lignes directrices pour l Évaluation … · rapport à la méthodologie recommandée....

Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment

Office canadien de coordination de l==évaluation des technologies de la santé

LIGNES DIRECTRICES POUR L==ÉVALUATIONÉCONOMIQUE DES PRODUITS PHARMACEUTIQUES :

CANADA

2e éditionAoût 1998

La reproduction de ce document en tout ou en partie à des fins non commerciales est autorisée à conditionque l=OCCETS soit dûment mentionné.

Dépôt légal - 1998Bibliothèque national du CanadaISBN: 1-895561-46-9

Le présent document doit être identifié comme suit : Office canadien de coordination de l=évaluation destechnologies de la santé. Lignes directrices pour l=évaluation économique des produits pharmaceutiques: Canada. -- 2e édition, Ottawa : Office canadien de coordination de l=évaluation des technologies de la santé(OCCETS); 1998.

L=OCCETS est un organisme sans but lucratif financé par les gouvernements fédéral, provinciaux etterritoriaux. Cet organisme a été mis sur pied dans le but de favoriser l=usage approprié des technologies dela santé; il vise à influencer les décideurs par l=évaluation scientifique de divers procédés médicaux, d=appareilset de médicaments.

Pour obtenir des exemplaires des publications, veuillez communiquer avec :

Publications de l=OCCETS110-955 Green Valley Crescent

Ottawa, Ontario, Canada K2C 3V4Téléphone : (613) 226-2553

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Also available in English :

Guidelines for Economic Evaluation of Pharmaceuticals: Canada.

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PRÉFACE DE LA DEUXIÈME ÉDITION

La pharmacoéconomie a pour objet l=application aux médicaments des méthodes de l=évaluation économiquedes programmes de santé. Les techniques et les lignes directrices peuvent être appliquées, globalement, àl=évaluation de n=importe quelle technologie de la santé, et le comité encourage donc l=utilisation de ces lignesdirectrices pour d=autres interventions dans le domaine des soins de la santé.

À la différence de la première édition, la deuxième édition des lignes directrices vise surtout à offrir de l=aideà celui qui mène l=analyse ou l=étude (le chercheur) afin de fournir de l=information normalisée et fiable aupublic cible - l=utilisateur. À cette fin , les changements apportés aux lignes directrices ont touché surtout lessecteurs clés où il y a eu des améliorations notables en théorie ou en méthodologie. Parfois, ces faits nouveauxsont considérables ou discutables, et le comité a essayé alors d=aborder tous les aspects de la question. Aussi,lorsqu=un sujet donné est traité en profondeur, il ne faut pas l=interpréter comme une préférence de la part desauteurs des lignes directrices pour cette méthodologie. Les chercheurs doivent être rassurés que si l=accent aété mis sur les méthodologies en cours de changement, c=est tout simplement pour fins d=explication et declarification.

Les lignes directrices se veulent aussi normatives et utiles que possible sans inhiber la créativité. Elles laissentamplement de place à l=innovation. On y fait référence parfois à un document utilisé conjointement, le Guidepour le processus d=évaluation des coûts (OCCETS, 1996), qui explique en détail les méthodes d=évaluationdes coûts. La deuxième édition devrait aider à orienter la conception des études et fournir un modèle pour lesrapports finals d=évaluation. Cependant, les chercheurs doivent prendre note que premièrement, chaque étudeest unique et il faudra beaucoup de créativité pour appliquer les lignes directrices intelligemment. Deuxièmement, on devra faire preuve de créativité pour justifier des écarts particuliers, ou des omissions, parrapport à la méthodologie recommandée. Troisièmement, on pourra démontrer une créativité illimitée pourajouter des analyses à celles qui sont proposées dans les lignes directrices. Enfin, une certaine créativité dansla recherche méthodologique sera nécessaire pour étudier d=autres méthodes pharmacoéconomiques quiserviront dans la mise à jour des lignes directrices elles-mêmes. À cette fin, on recommande aux utilisateursde faire preuve de souplesse, c=est-à-dire tenir comptre des écarts par rapport aux méthodologies suggéréesdans le présent ouvrage, à condition que ces écarts soient justifiés de façon appropriée par les chercheurs.

La deuxième édition des Lignes directrices pour l=évaluation économique des produits pharmaceutiques :Canada a fait l=objet d=importantes révisions tant au niveau de la présentation qu=au niveau du contenu. Comme dans le cas de la première édition, un grand nombre de personnes représentant le milieu universitaire,le gouvernement, l=industrie privée et les professions de la santé ont offert des commentaires et des suggestionsde changement. Trois raisons sont à l=origine de la révision de la première édition des lignes directrices : enpremier lieu, un des engagements de l=Office Canadien de Coordination de l=Évaluation des Technologies dela Santé (OCCETS) consistait à réviser et à mettre à jour les lignes directrices. En deuxième lieu, de nombreuxindividus et organismes ont utilisé les lignes directrices et ont apporté beaucoup d=expérience et de faitsnouveaux dans ce domaine d=étude. En troisième lieu, le consensus a été obtenu dans certains secteurs quiétaient auparavant sujets à controverse.

La première tâche du Comité de révision des lignes directrices consistait à mener un sondage auprès de toutesles personnes qui avaient reçu la première édition des lignes directrices depuis leur publication. L=analyse desrésultats a permis au comité de déterminer les principales préoccupations concernant la méthodologie,l=organisation et l=exhaustivité. Bien que les lignes directrices fournissent de plus amples renseignements surcertains sujets, elles ne constituent ni un ouvrage théorique sur la pharmacoéconomique ni des principes qu=il faut appliquer rigidement, car beaucoup de questions d=ordre méthodologique demeurent sans solution.

Voici les principaux changements apportés à cette édition :

I. Les sections suivantes ont subi d=importantes modifications : analyse coûts-avantages, équité, utilité,

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traitements comparatifs, efficacité, préférences, évaluation des coûts, incertitude et transférabilité.C Plusieurs sections sont suivies d=une bibliographie commentée qui recommande des lectures

représentatives du secteur traité. Sont suivies d=une bibliographie les sections qui traitent desquestions qui, l=avis du comité, faisaient l=objet d=importantes controverses. Ces références sontsusceptibles de changer avec le temps, et les prochaines éditions des lignes directrices comprendrontd=autres sections accompagnées de bibliographie.

C Les références ont été enrichies et mises à jour.C Une nouvelle structure de rapport a été mise au point afin de répondre aux besoins des utilisateurs.

Comme dans tout grand projet, de nombreuses personnes ont joué un rôle clé dans la mise au point du produitfini. Le comité a travaillé assidûment à l=élaboration des présentes lignes directrices. En particulier, leDr George Torrance, rédacteur principal de la première édition des lignes directrices, et le Dr Judith Glennie,éditrice et co-auteure de la deuxième édition, méritent une mention spéciale pour leurs efforts. Le comité estaussi redevable aux personnes suivantes qui ont offert leurs expertises dans l=élaboration des lignesdirectrices : Dr Bernie O=Brien, Dr Peter Tugwell, Dr Lawrence Joseph, M. John Hoar, Dr Jayanti Mukherjeeet M. David Moher, ainsi que de nombreuses personnes de partout dans le monde qui ont répondu à notresondage et qui nous ont fait parvenir suggestions et commentaires constructifs. Ce document tient compte dela plupart de leurs commentaires; cependant, l=OCCETS et l=éditeur sont responsables de sa présentation, deson contenu ainsi que de toute erreur ou omission.

L=OCCETS continue à encourager les personnes et organismes ayant utilisé ces lignes directrices de lui faireparvenir commentaires et suggestions concernant ce document, en s=adressant au :

Directeur, Produits pharmaceutiques et Recherche extramuraleOCCETS

110-955 Green Valley CrescentOttawa, Ontario

Canada K2C 3V4Téléphone : (613) 226-2553 Télécopieur : (613) 226-5392

Veuillez transmettre vos commentaires au Webmaster au : [email protected]

Nick OttenPrésident, Comité de révision des lignes directricesOCTOBRE 1997

MEMBRES DU COMITÉ DE RÉVISION DES LIGNES DIRECTRICES

M. Jean-François Baladi (Abbott Inc. Canada) Mme Catherine Berka (Glaxo Wellcome Inc.)

Dr Judith Glennie ( J.L. Glennie Consulting Inc.) Mme Eleanor Hubbard (N.S. Dept. of Health)

Dr Devidas Menon (Institute of Pharmaco-Economics) Dr Nick Otten (OCCETS)

Dr Marc Rivière (Aeterna Labs) Dr George Torrance (McMaster University)

PRÉFACE DE LA PREMIÈRE ÉDITION

L=Australie fut le premier pays à élaborer et mettre en application des lignes directrices pour l=évaluationéconomique des produits pharmaceutiques. Des lignes directrices préliminaires furent émises en 1990,

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révisées en 1992, et font maintenant l=objet d=une seconde révision. Au Canada, le processus d=élaboration deces lignes directrices commença lorsque l=Ontario émit des lignes directrices préliminaires pour fins dediscussion en automne 1991. En 1992, on jugea utile l=élaboration de lignes directrices préliminairescanadiennes que chaque province pourrait adopter avec ou sans modification selon ses besoins. Ce processusa mené à la tenue les 21 et 22 juin 1993 du * Groupe de travail canadien sur la pharmacoéconomie + auChantecler, Sainte-Adèle (Québec) auquel ont pris part 73 participants représentant les principales partiescanadiennes concernées ainsi que des experts internationaux. Les comptes rendus du * Groupe de travail +furent publiés en novembre 1993. Sous la direction de George Torrance, Université de McMaster, un comitéde direction, formé de David Blaker, Santé Canada, Allan Detsky, Université de Toronto, Theresa Firestone,Ministère de la Santé de l=Ontario, Wendy Kennedy, Université de Montréal, Richarc Konchak, Conseild=examen du prix des médicaments brevetés, Devidas Menon, OCCETS, François Schubert, BurroughsWellcome et Peter Tugwell, Université d=Ottawa, a produit quatre versions préliminaires conduisant à cettepublication.

La responsabilité de ce document repose maintenant sur l=OCCETS. Compte tenu de l=émergence de la sciencede l=économie de la santé, de son rôle accru dans la répartition des ressources des soins de santé, et du soucide rendre ces lignes directrices utiles dans diverses circonstances, l=OCCETS souhaiterait que ce documentreste à jour. Dans ce but, un processus sera développé pour évaluer ces lignes directrices, et servir de forumà l=apport des différents intervenants. Ceci sera effectué sur une base annuelle. Dans le cas où deschangements significatifs seraient approuvés, de nouvelles versions seraient publiées.

Ce document est destiné à un auditoire diversifié allant du milieu académique à l=industriel. Nous vousencourageons à nous transmettre vos commentaires et suggestions. Ils pourraient être envoyés au :

Coordonnateur des évaluations de produits pharmaceutiquesOCCETS

110-955 Green Valley CrescentOttawa, Ontario

Canada K2C 3V4

NOVEMBRE 1994

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TABLE DES MATIÈRES

PRÉFACE DE LA DEUXIÈME ÉDITION ................................................................................ i

PRÉFACE DE LA PREMIÈRE ÉDITION............................................................................... iii

I. RÉSUMÉ DES LIGNES DIRECTRICES.......................................................................1

II. CONCEPTION ET MÉTHODOLOGIE DES ÉVALUATIONS ÉCONOMIQUES..7

1. INTRODUCTION ...............................................................................................................71.0 Remarques préliminaires.......................................................................................................72.0 Rôle des études.....................................................................................................................8

2.1 Considérations générales .........................................................................................82.2 Public cible ............................................................................................................10

Ligne directrice 1. Public cible...............................................................................103.0 Moment des études.............................................................................................................11

Ligne directrice 2. Moment des études ...............................................................................114.0 Direction des études ...........................................................................................................12

Ligne directrice 3. Direction des études ..............................................................................12

2. MÉTHODES .....................................................................................................................135.0 Protocole de recherche .......................................................................................................13

5.1 Analyse incrémentale .............................................................................................13Ligne directrice 4. Analyse incrémentale et totale...................................................13

5.2 Coûts et résultats totaux ........................................................................................135.3 Méthode analytique ...............................................................................................14

Ligne directrice 5. Méthode analytique .................................................................145.4 Indications par population cible.............................................................................16

Ligne directrice 6. Indications ..............................................................................16Conseils méthodologiques sur l=analyse de sous-groupes .......................................18

5.5 Traitements comparatifs ........................................................................................19Ligne directrice 7. Traitements comparatifs..........................................................19

5.6 Perspective ...........................................................................................................21Ligne directrice 8. Perspective ..............................................................................21

5.7 Horizon analytique ................................................................................................21Ligne directrice 9. Horizon analytique..................................................................21

5.8 Hypothèses............................................................................................................22Ligne directrice 10. Hypothèses............................................................................22

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6.0 Mesure et présentation des résultats ...................................................................................236.1 Efficacité théorique et efficacité pratique ...............................................................23

Ligne directrice 11. Efficacité théorique et efficacité pratique ...............................23Sources de données ...............................................................................................23Utilisation de la méta-analyse ................................................................................24Conseils méthodologiques sur la méta-analyse.......................................................25

6.2 Qualité de vie appliquée à la santé comme indicateur.............................................26Ligne directrice 12. Qualité de vie appliquée à la santé (QVAS) ...........................26Notions générales ..................................................................................................26Mesures spécifiques...............................................................................................27Profils génériques ..................................................................................................27Mesures se fondant sur les préférences ..................................................................27Modélisation de la QVAS ......................................................................................27

6.3 Résultats de l=analyse coûts-utilité..........................................................................29Ligne directrice 13. Résultats de l=analyse coûts-utilité..........................................29Années de vie pondérées par la qualité (QALY) .....................................................29Autres approches ...................................................................................................31Mesures génériques et spécifiques de la QVAS p. rap. aux préférences ..................32Préférences ............................................................................................................32

Mesure directe..........................................................................................32Mesure indirecte.......................................................................................33

Résumé..................................................................................................................346.4 Résultats de l=analyse coûts-avantage .....................................................................35

Ligne directrice 14. Résultats de l=analyse coûts-avantage.....................................356.5 Sources des préférences.........................................................................................39

Ligne directrice 15. Sources des préférences ........................................................396.6 Équité....................................................................................................................41

Ligne directrice 16. Équité....................................................................................416.7 Actualisation des effets futurs ................................................................................43

Ligne directrice 17. Actualisation des effets futurs ................................................437.0 Mesure et déclaration des coûts ..........................................................................................44

7.1 Détermination des coûts ........................................................................................44Ligne directrice 18. Détermination des coûts........................................................44Coûts indépendants ...............................................................................................45Coûts futurs des soins de santé ..............................................................................45Coûts du temps perdu ...........................................................................................46Résumé..................................................................................................................47

7.2 Mesure des coûts...................................................................................................48Ligne directrice 19. Mesure des coûts (ressources utilisées) .................................48

7.3 Valorisation des coûts............................................................................................49Ligne directrice 20. Valorisation des coûts (prix unitaires) ...................................49

7.4 Actualisation des coûts futurs ................................................................................50Ligne directrice 21. Actualisation des coûts futurs ................................................50

8.0 Conduite à tenir face à l=incertitude ....................................................................................51Ligne directrice 22. Conduite à tenir face à l=incertitude .......................................51

8.1 Méthodes statistiques.............................................................................................528.2 Analyses de sensibilité............................................................................................53

3. RÉSULTATS ET DISCUSSION .......................................................................................559.0 Présentation de l=analyse et des résultats .............................................................................55

Ligne directrice 23. Présentation des résultats ...................................................................559.1 Recommandations générales..................................................................................559.2 Transférabilité des évaluations économiques..........................................................57

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Ligne directrice 24. Transférabilité des évaluations économiques..........................57Conseils méthodologiques sur la transférabilité des évaluations économiques ................................................................................59

10.0 Divulgation des relations ...................................................................................................60Ligne directrice 25. Divulgation des relations ....................................................................60

III. STRUCTURE DE RAPPORT NORMALISÉE ..............................................................................61Structure de rapport ...........................................................................................................61

IV. GLOSSAIRE ..................................................................................................................................67

22. CONSEILS EN MATIÈRE D=ASSURANCE DE LA QUALITÉ .....................................................72Documents de l=étude .........................................................................................................72Collecte de données ............................................................................................................72Saisie et gestion des données .............................................................................................72Analyse des données ...........................................................................................................73Contrôle de la qualité..........................................................................................................73

VI. RÉFÉRENCES ..............................................................................................................................74

VII. INDEX............................................................................................................................................89

Office canadien de coordination de l=évaluation des technologies de la santé 1

I. RÉSUMÉ DES LIGNES DIRECTRICES

Ligne directrice 1. Public cible

Le public cible principal (les décideurs) de l=étude doit être déterminé. Les publics ciblessecondaires (s=il y a lieu) doivent également être mentionnés.

Ligne directrice 2. Moment des études

Des études pharmacoéconomiques peuvent être entreprises à n=importe quel moment au cours ducycle de vie d=un produit. On trouvera dans le présent document des suggestions à cet égard ainsique des exemples de prises de décisions nécessitant la production de données d=ordre économique.

Ligne directrice 3. Direction des études

N=importe qui peut entreprendre des études, à condition de suivre les présentes lignes directrices.

Ligne directrice 4. Analyse incrémentale et totale

Les coûts et les effets doivent être présentés sous forme d=incréments (c=est-à-dire de différencesentre deux options) et de totaux. Les incréments doivent être utilisés dans l=évaluationpharmacoéconomique.

Ligne directrice 5. Méthode analytique

L=analyse de minimisation des coûts (AMC) convient lorsque les conséquences du médicamentexaminé et des traitements comparatifs appropriés sont essentiellement identiques. Dans les autrescas, il est nécessaire d=entreprendre une analyse coûts-conséquences (ACC) couplée à l=une ouplusieurs des analyses suivantes : analyse coûts-efficacité (ACE), analyse coûts-utilité (ACU) etanalyse coûts-avantages (ACA). Afin de permettre des comparaisons aussi vastes que possibles, onchoisira de préférence une ACU ou une ACA. Les chercheurs devraient présenter les données aumoyen de diverses méthodes d=analyse, afin de maximiser l=information et de contribuer audéveloppement des méthodes.

Ligne directrice 6. Indications

L=étude doit spécifier clairement la population cible du médicament. Toute analyse de sous-groupesde patients, de sous-types de maladies, de degrés de gravité, de groupes d=états morbides connexeset ainsi de suite doit faire l=objet d=une définition claire dans le protocole de l=étude, sous la formed=une hypothèse explicite. L=évaluation économique doit être effectuée globalement et, si lesdonnées le permettent, pour les sous-groupes définis dans le protocole, de manière à distinguer, lecas échéant, les différences sur le plan de l=efficacité, des coûts ou des préférences.

