lipoabdominoplastia de plicatura vertical y plicatura

RCCP Vol. 23 núm. 2Diciembre de 2017

FRANCISCO JAVIER VILLEGAS A., MD., et al.Lipoabdominoplastia de plicatura vertical y plicatura transversal. Estudio experimental en ratas

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INVESTIGACIÓN Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

Recibido para publicación: mayo 5 de 2017.Revisado: septiembre 20 de 2017.

A. Cirujano plástico, Hospital Tuluá y Clínica San Francisco Tuluá. Profesor de Medicina, UniversidadCentral del Valle y de posgrado en Cirugía Plástica, Universidad del Valle. Cali, Colombia.

B. Cirujano plástico. Centro Médico Imbanaco, Cali. Magister en Epidemiología. Jefe del servicio deposgrado Cirugía Plástica, Universidad del Valle. Cali Colombia.

C. Médico residente último año de Cirugía Plástica. Servicio de posgrado Cirugía Plástica, HospitalUniversitario Evaristo García. Universidad del Valle. Cali Colombia.

D. Médico veterinario. Magister en Desarrollo Sustentable. Profesor Universidad del Valle. Cali Colombia.

Lipoabdominoplastia de plicatura vertical y plicaturatransversal. Estudio experimental en ratas.(Vertical and transverse plication lipoabdominoplasty. An experimentalstudy in rats.)

(Trabajo ganador del Premio Guillermo Nieto Cano en el Concurso de Investigación, Tecnología y Ciencias Básicas del XXXVICongreso Nacional SCCP, Cartagena 2017)

FRANCISCO JAVIER VILLEGAS A., MD.A; DIEGO JOSÉ CAYCEDO G., MD.B ; LUIS ENRIQUE MEZA., MDC; JOSÉRICARDO MALAVER A., MV.D; SIRSA ALEYDA HIDALGO I., BIOL.E; VÍCTOR ANDRÉS CARDONA G., ESTAD.F

Palabras clave: Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS), abdominoplastia, métodos, efectos adversos, lipectomía, pared abdominal,irrigación sanguínea, cirugía, ombligoratas, wistar, lesiones, seroma, prevención, control, necrosis, complicaciones, cicatriz.*

Key words: MeSH Medical Subject Headings**, abdominoplasty, methods, adverse effects, lipectomy, abdominal wall, blood supply, surgery,ombligoratas, wistar, lesions, seroma, prevention, control, necrosis, complications, scar.

E. Bióloga. Especialista en Docencia Universitaria M,agister en Ciencias Biomédicas. Bioterio, EscuelaCiencias Básicas, Universidad del Valle. Cali Colombia. Profesora, Universidad, Universidad del Valle.Cali Colombia.

F. Estadístico. Alianza Estadística, Cali.* http://decs.bvs.br/cgi bin/wxis1660.exe/decssever/* * https://meshb.nlm.nih.gov/MeSHonDemand

IntroducciónLa liposucción se ha venido adicionando a la

abdominoplastia de manera cada vez más segura, sinembargo el riesgo de necrosis todavía es un problemasin solución.1

Se han buscado algunas salidas para añadir lipo-succión de manera segura, como la disección limitada aun túnel en el centro del epigastrio2-3 y más recientemen-

te el no despegamiento por arriba del ombligo descritoen la abdominoplastia TULUA, que además haceplicatura transversa en el hipogastrio, liposucciónirrestricta y neoumbilicoplastia.4

Hipotéticamente el no despegamiento del colgajo porarriba del ombligo durante la abdominoplastia, podría ofre-cer mayor seguridad vascular ya que preserva más vasosy podría conservar la inervación de la piel abdominal.

ResumenLa abdominoplastia con liposucción y despegamiento del epigastriopuede tener potenciales complicaciones como necrosis cutánea,dehiscencias, seromas y malposiciones de cicatriz y ombligo. Previa-mente se describió la lipoabdominoplastia de plicatura transversa(TULUA) sin elevación del colgajo, a la que se le atribuyen mayorseguridad y mejores resultados. Se diseñó un estudio experimental enratas para comparar de manera científica las dos técnicas.

AbstractAbdominoplasty with liposuction and epigastrium dissection may havepotential complications such as necrosis, dehiscence, seroma, as wellas scar and umbilicus malpositioning. Previously, a transverseplication lipoabdominoplasty (TULUA) was described, which excludesthe elevation of the epigastric flap, claiming greater safety and betterresults. An experimental study in rats was designed to make a scientificcomparison between both techniques.



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Figura 1. Lipoabdominoplastia de plicatura vertical y plicatura transversal. Estudio prospectivo experimental comparativo en ratas. Conformaciónde grupos.

La plicatura transversal podría ser más amplia, fisio-lógica y efectiva que la plicatura vertical, disminuyendolos seromas, a la vez que facilitaría el cierre de la incisiónde piel abdominal, lo que eventualmente podría dismi-nuir las dehiscencias y facilitar mejor calidad y ubicaciónde la cicatriz. La neoumbilicoplastia con injerto de pieltendría la ventaja teórica de mejor ubicación del ombligoy apariencia estética.

Se planeó un estudio en ratas para demostrar las po-sibles diferencias en resultados y complicaciones entre lalipoabdominoplastia con plicatura vertical y lalipoabdominoplastia transversa TULUA.5-6

Materiales y métodosSe utilizaron ratas hembras de la especie Rattus

norvegicus albina, cepa Wistar, entre las 8 y 9 sema-nas de edad. Se siguieron los protocolos de investiga-ción y tratamiento humanitario en investigación animalaprobados por la Universidad del Valle del Cauca,Colombia.7-8

En el experimento inicial conformado por dos gruposde 9, el número de ejemplares se determinó de acuerdoal método “resource equation” en donde E= Total deanimales. Número de grupos (20-2=18), de tal maneraque E siempre debe ser mayor que 10 para más validezy menor que 20 para evitar gastos y sacrificios animalesinnecesarios.9

Sin embargo, durante la evolución posoperatoria fuenecesario excluir 5 ejemplares debido a lesionesautoinflingidas por mordedura en el área operatoria, fe-nómeno que se vio principalmente en el grupo vertical,por lo que además de reemplazar los sujetos descarta-dos, se adicionó un tercer grupo de plicatura vertical si-guiendo el protocolo antiautofagia (acortamiento deincisivos, metronidazol tópico amargo y recorte de uñas),siendo preciso recalcular el tamaño de la muestra expe-rimental, para lo que se utilizaron las curvas de potenciapara una ANOVA unidireccional, con parámetros defi-nidos por el grupo investigador así: Nivel de confianza(1-α) = 0,95, potencia (1-β) = 0,95, diferencia mínimaadmisible =0,55, niveles = 3 y desviación estándar = 0,26.

