liječenje crohnove bolesti i ulceroznog kolitisa

5/24/2018 Lije enje Crohnove Bolesti i Ulceroznog Kolitisa

LIJEENJE CROHNOVE BOLESTI

I ULCEROZNOG KOLITISA(broura za oboljele)

Dr.sc. Silvija ukovi-avka, dr.med.

Zavod za gastroenterologiju i hepatologijuKlinika za unutranje bolesti Rebro

KBC ZagrebKipatieva 1210000 Zagreb


ivjeti s upalnom bolesti crijeva ponekad je vrlo zahtjevno.Dok gledam svoje bolesnike kako ulau silne napore da se bolest smiri,

svakodnevno uim o strpljivosti i upornosti.

Stoga im posveujem ovu brouru...


Lijeenje Crohnove bolesti i ulceroznog kolitisa HUCUK 3

SADRAJ:

UVOD

OPA NAELA LIJEENJA UPALNIH BOLESTI CRIJEVA

Koji se lijekovi primjenjuju u lijeenju upalnih bolesti crijeva?to su aminosalicilati?to su kortikosteroidi?to su imunosupresivi?

to su antibiotici?to su bioloki lijekovi?

Na to trebaju paziti bolesnici koji se lijee imunosupresivnim lijekovima?Koji se lijekovi smiju upotrebljavati u trudnoi i za vrijeme dojenja?Koja je funkcija prehrane u lijeenju upalnih bolesti crijeva?Kirurko lijeenje upalnih bolesti crijeva

LIJEENJE ULCEROZNOG KOLITISA

Kako lijenik odabire lijekove kojima e lijeiti bolesnika s ulceroznim kolitisom?Je li mogue trajno izlijeiti ulcerozni kolitis?Kad se ulcerozni kolitis lijei kirurki?

LIJEENJE CROHNOVE BOLESTI

Kako se pristupa lijeenju razliitih oblika Crohnove bolesti?Kad se Crohnova bolest operira?

UMJESTO ZAKLJUKA

LITERATURA

POPIS SLIKA

4

8

891011

1415

18192021

22

222323

26

2627

29

30

31


Lijeenje Crohnove bolesti i ulceroznog kolitisaHUCUK4

Slika br. 1- prikaz probavne cijevi

UVOD

Upalne bolesti crijeva ili IBD kako se prema engleskom nazivu Inflammatory BowelDisease skraeno nazivaju u medicinskoj literaturi i komunikaciji, predstavljaju kronineupalne bolesti koje zahvaaju probavnu cijev, ali i razliite druge organe u tijelu bolesnika.Probavna cijev poinje od usta i sastoji se od jednjaka, eluca, tankog i debelog crijeva(slika 1), a povremene ili trajne upalne promjene mogu se pojaviti i na organima izvanprobavne cijevi (zglobovi, koa, oi, uni vodovi, jetra). Tepromjene zovu se ekstrainte-stinalne manifestacije bolesti ili pak skraeno EIM. Bolest se moe pojaviti u bilo kojemrazdoblju ivota. U skupini upalnih bolesti crijeva tradicionalno se razlikuju tri bolesti:Crohnova bolest, ulcerozni kolitis i intermedijarni kolitis.

Crohnova bolest dobila je ime po amerikom lijeniku Burillu Crohnu koji ju je otkrio

1931. godine. Upalne promjene u Crohnovoj bolesti (slika 2) zahvaaju sve slojeve sti-jenke probavne cijevi, mogu se pojaviti u bilo kojem dijelu probavne cijevi i ne pojavljujuse kontinuirano, nego se izmjenjuju podruja upale i normalne sluznice crijeva (slika 3).

Naziv ulcerozni kolitisoznaava upalu iskljuivo debelog crijeva (kolon = lat. rije kojaznai debelo crijevo; kolitis = lat. rije koja oznaava upalu debelog crijeva).Upala zahvaa samo sluznicu i to esto u obliku ireva (ulcus lat. rije za ir, vrijed)pa je to razlog zato se ovaj kolitis naziva ulceroznim (slika 4). Kod ulceroznog kolitisaupala se iri uvijek u kontinuitetu, to znai bez preskakanja nekih podruja crijeva kao

to se vidi kod Crohnove bolesti.Ulcerozni kolitis u probavnoj cijevi zahvaa iskljuivo debelo crijevo. Upala uvijek zahvaaizlazni dio crijeva (rektum) te se moe iriti prema gornjim dijelovima debelog crijeva



Slika br. 2- Crohnova bolest (endoskopski prikaz)

Slika br. 4- Ulcerozni kolitis (endoskopski nalaz)

Slika br. 3- prikaz upalom zahvaenih dijelova crijeva uCrohnovoj bolesti (oznaeni sivom bojom)

- prema zavojitom crijevu (sigmoidni kolon) i silaznom debelom crijevu (kolon descen-dens), poprenom (transverzum) i uzlaznom (ascendens), sve do slijepog dijela crijeva

(cekum) (slika 5). Taj dio debelog crijeva spaja se sa zavrnim dijelom tankog crijeva kojise zove terminalni ileum (slika 1).

Ovisno o tome koji je dio crijeva zahvaen boleu, razlikuju se tri razliita osnovna obli-ka bolesti: proktitis(kad upala zahvaa samo rektum) (slika 6), ljevostrani kolitis(kadupala zahvaa lijevi dio debelog crijeva: rektum, sigmoidni dio, silazni kolon) i pankolitis(kad upala zahvaa debelo crijevo iznad lijenalne fleksure (zavoj debelog crijeva smjetenispod slezene), to znai sve do kraja debelog crijeva koji se spaja s tankim crijevom (sli-ka 7). Intermedijarni kolitisoblik je upale debelog crijeva koji se ne moe na temelju svihdostupnih pretraga definitivno razluiti kao ulcerozni ili Crohn kolitis, nego ima zajednikekarakteristike i jedne i druge bolesti.



Uzrok nastanka upalnih bolesti crijeva nije sasvim jasan, ali zna se da je u podlozibolesti poremeaj obrambenog (imunosnog) sustava ovjeka. Smatra se da se takva

upala moe dogoditi samo kod osoba koje nose odreene promjene na svojim genima, ito na poticaj faktora iz okolia. irom svijeta intenzivno se istrauju promjene na genimabolesnika i tetni faktori iz okolia koji bi mogli dati odgovor kako nastaju upalne bolesticrijeva, a misli se da pri tome vanu ulogu igraju bakterije koje se nalaze u crijevu ovjeka.Otkriveno je mnotvo promjena na genima koje se mogu povezati s nastankom bolesti, ado sada jedini sigurno dokazani faktor rizika za nastanak i lou prognozu bolesti iz okoliajest puenje.Bolest se moe stiati i dovesti u fazu mirovanja koju lijenici nazivaju remisija (odlat. rijei remissio to znai mirovanje), ali je za sada neizljeiva.Osim toga, tijek bolesti

ne moe se predvidjeti na temelju vidljivih karakteristika bolesti, ali niti na temelju danasdostupnih pretraga. Prema rezultatima dosadanjih istraivanja vjerujemo kako e namu budunosti u tome pomoi rezultati genetskih analiza bolesnika i primijeene razlike uizluivanju odreenih tvari imunosnog sustava pojedinog bolesnika koje se objektivnomogu mjeriti u krvi.

Ova broura namijenjena je prvenstveno Vama bolesnicima. Kako ste uzeli ovu knjiicu uruke pretpostavljam da bolujete od ulceroznog kolitisa ili Crohnove bolesti ili ste netko odlanova obitelji ovih bolesnika, a moda i njihov obiteljski lijenik ili jednostavno prijatelj.

Upalne bolesti crijeva za bolesnike su ponekad vrlo iscrpljujue i uzimaju mnogo ivotneenergije, no kada se uspije smiriti upalna aktivnost bolesti, s ovim bolestima moe seivjeti i kvalitetno i dobro. Kako uspjeh lijeenja zaista ne ovisi samo o lijekovima i lije-

Slika br. 5- dijelovi debelog crijeva



Slika br. 7- Pankolitis (upala itavog kolona ozna-ena sivom bojom)

Slika br. 6- Proktitis (upala rektuma oznaena sivom bojom)

niku, nego i o Vaem znanju o bolesti i aktivnom sudjelovanju u postupku odabira lijekateprovoenju lijeenja, nadam se da e Vam barem pokoja informacija u ovoj brouri

biti nova i na taj nain pomoi da s ovom bolesti ivite lake i sigurnije. Stoga u Vampokuati obrazloiti glavne principe lijeenja upalnih bolesti crijeva pravila kirurkoglijeenja i lijeenja lijekovima. Opisat u lijekove koji se upotrebljavaju u suvremenomlijeenju upalnih bolesti crijeva, njihovu moguu uspjenost i rizike razvoja nuspojava.Kod opisa svakog pojedinog lijeka navest u medicinski naziv (naziva se jo i generiki)i u zagradi tvorniki naziv preparata kojim se bolesnici lijee u Hrvatskoj. U svojoj me-dicinskoj dokumentaciji (otpusna pisma, nalazi dijagnostikih postupaka, specijalistikinalazi) esto susreete latinske rijei kojima mi lijenici oznaavamo dijagnozu, postupakili stanje Vae bolesti. Vi koji due vrijeme bolujete od Crohnove bolesti ili ulceroznog ko-

litisa sigurno se ve snalazite meu latinskim nazivima, ali za one kojima je tek nedavnopostavljena dijagnoza nastojat u ih obrazloiti i objasniti jednostavnim rijeima kakobiste mogli tonije razumjeti tijek svoje bolesti i lijeenja.Stoga u u prvom dijelu najprije poeti s opim pravilima lijeenja upalnih bolesti crijevai opisom pojedinih lijekova koji se koriste u lijeenju upalnih bolesti crijeva, u drugom di-jelu objasnit u specifinosti lijeenja ulceroznog kolitisa, a u treem u razmotriti pravilalijeenja Crohnove bolesti.



