LINFADENECTOMÍA D2 LINFADENECTOMÍA D2 EN EL CANCER EN EL CANCER

GÁSTRICO.GÁSTRICO.

Fundamentos Científicos y Fundamentos Científicos y Técnicos.Técnicos.

Dr. Ruiz Luque

Febrero 2008

Tratamiento del Cancer GástricoTratamiento del Cancer GástricoLa única opción de La única opción de tratamiento es la tratamiento es la resección completa resección completa macro y macro y microscópica de la microscópica de la enfermedad enfermedad (resección R0).(resección R0).Controversia en Controversia en cuanto a la cuanto a la extensión de la extensión de la linfadenectomía.linfadenectomía.

CONCLUSIONS: D2 dissection carries increased mortality risks CONCLUSIONS: D2 dissection carries increased mortality risks associated with spleen and pancreas resection, and probably with associated with spleen and pancreas resection, and probably with inexperience and low case volumes. Randomised studies show no inexperience and low case volumes. Randomised studies show no

evidence of overall survival benefit, but possible benefit in T3+ evidence of overall survival benefit, but possible benefit in T3+ tumours. These results may be confounded by surgical learning curves tumours. These results may be confounded by surgical learning curves and poor surgeon compliance. Non-randomised comparisons suggest and poor surgeon compliance. Non-randomised comparisons suggest

a possible survival benefit for D2 in intermediate UICC stages (II y IIIa). a possible survival benefit for D2 in intermediate UICC stages (II y IIIa). Observational studies show high 5 year survival and low operative Observational studies show high 5 year survival and low operative

mortality after D2 dissection in experienced units, and poor results after mortality after D2 dissection in experienced units, and poor results after D1 dissection in non-specialist units. Further studies, with precautions D1 dissection in non-specialist units. Further studies, with precautions to eliminate learning curve effects, contamination and non-compliance, to eliminate learning curve effects, contamination and non-compliance,

are needed to evaluate D2 dissection in intermediate stage gastric are needed to evaluate D2 dissection in intermediate stage gastric cancer. cancer.

Ya en 1995 publicaron en Lancet los Ya en 1995 publicaron en Lancet los resultados iniciales de 996 pacientesresultados iniciales de 996 pacientes

- Mayor morbi-mortalidad.- Mayor morbi-mortalidad.

- Estancias prolongadas.- Estancias prolongadas.

No recomiendan la Linfadenectomía No recomiendan la Linfadenectomía D2 en pacientes Occidentales como D2 en pacientes Occidentales como tratamiento standard para en tratamiento standard para en adenocarcinoma gástrico.adenocarcinoma gástrico.

Risk factor for Surgical treatment in Risk factor for Surgical treatment in the Dutch Gastric Cancer Trial.the Dutch Gastric Cancer Trial.

Br J Surg 1997Br J Surg 1997

FR más importante de muerte.FR más importante de muerte.– Edad>65 años, Sexo masculino.Edad>65 años, Sexo masculino.

La extensión de la linfadenectomía La extensión de la linfadenectomía también se relaciona con la también se relaciona con la mortalidad.mortalidad.– Esplenectomía-complicaciones Esplenectomía-complicaciones

generalesgenerales– Pancreatectomía y tipo de gastrectomía Pancreatectomía y tipo de gastrectomía

en las complic.quirúrgicas mayores.en las complic.quirúrgicas mayores.

Estudio multicéntrico (80 centros), Estudio multicéntrico (80 centros), prospectivo y randomizado de 711 prospectivo y randomizado de 711 pacientes.pacientes.La D2 presenta una mayor La D2 presenta una mayor mortalidad p.o. y no mejora los mortalidad p.o. y no mejora los resultados a 5 años.resultados a 5 años.– Morbilidad 43% v.s. 25%Morbilidad 43% v.s. 25%– Mortalidad 10% v.s. 4%Mortalidad 10% v.s. 4%– Supervivencia 37% v.s. 43%Supervivencia 37% v.s. 43%

Morbilidad y mortalidad muy elevadaMorbilidad y mortalidad muy elevada– Estándares de 17% y 2%.Estándares de 17% y 2%.– Espleno-pancreatectomía.Espleno-pancreatectomía.– Gran nº de centros, no todos Gran nº de centros, no todos

especializados.especializados.– Curva de aprendizaje.Curva de aprendizaje.