Así, el total de animales del experimento fue de 32,teniendo para el análisis estadístico final 3 grupos de 9individuos, con ratas de edades y peso similares, sin quese presentaran diferencias significativas entre ellos.

Grupo 1(v): Abdominoplastia con liposucción, condespegamiento por arriba del epigastrio, plicatura verti-cal y exteriorización del ombligo.

Grupo 2 (t): Abdominoplastia con liposucción, sindespegamiento por arriba del ombligo, plicaturatransversa y neoumbilicoplastia.

Grupo 3 (vp): Plicatura vertical igual al grupo 1v perocon un protocolo para disminuir las lesiones por autofagiaobservadas en ese grupo (Figura 1).



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Técnica quirúrgicaRegistro de edad, peso, perímetro abdominal y talla.Anestesia general intramuscular con Ketamina 90 mg/

Kg y Xylazina 10 mg/Kg.10

Técnica aséptica y material estéril para simular los pro-cedimientos convencionales en humanos.

Posición decúbito supino. Se fijan en abducción las 4extremidades sobre una tabla quirúrgica, se adicionandos soportes verticales a nivel de las axilas para mayorfirmeza y evitar desplazamiento durante las maniobrasde medición por tracción.

Afeitado de la pared torácica anterior, abdomen, flan-cos y áreas inguinales con rasuradora eléctrica.

MarcaciónSe determinaron puntos clave en la xifoides (x), el

punto más anterior y superior del orificio uretral (v), elpunto más lateral del pliegue crural bilateral (pl), puntodonde se inicia la cola en su parte más ventral distal alaño (t). Aunque el ombligo de la rata es de difícil identi-ficación, por inspección cuidadosa después del afeitadoy compresión, se marcó la posición del ombligo (u).

Se midió la distancia x-v dibujándose en la mitad desu longitud en la línea media, un punto para el borde su-perior de la incisión (si). 5 mm arriba del punto v, sedibuja el punto donde quedará la incisión quirúrgica infe-rior (li). Se determinaron dos puntos en el cruce de unalínea transversa que pasaba 5 mm arriba de la xifoides ylas líneas de implantación de las mamilas, para puertosde liposucción superior (pl).

Con marcador quirúrgico se delineó el reborde de lareja costal y apófisis xifoides. Se dibujó también un círculode 2,5 mm de diámetro alrededor del ombligo y se trazóuna elipse de piel desde los puntos pl inferiores hasta elpunto li, correspondiendo a la incisión inferior y de nue-vo desde los puntos pl inferiores hasta el punto si, com-pletando la zona de dermolipectomía (Figura 2).

LiposucciónSe preparó una mezcla tumescente de solución salina

con adrenalina 1: 500.000 (2mg/ 1000 ml) para ser infil-trada desde 1 cm arriba de la xifoides hasta el pubis ydesde un flanco hasta el otro, produciendo turgencia yvasoconstricción, empleando una cantidad de 20 a 25 ccequivalentes al 10% del peso corporal. La infiltración serealizó a través de 4 abordajes efectuados con cuchilla

bisturí número 15 en cada una de las esquinas de la inci-sión transversal suprapúbica (puntos pl inferiores) y dosen los puntos pl superiores, simulando el abordaje porpliegue inframamario en humanos y empleando cánula romade 1,5 mm de diámetro de tres orificios y jeringa.

Después de un tiempo de latencia de 7 minutos con-tados a partir de finalizada la infiltración, se realizóliposucción irrestricta en todos los planos subcutáneosdesde los 4 puertos, utilizando cánulas de 1,5 mm romascon tres orificios y jeringas de 20cc para hacer presiónnegativa,11,12 la liposucción se realizó sin restricciones hastaobtener suficiente adelgazamiento y movilidad de la pieldel abdomen anterosuperior y flancos (cintura en huma-nos), o hasta obtener el 7% del peso de la rata (15 a 21cc). No se hizo liposucción en el abdomen inferior alombligo, el cual posteriormente se resecaría (Figura 3).

Se incidió la elipse de piel demarcada y se resecó enbloque con el tejido subcutáneo, por encima de la aponeu-rosis abdominal con la ayuda de electrocoagulación. En elgrupo 1v, se elevó el colgajo superior hasta alcanzar la

Figura 2. Demarcación prequirúrgica: Xifoides (x), orificio uretral (v), puertos deliposucción (pl), raíz de la cola (t), ombligo (u), borde de la incisión superior (si),incisión quirúrgica inferior (li).



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Figura 3. Izquierda, se realiza liposucción sin restricciones con cánula y jeringa, previa infiltración de solución tumescente. Derecha, en los dosgrupos verticales se elevó el colgajo hasta reborde costal y xifoides, realizando electrofulguración de vasos perforantes.

Figura 4. Lipoabdominoplastia de plicatura vertical: En los grupos 1v y 3vp se realizó elevación del colgajo epigástrico hasta la xifoides y bordecostal efectuándose plicatura vertical. Las flechas amarillas muestran las referencias internas para medir el ensanchamiento de la plicatura el día 21.

xifoides y la reja costal. Los vasos perforantes muscularesobservados durante esta maniobra fueron electroco-agulados. El ombligo se dejó adherido a la pared abdomi-nal por la incisión circumumbilical de 2,5 mm de diámetro.

Se dibujó sobre la aponeurosis una elipse vertical quea nivel del ombligo coincidió con la línea de implantación

de las mamilas quedando una elipse de cerca de 20 mmde ancho en su parte más amplia a nivel del ombligo por55 mm de longitud, que iba desde la xifoides hasta elpubis. En cada animal se dejó registro de la medición enmm para calcular el área de la plicatura en mm2 según lafórmula del área de la elipse (A= p.r1.r2) (Figura 4).



