ANDRÉS NARVÁEZ GUTIÉRREZ100150122013FERMÍN GARZÓN GARCÍA100150332013GUISELLE BAHAMÓN REINOSA 100150302013

LIQUIDO PLEURAL YLIQUIDO PERITONEAL

La Pleura es una membrana serosa de origen mesodérmico que recubre ambos pulmones, el mediastino, el diafragma 

La pleura parietal es la parte externa, en contacto con la caja torácica, el mediastino y la cara superior del diafragma mientras que la pleura

visceral es la parte interna, en contacto con los pulmones.

La cavidad pleural es un espacio virtual entre la pleura parietal y la pleura visceral. Posee una capa de líquido casi capilar.

El líquido pleural lubrifica y facilita el acoplamiento del pulmón y la pared torácica durante los movimientos respiratorios..

Posee bajo contenido proteico, brinda movilidad dentro de la cavidad pleural.

Líquido Pleural

La acumulación de líquido en el espacio pleural puede ocurrir según uno de los siguientes mecanismos:1) Aumento de la presión hidrostática de la circulación sistémica(Insuficiencia cardiaca o pericarditis)2) Aumento de la permeabilidad capilar pleural (Procesos inflamatoriosde la pleura)3) Disminución de la presión negativa existente en el espacio pleural,4) Bloqueos del drenaje linfático (tumores, parásitos).5) Acumulo de liquido peritoneal a nivel pleural

Es una acumulación

anormal y excesiva de

líquido entre las capas de tejido

que recubren los pulmones y la

cavidad torácica

Estado normal:

10 – 15 ml

Derrame Pleura|

Disnea

Tos

Dolor torácico

Fiebre

SINTOMAS

Insuficiencia cardiaca

Insuficiencia hepática

Insuficiencia renal

Síndrome nefrótico

Embolia pulmonar

Infecciones

Cáncer

Inflamación

Exudado

Trasudado

Tipos

Exploración física

Palpación

Percusión

Auscultación

Pruebas

Radiografía de tórax

Toracocentesis

Ecografía pleural

TAC

DIAGNÓSTICO

Trasudados Exudados

Proteínas 3 gr/dl 3 gr/dl

LDH No presenta ninguna de estás alteraciones

Relación entre prot. del líquido y prot. del plasma superior a 0,5Relación entre LDH del líquido y LDH del plasma superior a 0,6Concentración de LDH pleural sobre 2/3 del límite superior normal del suero

Colesterol Por debajo de 45mg/dl Mayor a 45 mg/dl

pH Sobre 7,40 Sobre 7,30

Glucosa Mayor a 40mg/dl Menor a 40mg/dl

Concentración de leucocitos

Inferior a 1000/mm3 Superior a 1000/mm3

Examen y Análisis del liquido pleural

La apariencia del líquido aporta mucha información.

Un líquido de aspecto hemático estrecha el diagnóstico diferencial a etiologías neoplásicas, traumáticas y tromboembolicas.

Un líquido de aspecto turbio puede ser debido a la presencia de detritus celulares o a lípidos.

El olor pútrido orienta a una infección de la cavidad pleural como empiema por anaerobios.

La cavidad pleural

normalmente contiene entre 7 y 16 ml de

líquido de modo que volúmenes mayores a estos se

consideran patológicos y se denomina

derrame pleural

Aspecto-Color: El liquido puede ser de color amarillento transparente, turbio por su contenido elevado de células, hemático por la presencia de hematíes o quiloso por aumento de grasas en forma de Triglicéridos.

-Turbidez: Puede ser debida a un aumento de la concentración celular o lipídica. El examen del sobrenadante tras la centrifugación permite su diferenciación

Examen y Análisis del liquido pleural

Es posible detectar derrames >50 ml

Radiografía

Lo primero que hay qué hacer para determinar la causa del derrame es establecer si éste es secundario a la fuga pasiva de líquido hacia el espacio pleural (trasudado) o si se trata de la secreción inflamatoria activa de líquido (exudado).

