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PPGEP / UFRGS Ergonomia Cognitiva Prof. Tarcisio Abreu Saurin
Ergonomia Cognitiva
Professor: Tarcisio Abreu Saurin
PPGEP / UFRGS Ergonomia Cognitiva Prof. Tarcisio Abreu Saurin
Definições iniciais
Acidente:
Ocorrência não planejada, instantânea ou não, decorrente da interação do ser humano com seu meio ambiente físico e social de trabalho e que provoca lesões e/ou doenças ocupacionais e/ou danos materiais
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Individuais x OrganizacionaisReason (1997)
Acidentes individuaisAfetam uma pessoa ou um pequeno grupoConsequências para as vítimas, são relativamente frequentes
Acidentes OrganizacionaisDe grande proporção e prejuízos, afetando toda a organizaçãoPoucas organizações podem sobreviver após a ocorrência de um acidente deste tipo
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Individuais x Organizacionais
O acidente organizacional requer a quebra de defesas que separam os perigos das perdas
Nos acidentes individuais as defesas frequentemente são muito precárias ou não existem
Ênfase depende da indústria em questão
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O modelo do queijo Suíço de Reason
Buracos devidos a falhasativas e condições latentes
Perigos
Perdas
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Definições iniciaisQuase-acidente
São eventos que não envolveram lesão aos trabalhadores ou dano à propriedade, mas que apresentaram alto potencial para tanto
Normalmente os quase-acidentes envolvem apenas perda de tempoDe qualquer modo, essa é uma perdaÉ importante priorizar os mesmos – podem haver muitos registros
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Foi um quase-acidente?
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Uma proposta de classificação dos quase-acidentes
A) Feedback positivoO acidente não aconteceu porque as defesas estavam funcionandoServe de exemplo para reforçar boas práticas
B) Feedback negativoO acidente não aconteceu por pura sorteCorreção imediata das falhas
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Estimulando o relatoExplicar o que é um quase-acidente
Ganhar a confiança dos trabalhadoresEspecialmente quando o evento envolve algum erro de quem relata
O relato deve ser simples de ser feito
FeedbackAlguma ação tem que ser tomada para evitar o acidente
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Registro de situações de
falta de segurança
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Definições iniciais
Incidente??
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Estatísticas
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Triângulos de Acidentes Exemplo do British Safety Council (1975)
1 lesão grave
3 lesões leves
50 lesões com primeiros socorros
80 acidentes com danos materiais
400 acidentes sem lesões ou danos materiais
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Taxas de acidentes da aviaçãocomercial (mundo)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000
per m
illio
n de
part
ures
Source: St at ist ical Summary of Commercial Jet Airplane Accident s Worldwide Operat ions 1959-1999 , Boeing Commerial Airplane Group, 2000.
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Plantas Nucleares dos EUA (taxa de eventos significativos)
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000Source: 1999 NRC ANNUAL REPORT US Nuclear Regulatory Commission, 2000
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EstatísticasÍndices de acidentes eram altíssimos nos anos 60 e 70
Era vantajoso notificar, pois as empresas transferiam o trabalhador da condição de assalariado para a de beneficiário da previdência
A partir de 1976, a responsabilidade pelos primeiros 15 dias de tratamento passou para as empresas
Mudança feita por motivos políticos e econômicosIncentivo à subnotificação para acidentes com afastamento inferior à 15 dias
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EstatísticasOutros motivos para a subnotificação
Estabilidade por 12 meses para afastamentos maiores que 15 dias
Apenas 59% dos trabalhadores tem carteira assinada
Campanhas de acidente zeroPrêmios ao setor que não tiver acidente
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Categorização da Natureza dos Acidentes
NBR 14280 (Cadastro de Acidentes) define categorias, embora essas possam ser adaptadas a cada caso.
Exemplos:
Prensagem ou aprisionamento, esforços excessivos ouinadequados, choque elétrico, exposição ao ruído, impacto contra, impacto sofrido, contato com substâncianociva, queda com diferença de nível, queda no mesmonível, exposição à vibração, exposição à poluição, etc.