Ligne directrice 7. Traitements comparatifs

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Le traitement médicamenteux doit être comparé à la pratique courante et à la pratique minimale. Lemédicament peut être comparé à d=autres médicaments ou traitements, comme la chirurgie, ou àl=absence de traitement. La pratique courante serait la pratique la plus répandue sur le plan clinique(le cas échéant) ou la pratique courante pondérée par la part du marché. La pratique minimalepourrait être le traitement comparatif le moins coûteux, qui est plus efficace qu=un placebo, oul=absence de traitement, selon ce qui convient. En plus de ces deux traitements comparatifs de base,tout autre traitement qui constitue une solution de rechange raisonnable devrait être examiné dansl=étude.

Ligne directrice 8. Perspective

Toutes les études pharmacoéconomiques devraient adopter une perspective sociétale globale. Cetteperspective doit être décomposée de manière transparente selon les points de vue pertinents, dontcelui du décideur principal. Une analyse des incidences financières peut aussi être effectuée selonle point de vue du décideur principal, s=il le demande. Mais, en principe, il s=agit d=un exercice debudgétisation qui ne fait pas partie de l=évaluation économique.

Ligne directrice 9. Horizon analytique

On doit tout faire pour élargir l=horizon analytique afin qu=il englobe tous les résultats pertinents. Lorsqu=on doit faire appel à des données modélisées pour répondre à cette exigence, la structure etla raison d=être du modèle doivent être présentées.

Ligne directrice 10. Hypothèses

La description des méthodes de l=analyse doit comprendre une liste exhaustive des hypothèsesformulées et des raisons qui les justifient.

Ligne directrice 11. Efficacité théorique et efficacité pratique

Idéalement, les études pharmacoéconomiques doivent traiter de l=efficacité pratique d=unmédicament, plutôt que de son efficacité théorique. Puisque les données sur l=efficacité pratique nesont pas habituellement disponibles, il est permis de faire appel aux méthodes de modélisationappropriées qui s=appuient sur la pharmacoépidémiologie (p. ex. on peut utiliser des étudesépidémiologiques pour évaluer la fidélité des patients au traitement dans la réalité). Toutes leshypothèses formulées dans le cadre de ces méthodes d=extrapolation doivent être énoncéesexplicitement et testées minutieusement par une analyse de sensibilité.

Ligne directrice 12. Qualité de vie appliquée à la santé (QVAS)

Si une étude prospective porte également sur la QVAS, il serait normalement recommandé d=inclure,lorsque cela est possible et faisable, un élément appartenant à chacun des trois types d=instrumentssuivants : mesures spécifiques, profils génériques et mesures qui se fondent sur les préférences. Toutmédicament qui présente une efficacité pratique accrue par rapport aux traitements comparatifs etqui a des répercussions sur la qualité de vie d=un patient devrait probablement être évalué par rapportà ce résultat au moyen de tels outils.


Ligne directrice 13. Résultats de l==analyse coûts-utilité

Les résultats de l=amélioration quantitative de la vie (durée de la vie) et les résultats de l=améliorationde la qualité de vie appliquée à la santé doivent être présentés séparément. De plus, la méthodeutilisée pour combiner ses les deux types de résultats doit être décrite de manière transparente. Laméthode qui est actuellement recommandée pour une analyse primaire consiste à combiner cesrésultats au moyen des années de vie pondérées par la qualité (QALY). Certaines études peuventégalement faire appel, à titre secondaire, aux années de vie pondérées par l=invalidité (disability-adjusted life years ou DALY), aux équivalents d=années en bonne santé (healthy years equivalentsou HYE) et aux équivalents de jeunes vies épargnées (saved young life equivalents ou SAVE). Pourque les indices permettent de calculer les années de vie pondérées par la qualité, ils doivent se fondersur les préférences et se situer sur une échelle d=intervalle qui va de 0 pour le décès à 1 pour unebonne santé.

Les préférences peuvent être mesurées directement au moyen de divers instruments. Les analystesdoivent choisir l=instrument qui convient au problème et justifier ce choix. Les préférences peuventaussi être mesurées indirectement au moyen des divers systèmes disponibles. Les analystes doiventalors choisir le système qui convient au problème étudié et justifier ce choix.

Ligne directrice 14. Résultats de l==analyse coûts-avantage

Dans le cadre d=une ACA, la méthode du capital humain pour attribuer des valeurs aux résultats estincomplète, parce qu=elle se concentre surtout sur le temps de travail perdu. Lorsqu=on fait appel àcette approche, les mesures prises pour corriger ses faiblesses doivent être décrites clairement.

Malgré le caractère incomplet et expérimental de cette approche, la méthode des enchères estthéoriquement préférée pour attribuer des valeurs aux résultats dans le cadre d=une ACA, car ellepermet de déterminer la disposition à payer. Lorsque cette approche est utilisée, le chercheur doiténoncer les hypothèses et les méthodes dont il se sert. De plus, les mesures prises pour réduire toutbiais et un aperçu des tests d=application menés pour établir la validité doivent être décritsclairement.

Ligne directrice 15. Sources des préférences

La source de préférences qui convient dépend de l=utilisation de l=analyse et du point de vue choisi. Dans le cas des régimes provinciaux d=assurance-médicaments, qui sont financés par l=argent descontribuables, le point de vue approprié est de nature sociétale et la source des préférences sur lesrésultats qui doit être privilégiée est le citoyen informé. Les trois principaux systèmes qui permettentd=établir indirectement les préférences (QWB, HUI, EQ-5D) attribuent tous des cotes qui se fondentsur les préférences du grand public et ils sont, par conséquent, adéquats.

Les analystes qui désirent mesurer directement les préférences doivent le faire idéalement auprès dugrand public adéquatement informé. Les patients qui participent à une étude peuvent toutefoisreprésenter raisonnablement le grand public bien informé, surtout lorsqu=ils expriment despréférences sur des états hypothétiques. Les préférences devraient s=appuyer sur de solides mesuresscientifiques. Les chercheurs qui veulent mesurer directement les préférences doivent justifier leurchoix de sujets et décrire de façon précise la population qui a exprimé les préférences, ainsi que les

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méthodes exactes qui ont été utilisées.

Ligne directrice 16. Équité

Les hypothèses relatives à l=équité, qu=elles soient implicites ou explicites, doivent être préciséesdans toute analyse conçue pour servir au processus d=allocation des ressources. Les résultats doiventêtre présentés à l=aide de pondérations égales pour toutes les vies, années de vie ou QALY, mais cetteprésentation doit être suffisamment transparente pour permettre aux décideurs de leur substituer despondérations différentes. Les analyses doivent définir les groupes de personnes qui bénéficieraientle plus de la mise en oeuvre du programme.

Ligne directrice 17. Actualisation des effets futurs

Les effets futurs doivent être actualisés au même taux que les coûts. Le taux de base del=actualisation est de 5 % par année. Ce taux doit varier dans une analyse de sensibilité, avec un tauxd=actualisation de 0 % (aucune actualisation) au minimum. Les analystes devraient aussi envisagerd=utiliser un taux de 3 % pour permettre les comparaisons avec les études futures. Lorsqu=on estimeque l=analyse devrait distinguer le taux d=actualisation des effets et le taux d=actualisation des coûts,ces résultats devraient être présentés dans une analyse additionnelle, et la pertinence de cettedistinction devrait être parfaitement expliquée.

Ligne directrice 18. Détermination des coûts

Un arbre de probabilité représentant les voies thérapeutiques probables et toutes les conséquencespossibles devrait être présenté, au besoin. Du point de vue sociétal, les coûts à inclure sont tous lescoûts directs des soins de santé, les coûts des services sociaux, les coûts entraînés dans d=autressecteurs (comme celui de l=éducation), et les coûts qui doivent être assumés par le patient et safamille. Les coûts à exclure sont ceux qui sont indépendants des voies thérapeutiques, par exempleceux qui ne sont pas en rapport avec le traitement étudié, les coûts engagés uniquement durant lesessais cliniques et les paiements de transfert, comme les indemnités de maladie et les prestationsd=assurance-chômage ou d=aide sociale.

Lorsqu=il est pertinent, le temps perdu devrait être consigné et signalé dans le compte rendu desconséquences de l=intervention. Si la QVAS est un indicateur de résultat dans l=étude, le temps perducontribuera vraisemblablement à des changements dans la QVAS. Selon le point de vue, une partiedu temps perdu représentera un coût réel sous forme de ressources perdues, et il faudrait l=inclurecomme élément de coût. Toutefois, cet effet devrait être vérifié au moyen d=une analyse desensibilité.

Ligne directrice 19. Mesure des coûts (ressources utilisées)

Les ressources consacrées au traitement doivent d=abord être exprimées en valeurs naturelles(autrement qu=en argent). Toutes les données relatives aux ressources utilisées qui proviennent


d=essais internationaux doivent être validées pour la pratique au Canada.

Ligne directrice 20. Valorisation des coûts (prix unitaires)

Des définitions économiques des coûts devraient être utilisées et la notion de coût d=opportunitédevrait être reconnue. Les chercheurs qui entreprennent des analyses dans le contexte canadiendevraient consulter le Guide pour le processus d=évaluation des coûts de l=OCCETS afin d=obtenirdes instructions détaillées sur les différents aspects du processus.

Ligne directrice 21. Actualisation des coûts

Comme pour les effets ultérieurs, les coûts futurs devraient être actualisés selon un taux initial de5 % par année dans le cas de référence. Il faut faire varier ce taux dans une analyse de sensibilité etutiliser un taux de 0 % (aucune actualisation) au minimum. Par souci de comparabilité avec desétudes futures, les analystes devraient aussi envisager l=application d=un taux de 3 %. Si des tauxd=actualisation differentiels doivent être utilisés pour les effets et les coûts, les résultats devraientalors être présentés sous forme d=une analyse supplémentaire et la pertinence d=une telle démarche,expliquée en détail.

Ligne directrice 22. Conduite à tenir face à l==incertitude

Dans toutes les études, il est impératif de traiter clairement de la question de l=incertitude (qu=elle soitassociée à une erreur d=échantillonnage ou à des hypothèses) et de justifier les méthodes utilisées. Pour remédier aux erreurs d=échantillonnage, il est possible de recourir aux intervalles de confiance. De plus, pour chaque hypothèse importante, d=autres hypothèses plausibles doivent être formulées. Les chercheurs sont encouragés à se servir de méthodes comme la simulation de Monte Carlo, quipermet de faire varier tous les facteurs simultanément.

Ligne directrice 23. Présentation des résultats

Tous les résultats devraient être présentés de façon détaillée d=abord, et les agrégations de donnéesainsi que les jugements de valeur (p. ex. indices attribués aux préférences) devraient se retrouver leplus loin possible. Un arbre de probabilité des résultats cliniques devrait être présenté pour lessolutions de rechange acceptables. Des rapports techniques détaillés, qui respectent la confidentialitédes renseignements personnels des patients, devraient être mis à la disposition des décideurs. Lesrapports devraient suivre la structure de rapport normalisée ou y être reliés.

Ligne directrice 24. Transférabilité des évaluations économiques

La transférabilité d=une évaluation économique est une question qu=on devrait envisager tout au longde l=étude, ainsi que durant l=interprétation et la diffusion des résultats de l=étude. Il faut tenir comptenotamment de deux aspects précis de l=applicabilité de l=analyse au milieu local : le premier aspect

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est la distinction entre l=efficacité théorique et l=efficacité pratique; le second aspect est la validitédu transfert des résultats (économiques, cliniques et humains) d=un pays à l=autre ou d=une autoritéà l=autre en matière de soins de santé. Ces considérations sont importantes notamment dans lecontexte d=essais multinationaux et multicentriques.

Ligne directrice 25. Divulgation des relations

La source des fonds et les rapports de subordination doivent être indiqués clairement. Leschercheurs doivent être libres de choisir la méthodologie qui convient à toutes les étapes de l=étudeet avoir le droit d=en publier les résultats dans la revue de leur choix.


II. CONCEPTION ET MÉTHODOLOGIE DES ÉVALUATIONS ÉCONOMIQUES

A. INTRODUCTION

1.0 Remarques préliminaires

La pharmacoéconomie a pour objet l=application aux médicaments des méthodes de l=évaluationéconomique des programmes de soins de santé (Feeny, et coll., 1986; Detsky et Nagli, 1990; Freundet Dittus, 1992; Laupacis, et coll., 1992; Eisenberg, et coll., 1994; Bootman, et coll., 1996;Drummond, et coll., 1997). Le but des méthodes, et des études, est de favoriser une prise de décisionéclairée quant au bien-fondé et à la disponibilité d=interventions médicales, y compris lesmédicaments. Les résultats de cette prise de décision programmatique (p. ex. inscription aux listesde médicaments, guides cliniques, guide de prescription, auront souvent une influence sur lesdécisions d=ordre thérapeutique pour le cas de chaque patient, bien qu=en général, les méthodesd=évaluation économique ne soient pas élaborées en vue d=une décision clinique.

Les lignes directrices portent précisément sur la pharmacoéconomie. Elles devraient aider dansl=orientation des études et fournir un modèle pour les rapports finals. Comme lapharmacoéconomique n=est qu=une application spécialisée de l=évaluation économique en général,les lignes directrices devraient aussi servir aux chercheurs et aux décideurs participant à l=évaluationéconomique d=autres formes d=interventions dans le domaine de la santé. En effet, les principes del=évaluation des technologies peuvent s=appliquer aux évaluations des processus aussi bien que desinterventions, et devront se révéler utiles dans l=évolution générale vers la gestion thérapeutique dansle domaine de la santé.

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Veuillez noter que les termes faisant l=objet d=une définition dans le glossaire (Section IV) sont présentés en caractèresgras lorsqu=ils apparaissent la première fois dans le texte.

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2.0 Rôle des études2.1 Considérations générales

Les études pharmacoéconomiques consistent à comparer les coûts et les conséquences des produitspharmaceutiques avec d=autres solutions pertinentes. Ces études apportent des données utiles auprocessus de prise de décision où l=on essaie d=équilibrer les coûts additionnels associés à unesolution plutôt qu=un autre, compte tenu de leurs différences respectives quant aux paramètrescliniques. Si les ressources destinées aux traitements médicaux en général, et aux médicaments enparticulier, étaient illimités, les études pharmacoéconomiques seraient inutiles. Il suffirait alors definancer tous les traitements et tous les médicaments qui font plus de biens que de torts, c=est-à-diretous les traitements et tous les médicaments qui permettent d=obtenir des améliorations nettes ou uneefficacité pratique, où l=efficacité combine le bienfait qui résulte du traitement et le tort causé parles effets secondaires ainsi que les réactions indésirables possibles.

Les ressources sont limitées cependant, et elles sont insuffisantes pour que puissent être financés tousles traitements ayant fait preuve d=une efficacité lors d=essais cliniques. Ainsi, le financement d=untraitement ou d=un médicament efficace n=est donc possible qu=au détriment d=un autre traitement oumédicament, lui aussi efficace. Le bienfait qui aurait pu être obtenu avec cet autre traitement oumédicament qui n=est pas financé est le coût d==opportunité, ou coût de renonciation, du premierchoix qui a été fait. Ainsi, il existe un coût de renonciation associé au refus de financement destraitements efficaces. Le but technique global de la pharmacoéconomie consiste à déterminer lestraitements et les médicaments qui peuvent justifier le financement, de telle manière que tous lesbénéfices obtenus soient maximisés (ou autrement dit, que le coût de renonciation soit réduit auminimum) compte tenu des ressources limitées dont on dispose.

Il convient de noter que tous les acheteurs, dont les ministères provinciaux de la Santé, ont toujoursconsidéré les coûts en plus de l=efficacité et de l=innocuité. Leurs analyses de coûts se sont presquetoujours limitées, toutefois, à des comparaisons du prix unitaire des nouveaux produits à celui deproduits plus anciens. Dans les années 90, il ne fait aucun doute que l=argument économique doitaller au-delà de ces simples comparaisons de prix unitaires. Les comparaisons ne tiennent pascompte d=effets qui pourraient être obtenus avec des médicaments nouveaux et améliorés, et nepermettent certainement pas de mesurer la valeur de ces médicaments en terme de résultats cliniquesaméliorés, comme par exemple la réduction d=effets secondaires, un meilleur rendement, la guérison,le soulagement ou la prévention de la maladie.

Le nombre croissant de guides pharmacoéconomiques publiés (Jacobs, et coll., 1995; Drummondet Jefferson, 1996; Ikeda, et coll., 1996) témoigne du besoin d=information plus exhaustive dans laprise de décision. Les lignes directrices canadiennes visent à offrir de l=aide à celui qui mènel=analyse ou l=étude (* le chercheur +) afin de fournir de l=information normalisée et fiable au publiccible - * l=utilisateur +. À cette fin, les lignes directrices offrent des directives sur les questions quiont fait l=objet d=une entente méthodologique et examine les secteurs clés où il y a eu desaméliorations notables en théorie ou en méthodologie.


Les études pharmacoéconomiques doivent d=abord servir à éclairer la prise de décision, et non à laremplacer. Autrement dit, il ne faut pas les utiliser de façon mécanique, sans penser. Elles ne sontpas un substitut à la réflexion poussée, à l=examen attentif, au jugement sûr et au bon sens. Toutefois, utilisées et nuancées comme il se doit, elles apportent une information essentielle auprocessus décisionnel. En outre, d=autres éléments doivent être considérés, comme la justice,l==équité, l=accès aux soins, le choix et les processus de soins.

Les études pharmacoéconomiques peuvent se révéler utiles dans de nombreuses situations de prisesde décisions :

1. Décisions en matière de recherche et de développement dans une compagnie. À conditionde se servir des meilleures estimations disponibles et de reconnaître que de nombreux élémentsrestent incertains, il est possible d=effectuer des études pharmacoéconomiques sur desmédicaments en voie de développement afin de déterminer les secteurs de recherche et dedéveloppement où il serait utile d=investir. À mesure que la mise au point des médicaments sepoursuit, les études peuvent être mises à jour grâce à des estimations de plus en plus justes, etleur rendement pharmacoéconomique prévu peut être contrôlé. Ces études pourraient aider lesresponsables à décider de poursuivre ou d=abandonner la mise au point d=un médicament à desstades critiques de son développement.

2. Fixation des prix. Le fabriquant aussi bien que les organismes de réglementationgouvernementaux (p. ex. le Conseil d=examen du prix des médicaments brevetés et lesgestionnaires provinciaux des listes de médicaments) pourraient se servir des données d=étudespharmacoéconomiques pour déterminer un prix convenable pour un produit. Ce prix peut êtreplus ou moins élevé que ce qu=il aurait été sans ces études, mais il aura l=avantage de reposer surun processus plus rationnel, objectif et transparent.

3. Liste de médicaments. Les provinces, les hôpitaux, les assureurs et les autres organismespayeurs peuvent se servir des données d=études pharmacoéconomiques pour déterminer si desproduits doivent être ajoutés aux listes, s=il faut garder certains produits sur la liste, ou quelleportion du coût d=un médicament donné ils seraient prêts à payer.

