asentovirheet ► Jalkojen riskiluokitus ja hoito

Aloita ASA ja metformiini Hyperglykemian hoidon valinta

Harkitse rasva- ja verenpainelääkityksen tarpeellisuus Veren rasvat

tavoitearvot: S-kol <4,5, LDL <2,5 ( <1,8 jos valtimotapahtuma), HDL >1,1, trigly < 1,7 Statiini ensisijainen lääke

Verenpaine Tavoitearvo 130/80 mmHg tai alle ACE-estäjä ensisijainen lääke

Sovi hoitotavoitteista ja seurannasta lääkärillä/hoitajalla ►Hoidon yleiset tavoitteet Tee laboratoriolähete seuraavalle käynnille 3-6 kk:n kuluttua

ABI-INDEKSI

= NILKKAPAINE JAETTUNA KORKEAMMALLA OLKAVARSIPAINEELLA

Kriittinen jalkaiskemia: ABI-indeksi <0,45 tai absoluuttinen ≤50 mmHg

⇛lähete verisuonikirurgille

DIAGNOSTISET KRITEERIT

IFG (kohonnut paastoglukoosi): fP-gluk 6,1-6,9 ja 2 h arvo <7,8

IGT (heikentynyt glukoosinsieto) fP-gluk <7,0 ja 2 h arvo 7,8-11,0

⇨Valtimotautien ehkäisy - hoitopolku

DIABETES E11: fP-gluk 7,0 laboratorio- tai kotikokeissa tai 2 h arvo >11 toistetusti

Lisätietoa: Diabeteksen käypä hoito -suositus

DIABEETIKON HOIDON YLEISET TAVOITTEET Diabeteksen käypä hoito-suositus 2007

Mittari Tavoite Huomioitavaa

HbA1c (%) alle 6.0 ruokavaliohoitoisillaalle 6.5 tabletti- ja yhdistelmähoitoisillaalle 7 insuliinihoitoisilla /

jos vakavia hypoglykemioita / liikkumista haittaavaa

hypoglykemiaa

Paastoglukoosi 4 – 6 mmol/l omamittauksissa

Aterian jälkeinen glukoosi (noin kaksi tuntia) alle 8 mmol/l omamittauksissa

LDL-kolesteroli alle 2.5 mmol/l kaikilla tyypin 2 diabeetikoilla jatyypin 1 diabeetikoilla, joilla on mikroalbuminuriaa

alle 1.8 mmol/l sairastettu valtimotapahtuma

Verenpaine (mmHg) alle 130/80

Monofilamenttikoe

Käytetään 10 gramman säiettä. Testipisteitä on jalkaa kohti 10 kpl

(kuvassa oranssit + vihreät), mutta kolmen pisteen (vihreät) tutkiminen antaa lähes yhtä varman tuloksen.

Potilas makaa selällään silmät suljettuina, ja säiettä painetaan ihoa vasten kohtisuorassa kulmassa n. sekunnin ajan voimalla, joka saa säikeen taipumaan (kuva alla).

Meillä Jyväskylässä käytössä kolme vihreää pistettä. Merkitse: 2/3 (= oik/vas)

x

x

x

LABORATORIOKOKEET DIABETEKSEN HOIDOSSA

3-6 kk kuluttua diagnoosista: HbA1C, fP-gluk, PVK, Kol-Pak, Krea, K, Na, cU-alb, ALAT, EKG

SEURANTAVAIHEESSA Vuosittain: HbA1C, fP-gluk, PVK, Krea, K, Na, cU-alb

1-3 vuoden välein: EKG, TSH, Kol-Pak, ALAT

Huonossa hoitotasapainossa lääkärin harkinnan mukaan.

Yövirtsan keräysohjeet (Aatamissa) Jos keräys ei onnistu, laboratoriotutkimus U-AlbKre nro 4511 (U-Albumiinin ja

Kreatiniinin suhde). Kertanäyte aamun ensimmäisestä virtsasta.