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Banco de Dados (Costella, 1999)
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Quando os acidentes ocorrem?Hora dos Acidentes
0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
10,0%
12,0%
14,0%
16,0%
07:00 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00
Costella (1999) Hinze (1997) HoursPr
oduc
tion
rate
Morning Lunch Afternoon
Parker and Oglesby (1972)
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Dia da Semana
10% 12% 14% 16% 18% 20% 22% 24%
Friday
Thursday
Wednesday
Tuesday
MondayCostella (1999)
Culver et al. (1993)
Hinze (1997)
50
60
70
80
90
100
Mon Tue Wed Thu Fri SatProd
uctiv
ity =
Tue
sday
mor
ning
ra
te =
100
%
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Causas dos Acidentes
Causas imediatas
Normalmente atos e condições inseguras
Causa(s) raiz(es)
Falha do sistema que permitiu que as causas imediatas ocorressem
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Quando deve parar a busca pela causa raiz?
Rasmussen (1994):
Quando é encontrado um evento ou fato que parece ser uma explicação familiar
Quando uma medida preventiva pode ser determinada
Simplesmente porque não há mais informações
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Teoria da Propensão ao Acidente
Alguns indivíduos têm características que os predispõem a sofrer acidentes
Teoria muito polêmica
Muitos estudos têm mostrado que os acidentes não são distribuídos aleatoriamente
Outros estudos indicam o opostoDe qualquer modo, as diferentes exposições aos riscos não têm sido consideradas!
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Teoria da Propensão ao Acidente
Pesquisas recentes têm associado a propensão ao acidente com a propensão a assumir riscos
Contudo, a propensão ao risco muda com o tempo. Não é traço permanente.
Mais jovens normalmente se acidentam maisUm jovem pode dirigir de modo arriscado com os amigos e mudar de atitude quando há crianças junto
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Teoria da Cadeia de EventosA sequência de eventos levando à lesão écomposta por cinco estágios (Heinrich, 1950):
1. Ambiente social e hereditariedade levando a 2. Uma falha individual, como razão para3. Um ato inseguro e/ou condição insegura que
resulta em4. Um acidente, que leva à5. Lesão
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Teoria da Cadeia de EventosA teoria contribui com a proposição de uma lógica para o entendimento do inter-relacionamento e do sequenciamento dos eventos que levam a um acidente
Deve-se tomar o cuidado de não utilizar a teoria como instrumento de busca de culpados
O último elo da cadeia é muitas vezes alguma ação do trabalhador acidentado
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Teoria da Cadeia de EventosExemplo de cadeia:
Queda de operário do 3. pav. Trabalhador não usava cinto. Não havia guarda-corpos. A empresa possui cintos mas é burocrático retirar. Operários inferiam que a empresa não queria que eles usassem o cinto. O acidentado estava na obra há 2 semanas e não viu ninguém usando cinto. Pressupôs que não existissem.
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Teoria da Cadeia de EventosAções que quebrariam elos da cadeia:
Orientação ao novo funcionário, indicando a existência do cintoFacilitar a retirada do cintoTreinamentoAumentar a frequência das inspeções de segurança
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Teoria das DistraçõesAcidentes são causados por distrações dos trabalhadores:
1) Causadas pela existência de perigos no local de trabalho
Produtividade é comprometida quando a distração devido aos perigos é alta
Contudo, quando o perigo é alto, é compreensível e preferível que o trabalhador tenha um alto nível de consciência sobre ele
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Baixa Alta
Alta
Produtividade
Probabilidade de acidente
Alto foco nas
distrações
Baixo foco nasdistrações
Perigo menor
Perigo moderado
Sério perigo
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Teoria das DistraçõesO que fazer para melhorar a produtividade nesses casos?
