Limitación del Esfuerzo Terapéutico

¿ Un diálogo desde la conciencia?

… en realidad a mi manera…

Dr. Claudio Rojas CifuentesEnero dos mil doce

Es de Sabios conocer los límites

Querido DoctorYo quiero poder vivir mi propia muerte, al igual que he podido vivir mi propia vida, cuando se acerque el momento ineludible , no retengas mi partida, prolongando mi agonía, no quiero mis venas perforadas, ni mis vías aéreas insufladas, ni mis entradas o salidas naturales intubadas, ni mi mente obnubilada, ni mi ésta pobre humanidad avasallada, por tanta ciencia y tecnología desplegada.Yo quiero morir rodeado de caras y voces conocidas, con los olores y caricias ya sentidas.¡Déjame vivir mi propia muerte, al igual que he podido vivir mi propia vida!

¿ Lo permitirás, verdad querido Doctor ?

Querido Paciente:De acuerdo, eso haré ,te dejaré partir, cuando sienta que mi ciencia ya esta agotada y mi técnica haya sido superada, pero no diré “no hay nada más que hacer”, pues queda pendiente acogerte en tu dolor, calmando tus angustias, tranquilizando a los tuyos, prodigando una sonrisa o quizás una caricia, entregando el apoyo tantas veces escaso, de tal manera que practicaré una LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO

¿Limitación del Esfuerzo Terapéutico?¿qué es eso? ¿en qué consiste?

Bueno, puede corresponder a varias cosas, como por ejemplo:- No iniciando tratamientos de ningún tipo.- Rechazando tu ingreso a una Unidad de Paciente Critico. - Manteniendo el tratamiento que tienes, sin agregar terapias

nuevas.- Retirando los tratamientos que tienes, sea en forma parcial o

total. - Ordenando No reanimarte.

¿Desde cuándo se practica?

Desde la antigua Grecia, con Platón e Hipócrates

La Medicina es para aquellos qué “están sanos en su naturaleza, pero aquejados por alguna enfermedad específica” y no para “aquellos, cuyos cuerpos están en un estado de enfermedad interna”, de modo que los tratamientos médicos sólo lograrán “ hacer de su vida una prolongada miseria”.

Platón ( La Republica)

También la Medicina Hipocrática invitaba a los médicos a reconocer aquellas situaciones en las que no se puede esperar que los esfuerzos médicos logren superar una enfermedad,

La muerte, por tanto, no es considerada como una falla de la medicina, sino el término natural de la vida humana.

Corpus Hippocraticum

Hipócrates rechaza aquellos esfuerzos médicos que no lograrán la cura en términos de probabilidades (noción probabilística)

Platón rechaza aquellas terapias que conducirán a prolongar una agonía (concepto cualitativo de inutilidad)

- Desde muy antiguo aspectos cuantitativos y cualitativos en el concepto de inutilidad médica.

- Ambos aspectos cuantitativos y cualitativos se relacionan con la idea de que el resultado no guarda relación con el esfuerzo, esto es la base del principio de proporcionalidad terapéutica.

“ APARTA DE MI LA IDEA DE QUE LO SEPA TODO Y DE QUE TODO LO PUEDA”

Plegaría de MaimódesSiglo XII

¿Cuándo debe aplicarse?

Cuando un paciente se encuentra en una condición de irrecuperabilidad por tratarse de una enfermedad terminal o bien la gravedad de su cuadro lo acerca a la muerte a pesar de la terapia aplicada.

- Cuando los procedimientos atrasan la muerte en vez de prolongar la vida, razón por la cual la certeza del diagnóstico y del pronóstico es fundamental a la hora de evaluar.-Cuando los riesgos son mayores que los beneficios esperados, es por esto que es tan importante poder definir cuales son unos y otros.

- Cuando el sobretratamiento busca sólo mantener la vida biológica sin preocuparse por la calidad de la misma- Cuando se sabe que la enfermedad basal no es corregible y en conjunto con otros antecedentes hacen suponer que se está ante un encarnizamiento

¿Qué es lo más importante a considerar?

- Respeto por la dignidad de la persona y compasión , es decir, la habilidad de empatizarcon el sufrimiento ajeno y la voluntad de aliviar al paciente.- Ejercer la Prudencia, definida como la virtud del sentido común o sabiduría práctica, la habilidad de tomar decisiones acerca de lo que debe hacerse o evitarse.

¿Existe una norma básica?

“ nadie esta obligado a utilizar todas las intervenciones médicas actualmente disponibles, sino sólo aquellas que ofrecen una razonable probabilidad de beneficio en términos de recuperar o preservar la salud ”

¿ Es difícil hacerlo,produce dificultades?

- Genera gran dificultad en las personas que deben limitar tratamientos.- Estos juicios deben siempre respetar la dignidad de las personas.- Como no es posible establecer normas generales en temas de tal complejidad, es necesario emitir un juicio en conciencia de cada caso en particular.

