ARTIGO ORIGINAL C £ D Á O

Linfoepiteliomas: Aspectos Clínicos e Terapêuticos

Lymphoepitheliomas: Clinicai and Therapeutical Aspects

Fabrico Ricci Romano*, Marcelo Longman Mendonça**, Rafael Burihan Cahali**,RichardLouis Voegels***, Luiz Ubirajara Sennes****, Ossamu Butugan*****.

• Mi-ilko KM;i}{iãri<. il;i I )i\ jsúo cio Cimic ii {llorrinolarlnsolí^f-ic :! cio I lospiial cias Clinic as cia FMI 'SI'.•• Doutoianclo cio Curso do |'< )s-nracliiac ào oni <)iori lnolarin}{olo«ia cia l-MCSP.••• Mõclioo .-Wsistu-nto Doiiior da l)i\ isao do Clinica ()iorrinolarinjíol<>«ica do llo.spital das C.linicas da IMC-Sl'.•••• Prolossor Doutor da Disc iplina do Oiorrinolarin^-olonia da I-MI SP.••••• Proross,,r..\ssooiaclo da Disc iplina do OiorrinolarinKoloHÍa da r.\lt SP . .. .. .. .. . . . . . .T^aballt<,roali/acl,,naDivisa<.cloClinic■a()t,.rrin,.larin}.ol,-.^icaclollospitalclas(;linic■asdal■•^llISP-Sor^ic•<.cl<.Pr..l.Ar,,lcl<.^l.n.I..Apro.sontacloc■.,m(,toInahvron..I(.<.ng.o.ss,.Triolóyioo do ()l<l.. om Sao Paulo, nooonibro do 1W9. . . . . . .......... . i-. i. . •Eíndorocoparaoorrosponciõncia: Dr. Pabri/.io Kicci Konuno-Divi.sàoclo Clinica Oiorrinolariní-ológioa do Hospital das (.linioas da FMI SI -Av. Dr. F.noasdo (.aroalho Aguiar.2SS. f)-' andar, sala (>021 Sao Paulo - SP - Tololono Fax (l D .Í<IKK-()2W.Artigo rooobiclo om 10 do marco cio 2001. .Artigo açoito oni 2 do maio do 2001.

ResumoIntrodução.

Objetivo:

Material e método

Ke.sullíido

Conclusão

linitermos.

De\'icl() aos diferentes tipos de epitélio e tecidos, a nasofãringe pode abrigar uma grande variedade deneoplasias. Kxceto em áreas endêmicas, como o Sudeste da China, os tumores desta região são raros.Ape.sar do carcinoma indiferenciado de nasofaringe (linlbepitelioma) apre.sentar boa resposta ã i-adiote-rapia, os pacientes continuam tendo um prognóstico mim, principalmente devido ao diagnóstico turdkt.O oitjetivo deste estudo foi relatar no.ssa experiência com pacientes portadores de liníoepiteliomas, ressaltando as principais características clínicas e a evolução natural da doença, bem como os resultadoslerapêuticc).s a longo prazo.

A análi.se retro-spectiva dos prontuários de 16 pacientes atendidos em nosso serviço com diagncrstico delinfoepiteliomas mostraram uma clara predominância do sexo masculino.O c[uadro clínico predominante foi de epi.staxe e ob-stRiv^) na.sal (68,7 %), além de sintomas de ob.stnicaotubárea Os métodos diagnósticos mais usados toram a nasofibioscopia e a tomogiafiacomputadorizada. Todos os pacientes foram submetidos à radioterapia e em quatro pacientes nao .seobteve um controle .satisfatório da doença.

Conckiímos ciue e.stes sinais e sintomas devem suscitar a su.speita de um tumor na.sotaríngeo, lembrandotiue o e.stadiamento é o fator prognó.stico mais importante. A.ssim, espenimos alertar os colegas para adeteccao mais precoce do tumor com con.sequentemente melhoni nos lesultados tei.ipêutkos.na.sofaringe, linfoepiteliomas, radioterapia.

SUMMARYIntroduciioii and aiin

.\ini

.Material and nietbod

Re.suits

(.onciusion

Ke\ words

l)ue to its dillerent kinds of epithelium and ti.s.sue.s, the na.sophaiynx can be the oiigin ot a wide langcof neoplasms. With the exception of endemic areas, such as the .southea.st ot (.hina, the tumois ot thisregion are rare. Although the nondifferentiated carcinoma of the na.sophaiynx. oi lymphoepithelioma.has a good re.spon.se to radiotherapy, the patients continue to have pooi piognosis, mo.stly becau.sLof late diagnosis.