No especifican nº de ganglios No especifican nº de ganglios resecados.resecados.

Extended lymph node dissection for gastric cancer: who Extended lymph node dissection for gastric cancer: who may benefit? Final results of the randomized Dutch gastric may benefit? Final results of the randomized Dutch gastric

cancer group trial. cancer group trial. J Clin Oncol 2004J Clin Oncol 2004

La L-D2 puede ser beneficiosa en La L-D2 puede ser beneficiosa en pacientes con Ca gástrico si la pacientes con Ca gástrico si la morbilidad y la mortalidad pueden morbilidad y la mortalidad pueden ser disminuidas.ser disminuidas.– Pancreatectomía, esplenectomía y edadPancreatectomía, esplenectomía y edad

Los pacientes que más se Los pacientes que más se beneficiaría serían los que presentan beneficiaría serían los que presentan enfermedad en el N2.enfermedad en el N2.

Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: preliminary results of the resections for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial.The Surgical MRC randomised controlled surgical trial.The Surgical

Cooperative Group. Cooperative Group. Lancet 1996.Lancet 1996.

La L-D2 va gravada por una maryor La L-D2 va gravada por una maryor morbi-mortalidad asociada a la morbi-mortalidad asociada a la espleno-pancreatectomía.espleno-pancreatectomía.– Mortalidad 13% v.s. 6.5%Mortalidad 13% v.s. 6.5%– Morbilidad 46% v.s. 28%Morbilidad 46% v.s. 28%

Esto puede reducir el beneficio en la Esto puede reducir el beneficio en la supervivencia a largo tiempo de su supervivencia a largo tiempo de su enfermedad (35 hospitales).enfermedad (35 hospitales).

Patient survival after D1 and D2 resections for gastric Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long-term results of the MRC randomized surgical cancer: long-term results of the MRC randomized surgical

trial. Surgical Co-operative Group. trial. Surgical Co-operative Group. Br J Cancer 1999.Br J Cancer 1999.

Supervivencia no significativa.Supervivencia no significativa.– 35% v.s. 33%.35% v.s. 33%.

Conclusiones.Conclusiones.– ““the possibility that D2 resection the possibility that D2 resection

without pancreatico-splenectomy may without pancreatico-splenectomy may be better than standard D1 resection be better than standard D1 resection cannot be dismissed by the results of cannot be dismissed by the results of this trial”. this trial”.

Relevant Prognostic Factors in Gastric Cancer: Relevant Prognostic Factors in Gastric Cancer: Ten-Year Results of the German Gastric Cancer Ten-Year Results of the German Gastric Cancer

Study.Study.Ann Surg 1998.Ann Surg 1998.

1182 pacientes de 19 centros con resección 1182 pacientes de 19 centros con resección R0.R0.Lymph node ratio and lymph node status are Lymph node ratio and lymph node status are the most important prognostic factors in the most important prognostic factors in patients with resected gastric cancer. In patients with resected gastric cancer. In experienced centers, extended lymph node experienced centers, extended lymph node dissection does not increase the mortality or dissection does not increase the mortality or morbidity rate of resection for gastric cancer morbidity rate of resection for gastric cancer but markedly improves long-term survival in but markedly improves long-term survival in patients with stage II tumors. This effect patients with stage II tumors. This effect appears to be independent of the appears to be independent of the phenomenon of stage migration. phenomenon of stage migration.

D2 or not D2? The gastrectomy question.D2 or not D2? The gastrectomy question.Gastric Cancer 2002. Gastric Cancer 2002.

Supervivencia a 5 años de 56% v.s. 11%.Supervivencia a 5 años de 56% v.s. 11%.– Analisis multivariantes: estadio de la Analisis multivariantes: estadio de la

enfermedad y extensión de la linfadenectomía.enfermedad y extensión de la linfadenectomía.

Conclusines:Conclusines:– Modified D2 gastrectomy without pancreatico-Modified D2 gastrectomy without pancreatico-

splenectomy, performed by specialist splenectomy, performed by specialist surgeons, can improve survival after R0 surgeons, can improve survival after R0 resections without increasing operative resections without increasing operative morbidity and mortality, when compared with morbidity and mortality, when compared with D1 gastrectomy performed by general D1 gastrectomy performed by general surgeons. surgeons.