El trasudado es claro, bajo en proteínas y células.

El exudado es turbio, alto en proteínas y células.

En ocasiones el líquido visualmente parece trasudado, pero al analizarlo bioquímicamente se descubre que es

alto en proteínas y tiene células inflamatorias.

Infecciones, neoplasias y

enfermedades reumatológicas.

Insuficiencia cardiaca, renal,

hepática; o sobrecarga de

líquidos

Criterios de LIGHT: sirven para identificar trasudado de exudado en el liquido pleural.

Valores normales para la LDH en suero: 200 y 680

U/ml

Examen y Análisis del liquido pleural

Para diferenciar entre trasudados y exudados se usan los criterios de Light, que tiene una sensibilidad de 98% y especificidad de 83%. Estos son:

El procedimiento mediante el cual se extrae líquido pleural para su análisis se llama TORACOCENTESIS.

Con técnica estéril se punciona un espacio intercostal bajo (del 7º al 9º), región postero-lateral, con una jeringa de 20 ml de capacidad

Las complicaciones

del procedimiento

son principalmente dolor, lesión de

vasos intercostales y

las más temidas:

neumotórax y la punción del

corazón.

Además del contenido de la jeringa, se debe extender líquido en un portaobjetos para análisis citológico.

Análisis liquido pleural

ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO

Hay que hacer estudios microbiológicos de rutina que incluyan tinción de Gram, cultivos en medios aerobios y anaerobios.

También pueden hacerse cultivos de micobacterias y para hongos cuando haya sospecha clínica.

La cromatografía de gas-líquido puede detectar anaerobios (aunque es costosa)

Actualmente se pueden detectar antígenos bacterianos para Streptococcus pneumoniae, etaplylococcus aureus y Haemophilus influenzae. También pueden detectarse virus

Tinción de Gram: Ante la posibilidad de una infección bacteriana de la pleura, la tinción de Gram tiene la gran ventaja de su rapidez para entregar una orientación inicial en la elección de antibióticos. Por no tener una alta sensibilidad, la negatividad del examen carece de valor.

Cultivos aerobio y anaerobio: Son de mayor sensibilidad que la tinción y su especificidad es absoluta. Tienen el inconveniente de la demora.

Baciloscopia y cultivo: Su especificidad es absoluta, pero su sensibilidad es tan baja (10-20%) y los resultados del cultivo tan lentos, que sólo excepcionalmente constituyen una ayuda útil. En cambio, si se hace necesario llegar a una biopsia, el cultivo de un trozo de tejido tiene una mejor sensibilidad, por lo que es conveniente hacerlo.

ANÁLISIS CITOLÓGICO

Estudio de neoplasia: Procedimiento que permite información diagnostica de los derrames pleurales.

Células mesoteliales: Desprendidas de las superficies pleurales. En los derrames tuberculosos, paraneumónicos complicados y neoplásicos, no se observan o son muy escasos

La presencia de abundantes células plasmáticas en el liquido pleural orienta hacia el DX de mieloma múltiple.

Líquido peritonealEl peritoneo es una membrana serosa que tapiza las paredes de la cavidad abdominal que envuelve a las

vísceras.

Peritoneo Parietal está adherida a la pared abdominal y la capa interior, Peritoneo visceral

envuelve los órganos situados dentro de la cavidad abdominal.

El espacio entre ambas capas se denomina Cavidad Peritoneal, donde alberga

aproximadamente 50ml de líquido peritoneal.

Leucocitos

Menos de 300

por mm3

Claro e

incoloro

Eritrocitos:

Negativo

Glucosa: 60

mg/dl

Amilasa de 183 a

404 mg/dl

Proteínas de 0,3 a

4,1 g/dl

El aumento en la cantidad de este líquido conlleva a una hipertensión y se conoce como ascitis.

El carácter del líquido puede ser de distinto tipo serofibroso, láctense, hemático, bilioso, purulento o mucinoso que es el menos probable.