- La evaluación de la proporcionalidad incluye tanto aspectos cuantitativos (técnico-médicos) como cualitativos (calidad de vida).

¿Basta con el respeto de la Dignidad y

ejercer la Prudencia?

En realidad no basta con eso, se requiere:- Certeza del diagnóstico.- Utilidad/inutilidad terapéutica- Posibilidad de implementar las medidas -Riesgos de las diferentes alternativas- Costos

- En el análisis de la proporcionalidad debe incluirse además:

a) Precisión del pronóstico (viene a definir la utilidad de un determinado tratamiento).

b) Calidad de vida (debe ser evaluado por el propio paciente o su familia).

¿En qué lugares se practica?

En varios lugares, como en España, Francia, Portugal, Hong–Kong , Estados Unidos, Inglaterra, Holanda, Canadá, Chile, etc. aunque no siempre es una práctica oficialmente aceptada.

¿Conoces resultados?

Si, existen algunos trabajos publicados

En España (adultos)

• Se práctica LET en el 7% de todos los ingresos a UCI.

• El 34% de las muertes en UCI se preceden de LET, no considera ordenes de No-Reanimar. Las cifras de la literatura fluctúan entre 40% y 90%

• Fármacos Vasoactivos(72%), Ventilación Mecánica(43,6%), Antibióticos (27,2%),Nutrición(21,8%).

Med Intensiva 2002;26(6):304-11

España (pediatría)

• La decisión de LET se observa en el 29,7% de las muertes.

• La LET es propuesta principalmente por el equipo facultativo (85%), en el 10% es a solicitud familiar.

• Dentro de los motivos destacan las graves secuelas Neurológicas (40,8%), coexiste en varios casos con una enfermedad o proceso de base irreversible que empeoran el pronóstico

• El retiro de la Ventilación Mecánica, Drogas Vasoactivas y la No Reanimación Cardiopulmonar, fueron las medidas más frecuentes.

• La sedoanalgesia es práctica común

An Esp Pediatr 2002;57(6):511-7

España ( recién nacidos)

• De los fallecidos durante su hospitalización, en el 52% se realiza LET.

• Malformaciones Congénitas (46,8%), Enfermedad Neurológica secundaria a encefalopatía hipóxica y hemorragia intracraneal (37,4%)

• Criterios para LET:– mal pronóstico vital (79,5%), mala calidad de vida actual

(37,45), mala calidad de vida futura (48%), factores externos al paciente (5,3%)

• Ventilación Mecánica (67,6%), Drogas Vasoactivas(56,6%), Antibióticos (23,2%), Nutrición Parenteral(12,1%), Nutrición Enteral (6%), Diálisis (5%), Líquidos (4%).

A n Esp Pediatr 2002;57(6):547-53

Francia (adultos)

• Mortalidad en UCI es del 16%, el 53% va precedido de LET.

• Futilidad y pobre expectativas en la calidad de vida, las razones más frecuentes.

• En el 54% la decisión la toman médicos junto con enfermería, 34% sólo médicos, 12% un solo médico, 11% durante la noche, 2% por médico que no es de planta

• La familia es informada y se involucra en la decisión (44%), se le informa la decisión (13%), se conocía una voluntad previa en 8%, el 73% se consideróincapaz de dar su opinión, sólo el 0,5% de los pacientes dieron su opinión.

• Ventilación Mecánica, Drogas Vasoactivas, Antibióticos, las medidas más frecuentes

The Lancet; Jan 6, 2001; 357, 9249

Consenso Sociedad Francesa Neonatología(Grupo de Neonatologos, Obstetras y Eticistas)

Esto consenso nace haciendo eco de legislación Francesa año 2002 Ley Derechos de los Pacientes, año 2005 enfocada en las situaciones Final de la Vida

• La mantención o retiro de las medidas de soporte vital es práctica aceptable.

• La obstinación terapeutica No razonable es condenable.

• La preocupación principal debe ser siempre el mejor interés del niño.

• El recién nacido tiene todos los derechos por pertenecer a la humanidad entera, de modo que su dignidad debe ser siempre respetada

• Este consenso no es totalmente aceptado por algunos países europeos ( Bélgica, Alemania)

Neonatology 2011; 100:206-214

Rechazo de ingreso a UCI Hong-Kong

• Se rechaza un 38%,se consideran tres condiciones a) 21,1% Referencia Inapropiada (muy estables

para obtener un beneficio) b) 44% Triage ( pueden tener un beneficio pero no lo

suficiente para ingresar postergando a otros c) 34% Futilidad (demasiado enfermo para

beneficiarse)• La mayor mortalidad se observa en los pacientes de

gravedad intermedia• La mortalidad general de los rechazos 61%, Futilidad

90%, Triage 64%, Referencia inapropiada 8%. • Los factores asociados al rechazo es edad, grupo

diagnóstico (I.Respiratoria, I.Cardíaca, Post Paro Neuroquirúrgico, Sépsis) y severidad de la enfermedad.

