l'illusione dalla salute e le trappole della medicina viterbo 2012

Antonio Bonaldi Direttore sanitario - Azienda Ospedaliera San Gerardo di Monza

Presidente di Slow medicine

Antonio Bonaldi -‐ L'illusione della salute e le trappole della medicina 2

•  Antibiotici e vaccini •  Insulina •  Dialisi •  Trapianti •  Angioplastica coronarie •  Protesica •  Tecniche anestesiologiche •  Chirurgia mini-invasiva •  Genomica •  Information technology •  Diagnostica per immagini

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Scopre così di avere:

•  una moderata ipertensione •  un pre-diabete •  livelli di colesterolo e lipidi sopra la norma.

Questo è il mio progetto per la pensione!

Gaudenzio, un anziano signore ancora in buona forma, decide di andare in pensione. Finalmente, pensa, potrò dedicarmi agli hobbies che ho trascurato per tutta la vita.

Si sente bene, ma il suo giornalaio gli consiglia di fare un “bel check-up”.

Antonio Bonaldi -‐ L'illusione della salute e le trappole della medicina

•  discreta osteoporosi (ossa fragili)

•  lieve schiacciamento delle vertebre lombari

•  diminuzione delle rime articolari del ginocchio dx

•  alcune extrasistole

•  piccolo calcolo (silente) alla cistifellea

•  stenosi moderata di due coronarie

•  PSA (Antigene Prostatico Specifico) mosso

4 Antonio Bonaldi -‐ L'illusione della salute e le trappole della medicina

Decide, allora, di effettuare alcuni ulteriori accertamenti che rilevano altri problemi:

Insomma, prima insiste di non essere ammalato! Adesso non vuole neppure ammettere di essere un paziente!

Dobbiamo smettere di glorificare ogni nuova tecnologia come un’innovazione. Il “nuovo” conta solo quando prolunga la sopravvivenza, riduce gli effetti collaterali, migliora la qualità della vita o a parità di risultati riduce i costi.

L’intervento sul cancro della prostata con Robot da Vinci, riduce la degenza in ospedale ma aumenta le complicanze. Ezekiel JE - New York Times 27 maggio 2012.

Su 3335 nuovi farmaci messi sul mercato francese dal 1981 al 2005, solo 7 hanno rappresentato un progresso terapeutico “maggiore” e 78 un progresso “importante”, tutti gli altri erano copie di altri farmaci, senza interesse clinico o perfino dannosi. Prescrire 2006

Le prescriverò qualcosa che funziona come l’aspirina ma che costa molto, molto di più.


Il 51% di oltre 3.000 prestazioni sanitarie impiegate nella pratica clinica corrente, non è di dimostrata efficacia e il 3% è giudicato dannoso. Clinical Evidence Handbook 2011

Le cure ricevute dai pazienti sono allineate alle migliori conoscenze disponibili, solo per poco più del 50%. McGlynn NEJM 2003

Non sono sicuro che il trattamento sia efficace. Per saperlo con certezza dovremo aspettare i risultati dell’autopsia.


La disponibilità di immagini sempre più dettagliate, aumenta gli interventi inappropriati (chirurgia del ginocchio, vescica e colonna). Moynihan BMJ 2011

Ci sono patologie che non ci insegnano all’Università. Penso che lei abbia proprio una di queste.


Chi vive in regioni ad alta intensità prescrittiva, ha livelli di sopravvivenza peggiori di chi vive in regioni a bassa intensità. Wennberg BMJ 2011

I pazienti terminali a cui viene data l’opportunità di scegliere secondo le loro preferenze, utilizzano interventi meno invasivi. Baohui: Arch Int. Med 2009 Ti sono rimasti solo sei mesi, ma con un

trattamento aggressivo ti sembreranno molti di più.


Gli screening possono produrre anche effetti negativi: eccesso di diagnosi e conseguenti terapie inutili, ansia e trattamenti superflui per i falsi positivi.

Negli anziani, trattamenti che riducono il rischio di morte per una malattia specifica, potrebbero modificare la causa del decesso, senza prolungare la vita. Dee Mangin: BMJ 2007

Lei mi sembra in perfetta forma … però facciamo tutti gli esami: vedrà che qualcosa riusciamo a trovare.