4. Guides cliniques de prescription. Les auteurs de guides cliniques à l=intention des soignantsdoivent tenir compte non seulement de l=efficacité théorique et de l=efficacité pratique dessolutions cliniques (y compris les médicaments), mais également du rapport coûts-efficacité deces solutions. Des études pharmacoéconomiques de haute qualité peuvent se révéler fort utilesdans l=élaboration de ces guides.

5. Surveillance post-commercialisation. Il est nécessaire de surveiller constamment le rendementdes médicaments et de mettre à jour périodiquement les études pharmacoéconomiques à l=aidede données provenant de l=utilisation de ces médicaments dans le monde réel, y compris les effetsnon prévus, favorables ou défavorables. Ces études mises à jour pourront à leur tour servir dansla révision des prix, des inscriptions sur les listes des médicaments et des guides cliniques.

2.2 Public cible

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Les principaux utilisateurs des études pharmacoéconomiques sont les décideurs, notamment lespersonnes qui doivent prendre les décisions mentionnées dans la section 2.1. Les utilisateurssecondaires, cependant, comprennent diverses autres parties intéressées qu=on pourrait considérercomme des * consommateurs + d=études pharmacoéconomiques. Ce sont toutes les catégories deprofessionnels de la santé, les universitaires, les patients, les médias, le grand public, les associationsde consommateurs ainsi que les organismes professionnels comme les associations de médecins,d=infirmières et de pharmaciens.

Ligne directrice 1. Public cibleLe public cible principal (les décideurs) de l=étude doit être déterminé. Les publics cibles

secondaires (s=il y a lieu) doivent également être mentionnés.


3.0 Moment des études

On peut entreprendre des études pharmacoéconomiques à n=importe quel moment au cours du cyclede vie d=un produit. Le choix du moment dépend des besoins des utilisateurs, tel qu=il a été indiquédans la section 2. Ainsi, une société pharmaceutique peut entreprendre des études dès la phase derecherche et développement du médicament afin d=orienter les décisions en matière de recherche etde développement (c.-à-d. les études de phase III et IV) et la planification commerciale. Les étudesde phase III, quant à elles, peuvent aider à décider du prix des médicaments et de leurs inscriptionssur les listes de médicament et cela, dès le début du cycle de vie du produit. Ces études peuventaussi aider dans l=établissement des premiers guides cliniques et guides de prescription.

Les études pharmacoéconomiques de phase IV (post-commercialisation) peuvent permettre de mettreà jour les études antérieures grâce à de nouvelles données sur l=efficacité ; elles fournissent aussi unemeilleure information concernant l=utilisation et les effets indésirables du produit. Ces études depost-commercialisation peuvent être planifiées en fonction du temps (3 à 5 ans après la mise enmarché du produit) ou effectuées en réponse à des * événements déclenchants + (changements dansla pratique médicale, coûts, mise en marché de traitements comparatifs, ou apparition de nouveauxeffets indésirables ou bénéfiques). D=autres organismes que la compagnie pharmaceutique peuventdécider de mener des études de post-commercialisation sur des médicaments. C=est notamment lecas pour l=élaboration de guides cliniques et, peut-être, pour les décisions d=inscrire aux listes demédicaments lorsqu=il s=agit d=une maladie particulière, d=une catégorie particulière de médicamentsou d=un groupe particulier de patients.

Ligne directrice 2. Moment des études

Des études pharmacoéconomiques peuvent être entreprises à n=importe quel moment au coursdu cycle de vie d=un produit. On trouvera dans le présent document des suggestions à cet égard ainsique des exemples de prises de décisions nécessitant la production de données d=ordre économique.

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4.0 Direction des études

Qui devrait mener des études pharmacoéconomiques? Comme l=objectif consiste à obtenir uneinformation non biaisée de haute qualité, confier la responsabilité des études à un groupe ou un autre,comme par exemple aux universitaires, n=est pas une garantie que l=objectif sera atteint. De plus, surle plan pratique, aucun groupe ne compte à l=heure actuelle suffisamment d=individus possédant laformation voulue pour se charger de toutes les études nécessaires.

À un moment donné, il pourra être utile d=entreprendre des études pharmacoéconomiques selon lamême approche fondamentale que les études cliniques, c=est-à-dire qu=un protocole de recherche doitêtre présenté au préalable à un organisme central qui fera des commentaires, l=approuvera en principeet donnera son approbation finale par écrit. À l=heure actuelle, cela est impossible. Il seraitsouhaitable, toutefois, que les protocoles puissent faire l=objet d=un examen indépendant surdemande. Le principe important à respecter est que le protocole de recherche devrait être conformeaux lignes directrices. Qui a préparé le protocole n=a pas d=importance. Il peut avoir été élaboré ausein de l=industrie pharmaceutique, au sein de la communauté scientifique ou par une firme deconsultant, ou être le fruit d=un effort concerté de ces groupes. (Voir section 10, Divulgation desrelations.)

Tout devrait être mis en œuvre pour que les résultats des études soient publiées dans des revuesscientifiques dont les articles sont relus par des comités de lecture. Étant donné le préjugé contreles résultats d=études négatifs, un organisme central (l=OCCETS peut-être) pourrait être chargé derecueillir toutes les études pharmacoéconomiques réalisées, et pas seulement celles qui sontpubliées, et de tenir une base de données centrale. Des rapports devraient être établis entre lespersonnes qui révisent le protocole (s=il y a lieu, comme indiqué ci-dessus) et celles qui revoientl=étude finale. Ces examens (avant et après) devraient être confiés à un groupe multidisciplinaired=experts n=ayant pas participé directement au projet.

Ligne directrice 3. Direction des études

N=importe qui peut entreprendre des études, à condition de suivre les présentes lignesdirectrices.


B. MÉTHODES

5.0 Protocole de recherche

5.1 Analyse incrémentale

Toutes les études pharmacoéconomiques doivent être comparatives, et leurs résultats doivent êtreexprimés sous forme d=incréments. Le traitement médicamenteux à l=étude doit être comparé à unou plusieurs traitements de rechange appropriés, y compris l=absence de traitement (s=il s=agit d=unesolution valable sur le plan clinique). Les coûts et les conséquences doivent être mesurés sous formed=incréments, c=est-à-dire de différences entre deux choix. Les ratios coûts-efficacité et coûts-utilité,ainsi que les écarts coûts-bénéfices (c.-à-d. le coût net ou l==avantage net) doivent être fondés sur desrésultats incrémentals, non sur des totaux ou des moyennes. On trouvera des renseignements plusdétaillés en consultant diverses sources (Detsky et Naglie, 1990; Bootman et coll., 1996; Drummondet coll., 1997). Les méthodes deviennent plus complexes lorsque plusieurs comparaisons s=imposent(Drummond et coll., 1993).

5.2 Coûts et résultats totaux

Outre l=analyse incrémentale, il convient également de présenter les coûts et les résultats totaux dechaque choix (c.-à-d. le médicament et chacun des traitements comparatifs). Ces totaux permettentaux * utilisateurs + de saisir les grandeurs en question, qui seraient totalement masquées par un ratiode deux incréments. De plus, les totaux permettront d=établir dans l=avenir des comparaisons avecdes traitements nouveaux ou différents, et ce, pour mettre les études à jour ou en appliquer lesrésultats à d=autres territoires ou domaines.

Ligne directrice 4. Analyse incrémentale et totale

Les coûts et les effets doivent être présentés sous forme d=incréments (c=est-à-dire dedifférences entre deux options) et de totaux. Les incréments doivent être utilisés dans l=évaluationpharmacoéconomique.

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5.3 Méthode analytique

Bien qu=il existe un chevauchement considérable qui existe entre les diverses techniques d=analyse,il convient de distinguer les cinq méthodes qui suivent. Ces méthodes ne sont pas utilisées dans lamême mesure, mais leurs différences sur le plan conceptuel permettent d=éclaircir la question.

1) Analyse de minimisation des coûts (AMC). L=analyse de minimisation des coûts est appropriéelorsque les résultats cliniques (c.-à-d. efficacité et innocuité) obtenus avec le médicament et un ouplusieurs traitements comparatifs sont pratiquement identiques. Dans un tel cas, la décision dépendsimplement des coûts.

2) Analyse coûts-conséquences (ACC). Dans ce type d=étude, les résultats ne sont pas considérésde façon globale, les hypothèses sont moins nombreuses et le fardeau imposé aux décideurs est pluslourd. On pourrait comparer cette analyse à un guide du consommateur. Les coûts et lesconséquences du médicament par rapport à un ou plusieurs autres choix appropriés sont simplementénumérés sans être totalisés (p. ex. coûts du médicament, frais d=hospitalisation, autres coûts,accidents vasculaires cérébraux évités, effets secondaires mineurs, effets secondaires majeurs). Lapondération de chaque élément et les totaux doivent être faits par l=utilisateur de l=étude.

3) Analyse coûts-efficacité (ACE). Dans une analyse coûts-efficacité, les coûts incrémentaux sont comparés aux résultats incrémentaux exprimés en unités physiques ou naturelles. Les unitésnaturelles peuvent être des mesures cliniques, comme l=hypertension artérielle réduite de tant demillimètres de mercure, les jours d=invalidité évités, les vies épargnées ou les années de vie gagnées.

4) Analyse coûts-utilité (ACU). L=analyse coûts-utilité renvoie à une forme particulière d=ACE oùles résultats sont mesurés en années de vie pondérées par la qualité gagnées (quality-adjusted lifeyears ou QALY). Les QALY combinent les changements quantitatifs et qualitatifs (mortalité etmorbidité) en une seule mesure composée, indépendante du programme ou de la maladie. Lescoefficients de pondération par la qualité devraient correspondre aux préférences globales desindividus pour les résultats considérés. Ces coefficients auront été mesurés directement auprès despatients ou du grand public, tirés de tables ou de formules publiées, ou évalués selon un jugementprofessionnel. Les lecteurs doivent savoir que la distinction qui est faite dans le présent document

Ligne directrice 5. Méthode analytique

L=analyse de minimisation des coûts (AMC) convient lorsque les conséquences du médicamentexaminé et des traitements comparatifs appropriés sont essentiellement identiques. Dans les autrescas, il est nécessaire d=entreprendre une analyse coûts-conséquences (ACC) couplée à l=une ouplusieurs des analyses suivantes : analyse coûts-efficacité (ACE), analyse coûts-utilité (ACU) etanalyse coûts-avantages (ACA). Afin de permettre des comparaisons aussi vastes que possibles, onchoisira de préférence une ACU ou une ACA. Les chercheurs devraient présenter les données aumoyen de diverses méthodes d=analyse, afin de maximiser l=information et de contribuer audéveloppement des méthodes.


entre les ACE et les ACU n=est pas universelle; certains chercheurs estiment que les ACU sont desACE ou encore, des études de coût par QALY (gagnée).5) Analyse coûts-avantages (ACA). Dans une analyse coûts-avantages, les résultats incrémentalssont exprimés en dollars, généralement au moyen de la méthode des enchères. Cette méthodeconsiste à évaluer les avantages afin de connaître la propension à payer, de telle manière que toutel=analyse puisse être effectuée sous forme de dollars.

Afin de permettre des comparaisons aussi vastes que possible, il est préférable d=exprimer lesrésultats en rapports coûts-utilité ou coûts-avantages. (Voir les questions de mesure dans la section6, Mesure et communication des résultats.) L=analyse de minimisation des coûts suffit évidemmentdans les rares cas où les résultats cliniques sont pratiquement identiques pour l=ensemble des choix. L=expression des résultats sous forme de rapports coûts-efficacité et coûts-conséquences seulementest acceptable, à condition d=être justifiée, lorsqu=il n=y a pas, par exemple, de répercussionimportante sur la qualité de vie appliquée à la santé (QVAS).

Des résultats cliniques standard devraient être définis au sein de chaque catégorie de maladies, quipourront être utilisés aux fins des ACC, AMC et ACE. Ces résultats pourraient également servir debase pour l=obtention des préférences qui est requise, tant par les ACU que par les ACA.

L=ACC repose sur le principe normatif que les décideurs autorisés doivent et peuvent porter lesjugements de valeur et faire les arbitrages nécessaires pour intégrer une liste hétérogène desavantages et des inconvénients (coûts et conséquences) des divers choix, et arriver à une décisionfinale. La question théorique qui se pose est de savoir si les décideurs, quels qu=ils soient, sont lesmieux placés pour porter ces jugements et faire ces arbitrages, ou si ce ne sont pas plutôt les patientsou le grand public qui devraient le faire (voir également la section 6.5, Sources des préférences). Concrètement, les décideurs peuvent-ils assumer le fardeau cognitif de porter tous les jugements etde faire tous les arbitrages nécessaires? La plupart des recherches psychologiques sur le processusdécisionnel semblent indiquer que cette tâche dépasse la capacité de traitement des êtres humains(Miller, 1956).

L=ACA s=appuie sur les principes théoriques de l=économie du bien-être ainsi que sur le principenormatif d=une éventuelle amélioration selon le critère de Pareto (Johannesson et Jonsson, 1991). Comme telle, cette analyse possède les fondements théoriques les plus solides et elle est la seuleà permettre, du moins en théorie, d=établir des comparaisons entre le milieu de la santé et d=autresdomaines (p. ex. qualité de l=environnement, éducation et dépenses militaires). Mais ces avantagessoulèvent d=épineuses questions de mesure (voir section 6.4).

L=ACE se fonde sur les méthodes de l=optimisation sous contrainte (Winston, 1991) et elle permetde déterminer l=efficacité pratique maximale à un coût donné ou, inversement, une efficacité pratiquedonnée au coût minimal. La difficulté tient au fait que la mesure de l=efficacité pratique doit êtreappropriée et commune à tous les traitements comparés.

L=ACU est généralement considérée comme une application particulière de l=ACE, où la mesure del=efficacité pratique est le nombre d=années de vie pondérées par la qualité (QALY) qui sont gagnées.C=est ce qu=on a appelé le fondement * au-delà du bien-être + de l=ACU (Culyer, 1989 et 1990). Parailleurs, l=ACU peut être liée à l=économie du bien-être et à ses principes normatifs au moyen decertains postulats additionnels qui, somme toute, sont raisonnables (Garber et Phelps, 1997).

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Il importe de noter que ces diverses méthode d=analyse ne sont absolument pas mutuellementexclusives. Selon une hiérarchie naturelle, l=ACC doit être effectuée en premier, de manière à ce queles données puissent servir ensuite à une ACE, ACU ou ACA (soit, à l=une ou l=autre de ces analysesou à l=ensemble de celles-ci). Dans la plupart des cas, l=ajout d=une analyse supplémentaire n=exigequ=un effort minime. De fait, les chercheurs sont encouragés à présenter les données d=après diversesméthodes d=analyse. Mais, quelle que soit l=analyse choisie, sa présentation doit être transparente,afin que le lecteur puisse suivre le déroulement à partir de l=analyse coûts-conséquences jusqu=auxautres formes d=analyses effectuées.

Bibliographie commentée :

Garber AM, Phelps CE. Economic foundations of cost-effectiveness analysis. Journal of Health Economics1997;16(1):1-31.

Garber et Phelps donnent une vue d=ensemble des nombreuses controverses qui entourent l=application des ACE. Ilstraitent, entre autres sujets, du problème que posent les coûts indirects du traitement ou des avantages (valeur dutemps), ainsi que des coûts futurs des soins de santé (coûts indépendants) engagés pendant les années de vie gagnéesgrâce à une intervention. Les auteurs suggèrent également que la validité de l=ACE n=a jamais été rigoureusementétablie. Ils poursuivent en démontrant que l=ACE peut se révéler un bon moyen de choisir entre des interventions, grâceaux fondements théoriques dans le cadre de la théorie d=utilité de von Neumann-Morgenstern.

5.4 Indications par population cible

Les lignes directrices et les mises en garde qui suivent s=appliquent principalement aux évaluationséconomiques prospectives. L=application de ces principes aux études rétrospectives peut êtrerestreinte, en grande mesure, car de telles études font appel, par définition, à un processus demodélisation qui utilise des données recueillies antérieurement. Toute analyse de sous-groupes quiest menée dans le cadre d=une étude de modélisation doit se fonder sur des évaluations cliniques ouéconomiques ayant défini leurs propres sous-groupes à partir de solides principes d=analyse (voirci-après).

Une étude pharmacoéconomique doit spécifier clairement la population cible du médicament. Les

Ligne directrice 6. Indications

L=étude doit spécifier clairement la population cible du médicament. Toute analyse de sous-groupes de patients, de sous-types de maladies, de degrés de gravité, de groupes d=états morbidesconnexes et ainsi de suite doit faire l=objet d=une définition claire dans le protocole de l=étude, sousla forme d=une hypothèse explicite. L=évaluation économique doit être effectuée globalement et, siles données le permettent, pour les sous-groupes définis dans le protocole, de manière à distinguer,le cas échéant, les différences sur le plan de l=efficacité, des coûts ou des préférences.


publics cibles peuvent être définis à partir de caractéristiques épidémiologiques de base (p. ex. âge,sexe ou situation socio-économique) décrivant les patients atteints d=une maladie précise, le degréde gravité de cette maladie, les états morbides connexes ou les autres facteurs de risque, la répartitiongéographique des patients, les taux habituels d=observance thérapeutique, les formes typiques detraitement et ainsi de suite. Les sous-groupes de la population cible qui sont définis en fonction del=efficacité pratique (selon une étude antérieure), du coût ou des préférences peuvent présenter desdifférences sur le plan coûts-effficacité d=une intervention dispensée à ces sous-groupes.

Bien que les différences qui existent entre les sous-groupes puissent se révéler importantes pour lesdécideurs (Baltussen et coll., 1996), la précision de l=estimation du ratio coûts-efficacité peut êtremise en péril par une inadéquation statistique attribuable à la taille insuffisante de l=échantillon. Lorsqu=il est possible d=équilibrer ces facteurs concurrents au cours de la phase d=élaboration del=étude, alors l=analyse de sous-groupes est à explorer. Compte tenu du fait qu=un médicament peutprésenter un bon rapport coûts-efficacité chez certains sous-groupes de patients et non chez d=autres,il importe de préciser clairement les groupes à l=étude a priori et, s=il y a lieu, de procéder à desanalyses distinctes pour des groupes différents.

En évaluation économique, la question de l=analyse des sous-groupes est particulièrementcontroversée. On s=interroge sur le bien-fondé statistique de ces analyses et l=on remarque que lesrecommandations qui s=appuient sur une analyse de sous-groupes peuvent être source d=erreurs et dedécisions cliniques ou économiques nocives (Oxman, 1996). Des mises en garde s=imposent donclorsqu=on envisage de procéder à une analyse de sous-groupes.