JALKOJEN RISKILUOKITUS JA HOITO

RISKILUOKKA 0: Ei sensorista neuropatiaa eikä

valtimokierron häiriöitäRISKILUOKKA 1: Sensorinen neuropatiaRISKILUOKKA 2: Sensorinen neuropatia, jalkaterän

asentovirheet ja/tai valtimokierron häiriö

RISKILUOKKA 3: Aikaisempi haava tai amputaatio

Tukipohjalliset ja erityisjalkineet

HOITO: Riskiluokka 0 tai 1:

Omahoito ja tarvittaessa yksityinen jalkojen hoitaja.

Jalat tutkitaan vuosittain tai tarvittaessa.

Riskiluokka 2 ja 3: tehdään lähete terveyskeskuksen

jalkojen hoitajalle Effican JAL-lehdelle käyntitiheys yksilöllinen tarvittaessa tukipohjalliset tai

erityisjalkineet angiopatiaa epäiltäessä tehdään

paineindeksimittaus dopplerilla. Tarvittaessa lähete erikoissairaanhoitoon.

Riskiluokan 2-3 jalat tutkitaan jokaisella vastaanottokerralla.

Riskiluokka kirjataan.

TUKIPOHJALLISET JA ERITYISJALKINEET 1/2

Myönnetään riskiluokissa 2 ja 3 lääkinnällisenä kuntoutuksena, jos diabeetikolle on vaivasta OLENNAISTA HAITTAA päivittäisissä toiminnoissa. Varattomuus ei ole peruste.

1. Asiakas ostaa itse laadukkaat (hintaluokka 100 euroa) kengät, joissa riittävästi varvastilaa ja hyvät pohjat (mielellään irrotettava pohjallinen).

2. Jos nämä eivät sovellu, hoitaja/lääkäri tekee esityksen Effica-viestinä apuvälinepalveluun maksusitoumuksen antamisesta tukipohjallisten hankkimiseksi ja kenkien mahdollisten muutostöiden tekemiseksi.

3. Apuvälinepalvelussa tehdään päätöksiä viikoittain. Myönnetään: maksusitoumus lähetetään apuvälinepalvelusta

asiakkaalle kotiin Ei myönnetä: hoitokokeilu

jatkuu

TUKIPOHJALLISET JA ERITYISJALKINEET 2/2

jatkoa..3. Hoitokokeilu:

Asiakas hankkii tukipohjalliset omalla kustannuksellaan Jos kokeilusta hyötyä, hoitaja/lääkäri voi esittää seuraavien

pohjallisten hankintaa suunniteltaessa maksusitoumuksen antamista.

4. Erityisjalkineet ja tukipohjalliset voidaan myöntää potilaalle, jolle eivät sovellu laadukkaat tilavat normaalijalkineet tukipohjallisineen ja muutostöineen

5. Ortopediset jalkineet voidaan myöntää potilaalle, jolle eivät sovellu erityisjalkineet muutostöineen ja tukipohjallisineen.

Lisätietoja apuvälinepalvelusta puh. (62)6233, puhelinaika arkisin klo 10–11, 12–14.Ohje Aatamissa: Kuntoutus_apuvälineet

3. KÄYNTI SAIRAANHOITAJA Kotiseurannan ohjaus

Omahoitaja antaa uusille potilaille verensokerimittarin ja –liuskat ja opastaa käytön. Seurantakäyntien välillä liuskat Kyllön hoitotarvikejakelusta.

Lisätietoa hoitotarvikejakelusta: Toimintaperiaatteet Kyllön keskitetyn hoitotarvikejakelun aukioloajat

Elintapaohjaus jatkuu, mm. suun ja hampaiden hoito Liikkumisresepti?

Jalkojen tutkiminen: Jalkojen ihosta

kuivuus, väri, paksuus, lämpötila, haavaumat, halkeamat, kovettumat, tummuneet kohdat, varvasvälit

Varpaan kynnet leikkaustapa, väri, paksuus, halkeamat

Sukat, kengät koko, materiaali, käyttötarkoitus

Jalkojen hoidon ohjaaminen Ryhmiin ohjaus

JALKOJEN HOIDON OHJAAMINEN

Huomattavaa: Päivittäinen jalkojen tarkastus ja ihon rasvaus sekä kynsien oikea

leikkaus Pienten vammojen huolellinen hoito ja tieto milloin otettava yhteys

hoitopaikkaan Kuuluvatko jalkasi riskiluokkaan –ohje (Diabetesliitto)