Remover ou reduzir os perigosMenores os perigos, menores as distrações e maior a produtividade
2) Causadas por eventos positivos ou negativos que são fontes de stress emocional
A relação entre tais eventos e a incidência de doenças já foi estudada por psicólogos, gerando uma escala de eventos estressantes
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Escala de stress mental (Holmes e Rahe, 1967)Evento Valor
Morte de cônjuge 100 Divórcio 73 Separação marital 65 Prisão 63 Morte de familiar próximo 63 Lesão ou doença pessoal 53 Casamento 50 Demissão do trabalho 47 Reconciliação conjugal 47 Aposentadoria 45 Gravidez 40 Dificuldades sexuais 39 Morte de amigo próximo 37 Mudança para diferente tipo de trabalho 36 Empréstimo maior que $ 10.000 31 Filho deixando a casa dos pais 29 Conquista profissional 28 Problemas com o chefe 23 Mudança nos hábitos alimentares 15 Férias 13 Natal 11
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Erro Humano
Decisão ou comportamento inadequado ou indesejável que reduz, ou tem o potencial de
reduzir, a segurança ou o desempenho do sistema produtivo
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Tipos de Erros
Erros: não intencionais e a falha égeralmente associada a fatores cognitivos
Erros de lógica, escolha de alternativas incorretas, avaliação incorreta
Violações: desvios deliberados em relação ao método seguro. A falha tem origem em fatores psicológicos e sociais
Nas sabotagens o dano é desejado!
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Incorretas, mas bem sucedidas violações de boas regras
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Erro HumanoErro humano não é só do operário, mas também dos projetistas, gerentes, manutenção, etc.
Focalizar o sistema inteiro
Porque então busca-se culpar o operador?
É da natureza humana culparSistema legal voltado à busca de culpa e responsabilidadeÉ mais comôdo para a gerênciaInvestigações normalmente consideram um contexto restrito
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Erro Humano
Qual a participação do erro humano como fator contribuinte em acidentes?
Sanders e McCormick (1993), 35%Lawton e Parker (1998), 80% a 90%Suraji e Duff (2001), 30%DuPont, 96%
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Erro HumanoO ser humano tem tendência a cometer erros e violações:
Simplificação: reduz as alternativas de escolha (a duas ou três) devido a capacidade da memória de curta duração ser reduzida
Conservadorismo: a tendência natural é manter as hipóteses originais, ainda que fatos novos evidenciem novas hipóteses
Tendência central: superestimar probabilidades de baixíssima frequência e subestimar aquelas de alta frequência
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Predominância de fatos mais recentes: fatos mais recentes predominam sobre os mais antigos, mesmo que esses tenham sido mais graves
Preferência do observador: tende-se a preferir aquela informação mais saliente ou no meio do campo de visão
Influência de fatores estranhos: fatores irrelevantes podem parecer importantes (por ex: o computador com aparência mais nova, mais arrojada, parecerá ser melhor)
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A abordagem de Rasmussen para os erros humanos
Erros não podem ser eliminados pois seres humanos têm comportamento adaptativo
Garantir cumprimento de procedimentos e padrões éimpossível face às pressões financeiras e de carga de trabalho
As pessoas são empurradas para o trabalho em situações perigosas
É fundamental desenvolver discernimento e bom senso nos trabalhadores
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Contra-gradiente
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O que fazer em cada zona?Zona segura:
Alargar a mesma por meio do planejamento da atividade
Zona de perigo (no limite ou margem):Tornar visível o limite além do qual o trabalho não é mais seguroCapacitar as pessoas a reconhecerem e respeitarem o limiteCapacitar as pessoas a detectarem erros e recuperarem o controle
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Visibilidade das fronteirasVisibilidade das fronteiras
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Zona de perda de controle (além do limite)
Projetar meios de limitar a consequência do perigo quando o controle é perdido
O objetivo é que os limites tenham tolerância a erros
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Exemplo da abordagem de Rasmussen
Trajeto daturbina até
a base
Local onde o dedo dofuncionário foi prensado
EspaçoVazio
TurbinaBombas de
água
Tela metálicana face lateral
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Limitações das Teorias Causais
Foco na descrição teórica dos mecanismos de ocorrência dos acidentes e pouca validação por meio de evidências empíricas
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Limitações das Teorias Causais
Estudos que investigam o papel do erro humano devem reconhecer as diferentes exposições dos indivíduos aos riscos, assim como os requisitos da tarefa, a idade e a experiência
São necessárias teorias adaptadas às diferentes áreas de atividade humana
Influência das pesquisas sobre acidentes de trânsito sobre teorias de acidentes industriais
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Limitações das Teorias Causais
Embora apresentem diversos fatores causais, as teorias não explicam a importância relativa dos mesmos
Quais são os mais importantes, quem pode melhor controlar aqueles fatores, quais as inter-relações entre os fatores?