Dans une discussion qui porte sur la conception et l=élaboration des études coûts-efficacité, Torranceet ses collaborateurs (Torrance, Seigel et coll., 1996) font souvent référence à l=évaluation de sous-groupes. La directive donnée aux chercheurs est claire : les sous-groupes devraient pouvoir êtredéfinis en fonction de paramètres établis explicitement avant l=étude et un nombre minimald=analyses devraient être effectuées dans le cadre d=une seule étude. (Il est suggéré de faire en sorteque le protocole de recherche soit disponible, de manière à confirmer les paramètres préalablementétablis et le nombre d=analyses de sous-groupes.) Lorsqu=il est évident a priori que des différencesde résultats sont probables entre certains sous-groupes et un groupe plus grand, il est suggéré derecueillir les données pour ces deux populations. Si ces différences sont de nature controversée oudiscriminatoire (p. ex. différences sur le plan de la valeur du temps entre des retraités du troisièmeâge et des personnes dans la cinquantaine qui travaillent), Torrance et ses collaborateursrecommandent de faire appel à une analyse de sensibilité, afin de démontrer l=effet des donnéesestimatives particulières aux groupes.

Il arrive que des sous-groupes se dessinent au cours de l=évaluation explorative des données. De telssous-groupes peuvent servir à l=élaboration d=hypothèses destinées à des études ultérieures. Lesdonnées qui proviennent de ces sous-groupes découverts post hoc doivent être analysées au moyendes méthodes statistiques appropriées (p. ex. redressement permettant les comparaisons multiplesou utilisation de méthodes de régression [Yusuf et coll., 1991]). Cette information doit égalementêtre interprétée avec prudence (c.-à-d. elle peut ajouter un biais pris non intentionnel ou del=incertitude à l=analyse, qui tiennent de la variation aléatoire). Les présentes lignes directrices nenient pas la valeur ou ne déconseillent pas l=analyse de l=information tirée des évaluations des sous-groupes qui se sont manifestés par la suite. Les chercheurs doivent toutefois divulguer la sourceprécise de cette information (p. ex. le nombre de sous-groupes étudiés par rapport au nombre de

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sous-groupes qui présentent des résultats significatifs [voir le point (iv) dans l=encadré qui suit]). Les chercheurs doivent aussi faire une mise en garde appropriée aux lecteurs en ce qui concernel=interprétation des résultats des analyses de tels sous-groupes.Dans les publications sur la médecine fondée sur les résultats, il existe des lignes directrices quipeuvent se révéler utiles pour ceux qui doivent analyser des évaluations économiques mettant encause des sous-groupes. (Étant donné que les différences en terme de résultats cliniques sont souventun des motifs des analyses de sous-groupes, la relation établie entre les résultats économiques et lesrésultats cliniques est à la fois intuitive et appropriée.) Oxman et Guyatt (1992) ont dressé une listede questions permettant de déterminer si les différences présumées entre les sous-groupes sont devéritables différences (une réponse affirmative à la plupart ou à toutes ces questions accroît laconfiance dans l=analyse des sous-groupes). Le résumé de ces questions, qui est présenté ci-dessous,peut se révéler utile dans le cadre des évaluations pharmacoéconomiques.

Conseils méthodologiques sur l==analyse de sous-groupes


5.5 Traitements comparatifs

Un médicament peut être comparé à une diversité de traitements qui peuvent varier selon les sous-groupes de patients. Comme il a été mentionné précédemment, il peut s=agir d=autres médicamentsou traitements (p. ex. chirurgie, surveillance attentive), ou de l=absence de traitement. En théorie,tous les autres traitements possibles pour les mêmes patients peuvent servir à la comparaison. Enpratique, il faudra déterminer dans les études un traitement comparatif principal ou un petit nombrede ces traitements seulement.

La notion de traitements comparatifs appropriés est complexe parce qu=elle soulève deux questions. Premièrement, le nouveau médicament est-il d=un meilleur rapport coûts-efficacité que lesmédicaments ou les traitements qu=il est destiné à remplacer (ratio coûts-efficacité local)?Deuxièment, le nouveau médicament est-il d=un meilleur rapport coûts-efficacité que le traitementqui offre le meilleur rapport coûts-efficacité (ratio coût-efficacité global)? Par exemple, si lapratique courante n=est pas évaluée (comme s=est souvent le cas) et si elle offre en réalité un mauvaisrapport coûts-efficacité, le nouveau médicament peut sembler d=un bon rapport coûts-efficacité (ratiocoûts-efficacité local), même s=il ne l=est pas en réalité (en terme de ratio coûts-efficacité global).

Pour illustrer une telle situation à l=aide d=un exemple extrême, considérons un nouveau régimethérapeutique A qui, en comparaison au traitement B existant, coûte 1000 $ de plus et donne uneQALY de plus. Le ratio coûts-efficacité (local) de ce régime serait de 1000 $ par QALY gagnée, cequi représente somme toute un bon ratio. Maintenant, supposons que le traitement B n=a jamais lui-même été évalué et qu=il est d=un piètre rapport coûts-efficacité, et que, comparativement à l=absencede traitement, le traitement B coûte 999 000 $ et donne en bout de ligne une QALY de plus. Donc,par rapport à l=absence de traitement, le traitement A coûterait 1 000 000 $ et donnerait deux QALY,pour un ratio coûts-efficacité (global) de 500 000 $ par QALY gagnée. Peu importe sous quel angleon le considère, ce ratio reste peu avantageux. Pour un exposé plus détaillé et des exemples plusréalistes, voir Drummond et coll., (1993). En résumé, afin que les rapports coûts-efficacité local et

Ligne directrice 7. Traitements comparatifs

Le traitement médicamenteux doit être comparé à la pratique courante et à la pratiqueminimale. Le médicament peut être comparé à d=autres médicaments ou traitements, comme lachirurgie, ou à l=absence de traitement. La pratique courante serait la pratique la plus répandue surle plan clinique (le cas échéant) ou la pratique courante pondérée par la part du marché. La pratiqueminimale pourrait être le traitement comparatif le moins coûteux, qui est plus efficace qu=un placebo,ou l=absence de traitement, selon ce qui convient. En plus de ces deux traitements comparatifs debase, tout autre traitement qui constitue une solution de rechange raisonnable devrait être examinédans l=étude.

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global soient tous les deux considérés, le nouveau médicament devrait idéalement être comparé àla pratique courante et à toutes les autres solutions de rechange appropriées, y compris l=absence detraitement et le traitement le moins coûteux qui est plus efficace qu=un placebo.

Les chercheurs en pharmacoéconomie sont encouragés à examiner les rapports coûts-efficacité localet global du nouveau médicament. À tout le moins, ils devraient comparer le nouveau médicamentà la pratique courante et à la pratique minimale. La pratique courante serait la pratique la plusrépandue sur le plan clinique (le cas échéant) ou la pratique courante pondérée par la part du marché(p. ex. groupe de comparaison naturaliste dans un essai clinique représentant la pratique normale etvariant d=un médecin à l=autre). La pratique minimale pourrait être le traitement comparatif le moinscoûteux (c.-à-d. coûts thérapeutiques les plus bas tels que définis ci-dessous), qui est plus efficacequ=un placebo, ou l=absence de traitement, selon ce qui convient.

La situation idéale serait une comparaison entre la solution actuelle qui offre le meilleur ratio coûts-efficacité (comme l=indiquent [en théorie] les lignes directrices actuelles en matière de pratique oules critères d=utilisation) et le nouvel agent. Dans la pratique, il est souvent impossible de définir untel traitement comparatif et on utilisera, par conséquent, l=agent qui présente les coûts thérapeutiquesles plus bas (c.-à-d. somme des coûts du médicament, des frais administratifs et des coûts liés autraitement de tout effet secondaire) pour un traitement donné. Cette façon de faire est plus adéquatequ=une comparaison avec le médicament dont le coût unitaire est le plus bas. Mais, il peut êtredifficile de choisir le traitement comparatif dont le coût est le plus bas. Le choix du traitementcomparatif approprié exige la participation des décideurs, étant donné que le choix du traitementcomparatif a un lien avec les questions que se pose le public cible. Les analystes sont doncencouragés à consulter les décideurs au moment de l=élaboration des protocoles de recherche.

Avant de choisir des traitements comparatifs et d=interpréter les comparaisons incrémentals, il estimpératif de comprendre la notion de dominance (Weinstein 1990; Seigel et coll., 1996; O=Brien,Heyland et coll., 1997). L=évaluation de la dominance se fonde sur la comparaison des coûts et del=efficacité pratique de chaque choix . Lorsqu=un choix présente des coûts supérieurs et une efficacitépratique moindre qu=un autre choix, on dit qu=il est fortement dominé par ce deuxième choix. Ladominance est faible lorsqu=un nouveau traitement présente le même coût différentiel, mais uneefficacité pratique incrémentale qui est supérieure, ou encore, un coût différentiel moindre, mais lamême efficacité pratique incrémentale. Enfin, on fait face à un type de dominance plus complexe,lorsqu=un traitement ne subit pas la dominance d=un seul autre choix, mais qu=il est dominé plutôtpar la moyenne pondérée de deux autres choix. Par exemple, le traitement B pourrait subir ladominance par une moyenne pondérée à 50/50 des choix A et C. On dirait alors qu=il y a dominanceétendue.

La notion de dominance dans une analyse coûts-efficacité et coûts-utilité est importante, car lestraitements qui subissent une dominance forte, faible ou étendue * sont inefficients +. Toute solutionde rechange qui subit une dominance est immédiatement éliminée dans l=analyse. Les traitementsqui ne sont pas dominés constituent la frontière d==efficience, et les rapports incrémentaux coûts-efficacité ou coûts-utilité sont établis le long de la frontière d=efficience. Dans la pratique, celasignifie qu=un traitement dominé ne convient jamais, même comme traitement comparatif. Lesconcepts de dominance sont difficiles à décrire et à comprendre à l=aide de mots, mais ils sont facilesà saisir sous forme de graphiques. Par conséquent, il est fortement recommandé d=inclure unereprésentation graphique des résultats coûts-efficacité et coûts-utilité dans le rapport définitif del=évaluation (Seigel et coll., 1996).


En plus de ces deux comparaisons primaires, il existera souvent divers autres traitements deremplacement. Tous ceux qui représentent une solution raisonnable devraient être examinés dansl=étude. La définition des traitements comparatifs appropriés constituera sans doute un élémentimportant de toute étude préalable au protocole de recherche.5.6 Perspective

Normalement, la perspective analytique ou le point de vue premier des étudespharmacoéconomiques devrait être la perspective sociétale globale. Autrement dit, tous les coûtset les avantages devraient être déterminés, peu importe qui assume les coûts ou retire les avantages. Toutefois, la perspective sociétale globale doit être décomposée de manière transparente selonplusieurs points de vue, dont celui du décideur principal (le décideur à qui l=étude s=adresseprincipalement, le cas échéant). D=autres points de vue secondaires pertinents pourraient être ceuxdu système de santé, des principaux tiers payants, comme les ministères de la Santé, et enfin celuidu patient et de sa famille. Quel que soit le point de vue choisi, il devrait être toujours le même dansles deux parties du ratio coûts-résultats (c.-à.-d. au numérateur et au dénominateur).

En général, des points de vue plus limités, comme ceux d=un établissement de santé ou d=un groupeparticulier de soignants, seraient trop restreints pour une étude pharmacoéconomique. Toutefois,plutôt que d=ajouter une autre perspective, il serait préférable de procéder à une analyse desincidences financières pour les principales parties prenantes dans la décision (certainement lesrégimes provinciaux d=assurance-médicaments et peut-être les listes des médicaments des hôpitaux).

5.7 Efficacité pratique analytique

Ligne directrice 8. Perspective

Toutes les études pharmacoéconomiques devraient adopter une perspective sociétale globale. Cette perspective doit être décomposée de manière transparente selon les points de vue pertinents,dont celui du décideur principal. Une analyse des incidences financières peut aussi être effectuéeselon le point de vue du décideur principal, s=il le demande. Mais, en principe, il s=agit d=un exercicede budgétisation qui ne fait pas partie de l=évaluation économique.

Ligne directrice 9. Horizon analytique

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L=horizon analytique des études pharmacoéconomiques devrait s=étendre assez loin dans le tempspour englober les principaux résultats cliniques et économiques du ou des traitements à l=étude. Ilfaut souligner que le même horizon analytique doit être utilisé pour les coûts et pour les résultats. Dans nombre de cas, cela signifiera que les patients doivent être suivis toute leur vie. Souvent,l=horizon analytique adéquat dépassera la période pour laquelle il existe des données primaires. L=étude portera alors sur des données primaires et des données modélisées. Les hypothèses qui sous-tendent le modèle devraient être explicites, bien justifiées et testées minutieusement par l=analyse desensibilité. Dans nombre d=études, il pourra être utile d=analyser les données selon plusieurs horizonsanalytiques : un horizon plus proche, qui n=inclut que des données primaires, et un horizon pluslointain, qui inclut également des données modélisées.

5.8 Hypothèses

Le texte qui précède fait souvent référence à la définition et à la formulation d=hypothèses. Ilconvient toutefois de souligner l=importance de communiquer ces hypothèses qui sontparticulièrement essentielles à l=évaluation du chercheur. Les hypothèses sont formulées en sefondant sur les choix qui s=offrent au moment de la conception du modèle économique (c.-à-d. laperspective, la méthode analytique, le ou les publics cibles, les hypothèses cliniques importantes, lesopinions des experts, les données observées et ainsi de suite). Les hypothèses qui forment lespostulats de base de l=analyse doivent être définies de manière précise et concise.

La description des méthodes de l=analyse doit comprendre une liste exhaustive des hypothèsesformulées et des raisons qui les justifient. On doit aussi préciser l=ampleur et le biais de l=hypothèse(c.-à-d. optique conservatrice ou surévaluation). En outre, chaque fois que cela est possible, ondevrait fournir les références publiées à l=appui des hypothèses. Ces hypothèses servent alors enpartie à l=évaluation de l=incertitude (c.-à-d. l=analyse de sensibilité, voir la section 8.2), lorsque lesdonnées ont été recueillies et analysées.

On doit tout faire pour élargir l=horizon analytique afin qu=il englobe tous les résultatspertinents. Lorsqu=on doit faire appel à des données modélisées pour répondre à cette exigence, lastructure et la raison d=être du modèle doivent être présentées.

Ligne directrice 10. Hypothèses

La description des méthodes de l=analyse doit comprendre une liste exhaustive deshypothèses formulées et des raisons qui les justifient.


6.0 Mesure et présentation des résultats

6.1 Efficacité théorique et efficacité pratique

Sources de données

L=efficacité théorique correspond à la performance d=un médicament dans des conditions strictementcontrôlées, c=est-à-dire lorsque des cliniciens hautement motivés et axés sur la recherche administrentle médicament selon un protocole écrit et strict à des patients consentants et fidèles au traitement,qui représentent un sous-groupe soigneusement choisi de patients répondant à des critères d=inclusionet d=exclusion restrictifs. L=efficacité pratique, par contre, décrit la performance d=un médicamentdans la réalité, où un large éventail de soignants administrent le médicament comme ils l=entendentà un groupe hétérogène de patients moins informés, moins fidèles au traitement, et qui sontsusceptibles d=être exposés à une diversité de maladies concomitantes ou à des médicaments quin=ont pas été étudiés dans les essais cliniques initiaux (Tugwell et coll., 1985; Bailey, 1994;Bloomfield Rubins, 1994; Davis, 1994).

Les études pharmacoéconomiques devraient utiliser des données sur l=efficacité pratique commepreuves cliniques des incidences d=une intervention. Malheureusement, les seules donnéesdisponibles avant la commercialisation d=un produit sont des données de phase III sur l=efficacitéthéorique. Par conséquent, dans les études pharmacoéconomiques entreprises avant que le produitn=arrive sur le marché, l=efficacité au moment de l=utilisation doit être extrapolée de la façon la plusexacte possible d=après l=efficacité au cours des essais au moyen de méthodes de modélisation(Johannesson et coll., 1997). Buxton et ses collaborateurs (1997) font un bon survol du rôle de lamodélisation dans les évaluations économiques [voir la bibliographie commentée à la fin de cettesection]. Les hypothèses formulées aux fins de cette extrapolation (p. ex. taux de fidélité despatients) doivent être explicites et testées minutieusement par une analyse de sensibilité. Après lacommercialisation du produit, il est possible d=incorporer ces limites pour entreprendre des essaisportant sur l=efficacité pratique, afin de recueillir des données primaires sur le rapport coûts-efficacitédu médicament. Ces essais sont fortement encouragés.

Ligne directrice 11. Efficacité théorique et efficacité pratique

Idéalement, les études pharmacoéconomiques doivent traiter de l=efficacité pratique d=unmédicament, plutôt que de son efficacité théorique. Puisque les données sur l=efficacité pratique nesont pas habituellement disponibles, il est permis de faire appel aux méthodes de modélisationappropriées qui s=appuient sur la pharmacoépidémiologie (p. ex. on peut utiliser des étudesépidémiologiques pour évaluer la fidélité des patients au traitement dans la réalité). Toutes leshypothèses formulées dans le cadre de ces méthodes d=extrapolation doivent être énoncéesexplicitement et testées minutieusement par une analyse de sensibilité.

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La collecte de données sur l=efficacité théorique et l=efficacité pratique est un processus qui peutprésenter des défis. Certains chercheurs soutiennent qu=il est préférable d=utiliser des donnéesprospectives qui témoignent de l=emploi du médicament * dans la réalité + chez un grand nombre depatients (c.-à-d. son efficacité pratique), alors que les données obtenues de manière prospective àpartir de plusieurs grands essais contrôlés et randomisés (c.-à-d. des données sur l=efficacitéthéorique) devraient représenter un deuxième choix. Les données rétrospectives provenant desources de données sur l=efficacité théorique ou l=efficacité pratique constituent une solution viable,mais non idéale. Sur le plan pratique, la source de données préférée dépendra de la complexité dela question à l=étude. Les analystes doivent réfléchir attentivement à la question économique àl=étude et aux sources de données les plus appropriées. Mais, quelle que soit l=origine des données,les analystes doivent les présenter de manière transparente et expliquer les raisons qui ont motivéle choix de la source de données.

Utilisation de la méta-analyse

Il est fréquent que les études présentant des données sur l=efficacité pratique ou l=efficacité théoriquesoient insuffisantes ou contradictoires. Or, l=élaboration d=un modèle rétrospectif valide ne peuts=appuyer que sur l=information. La méta-analyse permet de combiner les résultats d=études de tellemanière qu=il devient possible d=en tirer des conclusions sur l=efficacité thérapeutique d=unmédicament (L=Abbé et coll., 1987). Par conséquent, elle permet d=accroître la précision desdifférences estimées entre le médicament proposé et les traitements comparatifs appropriés, ce quipeut servir ensuite dans un modèle pharmacoéconomique. Elle peut aussi faire ressortir lesavantages et les désavantages du médicament proposé et des traitements comparatifs, qui sont tropfaibles pour être décelés avec exactitude par chaque essai clinique.