The purpo.se ot this study was to de.scribe our e.xperience with the clinicai and theiapeutic aspects ofpatients with the diagnosis of lymphoepithelioma.A retrospective .study of the medicai charts of 16 patients with lymphoepitheliomas treated ai ourclepartment was perfbrmecl.

There was a clear mate preclominance and most patients pre.senled with epi.staxis and nasal ob.struction(68,7'Vi,). .Signs of tubareal dy.sfunction were founcl in 62,S"/.. of the ca.ses. Diagnosis was macle withencloscopy of the no.sc* and CT .scans in most of the cases. Ali patients were treated with racliotheiapyand in fóur ca.ses it was not po.ssible to achieve control of the cfi.sease.The early diagnosis of these tumors is essential Io improve lhe prognosis of the patients, and for thisrea.son \\e recommend special attention in patients with signs and symptoms typical of this clisea.se.na.sophaiynx. lymphoepitheliomas, radiotherapy

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IrsTTRODUÇÃO

A nasofaringe possui vários tipos de epitélio frespira-tório, escamoso, transicional), além de diferentes tecidos

(glandulares, conectivo, linfcíide) e, por esta razào, podeabrigar uma grande variedade de neoplasias'. Entre a população branca norte-americana, os tumores originários destaregião são raros, correspondendo a 0,25% das neoplasiasmalignas*. Entretanto, em populações endêmicas, como naChina meridional, esta porcentagem chega a l6%-\ Acredita-se que existam fatores genéticos e ambientais, principalmente alimentares, contrilíuindo para este quadro'. Emnosso meio, ainda faltam estudos para demonstrar a incidência real destas neoplasias.

O quadro clínico dos pacientes portadores delinfoepiteliomas depende da localização do tumor primárioe da direção de sua expansão. Pode variar desde umadisfunçào tubárea por obstrução do óstio da tuba nanasofaringe, até sintomas mais inespecíficos como o]:)struçàonasal, epistaxe, dor facial, cefaléia e zumbido^'". Em casosmais avançados, pode haver acometimento de parescranianos. Na maioria das vezes, porém, o sintoma inicial éuma massa cervical assintomática

O objetivo deste estudo foi relatar nossa experiênciacom pacientes portadores de linfoepiteliomas, res.saliandoas principais características clínicas e a evolução natural da

díjenca, bem como os resultados terapêuticos a longoprazo.

Material e Métodos

Foi realizado um e.siudo retrospectivo dos prontuáriosmédicos de 16 pacientes atendidos no Ambulatório deOtorrinolaringfáogia do Hospital das Clínicas da FMUSP, noperí<;d<.) de janeiro de 1979 a janeiro de 1999, com diagnóstico de carcinoma indiferenciado de nasofaringediníoepitelioma).

O diagnóstico de lodtjs os pacientes foi íeiKj atravésde estudo anátcjmo-patológico de fragmento da tumoracàode nasofaringe.

Estes prontuários foram analisados em relação aossintomas inic iais, antecedentes do paciente, exame físico, exames complementares, estadiamento do tumor,tiatamenuj realizado, complicações e recidivas ourecorrências.

SEXO

□ MASCULINO

■ FEMININO

Gráfico 1.

QUADRO CLÍNICO

Mi j_i y ■ Iy/ y/y-/

Gráfico 2.

Resultados

Dentre os 16 pacientes, 13 eram do sexo masculinoe 3 ào feminino (Gráfico 1). cuja idade variou dos 11 aos (^0anos, com média de 31,7 anos. Nenhum dos pacientesestudados era da raça amarela.

Em relação ao quadro clínico no momento do diagnó.s-tico (Gráfico 2), epistaxe e oixstrução nasal estavam presentes em 68,7% dos pacientes estudados. Otite média .secretora(OMS), com sintomas de plenitude auricular, hipoacusia e/ou otalgia, foi constatada em 62,5% dos pacientes. Destes,80% apresentavam OMS unilateral e 20% i:>ilateral. Metadedos pacientes estudados apresentava adenomegalia nomomento do diagnóstico, sendo todos com gânglios emregião cervical alta (níveis 11 - 111). Cefaléia e/ou dor facialestavam presentes em 43,75% dos casos, dor ceivical edeformidade facial em 25%, assim como acometimento depares cranianos, as.sim distribuídos: diplopia, alteração de.sensibilidade da face, diminuição progressiva da acuidadevisual e disfagiti, acometendo um paciente cada (6,25'K)).Odinofagia estava presente em 18,75% dos casos e emagre-cimento em 12,5%.

O e.siadiamenitj d(; tunifjr .seguiu as orientações doAmeritan Joini (.ommitiee lor Câncer Slaging (AjCC)".

Nenhum paciente e.studado tinha hi.siória familiarprévia de neoplasia de rinofaringe. Dois pacientes (12.5"/o)eram tai^agisias e apenas um deles (("),25"/()) era elilisla.