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A B CFigura 5. Mediciones transoperatorias: A. Referencia en mm de la separación de dos puntos a lado y lado de la plicatura, para comparar con la misma medida el día 21. B.Medidor de tensión para afrontamiento de piel en g, de igual manera se midió la tensión de cierre de la aponeurosis. C. Medida de referencias externas de cicatriz y ombligoen el transoperatorio.

Antes de realizar las plicaturas, se cuantificó la ten-sión necesaria para acercar los bordes de la misma, to-mado los dos bordes de la elipse con una sutura(polipropileno 4-0 USP) fija en uno de sus lados y con lacapacidad de deslizamiento en el otro, la sutura estuvoatada al extremo de un medidor de fuerza por tracciónelectrónico (WeiHeng WH A13) calibrado en ceros, delque se hizo tensión uniforme sosteniéndolo por 3 segun-dos hasta determinar la medición en gramos (g). De cadaanimal se hicieron tres medidas para sacar un promedio(Figura 5).

Utilizando polipropileno calibre 5-0 USP, se efectua-ron cuatro puntos de sutura con nudos invertidos paraunir los bordes de la elipse, formando así, un pliegue ver-tical de la pared del abdomen que luego se complemen-tó con sutura de puntos continuos del mismo materialdesde el borde superior del ombligo hasta la xifoides ydesde el borde inferior del ombligo hasta el pubis. A amboslados de la sutura en la línea media se dejaron adheridosa la aponeurosis de la pared abdominal, dos puntos desutura no absorbible con 4 nudos visibles (polipropilenode calibre 5-0 USP) cuantificando su separación, dejan-do registro de fotografía, para evaluar en el posoperatoriosu grado de separación o distanciamiento, en caso deexistir elongación de la plicatura.

Para el cierre de piel se hizo tracción avanzando elcolgajo desde el borde superior hasta el borde inferiorde la herida quirúrgica cuantificándola en g, tomando tresmedidas para sacar el promedio antes y después de tresmediciones de la plicatura.

El cierre de la herida se efectuó en 2 planos conpoliglactina calibre 4-0 USP, uno en el tejido subcutáneocon 4 puntos separados de nudo invertido y otrosubdérmico continuo con nudos enterrados.

El ombligo se exteriorizó por contraincisión en formade u invertida en la línea media y se fijó con 4 puntos depoliglactina 4-0 USP.

En el grupo 2t de plicatura horizontal, no se hizodespegamiento del colgajo en el epigastrio distinto al quese produjo durante la liposucción y se realizó amputa-ción del muñón umbilical. Sobre la pared muscular delabdomen se dibujó una elipse transversal ligeramente demenor tamaño que la resección de piel, dejando cons-tancia de la medición de la elipse para calcular su área.

Se hicieron las medidas de la tracción necesarias pararealizar la plicatura transversa, de la misma manera quese hizo en los casos verticales. La plicatura se realizóutilizando polipropileno de calibre 5-0 USP, con 4 pun-tos de nudos invertidos directamente en la pared del ab-domen para producir el cierre transversal de la elipse



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dibujada, complementando el cierre con una sutura con-tinua del mismo material desde un vértice al otro. En lalínea media y a ambos lados de la sutura transversa, so-bre la pared muscular, se dejaron dos puntos visibles noabsorbibles de sutura polipropileno 5-0 con 4 nudos,registrando su separación inicial para cuantificar el gradode separación de la plicatura en el día 21 posoperatorio.

Se hizo la medición de la cantidad de tracción paraproducir el cierre de la herida de piel antes y después dela plicatura y se suturó en dos planos como se describiópreviamente (Figura 6).

En este grupo 2t que requiere neoumbilicoplastia, sehizo en la línea media en una posición considerada con-veniente para la creación de un nuevo ombligo, teniendoen cuenta el número áureo 1.62, que se multiplica por ladistancia v-li (distancia de la incisión a la vulva). Luegose procedió a hacer una incisión en u invertida de 2,5mm de diámetro, la cual se suturó con 4 a 6 puntos depoliglactina 4-0 USP a la pared del abdomen y se com-plementó con un pequeño injerto de piel total de 2,5 mmde diámetro adherido a la pared abdominal con la mismasutura.

Al finalizar la abdominoplastia vertical para el grupo3vp al igual que en el grupo 1v y bajo anestesia, se

realizó recorte dental de los incisivos por instrumentorotatorio, recorte de uñas con tijera y aplicación de unacrema de metronidazol tópico al 2% de fuerte saboramargo en toda la pared abdominal e incisiones quirúr-gicas, aplicación que se repitió una vez al día por 3semanas (Figura 7).

Los biomodelos fueron mantenidos en el bioterio bajocondiciones controladas: luz-oscuridad (12/12 horas),temperatura (18-22 ºC) y humedad relativa 45-70%. Sealojaron en jaulas individuales de policarbonato(ANCARE), con dimensiones de 26 cm de largo x 23cm ancho x 21 cm de alto. La asignación numérica de lajaula fue la misma que se le dio previamente al azar acada animal.

Cada 24 horas, todas las ratas fueron examinadas yfotografiadas para determinar la presencia de necrosiscutánea, dehiscencias y zonas de autocanibalismo, de-jando registro con referentes de cinta métrica. Las áreasde necrosis, dehiscencia y autofagia se cuantificaron enmm2 sobre las fotografías con el programa Sketchand-calc® v1.1.0, de iCalc.13 (Figura 8).

Igualmente se calcularon las áreas de dehiscencia y eltamaño de los bordes las cavidades mesoteliales sobrela pared (huella).

Figura 6. Lipoabdominoplastia de plicatura transversa. No se hace despegamiento del epigastrio y después del cierre de la herida quirúrgica, se realiza neoumbilicoplastiacon injerto de piel.



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Figura 8. Cálculo de áreas de necrosis. Con el programa Sketchandcalc® se delinearon las zonas de necrosis para su medición en mm2.