Si le chercheur estime qu=une méta-analyse s=impose, la méthode utilisée doit être rigoureuse etjustifiée en détail comparativement aux autres sources de données. De plus, elle devrait êtreprésentée dans le cadre de l=évaluation économique. On trouvera un sommaire d=évaluationsystématique fondée sur l=approche élaborée par le Centre de collaboration Cochrane dans l=encadréqui suit, intitulé Conseils méthodologiques sur la méta-analyse. L=Abbé et coll. (1987) ont dresséune liste de vérification pour évaluer la qualité des méta-analyses publiées. Plusieurs sourcesd=information sur les approches classiques ainsi que sur les méthodes bayésiennes sont disponibles :Hunter et Schmidt, 1990; Rosenthal, 1991; Velanovich, 1991; Carlin, 1992; Eddy et coll., 1992; USGeneral Accounting Office, 1992; Fleiss, 1993; Gibaldi, 1993; Oxman, 1993; Cooper et Hedges,1994; Sorofman et Milavetz, 1994; Petitti, 1994; Speigelhalter et coll., 1994; Chalmers et Altman,1995; McIntosh, 1996; Tweedie et coll., 1996; Oxman, 1996; Su et Po, 1996; Cook et coll., 1997.

À l=heure actuelle, il n=existe pas de formats standard de présentation des méta-analyses, mais cedomaine continue d=évoluer. À l=exemple de la déclaration CONSORT (Consolidated Standards ofReporting Trials) qui propose d=uniformiser la structure de présentation des données provenant desessais cliniques randomisés (Begg et coll., 1996; Huston et Hoey, 1996), on tente actuellementd=appliquer une approche similaire à la présentation des méta-analyses. Le groupe de travailQUORUM sur les revues systématiques a comme objectif de créer un format de présentation quiévite les biais systématiques dans l=évaluation des traitements (communication personnelle de D.Moher, 26 février 1997).


Conseils méthodologiques sur la méta-analyseBibliographie commentée :

Buxton MJ, Drummond MF, Van Hout BA, Prince RL, Sheldon TA, Szucs T, et coll. Modelling in economicevaluation: an unavoidable fact of life. Health Economics 1997;6(3):217-227.

Buxton et ses collaborateurs examinent le rôle des modèles décisionnels analytiques et statistiques qui sont utilisés enéconomie de la santé, afin de communiquer la complexité des interventions ainsi que de simuler ces interventions oud=évaluer d=autres scénarios possibles. Les questions suivantes sont aussi examinées en profondeur : préoccupationsliées à l=utilisation de modèles dans les évaluations économiques; utilisation d=essais * pragmatiques + comme solutionde rechange à la modélisation pour évaluer le rapport coûts-efficacité des interventions dans la réalité; et suggestionspour créer une approche des * meilleures pratiques + en modélisation, lorsqu=il n=existe pas de solution de rechange.

Johannesson M, Jonsson B, Karlsson G. Outcome measurement in economic evaluation. Health Economics1996;5(4):279-296.

Les auteurs font un excellent compte rendu des divers types de résultats qui peuvent être mesurés non seulement pourles études coûts-efficacité, mais également pour les analyses coûts-utilité et coûts-avantages. Les aspects positifs etnégatifs de chaque catégorie de résultats de chaque méthode d=analyse sont également présentés (p. ex. comparaisonsentre résultats provisoires, résultats, taux de survie,état de santé et qualité de vie pour les ACE ). Les auteurs formulentdes recommandations quant aux résultats qui devraient être mesurés dans tous les cas. Ces recommandations sontexaminés par les membres du projet * Harmonization by Consensus of the Methodology for Economic Evaluation ofHealth Technologies in the European Union +.

6.2 Qualité de vie appliquée à la santé comme indicateur

Notions générales

La qualité de vie est un concept large qui fait référence à de nombreux aspects de la vie, outre la

Ligne directrice 12. Qualité de vie appliquée à la santé (QVAS)

Si une étude prospective porte également sur la QVAS, il serait normalement recommandéd=inclure, lorsque cela est possible et faisable, un élément appartenant à chacun des trois typesd=instruments suivants : mesures spécifiques, profils génériques et mesures qui se fondent sur lespréférences. Tout médicament qui présente une efficacité pratique accrue par rapport aux traitementscomparatifs et qui a des répercussions sur la qualité de vie d=un patient devrait probablement êtreévalué par rapport à ce résultat au moyen de tels outils.

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santé. En effet, la liberté, le régime politique et la propreté de l=environnement contribuent tous àla qualité de vie globale (Patrick et Erickson, 1993). La qualité de vie appliquée à la santé faitréférence aux aspects de la qualité de vie globale qui ont un rapport avec la santé. Le but générald=un système de santé est d=accroître la durée de la vie ainsi que la QVAS. Ainsi, de nombreux outilsont été mis au point pour mesurer cette dernière. Tout médicament qui présente une efficacitépratique accrue par rapport aux traitements comparatifs et qui a des répercussions sur la qualité devie d=un patient devrait probablement être évalué à cet égard au moyen de tels outils. Guyatt et sescollaborateurs ont élaboré une taxonomie fort utile de ces outils, qui classe les méthodes selon troisgroupes principaux : mesures spécifiques, profils génériques et mesures d==utilité (mesures qui sefondent sur les préférences) (Guyatt et coll., 1989; Guyatt et coll., 1993; Feeny, Torrance et Labelle,1996).

Aucune mesure de la QVAS n=a encore été reconnue comme étalon-or. En fait, compte tenu de lanature multidimensionnelle de la QVAS, il est peu probable qu=une seule mesure s=impose un jourcomme étalon-or. Par conséquent, si une étude prospective doit mesurer la QVAS, il estnormalement recommandé d=inclure une échelle raisonnablement précise, valide et fiable de chacunedes trois catégories suivantes : mesures génériques, mesures spécifiques et mesures qui se fondentsur les préférences. D=autres échelles en voie d=élaboration peuvent évidemment être incluses. Lechoix du ou des instruments dépend de nombreux facteurs, y compris : le contenu de l=instrumentou des instruments envisagés, la base de pondération ainsi que la question ou la maladie à l=étude. Le chercheur devrait aussi prendre en considération le fardeau que représente pour le patient (ou leproche) l=obligation de remplir plusieurs formulaires et questionnaires.

Mesures spécifiques

Les mesures spécifiques comprennent les mesures qui ciblent des maladies précises, comme leFunctional Living Index - Cancer (Clinch, 1996) ou le Western Ontario-McMaster OsteoarthritisIndex (Bellamy et coll., 1988); des populations précises, comme le Care and Resource EvaluationTool for the Ederly (Fretwell, 1996); et des fonctions précises, comme la fonction de la vue qui estmesurée par l=Activities of Daily Vision Scale (Mangione et coll., 1992; Mangione et coll., 1996). De tels instruments ont été mis au point à des fins particulières et ils ne conviennent généralementpas à d=autres fins. Par exemple, un index du cancer ne permettrait pas de déceler un changementprovoqué par une intervention dirigée contre l=arthrite. L=avantage des instruments spécifiques, c=estqu=ils devraient normalement être plus sensibles au changement (Guyat et coll., 1996).

Profils génériques

Les profils génériques peuvent être appliqués à une grande diversité de patients et de maladies. Étantdonné qu=ils sont plus faciles à généraliser, ils sont probablement moins sensibles que les instrumentsspécifiques (Guyat et coll., 1996). Ils fournissent des valeurs pour un certain nombre de dimensions(profil des indices) et ils ne sont pas habituellement réunis en un indice global. Trois instrumentsbien connus de cette catégorie sont le Short Form 36 (SF-36; Ware, 1996), le Sickness Impact Profile(SIP; Damiano, 1996) et le Nottingham Health Profile (NHP; McEwen et McKenna, 1996).

Mesures se fondant sur les préférences


Les mesures qui se fondent sur les préférences fournissent un indice global unique représentant laQVAS sous une forme numérique. Comme les profils génériques, ces mesures peuvent êtreappliquées à une grande diversité de maladies et de patients. Par conséquent, elles sont très facilesà généraliser. Parmi ces trois approches, elles sont toutefois susceptibles d=être les moins sensibles(Guyat et coll., 1996). Toutefois, les mesures qui se fondent sur les préférences ont l=avantage deconstituer la seule approche qui fournisse un indice de la QVAS appropriée aux ACE et aux ACU. (Les questions relatives à l=utilisation des mesures fondées sur les préférences sont traitées plus endétail dans les sections 6.3 et 6.5.)

Modélisation de la QVAS

L=évaluation de la QVAS a été traitée jusqu=ici dans le cadre des évaluations prospectives. Dans lesétudes de modélisation rétrospectives, l=analyste n=a pas la possibilité de préciser les instruments demesure de la QVAS qui serviront à la collecte des données. Normalement, l=analyste doit travaillerà partir des résultats d=essais cliniques qui ne faisaient pas appel à de tels instruments. Dans ce cas,l=analyse peut entreprendre une ACE à partir du principal instrument de mesure d=efficacité cliniquedes essais. Si l=analyste souhaite entreprendre également une ACU, les résultats de l=évaluation del=efficacité qui a été effectuée dans l=essai doivent être mis en correspondance avec des indicesd=utilité.

Il existe essentiellement trois moyens d=établir une correspondance entre les données sur l=efficacitéet les cotes d=utilité. Une première méthode consiste à élaborer des scénarios écrits qui décrivent lesétats de santé pertinents de l=essai et à mesurer l=utilité de ces états sur un échantillon du grandpublic, au moyen d=une technique comme le pari standard. Une autre méthode consiste à fairecorrespondre les états de santé étudiés dans l=essai à un système à attributs multiples, comme lehealth utilities index ou HUI. Une troisième possibilité serait de trouver des patients présentant lesétats de santé pertinents de l=essai et de mesurer l=utilité en fonction de ces états. L=analyste doitfournir des arguments à l=appui de la méthode choisie, la décrire intégralement et testerrigoureusement sa robustesse (c.-à-d. au moyen d=une analyse de sensibilité ou de méthodesstatistiques).


Spilker B, éditeur. Quality of life and pharmaocoeconomics in clinical trials, 2e éd. Philadelphie, PA: Lippincott-Raven; 1996.

Spilker offre aux lecteurs ce qui est probablement le texte le plus exhaustif sur la mesure de la qualité de vie dans lecadre d=essais cliniques. Après une introduction générale, des experts dans le domaine traitent en détail de 127 pointsdifférents se rapportant aux notions suivantes : instruments spécifiques; choix et application des instruments de mesurede la qualité de vie; analyse, interprétation et présentation des résultats; points de vue des divers groupes intéresséspar la qualité de vie; questions multiculturelles et multinationales; interaction entre la qualité de vie et les politiquesen matière de santé; sous-groupes et états morbides particuliers en évaluation de la qualité de vie; et relation entre lesétudes sur la qualité de vie et la pharmacoéconomique.

McDowel I, Newell C. Measuring health: A guide to rating scales and questionnaires, 2e éd. New York: OxfordUniversity Press; 1996.

McDowell et Newell font un examen complet des fondements théoriques des instruments de mesure de la santé ensoulignant que la théorie a des incidences sur leur application. La majeure partie du manuel est consacrée à la

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présentation et à l=évaluation critique de la validité et de la fiabilité d=une grande diversité d=états de santé et d=étatspathologiques, ainsi que d=instruments de mesure de la qualité de vie.


6.3 Résultats de l==analyse coûts-utilité

Dans une ACU, l=amélioration de la vie sur le plan quantitatif (durée de la vie) et l=amélioration dela qualité de vie appliquée à la santé (morbidité) sont combinées en une seule mesure (p. ex. annéesde vie pondérées par la qualité gagnées). Cette combinaison est essentielle afin de permettre unecomparabilité globale entre les programmes, ce qui est la caractéristique fondamentale de l=ACU. Toutefois, il importe aussi de présenter les résultats quantitatifs et qualitatifs séparément, etd=expliquer de manière parfaitement transparente comment les deux types de résultats ont étécombinés.

Années de vie pondérées par la qualité (QALY)

À l=heure actuelle, les années de vie pondérées par la qualité (quality-adjusted life years ou QALY)constituent la façon généralement acceptée de combiner les mesures quantitatives et qualitatives(Torrance et Feeny, 1989; Weinstein, 1990; Gold, Patrick et coll., 1996; Torrance, 1996; Drummondet coll., 1997). Une QALY se calcule en multipliant le nombre d=années de vie ajoutées grâce à unprogramme, par un indice standard pondéré (allant de 0,0 à 1,0), qui représente la qualité de vieappliquée à la santé pendant ce temps (où 0,0 correspond à un décès immédiat et 1,0 à une santéparfaite pendant une période définie). Selon une légère variation de ce thème, certaines approchespermettent d=attribuer une pondération négative aux états de santé qui sont considérés comme étantpires que la mort (Torrance, 1984; Patrick et coll., 1994; Ditto et coll., 1996).

Ligne directrice 13. Résultats de l==analyse coûts-utilité

Les résultats de l=amélioration quantitative de la vie (durée de la vie) et les résultats del=amélioration de la qualité de vie appliquée à la santé doivent être présentés séparément. De plus,la méthode utilisée pour combiner ses les deux types de résultats doit être décrite de manièretransparente. La méthode qui est actuellement recommandée pour une analyse primaire consiste àcombiner ces résultats au moyen des années de vie pondérées par la qualité (QALY). Certainesétudes peuvent également faire appel, à titre secondaire, aux années de vie pondérées par l=invalidité(disability-adjusted life years ou DALY), aux équivalents d=années en bonne santé (healthy yearsequivalents ou HYE) et aux équivalents de jeunes vies épargnées (saved young life equivalents ouSAVE). Pour que les indices permettent de calculer les années de vie pondérées par la qualité, ilsdoivent se fonder sur les préférences et se situer sur une d=intervalle échelle qui va de 0 pour le décèsà 1 pour une bonne santé.

Les préférences peuvent être mesurées directement au moyen de divers instruments. Les analystes doivent choisir l=instrument qui convient au problème et justifier ce choix. Lespréférences peuvent aussi être mesurées indirectement au moyen des divers systèmesdisponibles. Les analystes doivent alors choisir le système qui convient au problème étudié etjustifier ce choix.

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La pondération des QALY est établie en demandant aux personnes appropriées quelles sont lesconséquences qu=elles préfèrent et dans quelle mesure. Les mesures obtenues représentent la valeurque les gens accordent aux divers résultats des traitements. En plus de se fonder sur les préférences,les mesures doivent être cardinales et se situer sur une échelle allant de 0 à 1, soit du décès à la santé. Les préférences peuvent être mesurées directement ou indirectement (voir ci-dessous). Il fautremarquer que la pondération ne peut provenir des deux autres types d=instruments de mesure de laqualité de vie appliquée à la santé (c.-à-d. les instruments spécifiques et les profils génériques), carles indices attribués par ces instruments ne possèdent pas les caractéristiques nécessaires à lapondération des QALY mentionnée ci-dessus.

La pondération des QALY est utile dans l=analyse des politiques et la prise des décisions relativesaux programmes, en partie parce qu=elle est complètement générale. Elle peut être appliquée à toutepopulation, maladie ou intervention, et elle peut être utilisée pour établir des comparaisons entre desprogrammes très différents. Toutefois, pour que ces comparaisons soient valides, les études quis=appuient sur les QALY doivent utiliser la même méthodologie, soit la même pondération, la mêmeperspective, le même taux d==actualisation et ainsi de suite. Malheureusement, en raison del=absence actuelle de normalisation dans le domaine, de telles comparaisons ne peuvent être établiesqu=avec une extrême prudence (Drummond et coll., 1993; Mason et coll., 1993; Drummond et coll.,1995).

L=approche des QALY s=accompagne d=un certain nombre d=hypothèses et de restrictions :

1) Elle suppose que toutes les QALY sont égales. Par exemple, elle suppose qu=il est tout aussidésirable de fournir une QALY additionnelle à un adolescent qu=à une personne du troisièmeâge, à une femme qu=à un homme, à un journalier qu=à un professionnel et ainsi de suite.

2) Elle suppose également qu=il est tout aussi désirable d=offrir un gain faible à beaucoup depersonnes qu=un gain important à quelques personnes, aussi longtemps que les totaux deQALY restent les mêmes. Par exemple, dans le cas d=un groupe de 1000 personnes, un gainde 0,1 QALY pour chaque personne serait considéré comme égal à un gain de 25 QALY pourune personne sur quatre.

3) Dans la pratique courante, l=approche des QALY suppose que la pondération relativeattribuée à chaque état de santé est indépendante de la durée de cet état de santé. Il esttoutefois possible d=atténuer cette hypothèse en mesurant les pondérations en fonction desdurées appropriées (Drummond et coll., 1997).

4) L=approche des QALY suppose également que les préférences des gens en matièred=évolution des états de santé dans le temps peuvent être raisonnablement évaluées enadditionnant les préférences que ces personnes ont pour chaque stade de cette évolution(Kuppermann et coll., 1997), pondérée par la durée de chaque stade.

Malgré ces hypothèses et restrictions, les QALY constituent l=approche la plus couramment utiliséepour combiner la durée et la qualité de vie dans le cadre d=une analyse coûts-utilité. La fréquenced=utilisation de cette approche s=explique probablement par sa clarté, sa simplicité, sa facilitéd=application, sa validité nominale ainsi que ses bases théoriques, lorsque les indices se fondent sur


les axiomes de la théorie de l=utilité de von Neumann et Morgenstern.Un certain nombre de solutions de rechange aux QALY ont néanmoins été proposées, qui sontdécrites ci-dessous. Ces autres approches élargissent ou modifient certaines des hypothèsesprécédentes. Par exemple, les année de vie pondérées par l=invalidité (disability-adjusted life yearsou DALY) modifient l=hypothèse (1) en établissant la pondération en fonction de l=âge; leséquivalents d==années en bonne santé (healthy years equivalents ou HYE) modifient les hypothèses(3) et (4) en mesurant les préférences en matière d=évolution des états de santé; et les équivalents dejeunes vies épargnées (saved young life equivalents ou SAVE) modifient l=hypothèse (2) en abordantdirectement des questions en termes * d=arbitrages humains +.

Autres approches

La méthode des années de vie pondérées par l=invalidité (DALY) applique des cotes inégales auxQALY gagnées selon l=âge de la personne qui en bénéficie (Murray, 1994; Murray et Lopez, 1996). Par exemple, une année de vie gagnée à l=âge de 25 ans reçoit une valeur plus élevée que si lapersonne est plus jeune ou plus âgée. Ces indices ont été élaborés pour saisir la différence de rôlesocial selon l=âge. Toutefois, les indices attribués à l=âge et aux états de santé n=ont pas defondements empiriques, mais s=appuient uniquement sur l=opinion des experts.

