L’insuffisance rénale chronique

Sujet d’actualité

Du 7 au 14 octobre 2007:

« la semaine du rein »

C’est un problème de santé publique

• 2001: le « plan greffe ».

• 2002: décrets sur les traitements de l’IRC par dialyse.

• 2003: enquête nationale IRCT.

• 2004: loi de santé publique et SROS IRC.

Selon la loi de santé publique en 2004, deux priorités:

• Stabiliser l’incidence avant 2008:

123 pmh en 2003 ( x 2 en 10 ans).

• Réduire le retentissement sur la qualité de vie, en particulier chez les malades dialysés.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic est biologique:créatininémie clairance calculée

Y penser devant:- signes généraux (asthénie)- troubles digestifs- signes cutanés (pâleur, prurit)- points d’appel: HTA, oedèmes,

anomalies urinaires.

On ne devrait plus voir:

• O. A. P.

• Péricardite

• Polynévrite

• Hyperkaliémie

• Anémie

La fonction rénale• Quantifiée par le débit de filtration

glomérulaire.

• En pratique, estimée par la clairance de la créatinine.

• La formule de GAULT et COCKCROFT est utilisée (mal évaluée chez le sujet âgé et l’obèse).

La créatinineB 10 ( 3 euros )

• Affirme et quantifie l’insuffisance rénale.

• Formule de COCKCROFT et GAULT:

clairance = ( 140 – âge ) x poids x k

créatinine

Chez l’enfant

Formule de SCHWARTZ :

clairance = k x taille créat.

(normale inf. à 70 µmol )

Exemples de clairances:

• Femme

• 80 ans

• 40 kg

140 µmol18 ml/mn

700 µmol 4 ml/mn

• Homme

• 40 ans

• 80 kg

140 µmol70 ml/mn

700 µmol14 ml/mn

La clairance varie: - à l’inverse de la créatinine - augmente avec le poids

- diminue avec l’âge - plus basse chez la femme (- 15%)

Créatininémie : valeur d’alerte et de surveillance.

• Seuil pathologique (à 85 %):

> 137 µmol / L chez l’H

> 104 µmol / L chez la F

• Pour un même sujet, toute ou témoigne de l’évolution de la fonction rénale.

Stades d’insuffisance rénale:définis par la clairance

• Modérée: inf. à 60 ml / mn

• Sévère : inf. à 30 ml / mn

• Terminale: inf. à 15 ml / mn

Préoccupations:1) Etiologiesurveillance et pronostic.2) Freiner l’aggravation.3) Limiter les conséquences..

Stade de maladie rénale chronique

• Clairance < 90 ml / mn (et > 60 ml / mn).

• Avec marqueurs d’atteinte rénale > 3 mois:– Microalbuminurie ( 30 à 300 mg / 24 h).– Proteinurie > 300 mg / 24 h.– Hématurie > 10 /mm3.– Leucocyturie > 10 / mm3.– Anomalie morphologiques rénales.

Etiologies des insuffisances rénales terminales

• Glomérulaires 23 %

• Vasculaires 20 %

• Diabète 17 %• Tubulo-interstitielles 13 %

• Polykystose 8 %

• Autres 9 %

• Indéterminées 10 %

Les insuffisances rénales évitables(celles qu’on ne devrait pas voir):

• Infectieuses.• Lithiasiques.• Toxiques: analgésiques

chimiothérapies produits de contraste iodés ciclosporine herbes chinoises

Insuffisances rénales dépistables(celles qu’on devrait trouver)

• Toute symptomatologie rénale (proteinurie, hématurie, infection urinaire, lithiase).

• Malades à risque (antécédents familiaux, HTA, diabète, médicaments…).

Peut-on ralentir la progression de l’IRC ?

• Traiter l’HTA:

Néphropathies = 1è cause d’HTA

HTA = cause majeure d’IRC

Gravité de l’HTA. Objectif 130 / 80.

• Agir sur la proteinurie.

IEC et ARA2.

• Le régime alimentaire:

IRC modérée: non !

IRC sévère: le K tue, le Na est dangereux.

• Eviter les toxiques:

. pour le rein .

. pour l’insuffisant rénal.

Limiter les conséquences de l’IRC• Désordres phospho-calciques:

Carbonate de calcium ( 3 à 5 grammes )

Vitamine D ( Un alpha*, Rocaltrol*)

• Troubles digestifs:Gastrites, ulcérations

Se méfier des anti-émétiques

• Acidose:eau de Vichy, bicarbonate de Na

• Anémie:Corriger les carences ( fer )Erythropoiétine ( Eprex*, Neorecormon*,

Aranesp*)

PREPARATION A LA DIALYSE• Préserver les vaisseaux.

Capital veineux = confort + survie (hémodialysé)

• Vaccination anti-hépatite B.3 à 6 injections, rappel à 1 an.

• Ne pas transfuser.Immunisation + 3 années en dialyse.

• Informer le malade et son entourage.« Chemin » vers la dialyse.

Choix de la technique.

• Intervention chirurgicale.1) Soit fistule artério-veineuse ( 1 mois ).

2) Soit cathéter péritonéal ( 15 jours ).

Le constat actuel est mauvais !

• 1/ 3 des malades sont vus tardivement (moins de 6 mois avant la dialyse).

• On n’a pas freiné !

• On n’a pas préparé (vaccin, os, vaisseaux…).

• Morbi-mortalité majorée (hospitalisation, infections).