linda wright prorail
DESCRIPTION
A PROMISE for improvement: the ProRail Management Information for Safety and Environment database. Linda Wright ProRail. Overview. Background to the PROMISE database and role in the SMS Purpose of PROMISE The generic framework for a reporting system (decisions at each stage) - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
A PROMISE for improvement: the ProRail Management Information for Safety and Environment database
Linda WrightProRail
Working on Safety 2006 / 2
Overview Background to the PROMISE database
and role in the SMS
Purpose of PROMISE
The generic framework for a reporting system (decisions at each stage)
Implementation of the database
Reliability of the data
Evaluation of the database
Working on Safety 2006 / 3
Background PROMISE and role in the SMS SMS introduced in 2004 – reporting and
investigation of incidents is a central function in the SMS
Old database did not fulfill the requirements of the SMS
Minimum requirement was the continuation of a recently introduced monthly report
Working on Safety 2006 / 4
Incident
2Vooronderzoek
2 weken
1Melding
6Onderzoek
VMS.CHECK.02Verbetervoor-
stellen
7Volledigeregistratie
VMS.CHECK.01Monitoring en
rapportage
Rapport enaanbevelingen
7 weken
3Toepassen E/F-
matrix
5Samenstellen
onderzoeksteam
Einde
4Vaststellen
omvang van hetonderzoek
E/F-matrix REM-matrix
Inleidingincident-onderzoek
2 Vooronderzoeker Vooronderzoek direct starten. A.d.h.v. checklist(en) feiten
vaststellen (geldt bij melding van type a en b). Denk aanafstemming met Verkeersleiding: wie leidt onderzoek.
1 Melder Melding komt binnen via:
a.alarmering via calamiteitenorganisatieb. rechtstreekse melding (SMC, aannemer, vervoerder,
inspecteur)c. via RBV (Rapport bijzonder Voorval)d. overige kanalen
Melding aan bevoegd gezag vindt plaats conform “InleidingIncidentonderzoek".
3 Onderzoeker Beoordeling incident m.b.v. Ernst/Frequentie-matrix (voor
IM/IP) en/of REM (risico evaluatie matrix) (voor VL). Zievoor gebruik hiervan de "Inleiding Incidentonderzoek".Uitkomst bepaalt diepte van onderzoek en eventueleopschaling.
4 Afhankelijk van uitkomst: Rood: (Regio)Directie wijst onderzoeksleider aan Geel: (Regio)Directie besluit of onderzoek en wordt
uitgevoerd en met welke diepte. Eventueel aanwijzenonderzoeksleider.
Groen: geen volledig onderzoek. Altijd: RVA registreert standaardset gegevens in PROMISE
t.b.v. trends, inclusief E/F waardering.
PROMISE
7 Onderzoeksleider Legt maatregelen en follow-up vast.
6 Onderzoeksleider Voert onderzoek uit. Zie voor aanwijzingen m.b.t. uitvoering
en rapportage de "Inleiding Incidentonderzoek".
5 Onderzoeksleider Formeert onderzoeksteam. Zie voor criteria hiervan de
"Inleiding Incidentonderzoek".
PROMISE(toevoegengegevens)
Working on Safety 2006 / 5
Purpose of PROMISE Monitoring of incidents: gain statistically
reliable quantitative insight into factors or combination of factors that give rise to incidents
Register and analyse data on cause and context
Help the regions to learn from each other and identify countermeasures
Evaluate the functioning of the SMS via the monthly reports and subsequent analyses
Working on Safety 2006 / 6
Legenda Betekenis Actie
+/0 Voldoet, resultaat verbetert/blijft gelijk Geen corrigerende actie nodig
- Voldoet, resultaat neemt af Extra monitoring instellen
+/0 In kritieke gebied, resultaat verbetert/blijft gelijk Corrigerende acties monitoren
- In kritieke gebied, resultaat neemt af Vaststellen corrigerende acties
+/0 Voldoet niet, resultaat verbetert/blijft gelijk Corrigerende acties monitoren
- Voldoet niet, resultaat neemt af Vaststellen corrigerende acties
blauwe lijn: voortschrijdend 12 maandelijks gemiddelde, geeft de trend aan
zie voor een nadere toelichting op de KPI’s en grafieken de leeswijzer
n.b. = aantal (nog) niet beschikbaar
Verklaring van de grafieken:
rode staven: realisatie in de maand
groene lijn: geeft norm, zoals vastgesteld door overheid of in Jaarplan
Systeemveiligheid Infrastructuur Figuur Score TrendLetsel en/of schade
Botsing trein-trein 1.1.1 Rood -Botsing met stootjuk 1.1.2 Rood +Botsing met obstakel 1.1.3 Groen 0Ontsporing 1.1.4 Geel 0Aanrijding van brug/viaduct 1.1.5 Groen 0Brand/explosie 1.1.6 Groen 0
Incidenten en meldingenSTS 1.2.1 Geel 0Lastgeving STS 1.2.2 Groen 0Afvallen sein voor trein 1.2.3 Geel +Ten onrechte bezetspoormelding 1.2.4 Groen 0Onregelmatigheden TSB/LAE 1.2.5 Groen +Gescheurde tong of puntstuk 1.2.6 Rood -Wissel open gereden 1.2.7 Rood -Spoorstaafbreuk 1.2.8 Groen +Ligging/verzakking baan 1.2.9 Groen 0Ondergrondse infra 1.2.10 Geel 0Obstakel in het spoor 1.2.11 Geel 0Vee op de baan 1.2.12 Groen 0
Audits en InspectiesTekortkomingen en opmerkingen n.b.