OPA NAELA LIJEENJA UPALNIH BOLESTI CRIJEVA

Bolesnike s upalnim bolestima crijeva (Crohnova bolest i ulcerozni kolitis) lijeimoprema pravilima medicinske struke, ali individualnim pristupom.to to znai? To znai da gastroenterolog pri odabiru lijeka, osim znanja o principima lije-enja ovih bolesti (npr. ECCO guidelines Preporuke Europskog udruenja za Crohno-vu bolest i ulcerozni kolitis, AGA recommendations Preporuke Amerikog udruenjagastroenterologa), analizira sljedee karakteristike bolesti konkretnog bolesnika: lokaliza-ciju i ekstenziju bolesti (mjesto i opseg upalnih promjena u crijevu) te aktivnost bolesti.Lijenik traga za novonastalim komplikacijama i pridruenim manifestacijama bolesti na

drugim organima i organskim sustavima koje mogu utjecati na odabir lijeka. Tek premadetaljnoj analizi stanja bolesti lijenik se odluuje za odreenu vrstu lijeka. Aktivnost bo-lesti procjenjuje se prema klinikim simptomima, laboratorijskim nalazima i nalazu endo-skopske pretrage crijeva. esto se aktivnost bolesti izraava i odreenim brojem bodovaprema razliitim indeksima koji su uspostavljeni upravo zato da bi procjena aktivnostibolesti mogla biti objektivnija. Ostali faktori vani za procjenu odabira vrste lijeenja sui dob bolesnika, druge pridruene kronine bolesti, psihiki profil bolesnika i obiteljskaanamneza (podaci o bolestima u obitelji).

U donoenju odluke o nainu lijeenja bolesnik svakako treba aktivno sudjelovati.Naime, svaki nain lijeenja i svaki lijek ima osim pozitivnih strana i mogue nuspojave.Specijalist gastroenterolog koji Vam je dijagnosticirao bolest obrazloit e Vam nain dje-lovanja lijeka, koliko dugo treba priekati do potpunog uinka i koje su mogue nuspojavekako biste mogli zajedno s njime odabrati nain lijeenja koji Vam je najprihvatljiviji. Valijenik obiteljske medicine iznimno je vaan u procesu lijeenja i praenja odreenihmoguih nuspojava i eventualnih komplikacija bolesti.

Koji se lijekovi primjenjuju u lijeenju upalnih bolesti crijeva?

Danas lijenici raspolau sljedeim grupama lijekova za lijeenje upalnih bolesti cri-jeva:

1. Aminosalicilati: sulfasalazin (Sulfasalazin, Salazopyrin) i mesalazin (Salofalk, Pen-tasa, Asacol)

2. Kortikosteroidi: prednisolon (Decortin), metilprednisolon (Medrol, Solu-Medrol) ibudesonid (Budosan)

3. Imunosupresivi: azatioprin (Imuran), metotreksat (Metotrexat) i ciklosporin (San-dimmune, Neoral)

4. Bioloki lijekovi: infliximab (Remicade) i adalimumab (Humira)



5.Antibiotici: ciprofloksacin (Ciprinol, Ciprobay) i metronidazol (Medazol)

to su aminosalicilati?

Aminosalicilati su najstariji protuupalni lijekovi koji se odavno koriste za lijeenje upal-nih bolesti crijeva. Postoje dvije osnovne vrste aminosalicilata: stariji SULFASALAZIN(Salazopyrin, Sulfasalazin) i noviji MESALAZIN (Salofalk, Pentasa, Asacol).

Ovi lijekovi djeluju protuupalno jer sadre aminosalicilnu kiselinu te veim dijelom djelujutopiki, to znai da uglavnom djeluju na mjestu gdje aktivna supstanca lijeka dolazi u

dodir sa sluznicom. Tako da u sluajevima bolesti u rektumu ili lijevostranom ulceroznomkolitisu lijenik obino kombinira oba pripravka mesalazina u isto vrijeme, tj. bolesniktreba uzimati mesalazin na usta i lokalno analno primjenjivati klizmu ili epie.Vrlo je vano napomenuti da je u aktivnoj fazi bolesti potrebno inzistirati na punoj dozilijeka (4-6 grama). U mirnoj fazi bolesti (remisiji) mogue je nastaviti lijeenje najmanjomdozom koja je dokazano efikasna u sprjeavanju relapsa (pogoranja) bolesti, a to je 2grama mesalazina dnevno. Prema rezultatima brojnih istraivanja terapija se uzima trajnoi naziva se terapija odravanja remisije.Naime, uzimanje navedene doze mesalazinaima dva cilja: spreavanje buenja aktivno-

sti bolesti i spreavanje razvoja zloudnih promjena u debelom crijevu koje su ee ubolesnika kod kojih bolest traje vie godina. Zato je uputa koju bolesnici ponekad dobijuod krivo informiranih osoba o mogunosti prekidanja terapije u razdobljima kada se dobroosjeaju, potpuno neadekvatna i tetna i moe dovesti do razvoja ozbiljnih komplikacijabolesti. Jedinu iznimku predstavlja vrlo ograniena upala sluznice zavrnog dijela debelogcrijeva, rektuma (slika 6), koja se naziva proktitis. To je jedini oblik bolesti kod kojeg je kodpotpunog odgovora i nestanka upalnih promjena mogue bolesnika samo paljivo klinikipratiti bez terapije odravanja.Sulfasalazin je stariji oblik lijeka s vie moguih nuspojava od novijeg mesalazina tega stoga upotrebljavamo rjee, ali svakako je lijek izbora u sluaju bolesti koja osim nacrijevu ima pridruene upalne promjene na zglobovima jer zglobni simptomi esto izvrsnoreagiraju na terapiju sulfasalazinom.Preparati mesalazina razlikuju se prema mjestu otputanja aktivne supstance. Tako sePentasa koristi i za lijeenje gornjih dijelova probavne cijevi (dvanaesnik, jejunum) jer jeaktivna tvar u mikrogranulama koje se postupno otputaju du itavog tankog i debelogcrijeva. Lijekovi obloeni ovojnicom (Salofalk, Asacol) otputaju aktivnu tvar ovisno o pHvrijednosti (kiselosti) u crijevu. Nuspojave na mesalazin su rijetke i javljaju se u manje

od 2% bolesnika (glavobolja, munina, alergijski osip), a oteenje bubrega je iznimnorijetko. Uz aminosalicilate vano je redovito uzimati folnu kiselinu svakodnevno, u dozi od5 mg/dan (Folacin).



to su kortikosteroidi?

Prirodni kortikosteroidisu hormoni koje proizvodi kora nadbubrene lijezde, jedan mali,ali vrlo vaan organ za odranje ivota. Imaju brojne fizioloke funkcije koje su neophodne

za odravanje ravnotee izmjene tvari u organizmu, rasta i ivota pod razliitim uvjetimastresa.Kortikosteroide koje upotrebljavamo u lijeenju bolesnika sintetski proizvodi farmaceut-ska industrija prema njihovoj prirodnoj kemijskoj formuli. Kortikosteroidi su znaajni zalijeenje mnogih bolesti pa tako i kroninih upalnih bolesti crijeva (Decortin, Medrol, Solu-Medrol, Budosan).

To su vrlo snani protuupalni lijekovi koji smiruju simptome aktivne upale u crijevu.Pripadaju u skupinu lijekova koji potiskuju odgovor imunosnog, dakle obrambenog susta-va, i zato se zovu i imunosupresivni lijekovi. Dapae, kortikosteroidi su najstariji imunosu-presivni lijekovi. Izdvojila sam ih iz grupe klasinih imunosupresivnih lijekova (azatioprin,metotreksat, ciklosporin) jer se u lijeenju upalnih bolesti crijeva upotrebljavaju u aktivnojfazi bolesti, a nisu efikasni u odravanju remisije bolesti.Osim to smiruju klinike simptome, naalost nemaju znaajan potencijal zacjeljivanjaupalnih promjena crijeva. Kortikosteroidi potiskuju upalni proces na razliitim nivoima,odnosno djeluju na upalne molekule, a osobito su snano usmjereni protiv limfocita, jed-

ne vrste bijelih krvnih stanica (leukocita).

Naalost, osim to imaju veliku mo u smirivanju upalne reakcije, imaju i este nuspo-jave. One su vrlo izraene kod dueg uzimanja i viih doza kortikosteroida. Najee sunuspojave kortikosteroida visoki krvni tlak, dobivanje na teini, eerna bolest, pojavastrija i kapilara na koi, okrugli izgled lica poput punog mjeseca, pojava akni, slablje-nje miia, sklonost krvarenjima, osteoporoza, promjene raspoloenja, nesanica, ispada-nje kose i mrena na oku.Osobito je vano rei da kod bolesnika koji imaju razvijene fistulozne kanale kortikostero-idi djeluju tetno jer potiu daljnje irenje fistula i komplikacije, a kod onih koji ve imajurazvijeni apsces, kortikosteroidi sene smiju primjenjivati. Osobito vana nuspojava korti-kosteroida pojaana je sklonost infekcijama koje mogu biti vrlo ozbiljne.