La méthode des équivalents d=années en bonne santé (HYE) a été proposée comme solution derechange au modèle des QALY qui ne s=appuie pas sur les hypothèses (3) et (4) précédentes (Mehrezet Gafni, 1989; Mehrez et Gafni, 1991; Mehrez et Gafni, 1992). Cette méthode consisteessentiellement à mesurer les préférences pour une série complète d=états de santé, plutôt que pourchaque état de santé, ainsi qu=à utiliser un pari standard double afin de mesurer les préférences, plutôtqu=un pari standard unique.

Les divers aspects des HYE ont fait l=objet d=un grand nombre discussions et de débats. Parmi lescontributions les plus récentes, citons : Buckingham, 1993; Culyer et Wagstaff, 1993; Fryback, 1993;Gafni et coll., 1993; Johannesson et coll., 1993; Mehrez et Gafni, 1993; Loomes, 1995; Williams,1995; Gafni, 1996; Gold, Patrick et coll.,1996; Wakker, 1996; Weinstein et Pliskin, 1996;Drummond et coll., 1997. Bien que le débat qui entoure les HYE soit complexe, on peut le résumeren disant qu=un aspect de cette approche a son mérite, mais qu=un autre aspect ne se justifie pas. Lefait de mesurer les préférences en fonction d=une évolution d=états de santé a du mérite et esteffectivement supérieur sur le plan théorique à l=approche traditionnelle des QALY. Toutefois, cetaspect est difficile à mettre en oeuvre en pratique, et il se révèlera probablement peu réaliste dansde nombreux projets. Quant à la méthode du pari standard double des HYE, elle ne se justifie pas. En fait, cette approche équivaut sur le plan théorique à une méthode beaucoup plus simple, l==arbitrage temporel à un seul stade (Rittenhouse, 1997).

Comme solution de rechange aux QALY, il a aussi été proposé d=établir les équivalents de jeunesvies épargnées (SAVE) au moyen d=arbitrages humains (Nord et coll., 1993; Nord, 1995; Nord,1996). Selon les partisans de cette approche, la pondération attribuée aux QALY témoigne d=uneperspective individualiste plutôt que sociétale et, par conséquent, les QALY traditionnelles nemesurent pas la valeur sociale. La recherche montre que, lorsqu=on pose des questions en termesd=arbitrages humains au grand public (ex : * Combien de patients du type A devraient être guéris pourque cela soit équivalent, sur le plan social, à guérir 10 patients du type B? +), les résultats ne

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correspondent pas aux QALY traditionnelles. Dans cette approche, les SAVE constituent la mesurecommune qui permet de comparer des programmes hétéroclites. Les programmes sont tous convertispar l=intermédiaire d=arbitrages humains en une valeur SAVE, puis ils sont comparés en fonction deleurs coûts et des SAVE. Cette méthode serait plus équitable d=un point de vue sociétal.

Une telle approche est nouvelle et les méthodes de mesure sont encore au stade de développement(Ubel, Loewenstein et coll., 1996). Dans certaines études et selon les décideurs, les analystessouhaiteront peut-être étudier les conséquences de l=utilisation de la méthodologie des SAVE. Sicette approche fournit des réponses en matière d=allocation des ressources qui sont extrêmementdifférentes des méthodes des QALY, un examen des raisons de cette situation pourrait se révéler trèsenrichissant pour les décideurs.

Mesures génériques et spécifiques de la QVAS par rapport aux préférences

Lorsqu=on fait appel au modèle des QALY, la question est de savoir quelle est la meilleure sourcedes coefficients qui servent à la pondération par la qualité (échelle de mesure analogue, pari standard,arbitrage temporel, Health Utilities Index, Quality of Well-Being, EQ-5D), et si des experts peuventréussir à les évaluer convenablement. Dans certaines études, le jugement d=experts, appuyé sur desanalyses de sensibilité poussées, constitue la source de ces coefficients (voir la section 6.5 pour unexposé plus détaillé des sources de préférences). Nous ne sommes pas en faveur de cette méthode,même s=il est évident que dans certaines études, les résultats ne seront pas influencés par lescoefficients de qualité et que des approximations suffiront.

Il arrive qu=on utilise l=indice synthétique global d=un profil générique de QVAS (p. ex. SicknessImpact Profile) comme facteur qualitatif pour pondérer les QALY, ce qui est tout à fait inapproprié(Gold, Patrick et coll., 1996). Premièrement, les valeurs de certaines mesures génériques de laQVAS ne reposent pas sur les préférences, si bien que leur variation ne représente pas une gradationdes préférences. Deuxièmement, ces valeurs ne sont pas mesurées relativement au décès, ce qui faitqu=on ne peut s=en servir pour combiner la morbidité et la mortalité. Autrement dit, l=état de santé quicorrespond à la mortalité (décès) n=est pas sur l=échelle (voir ci-après le texte qui traite de la mesuredes préférences).

Préférences

Habituellement, les mesures qui se fondent sur les préférence sont mesurées selon une échellecardinale (c.-à-d. une échelle d=intervalles) qui va de 0 pour le décès à 1 pour un parfait état de santéet ce, pour permettre de calculer les QALY. Notons que cette échelle tient compte des états de santépires que la mort, auxquels des notes inférieures à 0 sont attribuées. Les indices qui se fondent surles préférences (c.-à-d. la pondération utilisée dans une ACU) peuvent être mesurés directement ouindirectement, et constituent la meilleure source des pondérations de la qualité de vie.


Mesure directe

La méthode de mesure directe exige que l=analyste procède à des mesures complexes et coûteusesen se servant d=un des trois instruments les plus couramment utilisés : le pari standard ou l=arbitragetemporel pour les préférences révélées, ou l=échelle analogue visuelle pour les préférences énoncées(Torrance, 1986; Furlong et coll., 1990; Bennett et Torrance, 1996; Feeny, Torrance et Furlong,1996). (Des échelles de ratios et des comparaisons par paires ont été utilisées à l=occasion.) Parmiles instruments de mesure directe, le pari standard a la faveur de nombreux économistes etspécialistes de la science décisionnelle, en raison de la force des fondements normatifs de la théoriede l=utilité de von Neumann-Morgenstern (von Neumann et Morgenstern, 1994; Bennett et Torrance,1996). Par contre, certains contestent la supériorité du pari standard (Richardson, 1994).

De nombreuses études ont comparé directement les trois principaux instruments. En règle générale,ces études ont constaté que les indices obtenus par pari standard surpassent les indices d=arbitragetemporel, que ces dernières surpassent les indices analogues et que les relations sont curvilignes(Drummond et coll., 1997). Il est donc possible de n=utiliser qu=un seul instrument pour établir lesmesures, comme l=échelle analogue visuelle, et de convertir les mesures selon les cotes qui auraientété obtenues au moyen d=un autre instrument, comme le pari standard (Torrance, Feeny et coll.,1996).

Outre ces différences empiriques, les diverses approches diffèrent par leurs fondements théoriqueset leurs caractéristiques (Bennett et Torrance, 1996; Gold, Patrick et coll., 1996). Les analystes quidésirent entreprendre des mesures directes des préférences doivent choisir la méthode de mesureavec les caractéristiques théoriques et empiriques qui conviennent au problème examiné. Ils doiventaussi justifier clairement leur choix.

Mesure indirecte

Il est également possible d=obtenir indirectement les indices au moyen d=instruments * prêts àl=emploi + pondérés selon les préférences. Cette catégorie comprend les trois instruments suivants :le Quality of Well Being (QWB; Kaplan et Anderson, 1988; Kaplan et Anderson, 1996), le HealthUtilities Index (HUI; Feeny et coll., 1993; Furlong et coll., 1994; Feeny et coll., 1995; Torrance etcoll., 1995; Feeny, Torrance et Furlong, 1996) et l=EuroQol, qui est maintenant appelé EQ-5D(EuroQol Group, 1990; Essink-Bot et coll.,1993; Dolan et coll., 1995; Brooks, 1996, Kind, 1996). Ces systèmes possèdent la même structure générale, où l=état de santé correspond à de multiplesattributs et différents niveaux fonctionnels au sein de chaque attribut.1 Pour utiliser ces instruments,l=analyste n=a qu=à classer l=état de santé du patient en fonction du système de classification fourniet calculer l=indice de préférence à l=aide d=une formule. L=indice représente une évaluation de

1 Par exemple, les attributs selon le QWB sont la mobilité, l=activité physique, l=activité sociale et le complexesymptômes-problèmes; les attributs selon l=HUI2 (version 2 de l=HUI) sont la sensation, la mobilité, l=autonomie, l=émotion,la cognition et la douleur ou l=inconfort; et les attributs selon l=HUI3 (version 3 de l=HUI) sont la vision, l=ouïe, l=élocutionla marche, la dextérité, l=émotion, la cognition et la douleur ou l=inconfort._

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l=indice de préférence moyen qui serait attribué à cet état de santé par un échantillon aléatoire dugrand public._Dans chacun des systèmes de mesure indirecte des préférences, chaque combinaison de niveauxparmi les attributs définit un état de santé unique. Tous les systèmes sont dotés d=un algorithme decalcul qui donne une note unique à chaque état de santé. Les systèmes diffèrent toutefois pour cequi est de leur organisation logique et des états de santé couverts (attributs et niveaux), du nombrede niveaux disponibles au sein de chaque attribut, du nombre d=états de santé distincts offerts par lesystème, de la méthode de mesure des préférences sur laquelle repose l=algorithme de cotation(échelle catégorielle, arbitrage temporel, pari standard) et de la structure de l=algorithme de cotation(facteur additif, facteur additif avec modalités de redressement et facteur multiplicatif).

Pour assurer la comparabilité des études, il serait souhaitable qu=un seul système soit utilisé. Aucunecomparaison de ces systèmes n=est toutefois offerte aux utilisateurs. À l=heure actuelle, le meilleurconseil qu=on puisse donner aux utilisateurs est d=étudier les divers systèmes, afin de choisir àl=avance celui qui répond le mieux aux objectifs de l=étude, de justifier son utilisation dans leprotocole de l=étude et de s=y conformer. Il n=est pas approprié d=essayer une diversité d=approcheset de choisir simplement celle qui permet de présenter le produit selon l=angle le plus avantageux.

Résumé

Des analyses coûts-utilité sont menées et publiées de plus en plus fréquemment. Il importe que cesméthodes soient considérées comme un des moyens qui permettent d=effectuer une évaluationéconomique, lorsqu=il y a lieu et quand cela est justifié.


Drummond MF, O==Brien BJ, Stoddart GL, Torrance GW. Methods for the economic evaluation of health careprogrammes, 2e éd. Oxford: Oxford University Press; 1997.

Le chapitre 6 du manuel (* Cost-Utility Analysis +) renferme un exposé exhaustif et à jour des questions traitées danscette section des présentes lignes directrices, y compris les paramètres de l=utilité, les utilités avec attributs multiples,la mesure des préférences, les systèmes de classification des états de santé qui se fondent sur les préférences, les annéesde vie pondérées par la qualité et les solutions de rechange aux QALY.

Gold MR, Patrick DL, Torrance GW, Fryback DG, Hadorn DC, Kamlet MS, Daniels N, Weinstein MC. Identifyingand valuing outcomes. In Gold MR, Russell LB, Seigel JE, Weinstein MC, éditeurs. Cost-effectiveness in health andmedicine. New York, NY: Oxford University Press; 1996; p. 82-134.

Le chapitre du groupe Washington renferme une discussion exhaustive du concept de la QVAS et des divers instrumentsqui permettent de la combiner aux mesures quantitatives de la durée de la vie. L=exposé porte également sur les mesuresdes états de santé, les arguments relatifs aux sources des préférences et les méthodes de mesure.

Nord, E. The person-trade-off approach to valuing health care programs. Medical Decision Making1995;15(3):201-208.

Nord examine les raisons qui justifient l=approche des arbitrages humains dans l=évaluation de la valeur desinterventions par une ACU. En raison de la perspective sociétale de cette approche, Nord laisse entendre qu=elle estpréférée dans la prise des décisions relatives à l=allocation des ressources. Parallèlement, l=auteur présente lesdésavantages de cette méthode (ex : nécessité de faire appel à des groupes importants afin de réduire les erreurs duesau calcul et complexité du processus de présentation du scénario visant à éviter tout parti pris). Nord traite des preuvesde la fiabilité et de la validité de cette méthode en examinant des études antérieures ayant eu recours aux arbitrageshumains.


Wakker P. A criticism of healthy-years equivalents. Medical Decision Making 1996;16(3):207-214.

Wakker fait un survol complet du débat qui entoure les évaluations des résultats par l=intermédiaire de l=analyse dedécision en comparant les QALY et les HYE. Un historique est fourni sous la forme d=un examen de la théorie del=utilité prévue. De plus, l=auteur compare et met en contraste les moyens utilisés par la méthode des QALY et laméthode des HYE pour traiter les hypothèses de la théorie. Les lecteurs devraient consulter les documents quiaccompagnent cet article (qui sont publiés dans le même numéro) pour obtenir une perspective plus complète du débat,à savoir : le préambule de Weinstein et Pliskin (pp. 205-206), les commentaires additionnels de Gafni (pp. 216-217)et la réfutation de Wakker (p. 271).6.4 Résultats de l==analyse coûts-avantage

Cette section se veut un compte rendu des nombreuses recherches qui ont été entreprises dans ledomaine et des questions controversées. Bien que les présentes lignes directrices mettent l=accentsur l=ACA, cela ne signifie nullement que ce type d=analyse constitue la méthode idéale d=effectuerdes évaluations économiques dans le domaine de la santé. Le but visé est plutôt d=informer leschercheurs sur les nouvelles orientations de la recherche qui peuvent influer sur l=avenir de cettediscipline.

En termes généraux, la valeur (c.-à-d. l=utilité) d=un programme particulier est mesurée dans le cadred=un ACA en fonction de ce que le consommateur est prêt à payer. Une grande partie de cette* valeur + peut être représentée par l=amélioration de la santé attribuable au programme ou àl=intervention, ce qui se traduit ultérieurement par une valeur exprimée en dollars visant à permettreles comparaisons avec les coûts incrémentals. Deux approches dominent lorsqu=il est question deconvertir ces résultats en dollars : la méthode du capital humain et les méthodes des enchères, quipermettent d=obtenir l=expression d=une préférence au moyen de l=évaluation de la disposition à payer. (Les lecteurs trouveront dans la section 7.1 un bref exposé de la méthode des coûts de friction, unesolution de rechange possible à la méthode du capital humain.)

Dans les premières études, les valeurs étaient attribuées aux résultats selon la méthode du capitalhumain qui, en plus de mesurer les changements sur le plan des coûts médicaux directs et des coûtsnon médicaux directs, évalue la valeur en dollars de la perte de productivité ainsi que la valeur dutravail officiel (rémunéré) perdu en l=absence de programme ou d=intervention (ou, inversement, laproductivité accrue mesurée par les gains supplémentaires attribuables au programme ou à

Ligne directrice 14. Résultats de l==analyse coûts-avantage

Dans le cadre d=une ACA, la méthode du capital humain pour attribuer des valeurs auxrésultats est incomplète, parce qu=elle se concentre surtout sur le temps de travail perdu. Lorsqu=onfait appel à cette approche, les mesures prises pour corriger ses faiblesses doivent être décritesclairement.

Malgré le caractère incomplet et expérimental de cette approche, la méthode des enchèresest théoriquement préférée pour attribuer des valeurs aux résultats dans le cadre d=une ACA, car ellepermet de déterminer la propension à payer. Lorsque cette approche est utilisée, le chercheur doiténoncer les hypothèses et les méthodes dont il se sert. De plus, les mesures prises pour réduire toutbiais et un aperçu des tests d=application menés pour établir la validité doivent être décritsclairement.

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l=intervention). Le recours exclusif à l=approche traditionnelle du capital humain dans les ACA estde moins en moins populaire, en partie parce que cette approche est incomplète et qu=elle ne respectepas la théorie économique du bien-être qui sous-tend les ACA (Mishan, 1971; O=Brien et Gafni,1996).

La méthode du capital humain se concentre surtout sur le temps de travail perdu, ce qui limite sonapplication aux personnes qui travaillent. Elle ne traite pas bien les autres pertes de temps, commele temps perdu par les personnes qui ne travaillent pas (p. ex. personnes au foyer, personnes sansemploi, retraités, enfants) ou par les patients atteints de certaines maladies, comme la maladied=Alzheimer. Il est possible de corriger cette situation en attribuant une rémunération à certains deces groupes, mais pas à tous. De plus, la méthode du capital humain ne permet pas d=attribuer unevaleur aux améliorations de l=état de santé qui n=ont aucune répercussion sur le temps de travail,même si les personnes qui en bénéficient leur accordent une grande valeur.

Certaines perspectives d=étude sont toutefois plus sensibles à la méthode du capital humain, ce quiexplique que cette approche ne doive pas être abandonnée totalement. Par exemple, les étudesmenées selon la perspective de l=employeur peuvent mettre l=accent sur la diminution del=absentéisme attribuable à la maladie (et, supposément, sur la productivité accrue), un résultatimportant qui pourrait être mesuré avec exactitude par la méthode du capital humain. (En fait, onpourrait soutenir que les employeurs et les assureurs devraient tenir compte de la santé globale et dela QVAS des employés ou des assurés, car celles-ci ont également des incidences sur laproductivité.) Quoi qu=il en soit, lorsqu=on utilise la méthode du capital humain, les mesures prisespour corriger ses faiblesses doivent être décrites clairement.

En théorie, la méthode des enchères est l=approche préférée pour évaluer les avantages dans le cadred=une ACA. Par définition, la méthode des enchères fait appel à un questionnaire composé dequestions hypothétiques * qui visent à obtenir les préférences des gens, en mettant à jour ce qu=ilsseraient prêts à payer pour des améliorations précises apportées à des biens publics + (Mitchell etCarson, 1989; Portney, 1994). Une valeur monétaire permet donc de décrire les préférences desgens, comme en témoigne leur disposition à payer. La validité et, par conséquent, l=utilisation de laméthode des enchères et de la disposition à payer pour attribuer une valeur à un résultat donnésoulèvent un débat important (Diamond et Hausman, 1994; Hanemann, 1994; Johannesson, 1996). Ce débat porte essentiellement sur les avantages et les désavantages relatifs de la méthode du capitalhumain par rapport à ceux de l=approche qui évalue la disposition à payer.

Comparativement à la méthode du capital humain, celle qui évalue la disposition à payer présentedeux avantages importants. Premièrement, elle mesure le résultat d=intérêt principal, soit la valeurde l=amélioration de la santé en soi, pas seulement ses conséquences sur la productivité. (On entendpar * valeur + la somme la plus élevée que le répondant sacrifierait pour que le programme oul=intervention soit disponible.) Par conséquent, la valeur de l=amélioration de la santé peut êtredéterminée, même si la personne ne revient pas sur le marché du travail. Deuxièmement, la questionpeut être posée de manière à permettre de saisir des effets externes, des avantages excédentaires etdes préjudices non attendus pour d=autres individus (Gafni, 1991; Labelle et Hurley, 1992).