Projecten en programma'sVoortgang projecten infrastructuur jaarplan Tabel 3 70Verbeteracties infrastructuur Tabel 8 n.v.t.
Systeemveiligheid Overwegen Figuur Score TrendLetsel en/of schade
Botsingen op overweg 2.1.1 Groen -Aanrijding op overweg (fiets/voetganger) 2.1.5 Rood 0
Doden op overweg 2.1.2 Groen -Gewonden op overweg 2.1.3 Groen 0
Incident overweg (vast onder boom e.d.) 2.1.4 Rood 0Incidenten en meldingen
Bijna-botsing op overweg 2.2.1 Rood 0Bijna-aanrijding op overweg (fiets/voetganger) 2.2.2 Rood 0Storing overweg 2.2.3 Geel 0Onregelmatigheden overwegbevloering 2.2.4 Groen +
Audits en InspectiesTekortkomingen en opmerkingen n.b.
Projecten en programma'sVoortgang projecten overwegen Tabel 4 100Verbeteracties overwegen Tabel 9 n.v.t.
Systeemveiligheid Suïcide/Onbevoegd Toegang Figuur Score TrendLetsel en/of schade
Aanrijding derden door trein (fiets/voetganger) 3.1.1 Groen 0Daarvan: doden 3.1.2 n.b. n.b.
Incidenten en meldingenBijna-aanrijding derden 3.2.1 Geel +Personen langs de baan 3.2.2 Geel 0Spelende kinderen binnen PVR 3.2.3 Groen 0Vandalisme 3.2.4 Rood -
Audits en InspectiesTekortkomingen en opmerkingen n.b.
Projecten en programma'sVoortgang projecten suïcide/onbev. Toegang jaarpl. Tabel 5 n.v.t.Verbeteracties suïcide/onbevoegd toegang Tabel 10 50
Arbeidsveiligheid Figuur Score TrendLetsel en/of schade
Aanrijding personeel/gereedschap 4.1.1 Groen +Elektrocutie 4.1.2 Rood 0Overige ongevallen 4.1.3 Groen 0
Totaal: doden personeel in jaar 4.1.4 Rood 0Totaal: gewonden personeel in jaar 4.1.5 Rood -
Incidenten en meldingenBijna-aanrijdingen personen en/ of gereedschap 4.2.1 Groen 0Gevaarlijke situaties bij/tijdens werkzaamheden 4.2.2 Rood 0WBI incidenten (vervallen, uitloop, etc.) 4.2.3 Groen 0Machines binnen PVR 4.2.4 Groen +
Audits en inspectiesRealisatie/planning n.b.Aanbevelingen gedaan n.b.
Projecten en programma'sVoortgang projecten arbeidsveiligheid Tabel 6 80Verbeteracties arbeidsveiligheid Tabel 11 n.v.t.Onderzoek gestart/afgerond (t/m maand) n.b.Aanbevelingen gedaan n.b.
Externe veiligheid en milieu Figuur Score TrendLetsel en/of schade
Aantal situaties waar norm overschreden wordt n.b.Lekkage trein in ballast 5.1.1 Rood -
Incidenten en meldingenMeldingen onregelmatigheden n.b.