Crit. Care Med. Vpol 32 (2) Feb .2004C

Portugal (adultos)

• El 98,3% mantiene tratamiento, el 95,4% lo retira.• Sólo el 50% anota en la ficha la orden de No Reaminar, el

60% anota en la ficha el LET.• Se involucra sólo el grupo médico en el 50%, las

enfermeras participan sólo en 15%.• Se involucra en la decisión al paciente o familiares

únicamente entre 8-11%.• La escasa probabilidad de sobrevida y el deseo previo del

paciente, son los criterios más importantes para LET.

Crit Care. 2003; 7 (6):R167-R175

ETHICUSEnd-of-Life practices in European Intensive Care Unit

• 37 UCIS en 17 Países Europeos• 13,5% fallece o tiene una Limitación del Soporte Vital.• 72,6% tiene Limitación del esfuerzo, 10% de los ingresos.• Practica común con importante variabilidad entre los

diferentes países.• Resucitación Inefectiva 20%, Muerte Encefálica 8%,

Mantiene Tratamiento 38%, Retira Tratamiento 33%, Conducta Activa para acelerar la muerte 2%.

• La limitación de terapias esta asociada con la Edad del paciente , Diagnósticos, Estadía en UCI, Factores Geográficos y Religiosos.

• Existe claridad entre suspender tratamiento y los que intentan aliviar el dolor y sufrimiento, con acortar el proceso de morir.

JAMA,Augost 13, 2003; -Vol 290,N° 6

¿Quién decide?¿Quién debería decidir?

Hemos revisado quién en general decide, aunque es deseable que seas tu mismo o tus familiares si ya no puedes hacerlo, con el equipo de médicos y enfermeras, puede participar un Comité de Bioética o ministros religiosos.

¿ Existen experiencias publicadas en Chile?

La Dra. Carolina Herrera Contreras ha estudiado el tema en Chile con

una encuesta nacional .

FIN DE VIDA EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS ( CHILE)Dra. Carolina Herrera Contreras

- 82% hombres 18% mujeres.- < 29 años 4,9% > 50 años 18%.- ¿ Está familiarizado con los conceptos de retiro y

mantención de Soporte vital? Si 96,7% No 3,3%.- ¿Incorpora estos conceptos en la práctica habitual? Si 86,7% No 13,2%.

- ¿Ha participado en la toma de decisiones?Si 96,7% No 3,3%

-¿Conoce alguna Norma o Guía Clínica para el retirodel Soporte Vital? Si 54% No 46%.

-¿ Conoce los principios éticos que puedan justificarel retiro del Soporte Vital ? Si 72% No 38%.

- ¿ Considera importante la discusión de estos temas?Si 100% No 0%

Dra Carolina. Herrera, Dra Deborah Cook, Dr Randall Curtis, Dr.Gordon Rubenfedl

¿ Tienes absoluta seguridad y certeza al decidir ?

Las decisiones médicas son siempre, necesariamente probables, nunca de

certeza, Se trata de una cuestión prudencial. Si se busca certeza, se difiere

indefinidamente la decisión.

¿ Debo aceptar que intentarás reducir la incertidumbre al mínimo, ejerciendo la prudencia y respetando mi dignidad?

Si, intentaré ser lo más prudente posible, reduciendo la incertidumbre al mínimo, respetando a ultranza tu dignidad

¿ Existe una normativa legal en Chile para la práctica de Limitación del Esfuerzo

Terapéutico?

No hay consenso explicito en la forma de tomar las decisiones y en lo que se fundamentan éstas, en cuanto a bases, éticas, legales y técnicas, quien participa en la decisión y como se lleva a la práctica.

Sólo existen las recomendaciones de la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva publicadas en el 2007

SOCIEDAD CHILENA MEDICINA INTENSIVA

GUIAS DE ACTUACIÓN CLINICA EN LA LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO

…el progreso de la Medicina Intensiva con lleva la necesidad de incluir dentro de sus acciones la Limitación de Terapias …

…vivir dignamente y transitar de igual forma hacia la muerte es un anhelo que se expresa cada vez más en nuestra Sociedad y aparece

como una reivindicación emergente en nuestros pacientes…

…este documento es una reflexión sobre los fundamentos y aspectos clínicos aplicables en la Limitación del Esfuerzo

Terapéutico…

Drs. Jorge Canteros, Oscar Lefeubre, Mauricio Toro, Carolina HerreraRevista Chilena Medicina Intensiva 2007, Vol22(2), 93-96

Limitación del Esfuerzo Terapéutico en Chile(Seminario Estándares Básicos Medicina intensiva Nivel País Noviembre 2011)

Convoca a todos los Jefes de UCIs y sus respectivas Enfermeras Coordinadoras .