Romano, F. R.

FIBROSCOPIA

I MASSA EM RINOFARINGE

I MASSA EM FOSSAS NASAIS

■ MASSA CONFINADA EM NASOFARINGE

BMASSA COM EXTENSÃOEXTKA-NASOFARINGE

Gráfico 3. Gnífico 4.

ESTADIAMENTO

COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO

1 1

I IDISFAGIA TRISUO OMC OMS KSUF)Cl£KCIA LESAOOON CANDIDIASE

VELO- ACESSÓRIOFARJNQEA

(irático 5. Gráfico 6.

Quanto ao dkignósticü, oexameendoscópicot Gráfico 3) foi realizado em 10 pacientes, sendo que 80% dosexames apresentaram massa em rinofaringe e 20% emfossas nasais. A tomografia computadorizada (CT) loi realizada em 8 pacientes: 3 apresentaram massa confinada emrinofaringe, encjuanto 3 mostraram extensão além darinofaringe (62,3%). representando acomeiimento de seiosparanasais, iiipofaringe, órbita, região pterigoidea e/ou espaço parafaríngeo (GráHco 4).

O e.siadiamenlo (TNM) d(.)S pacientes no momentodo diagnóstico está representado no Gráfico 3. Apenas umpaciente não apresenta\'a estadiamento adequado no prontuário pesquisado. Km relaçao ao tamanho do tumor, ,3pacientes (18,73"/,.) apresentavam-se como TI, I como T2(6,23%), 6 como T3 (37,3%) e 3 pacientes como T4(31,23'h,). Sete pacientes (43.73'Vli) apresentavam comprometimento ünfonodai (N+), sendo ciue um deles já apresentava metástase ao momentr^ do diagnóstico.

Todos os pacientes foram tratados com Radioterapia(Rxt) Km 6 pacientes ha a.ssociado o tratamentoquimiolL-rápk-o (P.'-."/«y Apeniis uni piicic-ntc Ibi sulinu-tidoapr,x«li^^cntt>cirlil■gialtL■nlpOlltiC(.(e,s^aziaIlK■nlcKX•|-^iallfuncional) em a.ssociacao a Kxl.

A análise das complicações decorrentes do tratamento (Gráfico 6) mostrou que o paciente submetido ao esvaziamento cer\'ical manteve no pó.s-operatório dificuldadepara elevar o membro superior do lado operado, provavelmente devido a lesão iatrogênica do XI par. Trismo pósradioterapia ocorreu em 2 pacientes, a.ssim como a OMS.Disfagia. candidíase, otite média crônica e insuficiência\ cloraríngea ocorreram como cotnplicação terapêutica emum paciente cada.

O nosso seguimento variou de 1 a 13anos.com médiade 7,3 anos. Notou-.se recidiva local em 2 pacientes, sendoum e cinco anos após o tratamento, respectivamente.Metástase à distância (terceira vérteÍTra lomixir) ocorreu em

um paciente, enquanto (uitro evoluiu com lesão intracranianapor extensão de le.são oriiitária.

Discussão

Analisando os prontuários dos 16 pacientes com odiagnóstico hisiopatológico de carcinoma indiferenciado dena.sofaringetWHOlIl). ou linfoepitelioma, notamos inicialmente uma clara predileção pelo .sexo masculino (4; D. deacordt) com o encontrado na literatura.'^

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Com relação à raça, destacamos que em nosso estudonão foram encontrados pacientes asiáticos, classicamentecom maior incidência de carcinomas da nasofaringe. Acreditamos que isto se deva às características da populaçãoatendida em nosso ambulatório. Em populações endêmicas,especialmente as provenientes da China meridional, a incidência destes tumores chega a 30:100.000^. Os fatoresresponsáveis não são conhecidos, mas acredita-se em influências genéticas e ambientais. Este caráter multifatorial setoma claro quando notamos que indivíduos descendentesdiretos de pessoas provenientes do sul da China, quenasceram em áreas não-endêmicas, têm uma diminuiçãoimportante da incidência dos tumores, mas ainda mantem-se bem acima dos níveis da população normah.

A idade de nossos pacientes variou de 11 a 60 anos,mas houve predomínio de adultos jovens (11 casos de 11a39 anos), corroborando os dados da literatura que mostrameste predomínio em indivíduos com menos de 40 anos,enquanto os carcinomas diferenciados (WHOI) acometempessoas acima dos 50 anos".