Audits en InspectiesTekortkomingen en opmerkingen n.b.
Projecten en programma'sVoortgang projecten externe veiligheid jaarplan Tabel 7 75Verbeteracties externe veiligheid Tabel 12 n.v.t.
Algemeen: in vergelijking tot afgelopen maand is er weer lichte verbetering te zien. Er zijn meer positieve dan negatieve ontwikkelingen te zien. Verbetering (van rood naar geel) op Ontsporing (1.1.4), Bijna-aanrijdingen derden (3.2.1) en (geel naar groen) Botsing obstakel (1.1.3), TOBS (1.2.4, vorige maand nog in kritisch gebied) en Aanrijding personeel/gereedschap (4.1.1). Positieve trendwijzigingen bij: Botsing stootjuk (1.1.2), Afvallen sein (1.2.3), Spoorstaafbreuk (1.2.8) en Gevaarlijke situaties werkzaamheden (4.2.2).
Nieuwe rode vlakken zijn Gescheurde tong/puntstuk (1.2.6 – de negatieve trend van de afgelopen maanden heeft doorgezet), Vandalisme (3.2.4) en Lekkage ballast (5.1.1 – echter zeer laag aantal in absolute zin). De grafieken 1.2.7, 2.1.4, 3.2.4 en 4.2.2 zijn in vrijwel alle regio’s “rood”. Negatieve trends gesignaleerd bij Wissel open gereden (1.2.7) en Vee op baan (1.2.12).
Opvallend is dat “Niveau I” bij overwegen wat slechter uitziet, vooral door de gevolgen van incidenten (doden/gewonden), terwijl “Niveau II” een overwegend positievere trend laat zien t.o.v. afgelopen maand.
Working on Safety 2006 / 7
The generic framework for reporting
Comprises 7 modules which should be prepared and planned prior to launching the system. Each will be discussed with reference to how ProRail implemented PROMISE
Working on Safety 2006 / 8
1. Detection and reporting
Type of reports
Publicity & training
Design reporting
route
Accidents, near
misses, dangerous
situations
None required
Use of current
reporting route
Working on Safety 2006 / 9
2. Selection of events for investigation
Rules required
Based on potential
rather than actual
consequenses
Certain incidents
always investigated
Events per month –
Severity/ Frequency
matrix;
Training of safety
advisors in S/F
matrix
Working on Safety 2006 / 10
3.Detailed description & deeper study
Select a method
(e.g. Fault tree
analysis)
Detailed
investigation
necessary – training
of investigators
Causal trees
Training in two
levels of
investigation – facts
gathering & analysis
Working on Safety 2006 / 11
4. Classification of root causes
Select a taxonomy
(the minimal
requirements)
Training
Inter-rater reliability
Set of root causes &
not simply “the main
cause”
PRISMA-Rail (trial
before
implementation)
Training for analysts
Demonstrated on a
small scale
Database designed
for multiple causes
Working on Safety 2006 / 12
5. Computation: recognise patterns
Design for statistical
analyses
Perform analysis
Able to extract what
is entered in different
forms. Graphs,
tables, word & excel
files
Monthly & quarterly
reports, causal
analysis
Working on Safety 2006 / 13
6. Interpretation & implementation recommendations
Recommendations are
data driven
Feasibility group
Feedback channel for
organisational learning
Based in monthly
reports and
supplemental analysis
by the Regions
LCV & RVC
Safety advisors monthly
meeting, Management
team, LCV & RVC
Working on Safety 2006 / 14
7. Evaluation
How to evaluate the
recommendations
Specific action fields
in PROMISE
Over time evaluate
relationship
between
countermeasures,
causes and events.
Working on Safety 2006 / 15
Implementation of PROMISE
Introduced January 2005
Incorporated in the SMS
Training sessions in input & output
2 administrators
Users group once a month
PRISMA-Rail support group
Quality control
Working on Safety 2006 / 16
Reliability of the database
3 steps to data entry: Selection, assigning case type and incident category
Inter-rater reliability of the incident types: showed good reliability for all steps
Plans to perform same test 2 x year
Small scale PRISMA-Rail reliability trial showed good reliability between 2 raters
Larger scale inter-rater reliability for PRISMA-Rail planned for next year
Working on Safety 2006 / 17
Evaluation of PROMISE
Audit currently being performed
New data source being implemented from November
New training in Severity/ Frequency Matrix
New inspection module for proactive information
Better and faster management reports