Kortikosteroidi se u lijeenju upalnih bolesti crijeva primjenjuju u raznim oblicima(tablete, injekcije, klizme), a puna doza lijeka na poetku lijeenja ovisi o tjelesnoj teinibolesnika. Lijeenje poinje dozom od 0,75 do 1mg/kg tjelesne teine. S uspostavom po-zitivnog klinikog odgovora doza lijeka postupno se smanjuje, obino svakih tjedan dana

za 5 mg. Lijeenje kortikosteroidima u aktivnoj fazi bolesti ne bi trebalo trajati due odtri mjeseca. Nikad se ne smije naglo prekinuti uzimanje kortikosteroida jer mogu nastatitetne posljedice za organizam. Naalost, kortikosteroidi u gotovo 30% bolesnika ne do-



vode do smirivanja bolesti (remisije), a gotovo 30% bolesnika postaje ovisno o njima.to znai ovisnost o steroidima? To znai da se bolesniku kod smanjivanja doze lijeka

poinju ponovno javljati simptomi bolesti ili ak pogoravati. Znai, ako ste postupnosmanjivali dozu lijeka i uzimate npr. 20 ili 15 mg Decortina pa Vam se ponovno pogor-avaju simptomi, ili pak ako se bolest pogorala brzo, unutar tri mjeseca nakon ukidanjasteroida (rani relaps), Vaa bolest se definira kao steroidovisna i tada znamo da kor-

tikosteroid nije dovoljan za potpuno smirivanje bolesti. Za postizanje remisije potrebnoje uvesti sljedei lijek koji ima mogunost smiriti bolest na due vrijeme. Prvi lijek izborau tom je sluaju azatioprin (Imuran). Produavanje lijeenja Vae bolesti malim dozamasteroida omoguava razvijanje raznih nuspojava.

Kako se uz kortikosteroide moe smanjiti gustoa kostiju, treba paziti na nadoknadu kal-cija i D vitamina, a u sluajevima tee osteoporoze potrebna je i diferentnija terapija. Osimtoga, dispepsija (bolni pritisak i nelagoda u trbuhu, munina, garavica, osjeaj punoe)kod bolesnika s upalnom bolesti crijeva potencirana lijekovima koje bolesnik uzima zalijeenje osnovne bolesti esto zahtjeva duu terapiju inhibitorom protonske pumpe.

Novi oblik kortikosteroida- budesonid (Budosan) pogodan je za lijeenje Crohnove bole-sti koja zahvaa donji dio tankog crijeva (ileum) i uzlazni dio debelog crijeva (ascendens).Zbog razlike u metaboliziranju lijeka od klasinih kortikosteroida (Decortin, Medrol, So-

lu-Medrol), Budosan ima manje nuspojava. Lijeenje Budosanom poinje u dozi od 3 x3 mg/dan, a kasnije, ovisno o klinikom odgovoru, doza se postupno smanjuje i za 12

tjedana ukida.

to su imunosupresivi?

Imunosupresivi su lijekovi koji potiskuju djelovanje imunolokog sustavai na taj na-in omoguavaju kontrolu nad nepoeljnom i nekontroliranom upalnom aktivnoukakva se javlja u kroninim bolestima(npr. upalne bolesti crijeva, reumatoidni artritis,ankilozantni spondilitis i mnoge druge). Takoer, imunosupresivi potiskivanjem reakcijeobrambenog sustava omoguavaju preivljavanje presaenih organa i tkiva.Iako je njihova uinkovitost u navedenim bolestima velika, rezultat lijeenja ovim lijeko-vima je i smanjenje obrambene sposobnosti organizma pa su bolesnici koji ih uzimajuskloniji razvoju infekcija.Za lijeenje upalnih bolesti crijeva upotrebljavaju se sljedei klasini imunosupresivi:azatioprin, metotreksat i ciklosporin.

AzatioprinAzatioprin (Imuran) je lijek koji smiruje aktivnost upalne bolesti crijeva. Svojim djelova-



njem Imuran poremeti strukture jezgre koje su odgovorne za umnaanje stanica te na tajnain nastaju nesposobne stanice.

Kako su limfociti stanice koje se brzo stvaraju u upalnom procesu, azatioprin na njihdjeluje smanjujui njihov broj i kvalitetu i na taj nain intenzitet upalne reakcije slabi.Zbog toga se azatioprin koristi kao lijek koji moe upalnu bolest crijeva dovesti tijekomdueg vremena u remisiju i tako ukinuti potrebu za uzimanjem kortikosteroida. Iznimnovaan efekt uzimanja azatioprina u lijeenju upalnih bolesti crijeva jest potencijal lijeka dazacijeli upalne promjene u crijevu. Kako je korisnost lijeka u klinikoj praksi nedvojbenajer se koristi ve etrdesetak godina, dobro nam je poznat i profil terapijskih mogunostii nepoeljnih posljedica.Azatioprin pripada u skupinu bjelanevina tiopurina, mijenja se metaboliki u merkapto-

purin i nakon apsorpcije u crijevu ulazi u crvene krvne stanice (eritrociti) te tamo prelaziu aktivnu supstancu - tiogvanin. U tom procesu u organizmu sudjeluje vie biolokih tvari(katalizatora) koji se zovu enzimi (od grke rijei enzimo to znai zakiseliti). To su tvarikoje odreuju tijek promjene odreenog lijeka u stanici, a za metabolizam azatioprinanajvaniji je enzim tiopurinmetiltransferaza ili skraeno TPMT. Spominjem ga zato tose danas smatra da se genetskim odreivanjem TPMT statusa u organizmu bolesnika,odnosno otkrivanjem genetskih mutacija tog enzima, mogu sprijeiti toksine reakcijekotane sri u nekih bolesnika. Navedeni test moe se uiniti u naem Laboratoriju zafarmakogenetiku.

Kada upalne bolesti crijeva treba lijeiti azatioprinom?1. kad je bolest otporna na steroide;2. kad bolest postane steroidovisna, to znai da se doza kortikosteroida ne moe

smanjiti ispod 15 mg, a da se simptomi ponovno ne pogoraju;3. kad je bolest teka i zahvaa veliki dio tankog i/ili debelog crijeva;4. kada se tijekom godine pojave dva relapsa koji zahtijevaju lijeenje steroidima;5. kada se nakon lijeenja kortikosteroidima pojavi rani relaps, to znai pogoranje

bolesti unutar tri mjeseca od prekida uzimanja kortikosterida.

Lijek se u poetku uzima u kombinaciji s kortikosteroidima zato to sporo djeluje. Naime,za nastup djelovanja azatioprina treba proi gotovo 3 mjeseca, a kod nekih bolesnika aki 6 mjeseci. Stoga, u to vrijeme lijenik treba postupno smanjivati dozu kortikosteroida iukidati ih uz paljivo praenje bolesnika. U tom razdoblju uvoenja azatioprina i ekanjanjegovog potpunog nastupa djelovanja iznimnu vanost imaju lijenici ope i obiteljskemedicine.Naime, azatioprin je dokazano vrlo koristan lijek u lijeenju upalnih bolesti crijeva, ali

tijekom lijeenja mogu se pojaviti i odreene nuspojave koje treba na vrijeme opaziti i nanjih reagirati.



Koje su nuspojave azatioprina?1. nespecifine smetnje tipa munine, nelagode i greva u trbuhu;

2. simptomi poput gripe bolovi u miiima, poviena temperatura, proljevi;3. smanjenje broja bijelih krvnih stanica (leukocita) i/ili krvnih ploica (trombocita)i/ili crvenih krvnih stanica (eritrocita) u krvi to je posljedica toksine reakcijekotane sri na lijek;

4. upala guterae (alergijski pankreatitis)5. poviene vrijednosti jetrenih testova (toksini hepatitis).

Najee nuspojave azatioprina su nespecifine smetnje probavnog sustava koje seoituju muninom, nelagodom u trbuhu, a ponekad i grevima.

Kod veine bolesnika ove nuspojave mogu se prebroditi uvoenjem male doze i vrlo po-stupnim poveanjem doze lijeka. Kako bi se ove tegobe smanjile, treba svakako obratitipanju da se tablete azatioprina uzimaju za vrijeme obroka ili neposredno nakon njega.Smanjenje broja krvnih stanica u krvi, odnosno toksina reakcija kotane sri, najozbilj-nija je komplikacija uzimanja azatioprina koja zahtjeva ukidanje azatioprina ili smanjivanjedoze lijeka. Upala guterae nuspojava je koja zahtjeva ukidanje Imurana.Zabrana koritenja azatioprina za te bolesnike vrijedi doivotno. Ako su poviene vrijed-nosti jetrenih testova manjeg intenziteta, zahtijevaju redukciju doze, a ako se radi o izra-enom toksinom hepatitisu, potrebno je ukinuti lijek. Iako se radi o vrlo monom lijeku

za lijeenje upalnih bolesti crijeva, naalost, ponekad ga je nemogue upotrijebiti zbognuspojava.