Survival results of a multicentre phase II study to Survival results of a multicentre phase II study to evaluate D2 gastrectomy for gastric cancer. evaluate D2 gastrectomy for gastric cancer.

Br J Cancer 2004.Br J Cancer 2004.

Mortalidad 3.1%, morbilidad 20.9%Mortalidad 3.1%, morbilidad 20.9%

Supervivencia 55% a 5 años.Supervivencia 55% a 5 años.

Conclusiones:Conclusiones:– Our results suggest a survival benefit for Our results suggest a survival benefit for

pancreas-preserving D2 dissection in pancreas-preserving D2 dissection in Italian patients with gastric cancer Italian patients with gastric cancer

– Técnica de MaruyamaTécnica de Maruyama

D2 lymphadenectomy for gastric cancer in Tata Memorial D2 lymphadenectomy for gastric cancer in Tata Memorial Hospital: Indian data can now be incorporated in future Hospital: Indian data can now be incorporated in future

international trials.international trials.Dig Surg 2006Dig Surg 2006

120 gastrect subtotales y 29 gastrect 120 gastrect subtotales y 29 gastrect totales.totales.

Perdidas sanguíneas 450 ml.Perdidas sanguíneas 450 ml.

Morbilidad mayor 4.4%Morbilidad mayor 4.4%

Morbilidad menor 4.4%Morbilidad menor 4.4%

Mortalidad 1.25%Mortalidad 1.25%

Lymphadenectomy in gastric cancer: Lymphadenectomy in gastric cancer: prognostic role and therapeutic implications.prognostic role and therapeutic implications.

Eur J Surg Oncol 2002. Eur J Surg Oncol 2002. 665 pacientes con mortalidad del 1.8% sin 665 pacientes con mortalidad del 1.8% sin relación con el nº de ganglios resecados(<15, 16-relación con el nº de ganglios resecados(<15, 16-25,>25)25,>25)La posibilidad de fallecer disminuye cuando el nº La posibilidad de fallecer disminuye cuando el nº de ganglios resecados es >25.de ganglios resecados es >25.La mortalidad se relaciona con el nº de ganglio La mortalidad se relaciona con el nº de ganglio metastásicos manteniendose estable a partir de metastásicos manteniendose estable a partir de 2020Conclusiones: A lymphadenectomy including Conclusiones: A lymphadenectomy including more than 25 lymph nodes is suggested, provided more than 25 lymph nodes is suggested, provided that there is a low risk of operative mortality that there is a low risk of operative mortality

Morbilidad 48 v.s. 53%Morbilidad 48 v.s. 53%

Mortalidad 2.3% v.s. 0%Mortalidad 2.3% v.s. 0%

Supervivencia 50.6% v.s. 41.4%Supervivencia 50.6% v.s. 41.4%

Conclusiones: Our experience shows Conclusiones: Our experience shows that extended (D2) lymph node that extended (D2) lymph node dissection improves survival in dissection improves survival in patients with resected gastric cancer patients with resected gastric cancer

Morbilidad y mortalidad de la gastrectomía Morbilidad y mortalidad de la gastrectomía con linfadenectomía D2 en una unidad con linfadenectomía D2 en una unidad

especializada. Enero 2008.especializada. Enero 2008.

126 pacientes prospectivos con 126 pacientes prospectivos con gastrectomía y L-D2.gastrectomía y L-D2.– Sobrepeso 52.4%Sobrepeso 52.4%– ASA III-IV más del 60%ASA III-IV más del 60%– Complicaciones 29%Complicaciones 29%

12 reintervenciones.12 reintervenciones.

– Mortalidad 1.6% (2 pacientes)Mortalidad 1.6% (2 pacientes)

Esplenectomía 17.5% Esplenectomía 17.5% Pancreatectomía 7.1%Pancreatectomía 7.1%

The effectiveness of extended lymph node dissection for The effectiveness of extended lymph node dissection for gastric cancer performed in Costa Rica under the gastric cancer performed in Costa Rica under the

supervision of a Japanese surgeon: a comparison with supervision of a Japanese surgeon: a comparison with surgical results in Japan.surgical results in Japan.

Am J Surg 2008.Am J Surg 2008.