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Investigação de AcidentesA investigação deve ter abordagem sistêmica e multicausal
4W1HQuem, onde, quando, como, por quê. Descrição detalhada e imparcial do acidente, sem julgamento de valor
Método da árvore de causas (Binder et al., 1995)
Coleta de dadosMontagem e interpretação da árvoreIdentificação de medidas preventivasSeleção de medidas prioritárias
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Construir a árvore retrospectivamente, a partir da lesão
Convenções da árvore de causas:(I) Indivíduo, (T) Tarefa, (M) Material, (MT) Meio ambiente de trabalho
Círculos = variaçõesQuadrado = fatos habituaisCírculo dentro de quadrado = quando há dúvidasLinhas cheias = ligação direta de causa e efeitoLinha tracejada = representa apenas um aumento na probabilidade de ocorrência do evento posterior
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NÃO
NÃO
NÃO
Não houve erro do acidentado
Deslize (SB)
Não houve erro do acidentado
SIM
Outro funcionário faria o mesmo? (teste de substituição)
O erro foi intencional?
NÃO
Violação doacidentado (RB)
O erro foi cometido pelo próprio acidentado?
SIM
Erro no nível doconhecimento (KB)
O procedimento e ou treinamento foi seguido?
Houve falha do funcionário acidentado?
Era uma situação nova ou imprevista?
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
Lapso de memória (SB)
Não houve erro do acidentado
Violação de outrotrabalhador (RB)
NÃO
NÃO
SIM
A tarefa tinha procedimento e ou treinamento?
O procedimento e ou treinamento era adequado/aplicável?
SIM
INÍCIO
1
2
3 6
7
8
4
5
Não houve erro do acidentado
NÃO
Fluxograma para identificação de tipos de
erros humanos
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Um protocolo para estimar a culpabilidade
Were the actions
as intended?
Were the consequencesas intended?
Sabotage, malevolent
damage,suicide, etc.
YES
YES
Unauthorisedsubstance?
Medicalcondition?
Substanceabuse without
mitigation
Substanceabuse withmitigation
Knowinglyviolating
safe operatingprocedures?
NO
NO
Were proceduresavailable, workable
intelligible andcorrect?
Possiblerecklessviolation
System-inducedviolation
YES
NO YES
YESYES
NO
Passsubstitution
test?
History of unsafe
acts?
Deficienciesin training &selection orinexperience?
NO
Possiblenegligent
error
NO
System-induced
error
YES
NO YES
Blamelesserror
YES NO
Diminishing culpability
NO
Blamelesserror but
correctivetraining orcounsellingindicated
Reason, J. T., Managing the Risks of Organizational AccidentsAshgate Publishing, 1997
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EXERCÍCIOInvestigar causas de um incidente:
Estruturar a árvore de causasIdentificar causas raízesAplicar fluxograma para identificar tipo de erro humanoAplicar protocolo para avaliar grau de culpabilidadeIdentificar zonas de trabalho de acordo com RasmussenIdentificar ações preventivas e relacionar com propostas de RasmussenDiscutir as propostas de cada grupo
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NOÇÕES DE GERENCIAMENTO DE
RISCOS
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Definições IniciaisRisco (quantitativamente)
Probabilidade de ocorrência x Severidade do impacto
Quantificação costuma ser necessária apenas quando os danos podem ser de grandes proporções, em termos de perdas de vidas humanas ou perdas econômicas
Vazamentos de gases letais em petroquímicas, acidentes em usinas nucleares, vazamentos de cargas tóxicas durante o transporte
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Definições IniciaisRisco (qualitativamente)
Exposição à possibilidade de perda ou ganho (financeiro), danos materiais, lesão ou atraso, em decorrência da incerteza associada com a escolha de um dado curso de ação.