Koje laboratorijske nalaze treba kontrolirati tijekom lijeenja azatioprinom?Prvih mjesec dana nakon to je uveden lijek obavezno je jednom tjedno bolesniku kontro-lirati kompletnu krvnu sliku i jetrene testove (bilirubin, ALP, GGT, AST, ALT). Ako su nalaziredovito uredni, bolesnici nastavljaju kontrolirati ove laboratorijske pretrage jednom mje-seno tijekom prve godine lijeenja. Kasnije, ako su nalazi stabilni, mogue je kontroliratiih svaka tri mjeseca.Normalna vrijednost leukocita u krvi je 4x109/l, a trombocita 150x109/l. Snienje brojakrvnih stanica u krvi zahtijeva kontrolni pregled lijenika i, ovisno o stupnju snienja,smanjenje doze lijeka, a ponekad ak i ukidanje (privremeno ili trajno). Posebnu vanostu odluci ima i snienje odreenog tipa leukocita (granulociti, limfociti). Za izrazita snienjakrvnih stanica (leukociti manje od 1x109, trombociti manje od 50x109/l) potrebno je nesamo ukidanje azatioprina, nego i hematoloko lijeenje pripravcima koji mogu nadokna-diti unitene stanice ili lijekovima koji predstavljaju imbenike rasta potaknuti kotanu srna pojaanu proizvodnju krvnih stanica.

Iznimno je vano da bolesnik uzima pravilnu dozu lijeka. Dnevna doza azatioprina za bo-lesnike s upalnim bolestima crijeva iznosi izmeu 2 i 3 mg lijeka po kilogramu tjelesne



teine. To znai da bolesnik teak 75 kg treba uzimati u punoj dozi najmanje 150 mgazatioprina, odnosno tri tablete od 50 mg/dan. Ako bolesnik dobiva ili gubi na tjelesnoj

teini treba mu prilagoditi i dozu Imurana. esto bolesnici iz neznanja ili straha, kad proi-taju mogue nuspojave lijeka, samoinicijativno smanje dozu lijeka i na taj nain se izlaudaljnjem pogoranju bolesti, ali i moguim nuspojavama lijeka bez mogunosti postizanjapozitivnog efekta na upalnu aktivnost crijeva. Na taj nain bolesnik teti samom sebi jerse irenjem upale razvijaju komplikacije i gubi dragocjeno vrijeme u kojem se bolestmoe zaustaviti primjenom nekog drugog monijeg lijeka. Osim toga ranije se smatraloda se u mirnoj fazi bolesti moe smanjiti doza lijeka. Danas znamo da se doza Imuranane smije smanjivati kada se postigne remisija (mirna faza) bolesti jer je upravo nuna zaodravanje mirne faze bolesti.

MetotreksatMetotreksat je lijek koji se upotrebljava u istim situacijama kao i azatioprin, ali kod onihbolesnika koji ne podnose Imuran ili su na njega postali otporni. Doza od 25 mg/tjedanprimjenjuje se tijekom 12 do 16 tjedana, a potom, ako je postignuta remisija, nastavlja selijeenje u dozi d 15 mg/tjedan. Lijek se primjenjuje u obliku injekcija.Praenje laboratorijskih nalaza jednako je kao i za azatioprin, a mogue su nuspojave tok-sinost kotane sri, i na sreu, rijetko, poremeaj jetre ili plua. Uz metotreksat obaveznoje svakodnevno uzimati folnu kiselinu 5mg/dan (Folacin).

CiklosporinCiklosporin (Neoral, Sandimmune) je lijek otkriven 1972. godine, a u kliniku praksu uve-den je krajem 70-ih godina prolog stoljea. Po svom je sastavu antibiotik izoliran iz jednevrste gljive. Moe se upotrijebiti u lijeenju bolesnika s vrlo tekim ulceroznim kolitisom,iskljuivo venski i u bolnikim uvjetima.Dnevna doza lijeka odreuje se prema koncentraciji ciklosporina u krvi. I ciklosporin, kaoi drugi imunosupresivi, moe imati neeljene posljedice. Najtea je i najozbiljnija od njihoteenje bubrega.

to su antibiotici?

Antibiotici su lijekovi koji mogu potpuno unititi patogene mikroorganizme ili sprijeitinjihov rast i razmnoavanje, a da pri tom ne uine znaajniju tetu organizmu kodkojega se primjenjuju.U suvremenoj medicini upotreba antibiotika osobito je vana za lijeenje zaraznih bolesti.

U lijeenju upalnih bolesti crijeva upotrebljavaju se dva antibiotika: ciprofloksacin (Cipri-nol, Ciprobay) i metronidazol (Medazol, Efloran).

Najvea im je vanost u lijeenju septikih komplikacija i perianalnih fistula. Mogu se



primjenjivati vrlo dugo, ak i est mjeseci, ali uz paljivo praenje moguih nuspojava.Najea je nuspojava metronidazola metalan okus u ustima. Vana je nuspojava i pojava

periferne neuropatije (trnci u prstima, gubitak osjeta) zbog koje treba prekinuti terapijuMedazolom. Uz ciprofloksacin moe se pojaviti ruptura i upala Ahilove tetive.

to su bioloki lijekovi?

Nazivbioloki lijekovi nastao je na temelju injenice da ovi lijekovi djeluju izravno nafunkciju odreene upalne tvari koja se izluuje tijekom upalnog procesa u organizmu. Bi-oloki lijekovi vrlo su snani, uspjeniji i moniji u lijeenju upalnih bolesti od dosadanjih

lijekova. Koji im je princip djelovanja? Djeluju ciljano tako da potiskuju izluivanje nekeupalne tvari ili spreavaju njezino djelovanje.

Koji su bioloki lijekovi za lijeenje upalnih bolesti crijeva dostupni u Hrvatskoj?U Hrvatskoj su registrirana dva bioloka lijeka za lijeenje upalnih bolesti crijeva infliksi-mab (Remicade) i adalimumab (Humira). I Remicade i Humira nalaze se na Listi lijekovaHrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje.Infliksimab (Remicade)je lijek dobiven genetskim inenjeringom, a predstavlja antitijelousmjereno prema jednoj od najvanijih upalnih tvari koja sudjeluje u upalnom procesu

imbeniku tumorske nekroze ili tumor nekrosis faktoru-alfa. Za oznaku ovog upalnogmedijatora, odnosno citokina, najee se upotrebljava skraenica TNF-alfa. Prema sa-stavu antitijelo je kimeriko to znai da je sastavljeno od dva dijela; jedan je dio mijegporijekla, a drugi humanog.Adalimumab(Humira)je takoer antitijelo koje blokira TNF-alfa, ali je iskljuivo humanogporijekla.

Kada se primjenjuje infliksimab?Infliksimab se koristi za lijeenje Crohnove bolesti i ulceroznog kolitisa. U sluaju Croh-nove bolesti njime se lijei luminalni upalni oblik bolesti otporan na primjenu klasinihimunosupresiva (azatioprina i/ili metotreksata) ili ovisan o kortikosteroidima, to znaida bolesnik ne moe prekinuti lijeenje kortikosteroidom bez vraanja simptoma bolesti.

Infliksimabom se takoer lijee bolesnici koji ne podnose kortikosteroide, azatioprin ilimetotreksat. Osim kod luminalnog oblika bolesti, infliksimab je vaan i za lijeenje fi-stulirajueg oblika bolesti. U sluaju fistulirajue bolesti vrlo je vano prije zapoinjanja

terapije biolokim lijekovima iskljuiti MSCT-om postojanje apscesne kolekcije (nakupine

gnoja) u trbuhu i/ili MR-om u maloj zdjelici. Dapae, ako se radi o kompleksnim fistulo-znim kanalima, potrebno je prije zapoinjanja terapije infliksimabom uiniti kirurku dre-nau aplikacijom setona. Seton je deblji konac koji kirurg provlai kroz fistulozni kanal od



Slika br. 8- drenaa perianalnog apscesa setonom

otvora na koi do otvora na crijevu i time omoguava kontinuirani izlazak upalnog sadrajaiz kanala ili drenau gnojne nakupine vezanu uz fistulu (slika 8). Na taj je nain odrana

drenaa upalnog sadraja i omogueno postupno zacjeljivanje biolokim lijekom itavomduinom fistuloznog kanala. Bioloki lijekovi takoer su vrlo vani u lijeenju ekstraintesti-nalnih manifestacija bolesti poput pioderme gangrenozum.

I kod fistulirajueg i kod luminalnog oblika bolesti lijek se primjenjuje prema indukcijskomprotokolu u tri aplikacije (1. doza, 2. doza nakon dva tjedna, 3. doza nakon etiri tjedna).Ako se registrira pozitivan kliniki i laboratorijski odgovor, nastavlja se terapija odravanjasvakih 8 tjedana. Lijek se primjenjuje u infuziji, u bolnikim uvjetima, u dozi od 5 mg/kg

tjelesne teine tijekom dva sata. Stanje bolesnika prati se mjerenjem krvnog tlaka, pulsa itjelesne temperature tijekom infuzije i dva sata nakon nje.