QUELLO CHE SI CREDE QUELLO CHE SI SA

•  Tutte le malattie evolvono da una fase pre-clinica ad una fase clinica, conclamata.

•  Una quota significative di malattie non si manifesteranno mai.

•  Intervenire prima è sempre meglio. •  Scoprirle prima è inutile.

Diagnosi precoce Diagnosi clinica Guarigione

Tempo

Overdiagnosis

Esiti Fase clinica Fase pre-clinica

Casi

Contrariamente a quanto si crede non tutti i tumori portano al decesso, molti di loro regrediscono spontaneamente.

Importanti studi dimostrano che molti tumori individuati con gli screening potrebbero essere “pseudomalattie”.


Welch G, BlackW: JNCI 2010

Dopo 20 anni di follow-up il numero di decessi per cancro della prostata negli uomini sottoposti allo screening con PSA, non sono diversi da quelli del gruppo di controllo. Sandblom: BMJ 2011

Il 10 marzo del 2010, Richard J. Ablin, lo scopritore del PSA, ha dichiarato al New York Times:

Non avrei mai immaginato che la mia scoperta avrebbe potuto provocare un tale disastro alla salute pubblica. I medici devono smettere di utilizzare il PSA come test di screening. Così facendo si potrebbero risparmiare milioni di dollari ed evitare molti trattamenti debilitanti e inutili.


Dipartimento per le pari opportunità e Ministero della salute

Le soglie di normalità per pressione arteriosa, colesterolemia, glicemia, densità ossea sono riviste continuamente al ribasso.

I confini del patologico si sono allargati a tal punto che tutti gli adulti sono virtualmente affetti da una “malattia” cronica. Kaplan: Annu Rev Public Health 2007

Penso che ormai ci sia poco da fare. Avrebbe dovuto venire prima di ammalarsi.


I nuovi criteri diagnostici sono definiti da professionisti che ricevono finanziamenti da case farmaceutiche direttamente interessate all’espansione del mercato. Moynihan R: BMJ 2011

Il gruppo di esperti che ha definito le nuove soglie dell’ipertensione aveva ricevuto 700.000 dollari da tre società farmaceutiche produttrici di antiipertensivi. New York Times 20 maggio 2006


… e adesso cosa facciamo? Tutti i pazienti dicono di stare bene!

I farmaci sono prescritti anche per affrontare le normali reazioni agli eventi della vita: vecchiaia, morte, lutto, perdita del lavoro, insuccesso, attenzione, tristezza, rabbia, malinconia, pessimismo.

MI SENTO BENISSIMO, MA LA PARRUCCHIERA DI MIA

MOGLIE DICE CHE POTREBBE ESSERE IL PRIMO SINTOMO.


Deficit di attenzione

I bambini nati al termine dell’anno scolastico hanno una probabilità più alta del 40% di essere trattati con farmaci, rispetto a quelli nati all’inizio dell’anno. Morrow R: CNJA 2012

Dislessia

Solo il 20% dei bambini che intraprendono un percorso di recupero per dislessia sono veramente dislessici. La maggior parte delle volte presentano disturbi dell'apprendimento che non necessitano di cure specifiche e che rischiano di causare loro seri danni. Istituto di Ortofonologia 2012


•  Esordio improvviso e inaspettato

•  Sintomi clinicamente ben definiti

•  Causa specifica da agente patogeno esterno

•  Cura e guarigione con “restitutio ad integrum”


•  Tutto ciò che accade, nel macro come nel microcosmo, dipende da eventi legati da un rapporto lineare di causa-effetto.

•  Ogni cosa può essere spiegata attraverso lo studio analitico di elementi della materia sempre più piccoli (cellule, molecole, atomi, elettroni …).



COME SI PUÒ BEN VEDERE DAL SUO DNA, LEI PENSA DI ESSERE UNA PERSONA DEPRESSA, INVECE SPRIGIONA GIOIA DI VIVERE.

Saperi e discipline tendono a differenziarsi.

J. Bollen: Map of science 2009

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• Esordio subdolo

• Manifestazioni cliniche variegate (Sindromi)

• Ruolo indefinito di faMori di rischio di Npo biologico, ambientale e sociale

• Guarigione impossibile

La salute come assenza di malattia e di infermità diventa un’illusione.