Entre as neoplasias malignas de nasofaringe, as delinhagem epitelial respondem por 85-95% dos casos^. Aclassificação destes tumores sempre suscitou muitas controvérsias, de modo que, em 1979, a Organização Mundialde Saúde definiu uma divisão dos carcinomas em 3 tipos:o tipo I (carcinoma de células escamosas queratinizadas), IIícarcinoma não queratinizado) e III (carcinoma

indiferenciado)'". Quando este último apresenta um infiltradolinfocitário proeminente (por provável resposta inflamató-ria do organismo ao tumor" ou por crescimento em direçãoao tecido linfóide já presente na nasofaringe"), temos ochamado linfoepitelioma. Em 1991, a Organização Mundialde Saúde fez uma revisão desta classificação, tendendo aagrupar os grupos II e III conjuntamente'. A classificação daAJCC para estadiamento de câncer de nasofaringe vemsendo duramente criticada, principalmente porque elatende a agregar no grupo IV a quase totalidade dos ca.sos(80%)'- Ho'' e Neel'- apresentaram novas propo.stas,levando em consideração fatores que influenciam no prognóstico dos pacientes, como a extensão e sintomatologia dadoença, extensão extra-na.sofaringe, adenopatia cervicalbaixa, arquitetura histológica e pre.sença de metásta.ses,.sendo este último o mais importante. Em nosso estudo,como procuramos dar enfoque na apre.sentação inicial dotumor, utilizamos os critérios clá.ssicos da AJCC, por seremmais rotineiramente utilizados e familiares nos otorrinolarin-gologistas em geral.

Analisando o quadro clínico dos pacientes no momento do diagnóstico, notamos que a grande maioria apresenta-va .se com epistaxe e obstrução nasal. Embora sejam sintomas inespecíficos, devem levantar suspeitas quando se

tornam mais duradouros. Outros sintomas freqüentes forama hipoacusia, plenitude auricular e/ou otalgia, principalmente unilateral (80%), o que demonstra a importância doexame da nasofaringe em pacientes com OMS unilateral.Outra associação freqüente é a presença de adenomegaliacervical, principalmente em cadeias altas (níveis II e III), queesteve presente em metade de nossos pacientes. As massascervicais chegam a ser o sintoma inicial em até 70% dospacientes. Isto se deve à fraqueza das barreiras da nasofaringe,que permitem uma rápida disseminação aos espaçosparafaríngeos. Além dis.so, a drenagem linfática epitelial danasofaringe comunica-se livremente através da linha média,tomando comum o acometimento nodal bilateral'.

Acreditamos que o exame endoscópico seja o examede escolha para o diagnóstico dos carcinomas de nasofaringepor ser pouco invasivo e fácil de realizar. Além disso, permitea biópsia da lesão durante o procedimento. A tomografiacomputadorizada é um exame essencial para o estadiamentotumoral, mas só foi realizada em oito pacientes porque nãoera disponível até meados da década de 80. Destes, cinco jáapresentavam comprometimento além da rinofaringe.

A incidência de metástases (6,25%) mostrou-se compatível com os dados de literatura para populações de áreasnão endêmicas'"^. A localização óssea também é a mais

comum'.

Os linfoepiteliomas caracteri.sticamente respondemmuito bem à Radioterapia, o que já levou alguns autores adescreverem-nos como entidade clínica e patológica única"''". Apesar disso, a sobrevida de.s.ses pacientes mantém-se limitada a 30-48% em 5 ano.s", continuando a decair poraté 10 anos ou mais'-'", com alta incidência de metá.sta.ses erecorrências, principalmente ganglionares. Isto ocorre provavelmente pela dificuldade em se diagnosticar precoce-mente este tipo de tumor, devido à pouca sintomatologiaque apresentam, muitas vezes mimetizando uma rino.ssinu.siie

comum'.

Todos os pacientes receberam Radioterapia e ascomplicações decorrentes deste procedimento foram discretas, de baixa morbidade, devidas principalmente à localização do tumor e ao grau avançado da doença no momentodo diagnó.stico, levando ü nece.ssidade de do.ses maiores deradiação. Dos no.ssos pacientes, 2 (12,5%), apre.sentaramrecidiva local, um evoluiu com metástase e outro comexten.são intracraniana. O re.stante dos pacientes e.stào bem,livres de recidiva até o momento.

Conclusão

Os carcinomas de na.sofaringe .são tumores com alta

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Romano, F. R,C E D A O

responsiviclacle ao tratamento radiotenlpico, porém o prognóstico nem sempre é i^om. Isto se deve à sua proximidadea estruturas vitais, às características invasivas do seu cresci

mento, à inespecificidade de seus sintomas iniciais e àdificuldade de se examinar a região. Por todos estes motivos,uma compreensão clara acerca da história clínica e evoluçãonatural destes tumores, bem como dos antecedentes implicados em sua patogênese, torna-se imperiosa para garantirum diagnóstico precoce e conseqüente melhora do prog-nó.stjco dos pacientes.

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