Figura 7. Protocolo antiautofagia en el grupo 3vp: Lipoabdominoplastia vertical. Se realizó acortamiento de incisivos por instrumento rotatorio, recorte de uñas y aplicación decrema amarga de metronidazol al 2% diario en zona operatoria.

Examen premortemEl día 21 se aplicó anestesia general intramuscular,

realizando afeitado de tórax, abdomen y flancos. Se to-maron medidas biométricas de peso, talla y distanciasdesde el punto t, al ombligo, punto t a cicatriz, del ombli-go a la cicatriz y de la porción más cefálica de la vulva a

la cicatriz, para determinar las proporciones, desplaza-miento umbilical y la migración cicatricial.

Por medio de examen clínico del grupo de investiga-dores, usando la escala de Mánchester y teniendo encuenta los parámetros clínicos de color, brillo, contorno,distorsión, textura y una escala visual análoga de 0 a 10



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cm, se describió la calidad de la cicatriz en cada uno delos individuos, con escala entre 5 y 28 puntos, a mayorpuntaje peor calidad de la cicatriz14.

Se tomaron fotografías de la pared anterior del ab-domen para calificación del grupo de observadores ex-ternos, de acuerdo a una escala análoga visual de 10 cmy a los parámetros de color, brillo, distorsión y contorno,según la misma escala pero eliminando el parámetro detextura que no es evaluable en las fotografías (Escala demejor a peor= 4 a 24 puntos). El grupo de 16 evaluadoresexternos, no involucrados en el grupo investigador, fuecompuesto por 5 estudiantes de medicina, 2 médicosinternos, 6 residentes de cirugía plástica y 3 cirujanosplásticos, quienes realizaron la evaluación de manera ciegay al azar.

Examen postmortemDespués del examen premortem, todas las ratas fue-

ron sacrificadas aún bajo anestesia, con una inyecciónletal de 0,3 ml de Eutanex™ (390 mg de Pentobarbitalsódico y 50 mg de Difenilhidantoína sódica por cada ml).

Usando magnificación visual con lupas binoculares 2,5X y 5,0 X, se incidió la piel de forma paralela, por abajola cicatriz de abdominoplastia y se extendió hacia la rejacostal de manera vertical en cada uno de los flancos anivel de la línea axilar posterior, para elevar la piel a ma-nera de un delantal y así describir los hallazgos.

En las capas superficiales se buscaron activamentecavidades mesoteliales, granulomas, seromas, hema-tomas, adherencias y otros posibles hallazgos. Se identi-ficaron y cuantificaron cuando estaban presentes lasarterias perforantes transmusculares de las epigástricasprofundas superiores.

En la pared del abdomen se describió la aparienciade la plicatura y si se presentaban herniaciones odehiscencias. Se buscaron los puntos de referencia y setomaron medidas en mm el grado de separación entreellos para determinar su migración (Figuras 9 y 10).

Por incisión vertical lateral derecha y dos incisionestransversas a la altura del pubis y de la xifoides, se elevóla pared del abdomen y se describieron los cambios pro-ducidos por la plicatura en la cavidad abdominal y sucara posterior.

Figura 9. Examen postmortem. Izquierda: se demuestra falta de adherencia entre el colgajo abdominal y la pared, señalándose una franca cavidad mesotelial.Derecha: se dibujaron sobre la pared los bordes de las cavidades mesoteliales (huella) para cuantificación del área mm2 .



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Figura 10. Referencias internas valoradas el día 21 (autopsia). Izquierda: examen postmortem de un caso vertical. Nótese la dehiscencia de la sutura muscular enel epigastrio, la ausencia de perforantes epigástricas y la apariencia cicatricial del colgajo de piel. Derecha: las flechas amarillas señalan las referencias internas en uncaso transversal, no hay dehiscencia de suturas, hay vasos perforantes de los músculos rectos y el colgajo es menos cicatricial.

Análisis estadístico:Diseño del estudio:Tipo de estudio experimental, analítico, comparativo,

con seguimiento prospectivo y de datos individuales.15-17

Análisis descriptivoSe realizó el análisis descriptivo de cada una de las

variables, teniendo en cuenta las medidas de tendenciacentral como la media y la mediana, medidas de disper-sión como la varianza, desviación estándar, coeficientede variación y rangos mínimo y máximo. La estimaciónde la desviación estándar se hizo por medio de una pruebapiloto de la desviación estándar de la variable principal(s) =0,26.

Comparación de tratamientosSe hizo verificación de la normalidad de las variables,

mediante la prueba de Shapiro Wilk determinando si seusaron pruebas paramétricas o no paramétricas.

La verificación de la igualdad de varianzas, para elcaso de variables que seguían el comportamiento de dis-

tribución normal, fue realizada mediante la prueba deLevene que permite identificar la existencia de homoge-neidad de varianzas.

Con el fin de encontrar diferencias significativas, siexistieran, entre los grupos de tratamiento, se usó paralas variables normales la prueba de comparación demedias t de Student con varianzas desconocidas peroiguales.

Para el caso de las variables no normales, se usó laprueba de suma de rangos de Wilcoxon o U de MannWhitney, por medio de la cual se hizo la comparación delas medianas de cada tratamiento.

Para realizar las pruebas estadísticas se utilizó el pro-grama SPSS 22.0 ®17, la generación de los gráficos seefectuó con el programa GraPhad Prism 6 ®.18

Hipótesis y variables de medición- Hipótesis 1. Puede haber diferencias en la supervi-vencia de la piel del colgajo abdominal entre los dife-rentes grupos ya que es posible que haya másdesvascularización con la técnica vertical.



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- Necrosis de piel abdominal (cuantificada en área mm2).- Dehiscencia de la sutura de piel (cuantificada en áreamm2).

- Hipótesis 2. Pueden existir diferencias de complica-ciones entre los grupos verticales sin protocolo antiauto-fagia y el grupo con ese protocolo.

- Presencia de lesiones por autofagia cuantificadasen mm2.

- Hipótesis 3. La plicatura transversa es más amplia yse requiere mayor tensión para el cierre.

- Tensión para lograr afrontamiento de la plicatura ver-tical cuantificada en g.

- Tensión para lograr afrontamiento de la plicaturatransversa cuantificada en g.