- En este escenario, se produce un cuestionamiento en cuanto a la cantidad y calidad de recursos a disposición de dichos pacientes y surge también la necesidad de establecer límites a las prácticas que intentan prolongar la vida humana más allá de lo prudente. Habitualmente

- Cuando desaparece las posibilidades de recuperación se inicia la obligación de permitir el transito hacia la muerte de manera digna y considerada.

¿Limitación del Esfuerzo Terapéutico se practica sólo en las UCI?

No, puede y debe realizarse en otras circunstancias.

Por ejemplo en Sala de Tratamiento Intermedio

O bien en la sala común

En casa, habiendo decidido idealmente, antes de caer

enfermo

¿En tu Hospital se practica Limitación del Esfuerzo Terapéutico? y

¿ tú lo realizas?

Si, en mi Hospital lo practicamos, pero no en forma rutinaria, aunque personalmente soy partidario de hacerlo.

Querido Doctor, me ha quedado más o menos claro ¿pero podrías concluir?

• Vivir dignamente y transitar de igual forma hacia la muerte es anhelo que se expresa cada vez más en nuestra Sociedad.

• La vida no es un bien a preservar a toda costa.

• La muerte no es sólo un momento que únicamente se deba certificar, sino que se trata de un evento personal, cultural y religioso

• Hay un momento en que el camino a la muerte es irreversible y es necesario plantear la Limitación del Esfuerzo Terapéutico.

• Debemos aceptar que no es digno ni prudente seguir agrediendo al enfermo cuando sus posibilidades de vida son nulas o casi nulas.

• Debemos comprender que no todo lo técnicamente posible es éticamente aceptable.

• Debemos entender que las decisiones son siempre por necesidad probables , nunca de certeza.

• El criterio será siempre el mejor interés del paciente, haciendo correctamente las cosas que son correctas, fundamentado en la mejor evidencia disponible.

• Discutir colectivamente y tomar decisiones por unanimidad, si hay dudas estas deben posponerse.

• Siempre informar y consultar a los familiares intentando alcanzar acuerdo.

• No responsabilizar a la familia de tomar la decisión de Limitación del Esfuerzo Terapéutico.

• Promover el progreso de leyes y jurisprudencia al respecto.

• Tomada la decisión de LET, existe obligación ética y moral de respetar a cada persona en virtud de su dignidad intrínseca y no abandonar al paciente durante el proceso de la muerte.

Se requiere de mucha sabidurSe requiere de mucha sabiduríía a y prudencia para aceptar que y prudencia para aceptar que no es lo mismo ayudar a vivir a no es lo mismo ayudar a vivir a quien esta viviendo, que quien esta viviendo, que impedir morir a quien esta impedir morir a quien esta muriendo.muriendo.

gracias muchas

Referencias

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• Limitación terapéutica en cuidados intensivos. An Esp Pediatr 2002; 57(6) 511-7

• Limitación esfuerzo terapéutico en medicina intensiva. Med Intensiva 2002; 26(6):304-11

• El análisis de la proporcionalidad de tratamientos médicos: un imperativo ético. Informe ETHOS Verónica Anguita.

• El principio de la proporcionalidad terapéutica en las decisiones de limitar tratamientos. Boletin de la Escuela de Medicina Vol 27, No 1, 1998

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• ARS Medica Vol 2;N° 3-2000

• International Guidelines 2000 for CPR and ECC: A Consensus on Science. Circulation.2000;102 (suppl I)

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• Ethic in the intensive care unit: Informed consent; witholding and witdrawal of life support, and requestfor futile therapies. 2004 Up ToDate.

• Limitation of life support: frecuency and pratice in a Hong-Kong intensive care unit. Critical Care Med Vol32 No 2 Feb 2004

• End-of-Life practices in European Intensive Care Units. JAMA, 13 August 2003-Vol 290,N° 6.

• Guías de Actuación Clínica en Limitación Esfuerzo Terapéutico, Revista Chilena Medicina Intensiva, 2007• Vol 22(2) 93-96

• Noenatology 2011 ;100:208-214

Lo más importante y principal

• 35 años de médico ejerciendo la Medicina Intensiva

Declaración Conflicto de Intereses

• Jefe Unidad Paciente Crítico Hospital Puerto Montt.• Especialista Medicina Interna y Medicina Intensiva.• Sin relación comercial con ninguna Industria

Farmacéutica.• Sin financiamiento de ninguna Institución de Salud

Previsional.• Sin aportes de ninguna Institución de Salud sea

Pública o Privada.• Sin vínculo contractual con Universidades u

Organizaciones no Gubernamentales.