Ukupna duina lijeenja infliksimabom prema Europskim preporukama za lijeenje Croh-nove bolesti nije ograniena, nego ovisi o individualnim karakteristikama bolesti i bo-lesnika. S obzirom da je antitijelo kimeriko moe potaknuti nastanak novih antitijela uorganizmu bolesnika i tako potencirati razvoj alergijskih reakcija ili, s vremenom, gubitakodgovora na lijek. Stoga se preporuuje paralelno uz infliksimab barem 6 mjeseci lijeitibolesnike imunosupresivom tipa azatioprina ili metotreksata. Ipak, u posljednje vrijeme,zbog opreza po pitanju poveanog rizika za razvoj maligne bolesti limfnih vorova, mogu-e je lijek primijeniti, osobito kod djece i mladih ljudi, kao monoterapiju.

Infliksimab se koristi i za lijeenje tekog ulceroznog kolitisa, u istoj dozi i prema istom

protokolu lijeenja kao i za Crohnovu bolest.



Kada se primjenjuje Humira?Humira je prema sastavu i svom djelovanju takoer anti-TNF lijek. Razlikuje se prema

infliksimabu u dvije kljune karakteristike. Prvo, lijek je iskljuivo humanog porijeklapaprimjena ne zahtijeva paralelnu primjenu azatioprina ili metotreksata, a drugo, primjenjujese u obliku supkutanih injekcija u kou trbuha.Humira se primjenjuje u Crohnovoj bolesti u istim indikacijama kao i infliksimab, za lije-enje srednjetekog ili tekog oblika bolesti, otpornog na primjenu klasinih imunosupre-siva (azatioprina i/ili metotreksata) ili u bolesnika ovisnih o kortikosteroidima. Njome se

takoer lijee bolesnici koji ne podnose kortikosteroide, azatioprin ili metotreksat. Kodbolesnika koji izgube odgovor na Remicade ili razviju nuspojave na taj lijek, moe seprimjeniti Humira.

Humira se u Crohnovoj bolesti primjenjuje u sljedeimintervalima: 1. doza od 160 mg,potom 2. doza za dva tjedna od 80 mg, a nakon toga svaka dva tjedna injekcija od 40 mg.Ako bolesnik pozitivno odgovori na terapiju, nakon indukcije nastavlja se terapija odrava-nja primjenom injekcije Humire svaka dva tjedna, to ne zahtjeva bolniku primjenu kao usluaju infliksimaba, ve je mogua i ambulantna primjena.

to se moe postii primjenom anti-TNF-lijekova?Anti-TNF lijekovi su iznimno moni lijekovi za smirivanje upalne reakcije koja dovodi dogubitka simptoma bolesti, smanjivanja potrebe za bolnikim lijeenjem i poveanja kva-

litete ivota bolesnika. Nedvojbeno je iznimno vana sposobnost ovih lijekova da zacijelecrijevo, to moe promijeniti prirodni tijek bolesti i sprijeiti ili barem odgoditi razne po-

tencijalne komplikacije bolesti.Koje su nuspojave anti-TNF lijekova?Nuspojave se najee odnose na alergijske reakcije: infuzijske reakcije uz infliksimabkoji se primjenjuje u obliku infuzija, odnosno kone reakcije na mjestu uboda kod adali-mumaba koji se primjenjuje u obliku potkonih injekcija. Kako ovi lijekovi snano potiskujuobrambeni sustav organizma, najneugodnija potencijalna opasnost su infekcije, a poseb-no reaktiviranje tuberkuloze. Stoga se svim bolesnicima prije zapoinjanja lijeenja trebauiniti probir na tuberkulozu (PPD test, rendgen plua, Quantiferon test u krvi). Drugevane pretrage prije zapoinjanja lijeenja biolokim lijekovima su testiranje na hepatitis Bi C, HIV te za ene PAPA test s testiranjem na HPV infekciju.

Osim alergijskih i infektivnih komplikacija, trea su vana skupina nuspojava potencijalnemaligne bolesti. Prema dosadanjim podacima registrirano je da je uz terapiju anti-TNF-om neto povean rizik razvoja limfoma, osobito kod istodobne primijene kombinirane

terapije anti-TNF-om i azatioprinom.Kod pojave nuspojava na anti-TNF lijek treba se javiti lijeniku koji e odluiti je li mogue



modificirati terapiju ili je potrebno prekinuti je. Iako za veinu lijekova iz ove skupine nisudokazane malformacije ploda, i njih je poeljno, kao i brojne druge lijekove, iskljuiti prije

zaea i tijekom trudnoe i dojenja.

Na to trebaju paziti bolesnici koji se lijee imunosupresivnim lijeko-vima?

Ako Vau bolest lijenik lijei imunosupresivima (kortikosteroidi, azatioprin, metotrek-sat, ciklosporin, bioloki lijekovi) kako bi se potisnula i smirila aktivnost u crijevu, nataj nain ste izloeni poveanom riziku infekcije bilo kojim mikrobiolokim uzronikom

s kojim dolazite u kontakt.Npr. za lijeenje kortikosteroidima dokazano je da ve samo dva tjedna lijeenja predni-solonom (Decortin) u dozi od 20 mg/dan ili vie znaajno poveava rizik razvoja infekcija.Uz terapiju imunosupresivima moe se lake dogoditi i reaktivacija neke infekcije koju stedavno preboljeli (npr. tuberkuloza). Moe se dogoditi i reaktivacija virusa koji, nakon toVas je jednom inficirao (npr. herpes virus), ostaje trajno u organizmu.

Ipak, tijekom lijeenja imunosupresivima najee se razvijaju jednostavne infekcijedinog i mokranog sustava koje se lijee uobiajenim antibioticima.Upravo u situacijirazvoja poviene temperature i razvoja simptoma infekcije dinog ili mokranog sustavakljuno je za bolesnike koji se lijee imunosupresivima odmah se javiti u ordinaciju obi-

teljske medicine i uiniti osnovne laboratorijske (CRP, KKS) i mikrobioloke pretrage. Usluaju jasno poviene temperature i oitih znakova infekcije potrebno je odmah nakonto su uzeti uzorci za mikrobioloku obradu (bris drijela i nosa, urinokultura) i bez eka-nja na rezultate obrade zapoeti s uzimanjem antibiotika.

Naime, u imunosuprimiranih bolesnika infekcije se razvijaju bre i ee se kompliciraju.

U sluaju razvoja visokog febriliteta praenog zimicom i tresavicom, bolovima u trbuhuili bolovima u miiima, osobito u sluaju bolesnika koji se lijee biolokim lijekovima,potrebno je javiti se na pregled u Hitnu slubu bolnice kojoj pripadate, a lijenik u slubi ese konzultirati sa specijalistom gastroenterologom o daljnjem postupku. Naime, u tijekulijeenja imunosupresivnim lijekovima osim uobiajenih infekcija mogu se dogoditi i tzv.oportunistike infekcije.Oportunistike infekcije su bolesti koje se javljaju kod bolesnika kod kojih je znaajnooslabljen imunitet, a to su upravo bolesnici koji se lijee imunosupresivima. Uzronicisu bakterije, virusi, gljivice i paraziti koje kod osoba sa zdravim obrambenim sustavom

veinom ne uzrokuju bolest. Navedene infekcije mogu komplicirati lijeenje bolesnika supalnim bolestima crijeva i zbog toga ih treba pravovremeno dijagnosticirati i dosljednolijeiti.



U sluaju pojave ozbiljnih infekcija lijenik e morati modificirati lijeenje upalne bolesticrijeva te privremeno ili trajno ukinuti imunosupresiv, ovisno o vrsti infekcije i aktivnosti

bolesti.Bolesnik koji prima imunosupresive moe i svojim ponaanjem i nainom ivota ba-rem djelomino smanjiti povieni rizik za razvoj infekcija. Zato se bolesnicima zavrijeme imunosupresivne terapije preporua:

1. izbjegavati mjesta i prostorije s veim skupovima ljudi, osobito zimi kad su esterazne kapljine infekcije;

2. izbjegavati mjesta neistih i neurednih sanitarnih vorova i kupanja u bazenu akonije sigurna istoa vode;

3. paziti na odravanje osobne higijene koja smanjuje rizike infekcija po koi;4. izbjegavati izlaganje izravnim sunevim zrakama te ljeti boraviti na zatienommjestu u hladovini;

5. enama se preporua redovita kontrola ginekolokim pregledom barem jednomgodinje zbog poveanog rizika nastanka zloudnih tumora.

Koji se lijekovi smiju upotrebljavati u trudnoi i za vrijeme dojenja?

Najvei rizik u trudnoi, i za majku i za dijete, predstavlja aktivna bolest.To znai da treba inzistirati na smirivanju aktivnosti bolesti i ulasku u trudnou u mirnojfazi bolesti (remisiji). Najvea greka je prekinuti terapiju nakon saznanja o trudnoi ijednostavno se prepustiti prirodnom tijeku bolesti.Naime, sigurni lijekovi u trudnoi su aminosalicilati i kortikosteroidi.Azatioprin (Imuran) je lijek koji je svakako potrebno nastaviti uzimati u trudnoi ako se radio obliku upalne bolesti crijeva kod kojeg je teko postignuta remisija.Metotreksat je strogo zabranjen i treba ga prekinuti najmanje tri mjeseca prije planiranja

trudnoe uz intenziviranje uzimanja folne kiseline (Folacin).