Essa definição indica a interdependência entre o nível de risco e a eficácia do planejamento
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Definições IniciaisPerigo
É uma propriedade inerente de um agente físico, químico, biológico, ou conjunto de condições que apresentam potencial para um acidente
Ex: o transporte rodoviário de uma carga inflamável é uma atividade inerentemente perigosa. O risco envolvido é expresso em termos de Probabilidade x Severidade
Um perigo, assim, pode ser uma causa ou um fator que contribui para um risco
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Definições IniciaisGerenciamento de riscos
Processo de tomada de decisão que visa minimizar as consequências de possíveis eventos negativos no futuro, ou, em outras situações, maximizar os benefícios de possíveis eventos positivos.
É uma função de controle, uma vez que visa a manter um determinado perigo dentro dos limites
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Etapas do Processo de Gerenciamento de Riscos
Identificação Avaliação
Monitoramento Resposta
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Identificação de RiscosEtapa crítica, pois riscos não identificados não podem ser combatidos
Ferramentas para identificação de riscos
Listas de verificação (check-lists)BrainstormingsEntrevistas com especialistas e trabalhadoresReuniões da gerênciaVisitas ao local de trabalhoEstatísticas de acidentes
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Identificação de Riscos
Mesmo com uma identificação de riscos bem conduzida, não é possível identificar todos os riscos, exceto de um modo muito genérico (incerteza residual)
A obtenção de previsões perfeitas do futuro não é objetivo da identificação de riscos, mas sim o reconhecimento de potenciais fontes de risco que podem ter impacto negativo
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Avaliação de Riscos
Riscos são analisados e priorizados, com base em critérios quantitativos e/ou qualitativos
Quantitativo: a probabilidade de ser atingido por um raio é de 1 em 1.000.000
Qualitativo: o risco é desprezível, grande, moderado,...
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Avaliação de RiscosDificuldades:
Normalmente há insuficiência de dados para o cálculo de probabilidades
Um evento de risco implica na existência de vários resultados possíveis do evento, cada um com impacto e probabilidade diferente
Uma queda de altura, por exemplo
Inter-relacionamento entre os riscos
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Avaliação de Riscos
Julgamento subjetivo, incerteza e uso de termos vagos são normais na avaliação de riscos
Priorização deve levar em conta também o tempo disponível para implantar as medidas de controle
Riscos decorrentes do recebimento de materiais no dia seguinte pode ser priorizado em relação aos riscos de instalação de uma nova máquina na semana seguinte
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Avaliação de RiscosSeveridade:
Muito alta: pode ocasionar a morte do trabalhadorAlta: lesões incapacitantes permanentes ou doenças ocupacionais gravesModerada: afastamento por período superior a 15 diasBaixa: afastamento por período inferior a 15 diasMenor: primeiros socorros ou nenhum prejuízo ao trabalhador
Probabilidade (definir período de tempo apropriado a cada caso):Extremamente remota: o acidente ou doença é conceitualmente possível, mas extremamente improvável de acontecerRemota: não esperado de acontecerImprovável: pouco esperado de ocorrerProvável: esperado que ocorra ao menos uma vezFrequente: esperado que ocorra várias vezes
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Avaliação de Riscos Exemplo de matriz de avaliação
Muito alta
Alta Moderada Baixa Menor
Extremamente remota 1,2Remota 4,5
Improvável
Provável 3Frequente
Probabilidade Severidade
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RespostaEliminar ou reduzir:
Modificações no projeto do produto ou do processo são prioritárias
Outras medidas: treinamento, substituição de materiais, novas proteções físicas, melhores condições ambientais, etc.