199 CR v.s. 497 Tokyo.199 CR v.s. 497 Tokyo.

Supervivencia a los 5 años 72.5% Supervivencia a los 5 años 72.5% v.s. 69.7% (no significativo)v.s. 69.7% (no significativo)

Conclusiones: D2 dissection Conclusiones: D2 dissection performed at the same level of performed at the same level of quality as in Japan consequently quality as in Japan consequently produced the same long-term produced the same long-term survival in Costa Rica as in Japan survival in Costa Rica as in Japan

451 pacientes con mortalidad del 2% 451 pacientes con mortalidad del 2% y morbilidad el 17.1%y morbilidad el 17.1%Nivel 2(A)-27.9%, Nivel 1(B)-25.2%Nivel 2(A)-27.9%, Nivel 1(B)-25.2%Grupo 7 y 8 los más afectos en el Grupo 7 y 8 los más afectos en el segundo nivel (17.1 y 12.4%)segundo nivel (17.1 y 12.4%)Supervivencia a 5 añosSupervivencia a 5 años– Grupo A 32 v.s. grupo B 54%Grupo A 32 v.s. grupo B 54%– La diferencia desaparece cuando se La diferencia desaparece cuando se

estratifica por el nº de ganglios afectos.estratifica por el nº de ganglios afectos.

Tumor residual factor pronosticoTumor residual factor pronostico– R1-R2 supervivencia<5% y media de 5 a R1-R2 supervivencia<5% y media de 5 a

10 meses.10 meses.– Supervivencia grupo A 32%, si una L-D1 Supervivencia grupo A 32%, si una L-D1

se hubiese realizado una R0 no se le se hubiese realizado una R0 no se le realizaría al 28% de pacientes de la realizaría al 28% de pacientes de la serie serie

Beneficio estimado a la L-D2 del 9%Beneficio estimado a la L-D2 del 9%

Hospital procedure volume had no Hospital procedure volume had no overall effect on long-term gastric overall effect on long-term gastric cancer survival. The potential benefit cancer survival. The potential benefit of moderate- to high-volume centers of moderate- to high-volume centers for patients who underwent a D1 or for patients who underwent a D1 or D2 dissection requires confirmation D2 dissection requires confirmation in larger studies in larger studies

Siempre que la técnica sea adecuadaSiempre que la técnica sea adecuada

Revisiones y Guías ClínicasRevisiones y Guías Clínicas

Revisiones y Guías ClínicasRevisiones y Guías Clínicas

LymphadenectomyB - D2 lymphadenectomy, with a minimum of 25 lymph nodes removed, considered for patients undergoing gastrectomy. Routine resection of additional organs (spleen and pancreas) during gastrectomy is not recommended.

Revisiones y Guías ClínicasRevisiones y Guías Clínicas

Conclusiones.Conclusiones.El tratamiento óptimo para el cáncer gástrico y El tratamiento óptimo para el cáncer gástrico y de los tipos II Y III de Siewert de la UEG deben de los tipos II Y III de Siewert de la UEG deben incluir una linfadenectomía D2.incluir una linfadenectomía D2.La L-D2 comprenden los niveles 1 y 2 según la La L-D2 comprenden los niveles 1 y 2 según la localización del tumor, incluyendo el grupo 12.localización del tumor, incluyendo el grupo 12.Es recomendable la obtención de al menos 25 Es recomendable la obtención de al menos 25 ganglios.ganglios.La resección esplénica y pancreática deben La resección esplénica y pancreática deben hacerse de forma individualizada.hacerse de forma individualizada.– Tumores de curvadura mayor en fundus o cuerpo altos.Tumores de curvadura mayor en fundus o cuerpo altos.– Infiltración directa del órgano para conseguir una Infiltración directa del órgano para conseguir una

resección R0.resección R0.– Afectación ganglionar para conseguir una resección R0Afectación ganglionar para conseguir una resección R0

Programa Informático de Programa Informático de Maruyama.Maruyama.

Utilizando información preoperatoria Utilizando información preoperatoria e intraoperatoria se intenta predecir e intraoperatoria se intenta predecir la extensión de la linfadenectomía la extensión de la linfadenectomía para mejorar la supervivencia y para mejorar la supervivencia y hacer una resección individualizada.hacer una resección individualizada.