Mukarci koji se lijee metotreksatomtrebaju takoer najmanje tri mjeseca prije plani-ranja oinstva prekinuti uzimanje lijeka radi normaliziranja spermatogeneze. to se anti-biotika tie, zabranjeno je uzimati tetracikline i sulfonamide, a metronidazol se smije uzi-mati nakon zavrena prva tri mjeseca trudnoe. Ciprofloksacin se ne preporua uzimati

tijekom trudnoe.

to se tie biolokih lijekova(infliksimab, adalimumab), iako do sada nije registrirana

ea pojava malformacija kod djece majki koje su bile lijeene anti-TNF lijekovima, zasada se ne preporua primjena u trudnoi. Procjenu nastavka lijeenja lijekovima u

trudnoi ili ukidanja ili pak smanjivanja doze treba donijeti gastroenterolog koji lijei bole-



snicu i ima dobar uvid u tijek bolesti, dakle za svaku bolesnicu individualno s obzirom nanjezin profil bolesti i dotadanji tijek bolesti i komplikacije.

Svakako je vano napomenuti da je paljivo praenje bolesnice tijekom trudnoe od stra-ne ginekologa i gastroenterologa iznimno vano radi pravodobne procjene potrebe zapromjenom lijekova ili intenziviranjem terapije.Za vrijeme dojenja bolesnica smije uzimati sulfasalazin, mesalazin i kor tikosteroide. Kakose kortikosteroidi ipak u niskim koncentracijama izluuju u majinu mlijeku, preporua seda majka ne doji dijete etiri sata nakon to je popila kortikosteroid.

Koja je funkcija prehrane u lijeenju upalnih bolesti crijeva?Prema dosadanjim dostupnim podacima istraivanja smatra se da prehrana ne pred-stavlja uzroni faktor u nastanku ulceroznog kolitisa. Tako nema niti podataka da pro-mjena prehrane ili primjena enteralnih i parenteralnih pripravaka moe promijeniti upalniodgovor u ulceroznom kolitisu. Stoga je primjena enteralnih i parenteralnih pripravaka kodbolesnika s ulceroznim kolitisom nuna onda kad postoji jasni deficit teine i vanih nutri-

tivnih elemenata poput vitamina i minerala te za one bolesnike koji zbog tekih simptomabolesti ne mogu uzimati normalnu prehranu.

U sluaju Crohnove bolesti prehrana je izrazito vana jer je pothranjenost kod ovihbolesnika esta i uzrokovana razliitim faktorima. Stoga vrijede slijedee preporuke:Nutritivna potpora iznimno je vrijedna kod djece, osobito kod djece sa zastojem u rastui kod adolescenata s aktivnom boleu tankog crijeva jer moe promijeniti tijek bolesti.Nezaobilazna je kao dodatak terapiji za pothranjene bolesnike ili one koji imaju tekoa sodravanjem normalnog nutritivnog statusa.Nutritivna potpora nuna je bolesnicima sa zastojem u radu crijeva koji se spremaju za

kirurki zahvat zbog suenja i bolesnicima s postoperativnim komplikacijama.Enteralna prehrana u obliku pripravaka koji se uzimaju na usta uvijek ima prednost predparenteralnim pripravcima koji se primjenjuju u venu kad god to stanje bolesnika doputa.Kako su o primjeni enteralnih i parenteralnih pripravaka i principima zdrave prehrane uupalnim bolestima crijeva pisali prof. dr. eljko Krznari i dr.sc. Darija Vranei Bender u

tekstu Prehrana oboljelih od upalnih bolesti crijeva izdanom od HUCUK-a 2007. godine,preporuam za detalje proitati navedenu brouru.



Kirurko lijeenje upalnih bolesti crijeva

Upalne bolesti crijeva lijee se kirurki onda kad terapija lijekovima postane neefika-sna ili tetna ili u sluaju razvoja komplikacija(krvarenje, perforacija, karcinom crijeva,suenje crijeva koje onemoguava normalan prolaz, apscesi - nakupljanje gnoja u trbuhu,fistule kanalii koji se stvaraju kroz stijenku crijeva zbog teke upale i pri tom dovodedo nenormalne komunikacije izmeu crijevnih vijuga i/ili drugih organa u trbuhu i malojzdjelici).Postoje znaajne razlike u pristupu kirurkom lijeenju kod ulceroznog kolitisa i Crohnovebolesti.U sluaju kirurkog lijeenja ulceroznog kolitisane odstranjuje se dio bolesnog crijeva

nego se pristupa proktokolektomiji to znai odstranjivanju kompletnog debelog crijeva(za detalje vidjeti odjeljak Kada se ulcerozni kolitis lijei kirurki? u poglavlju Lijeenjeulceroznog kolitisa).U Crohnovoj bolestitijekom operacije nastoji se odstraniti to je mogue manji dio cri-jeva jer je poznato da se u Crohnovoj bolesti upalne promjene vraaju na mjestu gdjeje crijevo spojeno nakon operacije (za detalje vidjeti odjeljak Kada se Crohnova bolestoperira? u poglavlju Lijeenje Crohnove bolesti).



LIJEENJE ULCEROZNOG KOLITISA

Kako lijenik odabire lijekove kojima e lijeiti bolesnika s ulceroznimkolitisom?

Ulcerozni kolitis lijei se u pravilu lijekovima, ali je u odreenim situacijama potrebnoi kirurko lijeenje.Najee su mogue komplikacije ulceroznog kolitisa nakupine upalne ili gnojne tekuineu trbuhu, razne infekcije, anemija, osteoporoza, pothranjenost, a kod djece zastoj u rastu.Najee su manifestacije bolesti na drugim organima:

promjene na zglobovima (ar-tropatija, ankilozantni spondilitis), na koi (nodozni eritem, pioderma gangrenozum), naoima (episkleritis, uveitis) i na jetri (primarni sklerozirajui kolangitis, hepatitis, autoimu-ne bolesti jetre).

Kako se lijei proktitis?Ve sam u uvodnom dijelu napomenula da se upala debelog crijeva ograniena samona ravno crijevo ili rektum (rectus lat. rije koja znai ravan) oznaava medicinskim

terminom proctitis (slika 6).

Ako je upala rektuma blaga ili umjerena, moe se lijeiti samo lokalnom primjenom lije-ka, tj. uvoenjem epia aminosalicilata (Salofalk, Pentasa) ili klizme (Salofalk klizma) umar (anus). Kod proktitisa puno su efikasniji u lijeenju epii nego klizme jer se aktivnasupstanca bolje rasprostire na mjestu upale.Ako je proktitis teak, u lijeenju se epiima ili klizmi dodaju tablete aminosalicilata nausta (latinski per os). Puna doza aminosalicilata (Salofalk, Pentasa, Asacol) za lijee-nje aktivne bolesti iznosi 4 gr./dan.Kombinirano lijeenje topikim (epi, klizma) i peroralnim (tablete) oblikom lijeka punoje efikasnije od samog lijeenja tabletama. Za vrlo teke oblike upale rektuma mogu se

dodati i kortikosteroidi na usta.

Kako se lijei ljevostrani kolitis?Kad je upala proirena od rektuma na sigmoidno crijevo i silazno crijevo (latinski colonsigmoideum znai zavojito crijevo, latinski colon descendens znai silazno crijevo),

takav oblik ulceroznog kolitisa naziva se ljevostrani kolitis.Za lijeenje blagog i srednje tekog ljevostranog kolitisa najbolje je koristiti kombiniranolijeenje aminosalicilatima (topiko + peroralno).Ako su simptomi tei, potrebno je u lijeenje ukljuiti kortikosteroide na usta, a u sluajuizrazito tekih simptoma potrebno je bolesnike bolniki lijeiti kortikosteroidima koji seprimjenjuju u venu (parenteralno).



Kako se lijei pankolitis?Kad su upalne promjene u debelom crijevu proirene na itavo debelo crijevo, taj oblik

bolesti naziva se medicinski pancolitis (latinska rije colitis oznaava upalu crijeva;grka rije pan znai sav) (slika 7).Kad su simptomi pankolitisa blagi ili srednje teki, gastroenterolog zapoinje lijeenjekombinacijom aminosalicilata. Ako tijekom dva tjedna lijeenja nema efekta ili su simpto-mi tei, lijenik e Vam dodati tablete kortikosteroida na usta.Uvoenje kortikosteroida u terapiju takoer se preporua onim bolesnicima ije se stanjepogoralo za vrijeme uzimanja terapije odravanja remisije (mesalazin 2 grama/dan). Kod

tih bolesnika ne treba odlagati uvoenje steroida jer moe doi do tekog razbuktavanjabolesti.

U sluaju izrazito tekih simptoma i znakova pankolitisa bolesnici moraju primati kortiko-steroide u venu u bolnici i biti svakodnevno intenzivno praeni klinikim pregledom, labo-ratorijskim pretragama iz krvi i radiolokim snimanjem trbuha (rtg abdomena nativno).Slikanje trbuha osobito je vano zato to se na taj nain moe registrirati irenje miiacrijeva koje nastaje kao posljedica teke upale, a moe biti prvi znak tekih komplikacijabolesti (toksini megakolon) i prijetee perforacije crijeva.

Je li mogue lijekovima trajno izljeiti ulcerozni kolitis?

Iako medicina danas raspolae monim lijekovima koji mogu smanjiti ili potpuno smi-riti upalu u crijevu, ne postoji nain trajnog izljeenja ove bolesti.Postoje razliiti oblici aktivnosti bolesti pa neki bolesnici tek nekoliko puta u ivotu imajuaktivne simptome bolesti, ali ima i onih kod kojih su simptomi bolesti gotovo trajni.