L=approche qui évalue la disposition à payer présente aussi des problèmes. La diversité des résultatspossibles dans le domaine de la santé rend souvent difficile la mise en oeuvre des méthodes des


enchères (O=Brien et Gafni, 1996). Plus souvent qu=autrement, une intervention a des conséquencessur un paramètre subjectif qui touche la QVAS, plutôt que sur un paramètre plus facile à quantifier,comme le décès évité. De plus, on doit s=assurer d=élaborer des scénarios de paiement crédibles enmatière de disposition à payer, qui se fondent sur des modes de paiement réalistes dans le cadre dusystème de santé (p. ex. on parlera de * disposition à payer des impôts + pour qu=une intervention soitofferte dans le contexte du système de santé canadien).Malgré ces faiblesses méthodologiques, un nombre croissant d=études qui évaluent la disposition àpayer sont publiées dans la littérature des évaluations pharmaceutiques et les évaluations généralesdes technologies de la santé (Berwick et Weinstein, 1985; Thompson, 1986; Appel et coll., 1990;Donaldson, 1990; Estaugh, 1991; Johannesson et Jonsson, 1991; Johannesson, Jonsson et Borgquist,1991; Johannesson, 1992; Johannesson, 1992; Neumann et Johannesson, 1994). Aucun de cesarticles ne décrit une situation idéale et des questions pratiques et conceptuelles importantes doiventêtre résolues avant que ces méthodes puissent être utilisées couramment.

Les méthodes des enchères initiales consistaient à poser au répondant des questions ouvertes luidemandant de décrire directement sa disposition à payer au moyen d=un montant d=argent. De tellesapproches se sont toutefois révélées trop difficiles pour les répondants. D=autres recherches initialesutilisaient des méthodes d=enchères ouvertes qui souffraient de biais contextuels, notamment d=unbiais de départ. Une question dichotomique (oui ou non) pour un prix unique a été préconisée pouréliminer de tels biais, mais cette proposition exige le recours à des échantillons de très grande taille(Johannesson, 1992b). Dans le contexte de la question, l=ampleur et les avantages du programmedoivent être clairement définis et présentés à l=intention des répondants (p. ex. * Est-ce qu=il s=agituniquement d=avantages médicaux personnels ou les avantages tiennent-ils compte également desrépercussions sur la productivité, le revenu ou les dépenses publiques? +).

Quelles personnes devrait-on interroger sur leur disposition à payer? Certains analystesrecommandent d=interroger les patients qui ont besoin d=un traitement particulier sur leur dispositionà payer pour l=amélioration de leur santé (c.-à-d. approche qui se fonde sur l=utilisation) (Thompson,1986; Johannesson, 1992; Johannesson, 1992, Johannesson, 1996). D=autres analystes soutiennentque la bonne question sur le plan théorique porterait sur la disposition à payer une prime d=assuranceaccrue qui permettrait d=offrir le traitement sans frais, lorsqu=il est nécessaire (c.à-d. approche quise fonde sur les primes d=assurance) (Gafni, 1991). Ces approches sont fondamentalementdifférentes et elles fournissent des valeurs exprimées en dollars qui sont aussi différentes (Neumannet Johannesson, 1994). Johannesson (1996) a élaboré un cadre théorique qui vise à relier l=approchefondée sur l=utilisation et l=approche basée sur les primes d=assurance au moyen du degré d=aversiondu risque.

Sur le plan méthodologique, la fiabilité et la validité de l=approche qui évalue la disposition à payerconstituent un écueil lorsqu=il s=agit de l=utiliser régulièrement (Johannesson, Johansson et Jonsson,1992). Ainsi, O=Brien et Viramontes (1993) ont pu prouver la fiabilité des réponses relatives à ladisposition à payer, mais la grande variabilité des réponses mettait en péril la validité discriminantede cet instrument. Afin d=évaluer cette validité, il a été suggéré d=intégrer aux études de ladisposition à payer des tests d=application qui évaluent la congruence de l=orientation de ladisposition à payer et de l=orientation du bénéfice (Neumann et Johannesson, 1994; O=Brien, Goereeet coll., 1997). La norme de référence idéale pour prouver la justesse des données du questionnairesur la disposition à payer devrait tenir compte toutefois de la véritable disposition à payer observée

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dans la réalité.

En résumé, les méthodes d=ACA, particulièrement les méthodes d=évaluation de la disposition àpayer, en sont encore à un stade de développement extrêmement expérimental et incomplet en ce quiconcerne leur utilisation comme instruments d=évaluation économique des interventions liées à lasanté. Les analystes sont néanmoins encouragés à incorporer des méthodes d=enchères à leurs études,tant pour l=utilité potentielle de l=information recueillie que pour les avantages que procure uneexpérience accrue sur le plan méthodologique.


Johannesson M. The contingent valuation controversy in environmental economics and its relevance to healthservices research. Journal of Health Services Research and Policy 1996;1(2):116-117.

Johannesson donne un bon aperçu des controverses qui entourent l=utilisation de la méthode des enchères comme moyend=obtenir l=expression de préférences sur des programmes de rechange. Bien que les sources citées fassent référenceaux évaluations économiques menées dans le milieu de l=environnement, Johannesson souligne que les mêmes questionsse posent en matière d=évaluation de la disposition à payer dans le milieu de la santé. L=auteur propose également desfaçons d=élaborer les études axées sur la santé pour qu=elles ne soient pas victimes des mêmes critiques que la méthodedes enchères.

O==Brien B, Gafni A. When do the ** dollars ++ make sense? Toward a conceptual framework for contingent valuationstudies in health care. Medical Decision Making 1996;16(3):288-299.

O=Brien et Gafni font un survol des approches générales utilisées pour évaluer les résultats dans les ACA. Les théoriessous-jacentes sont abordées ainsi que les mérites relatifs de la méthode du capital humain par rapport à l=approche quiévalue la disposition à payer. L=article se concentre sur la mise au point d=un cadre conceptuel d=élaboration etd=interprétation de ces études en vue d=une évaluation des programmes de santé.


6.5 Sources des préférences

Tant dans l=ACU que dans l=ACA, les préférences sur les résultats sont nécessaires, préférences quisont exprimées selon des valeurs correspondant à l=utilité ou à la proponsion à payer. Mais, quellessont les personnes qui devraient faire part de leurs préférences? Les deux principaux groupes decandidats sont le grand public et les patients concernés. Le dernier groupe peut comprendre despatients qui présentent ou qui ont déjà présenté l=affection dont il est question, ainsi que des patientsqui n=ont aucune connaissance de l=affection, mais dont les antécédents d=une condition similaire ouconnexe peuvent faire en sorte qu=ils la comprennent mieux que le grand public.

Les données limitées qui sont disponibles à ce jour semblent indiquer que les pondérations attribuéespar le grand public à des états hypothétiques diffèrent peu de celles qui sont obtenues de patients oud=autres personnes qui ont des connaissances supérieures sur les états en question (Feeny et coll.,1991). Par contre, il est permis de penser que les patients qui présentent un état de santé particulieront tendance à coter cet état différemment du grand public (Sackett et Torrance, 1978; LLewellyn-Thomas et coll., 1993). Normalement, les patients qui présentent un état de santé particulierconsidèrent cet état comme moins grave que les personnes pour lesquelles il est hypothétique. Cephénomène peut être attribuable à la différence de perspective et à l=adaptabilité naturelle des êtreshumains.

Certains pourraient prétendre que, dans un système dont le financement est public, comme auCanada, ce sont les préférences du grand public qui comptent. Non seulement le grand public est-ilcelui qui assume, en bout de ligne, les coûts du système, mais c=est également lui qui est susceptiblede souffrir des diverses maladies et de présenter les divers états de santé à l=étude. Il sembleraitcertes raisonnable de faire appel aux préférences du grand public pour évaluer les programmes deprévention (p. ex. programme de dépistage), puisque ceux-ci visent précisément à prévenirl=apparition d=états de santé non désirés chez le grand public. Par ailleurs, on peut avancer que,lorsqu=il s=agit de décider de la façon de traiter un malade, les préférences de cette personne sont lesplus importantes. En pratique, cependant, chaque patient ne peut formuler de préférences querelativement à son état du moment et toute autre préférence exprimée par le patient n=est

Ligne directrice 15. Sources des préférences

La source de préférences qui convient dépend de l=utilisation de l=analyse et du point de vuechoisi. Dans le cas des régimes provinciaux d=assurance-médicaments, qui sont financés par l=argentdes contribuables, le point de vue approprié est de nature sociétale et la source des préférences surles résultats qui doit être privilégiée est le citoyen informé. Les trois principaux systèmes quipermettent d=établir indirectement les préférences (QWB, HUI, EQ-5D) attribuent tous des cotes quise fondent sur les préférences du grand public et ils sont, par conséquent, adéquats.

Les analystes qui désirent mesurer directement les préférences doivent le faire idéalementauprès du grand public adéquatement informé. Les patients qui participent à une étude peuventtoutefois représenter raisonnablement le grand public bien informé, surtout lorsqu=ils expriment despréférences sur des états hypothétiques. Les préférences devraient s=appuyer sur de solides mesuresscientifiques. Les chercheurs qui veulent mesurer directement les préférences doivent justifier leurchoix de sujets et décrire de façon précise la population qui a exprimé les préférences, ainsi que lesméthodes exactes qui ont été utilisées.

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qu=hypothétique. Par conséquent, toute analyse qui vise à obtenir uniquement les préférences despersonnes qui présentent l=état de santé en question se heurte à un énorme problème logistique derecrutement des patients.

Dans certaines études, des professionnels de la santé, par exemple des médecins et des infirmières,ont été choisis comme sources de préférences. Il est pratique de faire appel à ces personnes bieninformées, mais elles ne constituent pas un échantillon représentatif de la population susceptibled=être touchée par les résultats considérés. Avant que ces personnes puissent être recommandéescomme source valide des préférences, il faudra démontrer que leurs préférences sont un reflet fidèlede celles du grand public ou des patients.

La source de préférences qui convient dépend de l=utilisation de l=analyse et du point de vue choisi. Dans le cas des régimes provinciaux d=assurance-médicaments, qui sont financés par l=argent descontribuables, le point de vue approprié est de nature sociétale, et la source des préférences sur lesrésultats qui doit être privilégiée est le citoyen informé. Par citoyen informé, on entend une personnequi comprend parfaitement ce que représenterait pour lui le résultat en question. Pour ce faire, onpourrait mesurer les préférences des patients pour les résultats en question, puis transmettre cetteinformation au grand public. Bien que cette recherche reste à faire, peut-être serions-nous nombreuxdans le public à faire nôtres les préférences des patients. Ainsi, il est possible de faire leraisonnement inverse et d=affirmer que les préférence des patients peuvent équivaloir à celles ducitoyen informé. De plus, comme cela a déjà été mentionné, les patients et le grand public indiquentdes préférences comparables lorsqu=il s=agit d=états hypothétiques.

En résumé, en ce qui concerne les décisions relatives aux régimes provinciaux d=assurance-médicaments, la source de préférences à privilégier est le citoyen informé, bien que les patientspuissent parfois constituer une solution de rechange acceptable. Les chercheurs doivent justifier leurchoix de sujets et décrire de façon précise la population qui a exprimé les préférences, ainsi que lesméthodes exactes qui ont été utilisées (y compris les scénarios portant sur les états de santé).


Gold MR, Patrick DL, Torrance GW, Fryback DG, Hadorn DC, Kamlet MS et coll. Identifying and valuingoutcomes. In: Gold MR, Russell LB, Seigel JE, Weinstein MC, éditeurs. Cost-effectiveness in health and medicine. New York: Oxford University Press; 1996. p.82-134.

Ce chapitre du rapport du groupe Washington se penche sur le choix de la source de préférence qui doit être privilégiéedans une ACE. Les questions qui suivent y sont traitées. Est-il préférable d=obtenir les préférences du grand public oudes patients? Existe-t-il vraiment une préférence moyenne? Les préférences communautaires constituent-elles unediscrimination envers les personnes malades ou qui présentent des incapacités? Que faut-il faire lorsque des groupesde la population ont des préférences différentes? Et, comment aborder les questions pratiques?


6.6 Équité

Un exposé du concept d=équité n=entre pas dans le cadre du présent document. Toutefois, il s=agitlà d=un point important, car les questions d=équité constituent un facteur déterminant de touteévaluation économique utilisée à des fins d=allocation des ressources (Cuyler, 1993; Ubel, DeKayet coll., 1996; Williams, 1997). Lorsqu=on suppose que l=hypothèse de base d=une évaluationéconomique est l=équité, on suppose également que tous les patients qui participent à un essaiclinique ou à une analyse économique ont une chance égale de participer et d=obtenir les résultats enquestion.

En termes pratiques, cela signifie qu=on suppose que les vies, les années de vie ou les QALYmodifiées par une intervention particulière ont une valeur égale, peu importe l=âge, le sexe et lasituation socio-économique, etc. de la personne ou des groupes de patients qui constituent lapopulation cible de l=intervention. Le chercheur doit préciser la position de l=étude en matièred=équité, surtout dans les cas où l=évaluation économique accompagne un essai clinique. (Pardéfinition, un essai clinique met en péril, dans une certaine mesure, le principe d=équité, en raisonde ses critères d=inclusion et d=exclusion.)

Sur le plan pratique, les divers types d=analyses économiques et de méthodes analytiques renfermentdes postulats d=équité. Il importe de les comprendre et de les préciser dans l=analyse. Par exemple,une ACE portant sur le coût par vie épargnée (ou années de vie gagnées) s=appuie sur le postulatd=équité que toutes les vies épargnée (années de vie gagnées) sont estimées égales, peu importe l=âgeet les autres maladies et caractéristiques de la personne. Toutefois, il faut remarquer que leshypothèses sous-jacentes à l=ACE peuvent ne pas représenter adéquatement l=importance que de* vraies + personnes accordent à l=équité. (Ubel, DeKay et coll., 1996).

Dans une ACU, on considère au départ que chaque QALY gagnée a la même valeur, quelle que soitla personne qui en bénéficie. Autrement dit, permettre à une personne de profiter d=une QALY deplus est tout aussi souhaitable si cette personne a 80 ans ou 30 ans. Notons que les méthodesd=évaluation de l=utilité sont neutres en principe pour ce qui est de leurs postulats d=équité, et que descoefficients de pondération pourraient être affectés à différentes personnes, à condition que la sociétéconvienne de ces coefficients. Les recherches limitées sur cette question sont peu concluantes(Williams, 1998), et le meilleur conseil pour le moment est d=attribuer des coefficients égaux à toutesles vies, années de vie ou QALY. Les analystes devraient insister sur le fait qu=ils se sont servis decoefficients égaux dans leur analyse. Pour que ceux qui veulent utiliser d=autres coefficients puissentle faire facilement, les analystes devraient aussi présenter de manière transparente et distincte lesméthodes de l=étude et les valeurs utilisées. Pour un exposé plus détaillé et une critique des postulatsd=équité ainsi que des méthodes utilisées dans les études coûts-utilité, voir Loomes et McKenzie

Ligne directrice 16. Équité

Les hypothèses relatives à l=équité, qu=elles soient implicites ou explicites, doivent êtreprécisées dans toute analyse conçue pour servir au processus d=allocation des ressources. Lesrésultats doivent être présentés à l=aide de pondérations égales pour toutes les vies, années de vie ouQALY, mais cette présentation doit être suffisamment transparente pour permettre aux décideurs deleur substituer des pondérations différentes. Les analyses doivent définir les groupes de personnesqui bénéficieraient le plus de la mise en oeuvre du programme.

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(1989), Gafni et Birch (1991), Broome (1991 et 1993), Sen (1991), Williams (1996) et Bleichrodt(1997).

Dans l=analyse coûts-avantage qui fait appel à l=évaluation de la disposition à payer, on présume audépart que la répartition actuelle des revenus est adéquate, car des mécanismes, comme l=imposition,sont en place pour modifier cette répartition. Comme tout mécanisme qui s=appuie sur le marché,la disposition à payer est limitée par la capacité à payer et, par conséquent, les programmes axés surles problèmes d=intérêt pour les riches font meilleure figure que les programmes axés sur lesproblèmes d=intérêt pour les pauvres.

Pour certains, c=est là un défaut majeur de l=ACA (Richardson, 1990; Richardson, 1994; Gold,Russell et coll., 1996). Pour d=autres, il s=agit seulement d=accepter la répartition actuelle des revenuset de maximiser le bien-être, compte tenu de cette répartition (Johannesson et Jonsson, 1991). L=argument de ces derniers est que le revenu peut être redistribué de diverses autres façons, pour peuqu=on le veuille. Pour tenter de contourner cette difficulté, certains chercheurs évaluent ladisposition à payer en se servant de pourcentages du revenu et font la moyenne de ces pourcentages(Thompson, 1986), mais cette approche va à l=encontre de la théorie du bien-être qui sous-tend ladisposition à payer.

Il importe que les chercheurs fournissent des renseignements précis, lorsqu=ils définissent lespostulats d=équité qui sont faits dans l=analyse. Par exemple, il faut définir les groupes cibles del=intervention (p. ex. personnes jeunes ou âgées; population rurale ou urbaine). Il faut aussi bienétayer, dans le corps du rapport, les changements observés chez ces groupes (et l=ampleur de ceschangements). Parallèlement, il est aussi nécessaire d=identifier les groupes qui devraient bénéficierle plus de l=intervention selon la perspective adoptée, soit la partie de la population qui bénéficie del=intervention et l=ampleur de cet avantage (p. ex. un grand nombre de personnes qui en bénéficientun peu ou un petit nombre de personnes qui en bénéficient beaucoup). Cette * vue d=ensemble + ousommaire de l=évaluation devrait faire partie de la section du rapport consacrée à l=analyse desconséquences globales ou l==analyse globale (voir partie 5, section III, Structure de rapport).

En plus d=identifier les principaux bénéficiaires, on pourrait aussi établir les pertes qu=uneintervention particulière risque d=entraîner. Ces pertes peuvent prendre la forme d=une diminutionde la charge de travail (et, par conséquent, des emplois) attribuable au fait que des ressourcesutilisées auparavant ne le sont plus, en raison de la nouvelle intervention. En ce qui concerne lespertes sur le plan de la santé, citons à titre d=exemple les conséquences d=une réaction indésirable àun médicament qui touche gravement une minorité des patients prenant le médicament ou lesconséquences mineures d=une intervention sur la plupart des patients. Il revient en fin de compte auxdécideurs autorisés, non à l=analyste, de fournir les pondérations ou les avis nécessaires pourdéterminer la redistribution des ressources au sein de divers secteurs de la société, compte tenu dela mise en oeuvre de la nouvelle intervention (Baltussen et coll., 1996).