Dependiendo del líquido que se acumula en la cavidad podemos decir que el paciente presentará un hemoperitoneo, biliperitoneo, pio peritoneo o ascitis (serofibroso).

Es causada por una irritación química,

invasión bacteriana necrosis local,

contusión directa, acumulación de fluidos

corporales, sangre o pus en el abdomen

Inflamación del

peritoneo

Peritonitis

Localizada

DifusaExtensió

n

Origen

Primaria

Secundaria

Terciaria

Análisis de sangre y orina

Radiografías

Paracentesis

TAC

Cirugía exploratoria

Diagnóstico

ASCITIS

Acumulación de líquido en el

espacio que existe entre el

revestimiento del abdomen y los

órganos abdominales (la

cavidad peritoneal)

Es causada por hipertensión

portal, niveles bajos de

albúmina, cáncer e insuficiencia

cardiaca

Acumulación de líquido

Dolor abdominal

Distención abdominal

Dificultad respiratoria

Niveles de electrolitos

Pruebas de función renal

Pruebas de función hepática

Niveles de proteínas en la sangre

Ecografía abdominal

Extracción de líquido

Diagnóstico Síntomas

Paracentesis Abdominal. OBTENCIÓN DEL LIQUIDO PERITONEAL

Limpiar la zona con un antiséptico adecuado.

Extracción mediante jeringa heparinizada.

Y transferencia a los tubos adecuado para las respectivas pruebas y exámenes.

Examen macroscópico

Se verá un líquido normalmente amarillo pálido y de aspecto muy claro, pero se puede presentar:

Turbio u opaco.

Lechoso o quiloso.

Presencia de líneas sanguinolentas o de color rosado al momento de llevar a cabo la paracentesis.

De color verdoso o marrón.

Recuento celularERITROCITOS

• SUGIEREN ACONTECIMIENTO TRAUMÁTICO, PROCESO MALIGNO.

• DEBE CONOCERSE SI SE DEBEN A PARACENTESIS TRAUMÁTICA

• CONTAJE SE REALIZA EN CÁMARA Y, SI ESTIMAMOS QUE ES SUPERIOR AL LÍMITE DE DETECCIÓN DEL CONTADOR AUTOMÁTICO PODRÁ SER ANALIZADO EN EL MISMO.

Leucocitos y porcentaje diferencial

Recuento de leucocitos >250/ mm3 (S=85%, E=93%) y neutrófilos > 50%: DX de presunción de peritonitis bacteriana espontanea.

Cuando la concentración de eosinofilos es superior a 100/mm3: ascitis eosinofílica

Concentración aumentada de linfocitos (>200mm3): peritonitis crónica, p. tuberculosa y carcinomas peritoneal

GRADIENTE DE ALBÚMINA

SE OBTIENE DE RESTAR EL VALOR DE LA ALBÚMINA EN PLASMA MENOS EL VALOR OBTENIDO EN EL LA. NOS PERMITE DIFERENCIAR ENTRE AQUELLAS CAUSAS RELACIONADAS O NO CON LA HTP

ASCITIS

Con Hipertensión portal

SAAG ≥ 11g/L

“Alto gradiente de albumina”

Sin Hipertensión portal

SAAG ≤ 11g/L

“Bajo gradiente de albumina”

Es un test muy sensible (97%) para diferenciar entre ascitis por hipertensión portal y ascitis de otras causas. A mayor gradiente mayor grado de hipertensión portal.

Gradiente de Albúmina (SAAG)

Gradiente > 1.1 g/dl:

Cirrosis hepática

Metástasis hepáticas

Hepatitis fulminante

Síndrome de Budd-Chiari

Hepatitis alcohólica

Mixedema

Hígado graso del embarazo

Insuficiencia cardíaca

Trombosis portal

Relacionada con la diálisis

Gradiente < 1.1 g/dl:

Carcinomatosis peritoneal

Ascitis pancreática.

TBC peritoneal

Ascitis biliar (sin cirrosis).

Síndrome nefrótico

Serositis.