Dugogodinjim istraivanjima potvreno je da bolesnici s ulceroznim kolitisom trebajutrajno uzimati lijekove. Kad se bolest smiri, potrebno je uzimati minimalnu dozu lijeka

(aminosalicilata) kako bi se sprijeilo ponovno buenje simptoma bolesti. Ta doza iznosi2 gr. aminosalicilata na dan.

Kada se ulcerozni kolitis lijei kirurki?

Bolesnik s ulceroznim kolitisom moe biti operiran hitno ili planirano (elektivno).Koji su razlozi za hitnu operaciju bolesnika s ulceroznim kolitisom? To su:

1. toksini megakolon (komplikacija koja se razvija kod iznimno tekog oblika bolesti

u kojoj se razvija opseno proirenje miia stijenke debelog crijeva, toksinostanje i sepsa),

2. fulminantni kolitis (brzi, estoki nastup teke bolesti) koji ne reagira na primjenu



lijekova koji se primjenjuju u venu (kortikosteroidi kao to je Solu-Medrol, ciklos-porin ili infliksimab),

3. perforacija debelog crijeva koja moe nastati spontano zbog teke upale,4. krvarenje koje se ne moe kontrolirati drugim postupcima lijeenja.

Osim hitnih razloga postoje i drugi razlozi zbog kojih bolesnika s ulceroznim kolitisomtreba operirati.Te razloge nazivamo elektivnimjer ih lijenik planira u odreenim situa-cijama u kojima procjenjuje da se bolesnik vie ne moe lijeiti lijekovima, odnosno da sulijekovi za bolesnika previe rizini, a pruaju mu premalu korist.

Koji su elektivni razlozi zbog kojih gastroenterolog u konziliju s kirurgom moe donijeti

odluku o potrebi kirurkog lijeenja bolesnika s ulceroznim kolitisom?U prvom redu to je teka bolest koja je otporna (u medicinskoj terminologiji refraktorna)na primjenu standardnih lijekova kao to su kortikosteroidi (Medrol, Decortin), imunosu-presivi (Imuran, Metotrexat) ili bioloki lijekovi (Remicade).Drugo, operativno lijeenje planira se u sluaju razvoja displazije (premaligna promjenana sluznici debelog crijeva koja se javlja tijekom dugogodinje bolesti i ima potencijalrazviti se u karcinom) i u sluaju razvoja karcinoma u ulceroznom kolitisu.Trei razlog za planirani kirurki zahvat je, iako rijetko, teki zastoj u rastu kod djece kojaboluju od ulceroznog kolitisa.

Kako se operiraju bolesnici s ulceroznim kolitisom?Vrlo esto bolesnici misle da je mogue operacijom odstraniti samo dio debelog crijevakoji je najjae zahvaen upalom. To nije tono. Naime, operacija u sluaju bolesnika sulceroznim kolitisom znai odstranjivanje itavog debelog crijeva.Takav operativni zahvat zove se proktokolektomija. Ranijih godina takva je operacija za-vravala oblikovanjem stome.

Slika br. 9- Ileostoma



to je uope stoma? Rije stoma u grkom jeziku znai otvor ili usta, a oznaava spojizmeu crijeva i trbune stijenke gdje se privrsti vreica u koju se skuplja sadraj koji

izlazi iz crijeva. Na taj su nain operirani bolesnici ranije ivjeli trajno sa stomom postav-ljenom u podruju ileuma (zavrnog dijela tankog crijeva). Takva se stoma stoga nazivaileostomom (slika 9).

Posljednjih godina kirurzi prakticiraju tehniku kojom nastoje uiniti kontinentnu operaciju,dakle operaciju kojom se stolica prazni na prirodni analni otvor.Kontinentna operacija ukljuuje dva operativna zahvata. U prvoj operaciji odstranjujese itavo debelo crijevo, a od zadnjih 30 cm tankog crijeva (terminalnog ileuma) kirurgoblikuje rezervoar koji e kasnije sluiti za zadravanje stolice. Tako oblikovani rezervoar

kirurg spaja na analni kanal (izlaz iz debelog crijeva), a s obzirom da spaja dio tankogcrijeva (ileum) i anus (mar) zove se ileoanalni zdjelini rezervoar ili pouch (engleskivreica). Nakon tako uinjene prve operacije bolesnik ima privremenu ileostomu na kojuizlazi sadraj iz crijeva dok avovi kojima je oblikovan i spojen rezervoar u zdjelici sasvimne zacijele.Nakon otprilike est mjeseci kirurg pristupa drugom operativnom zahvatu u kojem zatvarastomu u podruju tankog crijeva i tako uspostavlja kontinuitet kretanja i pranjenja stolicena prirodni analni otvor (slika 10). Ponekad proe i due vrijeme do zatvaranja stome akonastupe problemi cijeljenja ili upale sluznice zdjelinog rezervoara.

U sluaju tekog kolitisa koji zahtijeva hitnu operaciju esto je zbog opsenih upalnih pro-mjena na tkivima i organima male zdjelice nemogue u prvoj operaciji oblikovati zdjelini

rezervoar. U tom sluaju odstranjuje se debelo crijevo jer je bolesnik ivotno ugroen, alipri tom kirurg ostavlja mali dio rektuma koji se zatvara slijepo (rectum in situ) ili napraviotvor na koi (mukozna fistula) kako bi se kasnije moglo, ako budu zadovoljeni uvjeti, pri-

Slika br. 10- Ileoanalni zdjelini rezervoar



(CRP, SE, fibrinogen) i iskljuiti infekcije.

Najee mjesto upale u crijevu zavrni je dio tankog crijeva (terminalni ileum). Najboljiizbor lijekova za tu lokalizaciju je budesonid, klasini kortikosteroidi za tei oblik i potomimunosupresivi i bioloki lijekovi. Ako nema odgovora na medikamentnu terapiju, po-

trebno je razmotriti kirurki zahvat. U sluaju aktivne Crohnove bolesti u debelom crije-vu primjenjuju se kortikosteroidi, a samo u sluaju blage bolesti aminosalicilati. Ako sesimptomi brzo vraaju, dodaju se imunosupresivi i/ili bioloka terapija.Ako je boleu zahvaeno veliko podruje tankog crijeva (jejunum), bolesnik se lijeisteroidima, esto se dodaju i imunosupresivi, a kod refraktornih oblika i bioloka terapija.Kod blagih oblika bolesti tankog crijeva dovoljna je enteralna prehrana. Perianalna bolest

vrlo je zahtjevna za terapiju i uvijek se kombinira kirurki i medikamentni pristup (antibio-tici, azatioprin, infliksimab, adalimumab).

Kada se Crohnova bolest operira?

Odluku o kirurkom lijeenju Crohnove bolesti lijenik donosi samo onda kad lijekovi-ma nije mogue ni na koji nain smiriti bolest ili su se pak razvile komplikacije bolestikoje zahtijevaju kirurko lijeenje.Naime, kirurko odstranjivanje bolesnog dijela crijevane predstavlja u pravom smislu lijeenje Crohnove bolesti jer su rezultati brojnih medicin-skih istraivanja pokazali da se upala vraa i to najprije na mjesto spajanja reseciranogcrijeva, iznad anastomoze (latinski anastomosis znai spoj).

Tijekom ivota oko 80% bolesnika s Crohnovom boleu bude barem jednom operirano,a brzina kojom se upala vraa nakon kirurkog zahvata je individualna i ne moemo jeunaprijed predvidjeti za pojedinog bolesnika. Ipak, znamo iz klinikih studija praenja ope-riranih bolesnika da neki vrlo brzo doive recidiv, ve nakon godinu dana poslije operacije,

a neki dugi niz godina ostaju bez simptoma bolesti.Od ukupnog broja operiranih, prosjeno 10-15% bolesnika godinje razvije recidiv bolestii potrebu za ponovnim kirurkim zahvatom. Dakle kirurki zahvat za bolesnike s Crohno-vom boleu praktiki je rezerviran samo za bolesnike koji razvijaju komplikacije bolesti iline reagiraju na lijekove ili ih ne podnose.

Glavni razlozi za operacijusu zastoj gibanja (peristaltike) crijeva zbog opsenog suenjacrijeva (opstrukcija ili ileus), perforacija crijeva, teko krvarenje u crijevu, apsces (naku-pina gnoja) u trbuhu i fistule (kanal koji nastaje izmeu stijenke upaljenog crijeva i koe

ili izmeu crijeva i okolnih organa).



Kako se operira Crohnova bolest?Kirurg se u pristupu bolesniku s Crohnovom bolesti slui dvjema procedurama: prva je

resekcija, a druga strikturoplastika.Resekcijapodrazumijeva odstranjivanje odreenog suenog dijela bolesnog crijeva na-kon kojeg kirurg spaja krajeve crijeva avovima, odnosno formira anastomozu (latinskarije anastomosis znai spoj). Kirurg uvijek kod resekcije nastoji odstraniti najmanjumoguu duinu crijeva kako bi se izgubila to je mogue manja povrina za apsorpcijuhranjivih tvari i vode. U sluaju kad operacija zavrava uspostavljanjem anastomoze cri-jeva, kod bolesnika stolica normalno prolazi probavnom cijevi i fizioloki izlazi kroz anus.Meutim, postoje odreene situacije kad kirurg ne smije spojiti crijevo nakon to je od-

stranio bolesni dio, nego mora oblikovati stomu (molim vidjeti objanjenje u poglavljuLijeenje ulceroznog kolitisa).Na ovu varijantu operacije kirurg se odluuje uglavnom u dvjema situacijama. Prva jeona u kojoj je dolo do stvaranja manje ili vee nakupine gnoja u trbuhu (apsces) i upalepotrbunice i/ili sepse pa se stoga u stanju upale u trbuhu ne smije spojiti crijevo.