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Attorno agli ’60 alcuni scienziati si rendono conto che alcuni fenomeni fisici, biologici e sociali, sono spiegabili solo osservando la rete di connessioni che tiene uniti i diversi elementi del sistema di riferimento.

Biologo e matematico (1901-1972)

Luidwing Von Bertalanffy (Teoria generale dei sistemi, 1967), fu il primo ad elaborare il concetto di sistema, oggi ampiamente utilizzato in molti campi del sapere scientifico: matematica, fisica, biologia, ecologia, scienze cognitive e sociali.


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Un neurone non pensa Un tappeto è più dei fili di cui è composto

Le proprietà di un sistema non sono deducibili dai singoli elementi che lo costituiscono.


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•  Fenomeni atmosferici

•  Evoluzione degli ecosistemi

•  Funzionamento degli organismi viventi

•  Sviluppo delle organizzazioni

•  Diffusione di internet


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1.  Interdipendenza

2.  Regole semplici

3.  Presenza di paradossi

4.  Imprevedibilità

5.  Autorganizzazione

6.  Proprietà emergenti


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La maggior parte dei problemi sono: multidimensionali, carichi di valori, ambigui, instabili, aperti e non risolvibili una volta per sempre.

Ogni persona è simultaneamente un “oggetto” fisico, biologico, fisiologico, mentale, sociale e culturale e risponde in modo differente, ma non disgiunto, a ciascuno dei sistemi cui appartiene.

Klein E:CO 2004


•  Eccesso di dettagli di natura tecnica

•  Moltiplicazione degli interventi

•  Esasperazione delle procedure

•  Frammentazione delle cure

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PER FAVORE NON SPRECATE IL TEMPO DEL MEDICO CON DOMANDE

Ogni elemento è studiato in modo isolato dal contesto: il particolare prende il sopravvento sull’insieme.


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Berwick D – President of IQI -‐ Boston


•  Multidisciplinarietà

•  Pluralità dei linguaggi

•  Connessione tra saperi

•  Dialogo tra scienze tecniche, sociali e umanistiche

•  Attenzione alla persona


Salute e malattia convivono perché l’interesse è rivolto al conseguimento di una vita accettabile anche di fronte a limitazione severe delle funzioni vitali.



ALCUNI CONSIGLI PRATICI

•  Modera le aspettative e sviluppa un atteggiamento realistico di fronte alla promessa di cure miracolose.

•  Abituati a chiedere quali sono i veri vantaggi e i rischi associati ai nuovi trattamenti.

•  Non fare pressione per la prescrizioni di esami diagnostici e farmaci.

•  Evita il ricorso ai check-up.


NON PREOCCUPARTI, ANCH’IO AVEVO LA STESSA MALATTIA,

MA SONO STATO CURATO! �

•  La morte è inevitabile

•  La maggior parte delle malattie gravi sono inguaribili

•  Gli antibiotici non servono per l’influenza

•  Le protesi dell’anca ogni tanto si rompono

•  Gli ospedali sono luoghi pericolosi

•  I farmaci hanno anche effetti collaterali

•  Molti trattamenti danno benefici marginali e parecchi non funzionano affatto

•  Gli screening danno anche risultati falsi positivi e falsi negativi

•  Ci sono modi migliori di spendere i soldi che acquistando tecnologia medica


Smith R: BMJ 1999

•  Mangia con moderazione e in modo variato

•  Non eccedere con bevande alcoliche

•  Non fumare

•  Pratica attività sportive

•  Coltiva interessi diversi

•  Rispetta l’ambiente


•  Impara a gestire in modo autonomo le emozioni e le difficoltà conseguenti agli accadimenti quotidiani della vita: vecchiaia, morte, lutto, insuccesso, tristezza, rabbia, pessimismo …


La maggior parte delle persone medita per trovare la pace interiore.


•  Abituati a pensare che la maggior parte dei problemi quotidiani possono essere interpretati da diversi punti di vista, anche contrapposti, ma non sbagliati.

•  Rivendica il diritto di essere informato, ascoltato e di partecipare alle decisioni che ti riguardano.

LE DECISIONI DEVONO ESSERE PARTECIPATE E CONDIVISE: SCELGA, TESTA O CROCE?


TU SEI DALL’ALTRA

PARTE

IL PUNTO DI VISTA DEL “POLLO”

COME SEI ANDATO

DALL’ALTRA PARTE?

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