- Hipótesis 4. La plicatura transversa disminuye la ten-sión de cierre de la piel.

- Diferencia de tensión para lograr cierre de piel antesy después de plicatura horizontal.

- Diferencia de tensión para lograr cierre de piel antesy después de plicatura vertical.

- Hipótesis 5. La plicatura transversa podría favorecerla ubicación inferior de la cicatriz y retrasar su migra-ción hacia arriba.

- Diferencia de las distancias v-li y t-li entre el día 0 yel 21.

- Hipótesis 6. Puede haber diferencias entre los gruposhorizontal y vertical, en el desplazamiento de referen-cias internas dejadas en los bordes de las plicaturas.

- Variación entre día 0 y día 21 de la medición en mmde las referencias internas, dejadas a los bordes delas plicaturas horizontales.

- Desplazamiento de las referencias internas entre día0 y día 21 (mm), dejadas a los bordes de las plicaturasverticales.

- Hipótesis 7. Problables diferencias en el posiciona-miento de cicatriz y ombligo entre grupos.

- Variación del desplazamiento del ombligo desde el día0 al día 21 medido por referencias externas, distan-cias t-u y v-u desde la comisura vulvar anterior (pun-to v) y raíz de la cola (punto t).

Comparación entre gruposPara comprobar las hipótesis se hicieron compa-

raciones entre los grupos verticales y el grupotransverso, y entre los 2 grupos verticales de maneraindividual (Figura 11).

Figura 11. Comparación entre grupos para comprobación de las hipótesis.

ResultadosLa necrosis de la piel del abdomen se comenzó a

observar desde el día 1 posoperatorio pero se cuantificócuando era más evidente y bien delimitada entre los días3 y 5.

La media de la cuantificación de las áreas fue de 21,81mm2 para el grupo transverso y de 79,01 mm2 y 67,25mm2 para los grupos vertical y vertical con protocoloantiautofagia.

Así la necrosis del colgajo fue menos frecuente y demenor área en el grupo transversal que en los gruposverticales de manera significativa (p<0,01 y 0.04) (Figuras12, 13, 14 y 15).

Figura 12. Áreas de necrosis (mm2) comparación entre grupos. V: grupo1v plicaturavertical. T: grupo 2t plicatura transversa. VP: grupo 3vp plicatura vertical con proto-colo antiautofagia.



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Figura 13. Grupo 1v plicatura vertical. Áreas de necrosis observadas al día 5 posoperatorio, en los 9 individuos.



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Figura 14. Grupo 2t plicatura transversa. Áreas de necrosis observadas al día 5 posoperatorio, en los 9 individuos.



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Figura 15. Grupo 3vp plicatura vertical y protocolo antiautofagia. Áreas de necrosis observadas al día 5 posoperatorio, en los 9 individuos.

Se detectó algún grado de dehiscencia de la heridade piel o del ombligo en solo 5 de los 27 biomodelos,cuantificándose en mm2 el tamaño de la herida dehiscente.(Medias: grupo 2t =25,1mm2, grupo 1v: 31,7mm2 y gru-po 3 vp= 28,9mm2). Dada la baja frecuencia de presen-tación de este evento no fue posible realizar comparaciónestadística.

Un fenómeno repetido durante el examen postmortemfue la falta de adherencia entre el colgajo de piel y lapared del abdomen, determinándose clínicamente lapresencia de cavidades mesotelialiales similares a las delos seromas en humanos, siendo más frecuente (14 de18) y de mayor tamaño en los grupos verticales (mediagrupo1v= 389 mm2 y media grupo 3vp =514 mm2), que



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Figura 17. Vasos perforantes vistos en el examen postmortem día 21.

en el grupo 2t transverso en donde fueron 2 de 9 y demenor extensión (media de 175 mm2). Debido a la abru-madora diferencia en área y en número de casos entrelos grupos, no fue posible realizar pruebas de significanciaestadística asumiendo que no son necesarias. En un indi-viduo del grupo transverso se observó un verdaderoseroma con colección de líquido en cantidad de 5,4 cc(2.3% de su peso corporal), curiosamente no se ubicóen el abdomen sino por arriba de la xifoides y región delflanco derecho zonas donde se realizó liposucción(Figuras 9 y 16).

A pesar de la liposucción extensa durante la cirugía,en el examen postmortem al día 21 se comprobó per-meabilidad de 7 a 9 perforantes epigástricas en los 9individuos del grupo transversal y en ninguno de los gru-pos verticales (Figura 17).

Aunque cada animal fue tenido en jaula separadaen el posoperatorio, para evitar canibalismo entreindividuos, el autocanibalismo fue frecuente en el grupo1v vertical.

Un protocolo de recorte de dientes, uñas y aplica-ción de crema de metronidazol amarga, en la zonaoperatoria limitó completamente la autofagia en un tercergrupo vertical de 9 ratas.

13 de 23 ratas tuvieron lesiones de autofagia en losprimeros días posoperatorios (9 del grupo 1v vertical y4 del grupo 2t transversal), 5 fueron excluidas del análi-sis estadístico debido a la extensión de sus lesiones in-compatibles con la vida, por lo que se aplicó eutanasia eldía 2 posoperatorio.

Sin embargo, 8 ratas con lesiones por necrosis yautocanibalismo, no tan extensas, cicatrizaron espon-

Figura 16. Áreas de cavidades mesoteliales (mm2) por grupos. V: grupo1v plicaturavertical, T: grupo 2t plicatura transversa, VP: grupo 3vp plicatura vertical protocoloantiautofagia.



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Figura 18. Áreas de autofagia (mm2) en los grupos V: grupo1v plicatura vertical, T:grupo 2t plicatura transversa. La automutilación se evitó completamente con el protocoloantiautofagia en el grupo 3vp por lo que no aparece representado en el gráfico.

Figura 19. Un caso de autofagia severa de la zona operatoria en el grupo 1v vertical.5 especímenes como este fueron excluidos del experimento.

Figura 20. Área de plicatura (mm2) en los tres grupos. V: grupo 1v plicatura vertical,T: grupo 2t plicatura transversa, VP: grupo 3vp plicatura vertical protocolo antiautofagia.

táneamente durante la segunda y tercera semana y fina-lizaron el experimento, 5 de ellas del grupo vertical(media del área autolesionada de 175,4mm2) y 3 delgrupo transverso (media del área autolesionada de47,6mm2) (Figuras 18 y 19).