Druga najea situacija u kojoj kirurg ne smije odmah spojiti resecirano crijevo je izrazitoproirenje crijeva koje je bilo posljedica dugotrajnih smetnji peristaltike (kretanja) crijeva istoga nije mogue kvalitetno spojiti resecirane krajeve crijeva. Tim pristupom omoguava

se crijevu da mjesto koje je nakon resekcije spojeno avovima postupno i kvalitetno za-cjeljuje, bez komplikacija poput poputanja anastomoze i stvaranja postoperativne fistulekoja se otvara u trbunu upljinu ili na kou.Suenje crijeva ponekad, kad nije prisutna upala, kirurg rjeava strikturoplastikom po-stupkom kojim proiruje crijevo na tom mjestu na nain koji ne dovodi do skraenjacrijeva. Ponekad je mogue i endoskopskom dilatacijom balonom barem na neko vrijemerijeiti problem slabe prohodnosti kratkog suenog segmenta u crijevu.

U sluaju teke perianalne bolestikoja se komplicira gnojnom kolekcijom u maloj zdje-lici i septikim zbivanjima u organizmu ili u sluaju neefikasnosti lijeenja imunosupresi-vima (azatioprin, infliksimab, adalimumab) potrebno je kirurki intervenirati postavljanjemstome u podruju sigmoidnog dijela debelog crijeva. Uglavnom je stoma privremena, aliu sluajevima pridruene komplikacije poput dugakog neprohodnog suenja analnogkanala i/ili rektuma ponekad je potrebno stomu postaviti trajno.Zato je vrlo vano naglasiti potrebu za intenzivnim lijeenjem perianalnih fistula i stenozau crijevu endoskopskom dilatacijom crijeva kako bi se sprijeila potreba za trajnim kirur-kim rjeavanjem problema operacijom odstranjivanja rektuma i postavljanja trajne stome

u podruju debelog crijeva.U svakom sluaju, u lijeenju upalnih bolesti crijeva esto je potreban timski pristupgastroenterologa i kirurga u rjeavanju komplikacija bolesti.



UMJESTO ZAKLJUKA

Dragi bolesnici!

ast mi je to sam dobila poziv od Hrvatskog udruenja za Crohnovu bolest i ulceroznikolitis da piem o lijeenju upalnih bolesti crijeva.

Posljednjih dvanaest godina, otkako kao specijalist radim u Zavodu za gastroenterologijuKBC Rebro, svakodnevno lijeim bolesnike s Crohnovom boleu i ulceroznim kolitisom.Pri tom sam imala sreu uiti o upalnim bolestima crijeva od svog mentora, profesora

Vucelia, i na tome sam mu iskreno zahvalna.U isto vrijeme, paralelno sa stjecanjem novih znanja o modernim lijekovima i principimalijeenja na internacionalnim sastancima IBD strunjaka i iz medicinske literature, mnogosam nauila upravo od svojih bolesnika iz njihovih iskustava i osobnih doivljaja bolestikoje su iskreno sa mnom podijelili.

Znam da bolovati od Crohnove bolesti ili ulceroznog kolitisa nije lako ni jednostavno.Stoga Vam preporuujem daotvoreno razgovarate sa svojim lijenikomo prirodi svojebolesti. Postavljajte mu pitanja koja Vas zanimaju i aktivno sudjelujte u odluci o lijeenjusvoje bolesti jer je to za Vas korisno! Uspostavljanje odnosa povjerenja izmeu bolesnikai lijenika iznimno je vano i u tome se trebaju potruditi obje strane. Neka Vas u tome neobeshrabri i ne povrijedi prevelika uurbanost u bolnici, koja je naalost ponekad poslje-dica mnotva obveza koje lijenik mora obavljati u isto vrijeme.

Svakako uzimajte redovito propisanu terapiju jer upalna bolest crijeva bez kontrolemoe dovesti do opsenih i kompliciranih kirurkih zahvata ije su posljedice esto tekopopravljive. Nemojte samoinicijativno smanjivati dozu lijekova i nemojte prekidati terapiju

kojom se odrava remisija vae bolesti jer se na taj nain izlaete riziku ozbiljnog pogor-anja bolesti.

Vano je da dolazite na redovite kontrole gastroenterologu, a u meuvremenu budite upaljivom klinikom i laboratorijskom praenju svojih lijenika ope i obiteljske medicine,osobito zbog eventualnih nuspojava lijekova.

U sluaju iznenadnog pogoranja simptoma bolesti(intenzivni bolovi u trbuhu, viso-ka tjelesna temperatura, povraanje) nemojte troiti vrijeme traei nain da doete do

gastroenterologa koji Vas inae lijei, nego se odmah javite u Hitnu slubu bolnice kojojpripadate kako bi se iskljuile komplikacije bolesti koje je potrebno brzo rijeiti.



Vjerujem da injenica da imate kroninu i, jo za sada, neizljeivu bolest, mijenja Vadoivljaj svijeta. Ali sigurna sam da je osobno prihvaanje bolesti koje se mora dogoditi i u

srcu i u razumu bolesnika, ali i njihovih najbliih, presudno za uspjeh smirivanja aktivnostibolesti.Zato na svaki nain nastojte ostati pozitivni i konstruktivni i u fazama pogoranja bolestijer time znaajno doprinosite uspjehu lijeenja lijekovima! Osim toga, dopustite svojimroditeljima, drugim lanovima obitelji i bliskim prijateljima da Vam ponude podrku jer,iako je dakako Vama samima najtee nositi bolest, sjetite se da i oni nose svoj dio...

I na kraju, nadam se da e vam ova broura biti od koristi.

Srdano,

Silvija ukovi-avka

LITERATURA

Biancone L, Michetti P, Travis S, et al. European evidence based Consensus on the ma-nagement of ulcerative colitis: Special situtations. JCC 2008;2(1):63-92.

Caprilli R, Gassul MA, Eschar JC, et al. European evidence based Consensus on thediagnosis and management of Crohns disease: Special situations. Gut 2006;i36-i58.Clark M, Colombel JF, Feagan BC et al. American gastroenterological association con-sensus development conference on the use of biologics in the treatment of inflamma-tory bowel disease, June 21-23, 2006. Gastroenterology 2006;133(1):312-339.

Rahier JF, Ben-Horin S, Chowers Y, et al. European evidence-based Consensus on theprevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatorybowel disease. JCC 2009;3(2);47-91.



Rutgeerts P, Vermeire S, Van Assche G. Biological Therapies for Inflammatory BowelDiseases. Gastroenterology 2009;136:1182-1197.

Schnitzler F, Fidder H, Ferrante M, et al. Mucosal healing predicts long-term outcome ofmaintenance therapy with infliximab in Crohns disease.Inflamm Bowel Dis 2009;15(9):1295-301.

Travis SPL, Stange EF, Lemann M, et al. European evidence based Consensus on thediagnosis and management of Crohns disease: current management.Gut 2006;55:i16-i35.

Van Assche G, Vermeire S, Rutgeerts P. Treatment of severe steroid refractory ulcera-tive colitis. World J Gastroenterol. 2008;14(36):5508-11.

Van Assche G, Vermeire S, Rutgeerts P. Adalimumab in Crohns disease.Biologics 2007;1(4):355-65.

Vuceli B, ukovi-avka S. Upalne bolesti crijeva. Medicus 2006; 15(1):53-62.

POPIS SLIKA

Slika 1: Prikaz probavne cijeviSlika 2: Upalne promjene u Crohnovoj bolesti (endoskopski nalaz)

Slika 3: Prikaz upalom zahvaenih dijelova crijeva u Crohnovoj bolesti(oznaeni sivom bojom)

Slika 4: Upalom promijenjen rektum u ulceroznom kolitisu(endoskopski nalaz)

Slika 5: Dijelovi debelog crijevaSlika 6. Proktitis (dio crijeva oznaen sivom bojom)Slika 7: Pankolitis (opseg upalnih promjena oznaen sivom bojom)Slika 8. Drenaa perianalne fistule setonom

Slika 9: IleostomaSlika 10: Ileoanalni zdjelini rezervoar



IMPRESSUM

Autor teksta: Dr.sc. Silvija ukovi avka, dr.med.

Recenzent:Prof.dr.sc. Boris Vuceli, dr.med.Dizajn naslovnice: Manu kreativna radionica d.o.o.

Izrada po projektu: Terapija upalnih bolesti crijeva

Voditelji projekta: eljko Gardlo Perica Laji Iva Savanovi

Izdava: Hrvatsko udruenje za Crohnovu bolest i ulcerozni kolitis

Grafika priprema i tisak: Dizajn studio Ringeis d.o.o.

Donatori projekta: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi ABBOTT LABORATORIES d.o.o.

HUCUK 2010.

liječenje crohnove bolesti i ulceroznog kolitisa

Documents