Análise custo-benefício para verificar se évantajoso eliminar
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RespostaTransferência:
Transferência financeira (seguros)Divisão de responsabilidade com outra parte (fornecedor ou cliente, por exemplo)
Isoladamente, a transferência não é eficaz no caso dos acidentes:
Aumenta o custo do seguro, o contratante permanece com responsabilidade legal
A regra geral deve ser alocar os riscos para o interveniente melhor capacitado para controlar os mesmos
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RespostaSeguros:
Importante fator de pressão para as empresas investirem mais em segurança, em muitos países desenvolvidos
No Brasil, o uso exclusivo do seguro estatal contra acidentes de trabalho é predominante
Empresas com bom desempenho pagam o mesmo que empresas com fraco desempenhoCorresponde a um percentual da folha de pagamento total da empresa e que varia em função da atividade econômica
Alíquotas de 1%, 2% ou 3% sobre a folha de pagamento
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RespostaNos EUA, o cálculo do seguro é baseado na taxa EMR (Experience Modification Rate)
Cada empresa inicia com valor de EMR = 1,0Sobre uma taxa média do setor, é aplicado um coeficiente que reflete o histórico de acidentes da empresaDifícil de calcular, considera os três últimos anteriores ao ano passado (ex: taxa de 2003, considera desempenhos de 2001, 2000 e 1999).
Outros seguros não obrigatóriosSeguro de vida em grupo, responsabilidade civil do empregador, responsabilidade civil de veículos terrestres motorizados, danos materiais, etc.
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RespostaRetenção:
Usada quando os custos de eliminar, reduzir ou transferir são proibitivos, ou quando o impacto do risco é muito pequeno
Deve ser evitada a retenção passivaNão implantar outro tipo de resposta porque o risco não foi identificado ou foi subestimado
Exemplo de formas de proteção:Auto-seguro, admitir que as perdas decorrentes são parte dos custos operacionais
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MonitoramentoEtapa fundamental, pois fornece feedback aos gerentes
Pode ser implementada por meio da aplicação de indicadores de desempenho (processo e resultado)
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Classificações de Riscos
É importante adotar alguma classificação para padronizar a troca de informações
Por exemplo: impacto contra, impacto sofrido, choque elétrico, soterramento, prensagem, etc.
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Classificações de RiscosClassificação proposta na NR-5
Físicos
(verde)
Químicos
(vermelho)
Biológicos
(marrom)
Ergonômicos
(amarelo)
Acidentes
(azul)
ruídos,
vibrações,
radiações
ionizantes,
radiações não
ionizantes, frio,
calor, pressões
anormais,
umidade
poeiras, fumos,
névoas, neblinas,
gases, vapores,
substâncias,
compostos ou
produtos
químicos em
geral
vírus, bactérias,
protozoários,
fungos, parasitas,
bacilos
esforço físico intenso,
levantamento e transporte
manual de peso, postura
inadequada, controle rígido
de produtividade, ritmos
excessivos, jornadas
prolongadas, monotonia e
repetitividade, trabalho em
turno e noturno, outras
situações de stress físico e/ou
psíquico
arranjo físico inadequado,
máquinas e equipamentos
sem proteção, ferramentas
defeituosas ou inadequadas,
iluminação deficiente,
eletricidade, incêndio ou
explosão, armazenamento
inadequado, animais
peçonhentos, outras situações
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Ferramentas para gerenciamento de riscos
Análise Preliminar de Perigos (APP)
Listar etapas de cada atividade
Listar perigos em cada etapa
Listar respectivas medidas de controle
Pode incluir estimativa de severidade e probabilidade associadas a cada perigo
Pode incluir causas imediatas de cada perigo
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Exemplo de APP
Etapas Perigos Controles
APP 01- Alvenaria (2. Versão) Data: 18/06/01
Materiais, ferramentas, equipamentos, local:
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FMEA (Análise dos Modos e Efeitos de Falha)
Visa a reconhecer e avaliar as falhas potenciaisque podem surgir em um produto ou processo, além de identificar ações que possam eliminar oureduzir a chance de ocorrência dessas falhas
Cada modo de falha tem 3 dimensões:Índice de severidade, índice de ocorrência e índice de detecçãoÍndice de risco final pode variar entre 1 e 1000