Izquierda: en un caso transversal (grupo 2t) se de-tectan 8 perforantes transmusculares (flechas amarillas).Derecha: otro caso del grupo 2t durante la autopsia, se-ñala con flechas amarillas dos perforantes seccionadasen el epigastrio, mientras que se resaltan otras noseccionadas con elástico azul. Las flechas negras indicanlos puntos de referencia interna para determinar ensan-chamiento de la plicatura.

El área de plicatura de la aponeurosis de la paredabdominal, en el grupo transverso fue significativamentemayor que en los dos grupos verticales (p<0,000), sien-do las medias de las áreas de plicatura: grupo 2t=1158,9mm2, grupo 1v=884,97 mm2, grupo 3vp=797,44 mm2.Igualmente la tensión cuantificada para realizar la suturaaponeurótica fue mayor en el grupo 2t con niveles designificancia (p<0,000) (Figuras 20, 21).

Figura 21. Tensión (g) para lograr afrontamiento de la plicatura. V: grupo 1v plicaturavertical, T: grupo 2t plicatura transversa, VP: grupo 3vp plicatura vertical protocoloantiautofagia.



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Evaluación clínica por los investigadores. Evaluación de fotografías por evaluadores externos.(Escala de muy bueno a muy malo de 5 a 28 pts.) (Escala de muy bueno a muy malo de 4 a 24 pts.)

Figura 24. Calidad de la cicatriz según escala de Mánchester y grado de significancia estadística. V: grupo 1v plicatura vertical, T: grupo 2t plicatura transversa, VP: grupo3vp plicatura vertical protocolo antiautofagia.

La plicatura horizontal de mayor tamaño y tensióndisminuyó la resistencia para el cierre de la piel de mane-ra notoria cuando se midieron las fuerzas necesarias parasuturar la herida antes y después de hacer la plicatura(p<0,001). Aunque la plicatura trasversal fue a mayortensión y más amplia, el grado de posible ensanchamien-to de la sutura, medido por la separación de las referen-cias internas durante la autopsia, también fue menor en elgrupo transverso (p<0,001).

Por otro lado, la dehiscencia macroscópica de la su-tura aponeurótica de la plicatura se evidenció en 3 de 18casos verticales y en ninguno de los 9 transversales(Figuras 22, 23).

Según escala de Mánchester, la calificación de cali-dad de la cicatriz hecha por los investigadores el día 21por examen de los biomodelos, fue mejor en el grupotransverso (media de 6,8 puntos) que en los dos gruposverticales (medias de 12,1 y 8,6 puntos), con diferenciay niveles de significancia cuando se comparó el grupo 2tcontra el 1v. (p<0,04).

Cuando se evaluaron los resultados en las fotografíaspor un grupo ajeno al experimento, también se encon-traron puntajes peores en el grupo 1v vertical (media de12,6 puntos) con calificaciones mejores en los grupostransverso y vertical con protocolo (medias de 9,9 y 9,7puntos), sin que se alcanzaran niveles de significancia(p>0,1 y p>0,8) (Figuras 24 a 27).

Figura 22. Diferencia en tensión (g) para el cierre de la piel antes y después de laplicatura durante la cirugía. V: grupo 1v plicatura vertical, T: grupo 2t plicaturatransversa, VP: grupo 3vp plicatura vertical protocolo antiautofagia.

Figura 23. Ensanchamiento de la plicatura (mm), medido por la separación dereferencias internas postmortem. V: grupo 1v plicatura vertical, T: grupo 2t plicaturatransversa, VP: grupo 3vp plicatura vertical protocolo antiautofagia.



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Figura 25. Grupo 1v plicatura vertical. Apariencia del abdomen y cicatriz día 21 posoperatorio, en los 9 individuos.



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Figura 26. Grupo 2t plicatura transversal. Apariencia del abdomen y cicatriz día 21 posoperatorio, en los 9 individuos.



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Figura 27. Grupo 3vp plicatura vertical. Apariencia del abdomen y cicatriz día 21 posoperatorio, en los 9 individuos.



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Para determinar el grado de migración de la cicatriztransversa entre los tres grupos, se tuvieron en cuenta lasvariaciones de las mediciones desde el día 0 al día 21desde el meato uretral y desde la raíz de la cola hasta laincisión (distancias v-li, t-li).

Definitivamente la cicatriz transversa de piel resultóestar más baja y migrar menos hacia arriba en el grupotransverso, con niveles de significancia estadística cuan-do se comparó con el grupo 1v midiendo desde el orificiouretral (p<0,05) y con significancia para la comparaciónde medidas desde la raíz de la cola con el grupo 3vp(p< 0,03) (Figura 28).

El ombligo es una estructura virtualmente invisiblepor inspección de piel en la rata adulta, sin que existaun tallo entre la pared y la piel como en los humanos.A pesar de esto se aisló, en los casos verticales, unapequeña isla de piel de apariencia umbilical posibili-tando realizar su exteriorización como se hace en lapráctica clínica en humanos, sin embargo al final delos 21 días del experimento solo se podía evidenciaren cada caso una pequeña cicatriz en los tres grupos.Para determinar si esta cicatriz umbilical sufrió algúngrado de desplazamiento, se midieron las diferenciasentre el día 0 y 21 de las distancias desde la raíz de lacola y del orificio uretral hasta el ombligo (distanciast-u, v-u).

En el grupo transverso y en vertical con protocolo, elombligo ascendió desde su posición original, mientrasque en grupo 1 vertical descendió. Las diferencias tuvieron

significancia en todos los casos en las comparacionesdesde la raíz de la cola (distancia t-u). Cuando se midiódesde el orificio uretral (distancia v-u) fue significativosolo entre los grupos 1v y 2t (Figura 29).