Jalkavoimistelu Jalkajumppa-ohje (Diabetesliitto)

Sopivien kenkien ja sukkien hankkiminen Kenkien valinta-ohje (Diabetesliitto)

Tupakoinnin lopettaminen Hyvä sokeritasapaino (laihduttaminen, liikunta) Arvioi potilaan mahdollisuudet toteuttaa omahoitoa (henkinen vireys,

näkö, käsinäppäryys, muut sairaudet esim. reuma) Suunnitelma kuka hoitaa, jos omahoito ei onnistu

Jalkojen riskiluokitus ja hoito Tukipohjalliset ja erityisjalkineet

T2D-HOIDONOHJAUSKURSSI vastasairastuneillesyksyllä tai keväällä

SISÄLTÖ:1. LUENNOT Kyllön terveysasemalla iltaisin klo 16.30-18

Mitä diabetes on? Hoidon periaatteet (lääkäri) Ruokavalio (ravitsemussuunnittelija) Liikunta (liikuntasuunnittelija) Suun ja jalkojen hoito (hammashoitaja, jalkaterapeutti)

2. KUNTOSALIKURSSI (6 iltaa)3. RUOKAKURSSI (2 iltaa)

Kurssiohjelma ja aikataulu terveysasemille elo- ja tammikuussa.Lisätietoja ja ilmoittautumiset: diabeteshoitaja Marja Tiihonen, puh. 626 329.

6. KÄYNTI 3-6 kk diagnoosista LÄÄKÄRI

Hoitovasteen arviointi laboratoriokokeiden tulkinta verensokerin kotiohjeet verenpaineen kotiseuranta ja RR-lehti lääkehoidon arvio painon kehitys alkoholi liikunta

Hoitosuunnitelma TIIV-lehdelle, kopio Yle-lehdelle ja tuloste potilaalle Jatkokäynnit 3-12 kk:n välein hoitotavoitteiden toteutumisen ja

lisäsairauksien hoidon tarpeellisuuden perusteella Seurantatiheys Hyperglykemian hoidon valinta

HYPERGLYKEMIAN HOIDON VALINTADiabeteksen käypä hoito-suositus 2007

SEURANTATIHEYS

HOITOTASA-PAINO

HYVÄ VÄLTTÄVÄ HUONO

HbA1C (raja-arvot erit. työikäisillä)

alle 6,5 6,5 - 8 yli 8

Seuranta-väli

1 vuosi 6 kk 3 kk

Työnjako ensin hoitaja, sen

jälkeen lääkäri

hoitaja ja lääkäri lääkäri tai hoitaja

Seurantakäynti HOITAJA 1/2

Vuosikontrolli hoitajalla tehdään ennen lääkärin tekemää vuosikontrollia, kun laboratoriotulokset ovat nähtävillä.

Jaksaminen diabeteksen hoidossa Paino, vyötärönympärys, verenpaine maaten ja seisten (kerran vuodessa)

Muutosvaiheen eteneminen: ravinto liikunta (muista erityisliikuntakalenteri ja kuntoneuvola) tupakointi, alkoholin käyttö

Diabeteslääkitys: insuliinin omasäätö, lääkkeiden ottoajat ja oikea annostelu

Iltainsuliinin aloittaminen (Aatamissa) Hypoglykemiat: esiintyminen, ehkäisy, hoito Pistoskohdat, pistosalueiden laajuus, pistotekniikka – kirjaa

hoitolehdelle

jatkuu

Seurantakäynti HOITAJA 2/2

jatkoa.. Verensokerin kotiseuranta: mittausten ajankohta, tulosten

hyödyntäminen, mittarin toiminta Jalkojen iho ja kynnet, kengät, sukat – tarvittaessa ohjaa

jalkojen hoitajalle Silmänpohjakuvaukset / silmälääkäri – onko seurannan piirissä? Suun ja hampaiden hoito – onko säännöllinen? Tarkista hoitotavoitteiden ajantasaisuus, tarvittaessa kirjaa uusi

tavoite Jatkohoitosuunnitelma hoitajalla/ lääkärillä Kirjaa DIA-lehdelle nykyinen lääkitys, HbA1C, silmänpohja-

kuvaukset/silmälääkäri, mahdollisesti ravitsemusterapeutin konsultaatio

Seurantakäynti LÄÄKÄRI 1/2

Anamneesi Oireet: Rintakipu/ hengenahdistus rasituksessa? Katkokävely? Näkö?