PROTEÍNAS TOTALES EN LÍQUIDO ASCÍTICO

• BASÁNDONOS EN ELLO:

• TRASUDADO SI LAS PROTEÍNAS TOTALES SON <2,5 G/DL.

• EXUDADO SI SON > 2,5 G/DL.

• ESTA CLASIFICACIÓN HA SIDO LA MÁS UTILIZADA PARA FILIAR EL ORIGEN DE LA ASCITIS, AUNQUE TIENE UNA BAJA SENSIBILIDAD (56%) PARA CORRELACIONAR LAS PROTEÍNAS CON LA PRESENCIA DE HIPERTENSIÓN PORTAL.

• LA UTILIDADES ACTUALES DE ESTE TEST SON:

• CIRRÓTICOS : <1 G/DL DE PROTEÍNAS TOTALES

• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA Y SECUNDARIA: EN LÍQUIDO CON PMN >250/MM3 Y DOS DE ESTOS TRES CRITERIOS POSITIVOS SOSPECHAR PERITONITIS SECUNDARIA:

1) PROTEÍNAS >1 G/DL 2)GLUCOSA <50 MG/DL 3)LDH > AL LÍMITE NORMAL EN PLASMA

Bioquímica

Glucosa:Valor similar al del plasma, excepto si es consumida por leucocitos o bacterias.

LDH: En ascitis no complicada la ratio LDH ascitis/plasma es de 0,4. Ésta aumenta en peritonitis bacteriana espontánea y secundaria, y en neoplasias.

Amilasa: El ratio ascitis/plasma de 0,5 en ascitis no complicada. Aumenta en ascitis pancreática y en perforación o infarto intestinal

Líquido ascítico

Gram de líquido ascítico: Requiere una elevada concentración de bacterias en el líquido (>10.000 bacterias/ml) para ser positivo.

Cultivo de líquido ascítico: Debe realizarse siempre en frascos de hemocultivo, pues este método tiene una sensibilidad de 80% a 90% en la ascitis neutrocítica. Otros métodos, como el cultivo en placas de agar, ofrecen muy baja sensibilidad.

Citología: Sensibilidad del 100% en ascitis por carcinomatosis peritoneal. Aunque la sensibilidad global en ascitis neoplásica es del 60% a 75%.

MICROBIOLOGÍA

Otras determinaciones no imprescindibles

Triglicéridos: Una concentración de triglicéridos >200 mg/dl es diagnóstica de ascitis quilosa, aunque ésta suele contener >1000 mg/dl.

Bilirrubina: Si la bilirrubina en ascitis es superior a la del serum o a 6 mg/dl, sugiere perforación biliar o intestinal.

ADA (adenosindeaminasa): Muy útil para orientar hacia tuberculosis peritoneal. Puede ser falsamente baja en ascitis tuberculosa en cirróticos y falsamente alta en serositis (lupus...) y linfoma.

Determinaciones no útiles pH, lactato, antígeno carcinoembrionario (CEA), alfafetoproteína, fibronectina y colesterol.

En el diagnóstico de la tuberculosis peritoneal, la tinción directa tiene una sensibilidad inferior al 2%. La sensibilidad del cultivo para micobacterias en líquido ascítico es <50%, muy baja comparada con la biopsia peritoneal, que es del 100%.

Dialisis peritoneal• LA DIÁLISIS PERITONEAL ELIMINA

SUSTANCIAS ORGÁNICAS, PRODUCTOS DE METABOLISMO, CUANDO LOS RIÑONES NO FUNCIONAN ADECUADAMENTE, ELIMINA SUSTANCIAS TÓXICAS DEL ORGANISMO, AL IGUAL QUE EXCEDENTES DE LÍQUIDOS ENDÓGENOS, LOS CUALES SE EXCRETARÍAN POR LOS RIÑONES SI FUNCIONARAN ADECUADAMENTE, AYUDA A CORREGIR DESEQUILIBRIOS ELECTROLÍTICOS AL IGUAL QUE A DISMINUIR EL EDEMA.