DiscusiónLa rata de laboratorio ha sido usada para entrena-

miento en cirugía dada su disponibilidad, facilidad decuidado y bajos costos. Aunque hay que tener en cuentavarias diferencias ya que la expectativa de vida de la rataes un 1:27 de la de los humanos y su período gestacionales de 21 días (1:13 de la gestacional humana de 270días). La rata tiene 6 vértebras lumbares en vez de 5 y sudisposición es en cifosis mientras que la lordosis es lonormal para la bipedestación.

El panículo adiposo del abdomen murino es casi inexis-tente, contrario a los humanos en los que hay depósitosuperficial y profundo de grasa tabicada y separada porla aponeurosis superficial, de igual manera la piel es fija alos tejidos profundos y la circulación principal es a tra-vés de perforantes septales o musculares y menos fre-cuentemente por perforantes directas cutáneas. En losroedores de piel laxa, hay un plano de deslizamiento en-tre los tejidos profundos y la piel, por lo que la circula-ción dominante es por ramas cutáneas directas y no porlas perforantes musculares o septales.

Así la circulación dominante de la piel abdominal dela rata se da por las arterias epigástricas superficialesinferiores, las torácicas laterales, las circunflejas ilíacas

Diferencia (mm) entre días 0 y 21 de la distancia v-li (orificio uretral a incisión inferior) Diferencia (mm) entre días 0 y 21 de la distancia t-li (raíz de la cola a incisión inferior)

Figura 28. Migración de la cicatriz en los 3 grupos con su significancia estadística. t-li = distancia desde la raíz de la cola a la cicatriz, v-li= distancia desde el orificio uretralhasta la cicatriz, V: grupo 1v plicatura vertical, T: grupo 2t plicatura transversa, VP: grupo 3vp plicatura vertical protocolo antiautofagia.



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superficiales y arterias lumbares. Sin embargo la circula-ción de la pared muscular y porción más ventral de lapiel del abdomen murino está dada por las arteriasepigástricas profundas superior e inferior, siendo domi-nante la superior. Por esto se pueden elevar colgajos condiferentes grados de viabilidad dependientes del sistemaprofundo (TRAM) lo que ha sido un modeloconsistentemente útil y de similitud al humano19-25.

La abdominoplastia ha sido descrita como modeloexperimental en ratas, desde hace casi 20 años.26,27 Igual-mente se ha usado el biomodelo para determinar lafactibilidad de distintas técnicas de reparación de la pa-red abdominal y para probar diferentes materialesaloplásticos.28

Aunque la presencia de grasa subcutánea de la rataes limitada en el abdomen, comparada con el espesordel tejido subcutáneo humano, la liposucción se ha be-neficiado de estudios en ratas29,30.

Esta se realizó en el estudio para dar más similitudcon la cirugía en humanos en donde es el acompañantenormal de la abdominoplastia. Aunque la cantidad degrasa obtenida fue ínfima, el potencial daño vascular su-perficial se simuló con la cánula y la presión negativa dela jeringa.

En los tres grupos, los vasos superficiales pudieronsufrir algún grado de lesión por la liposucción, sin em-bargo se comprobó más daño vascular en los gruposverticales por la sección de los vasos perforantes de la

epigástrica superior al elevar el colgajo abdominal porarriba del ombligo hasta la xifoides. Por otro lado, sedemuestra que el no despegamiento del colgajo en elgrupo transverso deja permeables los vasos perforantescuando se examinaron en la autopsia, por lo que hubomenos necrosis y se ofrece mayor seguridad desde elpunto de vista vascular.

El diseño del presente experimento animal, permitiócomprobar mayor cantidad de necrosis en los gruposverticales atribuibles al mayor despegamiento, secciónde perforantes y mayor tensión de sutura de piel. Estoshallazgos deberían tener influencia directa en la selecciónde la mejor técnica para la práctica diaria.

Ha sido reportado como hallazgo incidental la pre-sencia de cavidades mesoteliales entre el tejido subcutá-neo y la aponeurosis después de la abdominoplastia enratas .27

Al momento de la eutanasia, se halló un caso seromaverdadero con colección líquido subcutáneo en cantidadde 5,5 cc en una rata de 235.93 gr. (2,33% del pesocorporal), lo que equivaldría a un seroma gigante de 1600cc para un humano de 70 kg, pero el hallazgo más fre-cuente fue la presencia de falta de unión entre los tejidosmusculares y el tejido subcutáneo creando unas cavida-des de aspecto mesotelial en la zona operatoria, estehallazgo fue repetitivo en los grupos verticales y más es-caso en el grupo transverso, lo cual se atribuye a la faltade despegamiento del colgajo durante la cirugía.

Diferencia (mm) entre días 0 y 21 de la distancia v-u Diferencia (mm) entre días 0 y 21 distancia t-u

Figura 29. Migración del ombligo en los 3 grupos con su significancia estadística. t-u = distancia desde la raíz de la cola al ombligo, v-u= distancia desde el orificio uretral hastaombligo, V: grupo 1v plicatura vertical, T: grupo 2t plicatura transversa, VP: grupo 3vp plicatura vertical protocolo antiautofagia.



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La cicatrización de la piel en ratas ha sido estudiadaampliamente, siendo usada en estudios con aplicaciónen humanos.31-32

Se ha determinado que la mayor actividad de cicatri-zación en ratas ocurre en los primeros 42 días pero pue-de continuar por más tiempo haciéndose estable para eldía 70,33 aunque es posible ver cambios en la cicatriz dela piel de las ratas hasta un año después de la lesión, lamayoría de ellos ocurre en las primeras 3 semanas,lográndose la mayor resistencia a la disrupción hacia lasemana 12. Por razones técnicas se escogió como fechalímite del experimento la semana 3 posquirúrgica en don-de ya se pueden apreciar y valorar la mayoría de losefectos clínicos de la cicatriz.

Aunque existen modelos validados para la evaluaciónobjetiva de las cicatrices en humanos34 la de Vancouveres más usada para cicatrices de quemaduras35 mientrasque la de Mánchester tiene mejor aplicación para eva-luación de cicatrices de incisiones, por lo que fue la ele-gida en esta investigación.36

Para mayor validez se utilizó un panel de evaluadoresexternos que de manera ciega, hicieron calificación decicatrices confirmando los resultados. La cicatriz fuede similar calidad en el grupo transverso y en el verticalcon protocolo antiautofagia, superando ambos al gru-po vertical, aclarando que en el grupo transverso el re-sultado pudo haber sido influenciado desfavorablementepor las lesiones autoinflingidas que se vieron en 3 de 9biomodelos. Es probable que si se hubiera ampliado elexperimento a un cuarto grupo transverso con proto-colo antiautofagia el resultado de las cicatrices podríahaber sido mejor.