Status riskiluokan 2-3 jalat tutkitaan jokaisella vastaanottokerralla, luokat 0-1 vuosittain tai

tarvittaessa. riskiluokka kirjataan jalkojen tutkiminen:

perifeeristen pulssien palpaatio. Tarvittaessa doppler-tutkimus. Kriittinen jalkaiskemia: ABI-indeksi <0,45 tai absoluuttinen ≤50 mmHg

⇛lähete verisuonikirurgille monofilamenttikoe (3 pistettä) värinätunto jalkojen iho ja asentovirheet

Katso hoitajan tekemät kirjaamiset: paino, BMI, vyötärönympärys, verenpaine, elintavat

Muista kotikokeiden tulokset! Verensokeriliuskat omahoitajalta

Lisätietoa hoitotarvikejakelusta: Toimintaperiaatteet Kyllön keskitetyn hoitotarvikejakelun aukioloajat

jatkuu

Seurantakäynti LÄÄKÄRI 2/2

jatkoa.. Laboratoriokokeiden tulokset

HbA1C-tavoite: ruokavaliohoitoisilla alle 6% tabletti- ja yhdistelmähoitoisilla alle 6,5% insuliinihoitoisilla alle 7%

Diabeetikon hoidon yleiset tavoitteet Lääkehoidon tarkistaminen

diabeteslääkityksen aloittaminen ja tarvittaessa hoidon tehostaminen, jos fP-gluk toistuvasti yli 7,8 mmol/l

Hyperglykemian hoidon valinta Myönteisen palautteen antaminen ja kannustaminen elintapamuutoksiin Tarvittaessa lähete painonhallintaryhmään tai ravitsemusterapiaan Hoidon seuranta

DIABETESHOITAJA JA –LÄÄKÄRI HOIDON APUNA

Hoitajan konsultaatio tarvittaessa Effica-viestinä tai puhelimitse diabeteshoitajien puhelintunneilla. KYLLÖ, SÄYNÄTSALO, KUOKKALA

Marja Tiihonen ma, ke - pe klo 12-13, puh. (62)6329 KESKUSTA, HUHTASUO

Marianne Karvonen ma, ti, to, pe klo 13.30-14.30, puh. (62)6278

Monipistoshoidon aloituksessa lähetä diabeteshoitajan vastaanotolle (laita Effica-viesti)

Diabetesvastuulääkärille ajanvaraus vain diabeteshoitajan kautta. Lääkäriä voi konsultoida Effica-viestillä. KYLLÖ, SÄYNÄTSALO, KUOKKALA

Kirsti Nuorva, Pekka Hyvönen KESKUSTA, HUHTASUO

Sakari Ruokonen

PAINONHALLINTARYHMIÄ

Terveyskeskuksen omat ryhmät Painonhallintaryhmät (Aatamissa)

Liikuntapainotteiset painonhallintaryhmät www.jyvaskyla.fi/liikunta/erlikalenteri

Painonvartijat kokoontuu Jyväskylässä Ilmarisenkadulla

www.painonvartijat.fi

Jyväskylän seudun kansalaisopisto www.jyvaskylanseutu.fi/kansalaisopisto

Omaehtoista painonhallintaa netissä: www.kiloklubi.fi (maksullinen) www.keventajat.fi (maksullinen)

TUPAKASTAVIEROITUSRYHMIÄ

Irti tupakasta -ryhmät kokoontuvat Keski-Suomen Syöpäyhdistyksellä Väinönkadulla

www.kessy.fi

POTILASJÄRJESTÖTOIMINTAA JA ITSEHOITOA

Diabetesliitto Tampereella sopeutumisvalmennuskursseja hoito-oppaita tietoa

www.diabetes.fi

Keski-Suomen Diabetesyhdistys Toimisto Jyväskylässä, Puistokatu 15

www.ksdiabetes.fi