La automutilación y canibalismo han sido vistos es-pontáneamente, como respuesta a algunos estímulosdolorosos o de sección y compresión nerviosa en es-tudios en ratas, lo cual podría ser interpretado comouna respuesta a la anestesia, disestesia y prurito o comouna conducta de aseo exagerada, aunque también derespuesta al dolor para disminuir la fuente del mis-mo37. Este problema se ha reportado frecuentementey se han propuesto varias técnicas de restricción me-cánica, modificación de dientes, uñas y aplicación desustancias de sabor amargo o picante para disminuirla complicación.38-41

Las lesiones se produjeron principalmente en el gru-po vertical en el que hay más despegamiento. Se tiene la

presunción de que los ramos ventrales y laterales de losnervios intercostales y nervios lumbares altos que viajana través de la musculatura y acompañan a los vasosperforantes hacia la piel,42 dando inervación sensitiva,fueron lesionados durante la elevación del colgajoepigástrico, esta hipótesis es apoyada por estudios ana-tómicos en ratas y por otros experimentales dedenervación y reconstrucción nerviosa en el mismobiomodelo.43-45 Aunque en el grupo de plicaturatransversa también se tuvieron lesiones autoinflingidas demucha menor relevancia, las lesiones no se ubicaron enel colgajo abdominal sino en la cara medial de los muslosy en los vértices de la sutura de piel y ombligo. Por laubicación se piensa, que se presentaron por daño delnervio iliohipogástrico cranial durante la incisión transversay por el injerto de piel, necesariamente insensible de laneoumbilicoplastia, lo que de nuevo confirmaría la supo-sición de que la elevación del colgajo epigástrico en elgrupo 1v con plicatura vertical, produce mayordenervación y anestesia llevando a las lesionesautoinflingidas.

Un protocolo de recorte de dientes, uñas y aplica-ción de crema de metronidazol amarga en la zonaoperatoria limitó completamente la autofagia en un ter-cer grupo vertical de 9 ratas.

En el modelo murino con cifosis lumbar, 6 vértebraslumbares y ausencia de bipedestación, se demostró quela plicatura transversal de la pared es de mayor área quela vertical, tiene mayor tensión para el cierre y al día 21es más estable, menos ensanchada y con menosdehiscencias, disminuyendo la tensión de cierre de la pielde manera significativa. Si se extrapolan estos hallazgosa la aplicación clínica no hay duda que en humanos setendrá un efecto clínico positivo evidente.

La rata tiene ombligo como todos los mamíferos es-tando bien representado en la pared abdominal y en suanatomía interna vista desde la cara posterior del ab-domen viéndose remanentes del uraco46, alantoides yvasos placentarios. Sin embargo la piel abdominal porencima del ombligo parietal es móvil y no existe un talloumbilical visible, lo que dificulta su uso como modelode exteriorización tal como se hace en abdominoplastiaen humanos. A pesar de lo anterior la exteriorizaciónfue posible en todos los casos verticales y la neonfalo-plastia, también se pudo hacer en el grupo transverso.Las necrosis en esa zona fueron frecuentes y es posible



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que haya sido causal de autofagia. En todos los casosse vio una cicatriz posoperatoria del ombligo que cam-bió de posición en los 21 días de seguimiento hacién-dose más alto en los grupos 2t y 3vp lo que se interpretacomo elongación de la piel ya que no se demostró en-sanchamiento significativo de la sutura de la plicaturatransversa. En el grupo 1v hubo mayor migración delombligo hacia abajo debido claramente a mayor con-tracción cicatricial.

Anotadas las salvedades de las diferencias anatómi-cas y fisiológicas entre los modelos humano y murino, sedemostró científicamente la superioridad de resultados ydisminución de complicaciones de la abdominoplastia sindespegamiento en el epigastrio, con liposucción irrestricta,neoumbilicoplastia y plicatura transversa, lo cual puedeservir para corroborar las suposiciones de las descrip-ciones clínicas previas de la técnica (TULUA), a la quese atribuyen, simplicidad, seguridad y mejores resulta-dos, por lo que se recomienda tener esta técnica en elarmamentario quirúrgico.

ConclusionesEl modelo en ratas permite el estudio comparativo de

distintos tipos de abdominoplastia con posibleextrapolación de resultados a los humanos, aunque noes una réplica perfecta de la aplicación clínica.

La realización de liposucción y abdominoplastia condespegamiento y plicatura vertical se asoció a mayorcantidad de necrosis de piel, cavidades mesoteliales,dehiscencias, menor calidad de cicatriz y mayor migra-ción de la cicatriz y del ombligo con niveles de evidenciasignificativos.

La plicatura transversa fue de mayor área y tensión,disminuyendo de manera significativa la tensión de cierrede la incisión sobre la piel y preservando las perforantesde las arterias epigástricas profundas, que se demostra-ron permeables en el examen postmortem.

En este estudio, la lipoabdominoplastia transversaTULUA, demuestra superioridad de resultados y dismi-nución de complicaciones cuando se compara con lalipoabdominoplastia de despegamiento amplio y plicaturavertical, lo que corrobora de manera científica los hallaz-gos clínicos descritos en humanos y sugiere la aplicaciónde la técnica para aumentar seguridad y resultados en lapráctica quirúrgica.

Conflicto de interésNo existe interés económico, ni se recibió pago algu-

no por la realización de este experimento. Villegas F, in-vestigador principal, ha publicado previamentedescripciones clínicas de la técnica TULUA en huma-nos4-5-6, lo que podría tener algún sesgo en la ejecución einterpretación del estudio experimental.

AgradecimientosA la facultad de Salud de la Universidad del Valle.

Cali, Colombia. y a sus áreas de bioterio y laboratoriode habilidades quirúrgicas.

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lipoabdominoplastia de plicatura vertical y plicatura

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