Encore une fois, les présentes lignes directrices ne proposent aucun critère d=équité particulier, maiselles recommandent que les analystes soient conscients du critère d=équité qu=ils utilisent et qu=ilsl=énoncent clairement. Les chercheurs sont encouragés à consulter les articles mentionnés dans cedocument pour un exposé plus détaillé du rôle de l=équité dans le contexte des évaluationséconomiques et de la prise de décisions en matière d=allocation des ressources.


6.7 Actualisation des effets futurs

La question d=actualiser ou non la valeur des résultats futurs et, dans l=affirmative, à quel taux,soulève une certaine controverse (Olsen, 1993). Devrait-on actualiser la valeur des années de viefutures, des années de vie gagnées, des QALY gagnées et des montants qui représentent ladisposition à payer pour prévenir des événements futurs? La plupart des gens sont enclins à le fairequand il s=agit d=actualiser les montants futurs de la disposition à payer, mais nombreux sont ceuxqui expriment des réserves quant aux années de vie futures, aux années de vie gagnées et aux QALY.

De puissants arguments justifient l=actualisation de la valeur de ces résultats au même taux que lescoûts, de manière à éviter que des résultats paradoxaux soient obtenus (Weinstein et Statson, 1977;Keeler et Cretin, 1993; Cairns, 1992; Katz et Welch, 1993; Drummond et Jefferson, 1996). Certainsréfutent toutefois ces arguments et affirment que la meilleure solution consiste à actualiser les effetsfuturs à un taux de zéro ou qui se situe près de zéro (Parsonage et Neuberger, 1992; Hillman et Kim,1995). Les experts souhaitent également que plus de recherches soient effectuées sur les préférencesen matière de temps, afin de parvenir à une solution quant à l=actualisation differentielle des coûtset des avantages. Les travaux menés récemment dans ce domaine par MacKeigan et sescollaborateurs (1993) ainsi que Gafni (1995) illustrent les difficultés qui se dessinent à l=horizon pourrésoudre la question des préférences de temps.

Les auteurs des présentes lignes directrices considèrent que les arguments en faveur de l=actualisationsont plus convaincants et ils recommandent que les résultats futurs soient actualisés au même tauxque les coûts, soit 5 % par année (voir la section 7.5). Dans une analyse de sensibilité, le tauxd=actualisation devrait toutefois varier. On devrait effectuer au minimum une analyse de sensibilitéavec un taux d=actualisation de 0 % pour évaluer les conséquences de l=argument précédent. De plus,il est également recommandé d=envisager la possibilité de mener une analyse de sensibilité avec untaux d=actualisation de 3 %, afin de permettre les comparaisons avec les études qui utiliseront le tauxde 3 % préconisé dans le scénario de référence du groupe Washington (Lipscomb et coll., 1996).

7.0 Mesure et déclaration des coûts

7.1 Détermination des coûts

Ligne directrice 17. Actualisation des effets futurs

Les effets futurs doivent être actualisés au même taux que les coûts. Le taux de base del=actualisation est de 5 % par année. Ce taux doit varier dans une analyse de sensibilité, avec un tauxd=actualisation de 0 % (aucune actualisation) au minimum. Les analystes devraient aussi envisagerd=utiliser un taux de 3 % pour permettre les comparaisons avec les études futures. Lorsqu=on estimeque l=analyse devrait distinguer le taux d=actualisation des effets et le taux d=actualisation des coûts,ces résultats devraient être présentés dans une analyse additionnelle, et la pertinence de cettedistinction devrait être parfaitement expliquée.

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La détermination des coûts consiste à indiquer toutes les ressources pertinentes en vue de leurmesure et de leur valorisation ultérieures. Il est utile de créer d=abord un arbre de probabilité ou unarbre de décision des voies thérapeutiques qui comprend toutes les éventualités possibles. On choisitensuite des points de vue pour l=analyse et on détermine les ressources applicables pour chaque pointde vue. Selon le point de vue sociétal global, tous les coûts applicables aux voies thérapeutiquesdevraient être inclus, à l=exclusion des paiements de tranfert (p. ex. prestations de maladie,d=assurance-chômage et d=aide sociale). Si l=analyse tient compte aussi des points de vuesecondaires, ceux-ci devraient englober le sous-ensemble des coûts relatifs au point de vue choisi, qui était exclu de l=analyse sociétale principale. Ainsi, les analyses secondaires peuvent inclure lespaiements de transfert s=ils représentent des coûts ou des économies de ce point de vue.

Selon le point de vue sociétal, les ressources à inclure sont tous les coûts directs des soins de santé,les coûts des services sociaux, les coûts entraînés dans d=autres secteurs (p. ex. des coûts d=éducationadditionnels attribuables à la proportion d=enfants qui présentent des troubles d=apprentissage aumoment de quitter les unités de soins intensifs néonatals), et les coûts qui incombent au patient età sa famille (p. ex. coûts assumés par le patient, coûts attribuables aux pertes de temps et deproductivité ©parfois assumés par l=employeurª). Les coûts à exclure de l=analyse sont tous les coûtsindépendants des voies thérapeutiques et de leurs conséquences.

Coûts indépendants

Un élément de coût peut être jugé non pertinent parce qu=il découle d=un fait n=ayant aucun rapportavec le traitement évalué (p. ex. les coûts d=une jambe cassée ne seraient normalement pasconsidérés dans l=évaluation d=un médicament contre l=acné). Pour déterminer quels faits cliniques

Ligne directrice 18. Détermination des coûtsUn arbre de probabilité représentant les voies thérapeutiques probables et toutes les

conséquences possibles devrait être présenté, au besoin. Du point de vue sociétal, les coûtsà inclure sont tous les coûts directs des soins de santé, les coûts des services sociaux, les coûtsentraînés dans d=autres secteurs et les coûts qui doivent être assumés par le patient et safamille. Les coûts à exclure sont ceux qui sont indépendants des voies thérapeutiques, parexemple ceux qui ne sont pas en rapport avec le traitement étudié, les coûts engagésuniquement durant les essais cliniques et les paiements de transfert, comme les indemnités demaladie et les prestations d=assurance-chômage ou d=aide sociale.

Lorsqu=il est pertinent, le temps perdu devrait être consigné et signalé dans le compterendu des conséquences de l=intervention. Si la QVAS est un indicateur de résultat dansl=étude, le temps perdu contribuera vraisemblablement à des changements dans la QVAS. Selon le point de vue, une partie du temps perdu représentera un coût réel sous forme deressources perdues, et il faudrait l=inclure comme élément de coût. Toutefois, cet effet devraitêtre vérifié au moyen d=une analyse de sensibilité.


sont reliés (ou non) à l=intervention, on peut avoir recours, entre autres, à un comité de sélection (quin=est pas informé de l=attribution du traitement). Cela permet au chercheur d=éliminer de façonimpartiale les faits qui ne sont pas pertinents. (Il est à noter que * le bruit + ou les interférences quirésultent des faits non pertinents ne devraient pas poser de problème dans les grandes étudescontrôlées à répartition aléatoire, mais qu=elles entraîneront des difficultés croissantes dans le casd=études moins importantes. Pour résoudre ce problème, il faut éliminer les interférences de manièrenon biaisée [c.-à-d. effectuer une analyse en excluant les faits non pertinents, puis une analyse desensibilité en les incluant]). Enfin, les coûts qui sont fonction du protocole expérimental devraientnormalement être exclus s=ils ne font pas partie systématiquement de l=intervention (p. ex. des testset des procédés de vérification additionnels qui sont administrés aux patients uniquement dans lecadre d=un essai clinique).

Coûts futurs des soins de santé

Une des questions les plus litigieuses dans les publications économiques est celle des coûts futursdes soins de santé. Ce sont des coûts associés aux patients qui, grâce à une intervention donnée,vivent plus longtemps et consomment des ressources de soins de santé.

Certains auteurs affirment que la décision d=inclure les coûts futurs des soins de santé devrait sefonder sur deux considérations principales. Premièrement, il faut juger les coûts futurs en fonctionde leur rapport avec l=intervention; par exemple, des soins supplémentaires dont le patient a besoinau cours de ses * années de vie additionnelles + et qui résultent directement du programme enquestion. Ainsi, lorsqu=on évalue les coûts futurs des soins pour les patients qui survivent à un chocseptique grâce à une nouvelle intervention, il faut inclure les coûts attribuables au traitement del=affection sous-jacente, lesquels découlent directement de l=emploi de la nouvelle thérapie. Dansun autre cas, un nouveau médicament destiné au traitement hypocholestérolémiant donne lieu à desannées de vie supplémentaires qui sont obtenues dans un avenir lointain. On ne devrait pas inclurealors les coûts de traitement pour des affections indépendantes sur le plan clinique (p. ex. lescancers) qui peuvent se manifester au cours des années de vie supplémentaires, car ces coûts detraitement ne constituent pas une conséquence nécessaire et directe de l=intervention étudiée. Ledeuxième facteur qui influe sur l=inclusion des coûts futurs des soins de santé est la disponibilité desdonnées.

D=autres arguments sont en faveur de l=inclusion de toutes les dépenses futures d=ordre médical ounon et cela, d=après des théories économiques acceptées. Ainsi, on affirme qu=il faut tenir comptede ces coûts pour se conformer au modèle de maximisation de l=utilité de toute une vie (Meltzer,1997; Weinstein and Manning, 1997).

D=après la conclusion du Guide pour le processus d=évaluation des coûts de l=OCCETS (OCCETS,1996), il faut exclure, à l=heure actuelle, tous les coûts futurs attribuables à des maladiesindépendantes lorsqu=on effectue des évaluations économiques. Cependant, on encourage leschercheurs à explorer et à évaluer la question des coûts futurs des soins de santé au moment de laplanification des protocoles.Coûts du temps perdu

Un autre sujet qui a soulevé des controverses est celui des coûts du temps perdu, ou coûts non

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médicaux indirects (c.-à-d. coûts de productivité, appelés auparavant coûts médicaux indirects),dans les évaluations économiques effectuées selon la perspective sociétale. On se demande en faitoù incorporer ces coûts et comment leur attribuer une valeur (la deuxième question étant encore plusdifficile à résoudre que la première).

La maladie et les traitements peuvent obliger les patients ou les membres de leur famille à s=absenterdu travail ou à renoncer à certaines activités. Les membres de la famille peuvent devoir amener lespatients se faire soigner, leur rendre visite à l=hôpital ou en prendre soin à domicile, activités qui occasionnent des pertes de temps. Dans le cadre des études, il faut documenter le temps perdu enprécisant à qui il se rapporte et à quel type d=activités il serait normalement consacré (p. ex. travail,autre activité importante, loisirs). À tout le moins, ces données devraient être présentées dans ladescription des conséquences de l=intervention. Ainsi, lorsqu=on inclut dans une évaluationéconomique les absences de courte durée du travail, la raison de cette inclusion devrait êtreprésentée, et les données de cette évaluation économique devraient montrer que la baisse deproductivité constitue une des conséquences du traitement ou de la maladie.

Attribuer une valeur au temps des personnes qui ne font pas partie de la population active (p. ex.temps des bénévoles) pose encore plus de problèmes. Bien que le temps d=un bénévole constitue uncoût de ressources net, il est difficile d=attribuer une valeur numérique à cette contribution. Certainsauteurs préconisent son omission, affirmant que ce temps perdu n=a aucune incidence sur lesindicateurs économiques bruts classiques. En général cependant, les coûts attribuables au temps despersonnes soignantes sont inclus dans l=analyse, et deux méthodes globales ont été utilisées aux finsde valorisation. Une option consiste à évaluer le coût de remplacement en fonction de la valeurcourante des services fournis au patient à domicile. Une autre solution consiste à appliquer laméthode du coût d=opportunité, où la valeur du temps passé à la maison (ou consacré aux loisirs) estau moins égale à ce que la population active pourrait gagner.

Les travaux de Koopmanschap et ses collègues (Koopmanschap et Rutten, 1993) ont porté surl=attribution d=une valeur au temps perdu. Ces auteurs ont proposé la méthode des coûts de frictioncomme solution de remplacement à celle du capital humain afin d=incorporer l=absentéisme et lespertes de productivité dans les évaluations économiques (Koopmanschap et van Ineveld 1992;Koopmanschap et coll., 1995; Koopmanschap et Rutten, 1996). Cette méthode peut constituer une autre façon de comptabiliser le temps perdu bien qu=elle ne tienne pas compte de la valeur du tempsdu patient (ce qui va à l=encontre de la théorie économique du bien-être) et se révèle appropriéesurtout dans les situations autres que le plein emploi.

La façon d=établir la valeur du temps perdu est aussi sujette à controverse. Faut-il le débiter dansla colonne des coûts (c.-à-d. au numérateur), comme un changement dans les ressources, ou dansla colonne des gains (c.-à-d. au dénominateur), comme un changement dans la qualité de vieappliquée à la santé (QVAS), ou les deux? Les auteurs ont des opinions partagées à ce sujet. Legroupe Washington (Luce et coll., 1996) a décrit deux effets distincts d=une intervention donnée surle temps du patient : le temps perdu ou gagné (c.-à-d. changement de productivité) attribuable autraitement, par opposition aux effets sur la santé (p. ex. douleur, malaise et traitement) qui découlentdu temps investi dans l=intervention. Selon la recommandation générale du groupe, le numérateurdevrait comprendre * seulement le coût d=opportunité du temps consacré au traitement + (c.-à-d. lavaleur du temps utilisé par le patient pour se faire soigner), et tout ajustement qui tient compte deseffets désagréables ou douloureux d=une intervention thérapeutique devrait s=effectuer au niveau de


la mesure des QALY (ou autre pondération des préférences) dans le dénominateur. La question n=est pas aussi simple que le laisse entendre ce résumé, des recommandations différentesont été présentées par d=autres auteurs (Brouwer et coll., 1997). Ces auteurs contestent le principepréconisé par le groupe Washington, qui consiste à mesurer les coûts de la productivité par leschangements dans la qualité de vie. Ils recommandent plutôt la méthode des coûts de frictioncomme un moyen plus précis de calculer la perte de productivité selon le point de vue sociétal. Detoute évidence, le débat se poursuivra sur cette question. Nous encourageons les lecteurs à comparerles arguments des deux camps lorsqu=ils étudient la question du temps perdu.

Résumé

Compte tenu de la controverse actuelle liée à la façon de traiter le temps perdu et du raisonnementque nous venons d=exposer, les présentes lignes directrices appuient la position suivante : tout letemps perdu, qu=il s=agisse de temps de travail ou de temps de loisirs, devrait être documenté etsignalé dans la description des conséquences de l=intervention. Si la QVAS est un indicateur derésultat, le temps perdu contribuera vraisemblablement à des changements dans ce paramètre (tel quemesuré au dénominateur). Selon le point de vue de l=étude, une certaine partie du temps perducorrespondra aussi à un coût réel en terme de ressources perdues (dont on tient compte au niveau dunumérateur). Cela devrait faire l=objet d=une explication dans le contexte de l=étude.

Comme cet aspect du temps perdu peut porter à controverse, il serait sage, si la somme estconsidérable, de procéder à des analyses de sensibilité afin de présenter l=incidence d=autreshypothèses. Si ces recommandations sont suivies, une partie du temps perdu contribuera à la foisaux effets bénéfiques (changements dans la QVAS) et aux coûts (changements dans les coûts). Ilne s=agit pas là d=un * double comptage +, mais simplement de la façon appropriée de calculerdifférents effets du traitement.

En résumé, les analyses devraient exclure les coûts indépendants ainsi que les coûts futurs des soinsde santé qui ne sont pas directement reliés à l=intervention. De plus, il faudrait exclure les coûts quisont identiques à ceux des options étudiées. Il est nécessaire de s=assurer que les coûts provenant dedifférentes sources soient calculés en fonction de la même année de référence (c.-à-d. aprèsdéduction de l=inflation). Enfin, il faudrait garder à l=esprit que les discussions sur le temps perdu(pour les personnes soignantes et les patients), les coûts futurs des soins de santé, les coûtsindépendants, etc. sont d=ordre théorique et doivent encore faire l=objet de recherche et de débat dansl=avenir.

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Koopmanschap MA, Turren FFH, van Ineveld BM, van Roijen L. The friction cost method for measuring indirectcosts of disease. Journal of Health Economics 1995;14:171-189.

Les auteurs examinent la controverse que soulève l=inclusion des coûts indirects dans une analyse économique. Ilsproposent la méthode des coûts de friction pour remplacer celle du capital humain dans l=évaluation des coûts indirects. Cette méthode tient compte explicitement des répercussions économiques d=une maladie (absentéisme, invalidité etmortalité) sur les pertes de biens subies par la société sous forme d=une baisse de productivité; de plus, cette méthodeprend en considération les facteurs tels que le marché du travail local et les primes d=assurance sociale, entre autres.7.2 Mesure des coûts

Les coûts sont le produit d=un vecteur des quantités de resssources (Q) et des prix unitaires desressources (P). La mesure des coûts consiste à déterminer les quantités, Q, de ressources (c.-à-d.ressources de soins de santé, ressources dans un secteur autre que les soins de santé, temps despersonnes soignantes qui n=est pas documenté de façon officielle, temps consacré par le patient autraitement) qui sont utilisées dans le cadre d=une intervention donnée. La valorisation des coûts (voirsection 7.3) consiste à déterminer les prix ou coûts unitaires, P, de chacune de ces ressources. Il estimportant de distinguer ces deux notions, en partie, à cause de la possibilité d=utiliser les coûtsstandard dans le processus de valorisation.

Comment devrait-on procéder pour déterminer la consommation de ressources associée à un produiten particulier? Dans le cas des médicaments qui font l=objet d=essais multiples au cours de leur miseau point, les derniers essais se rapprocheraient davantage de l=usage thérapeutique réel etconstitueraient donc la source appropriée dont il faudrait extraire les quantités de ressources. Dansle cas d=essais internationaux, il convient de noter que les quantités de ressources ne peuvent pas êtreimportées directement dans le système canadien en raison des modes de prestation très différents dessoins de santé dans de nombreux pays (voir section 9.2, transférabilité). À tout le moins, lesquantités de ressources doivent être validées de nouveau pour la pratique canadienne. En réalité,certaines pourraient s=appliquer également au Canada, mais une explication et une justifications=imposent. L=hypothèse de base est que les quantités de ressources ne sont pas directementtransférables.

Il convient d=être attentif aux méthodes qui permettent d=analyser l=incertitude inhérente à l=utilisationdes ressources par opposition à l=incertitude au niveau des prix unitaires. Dans le premier cas, ondevrait avoir recours à une analyse statistique par inférence alors que dans le deuxième, il faudrait

Ligne directrice 19. Mesure des coûts (ressources utilisées)

Les ressources consacrées au traitement doivent d=abord être exprimées en valeursnaturelles (autrement qu=en argent). Toutes les données relatives aux ressources utilisées quiproviennent d=essais internationaux doivent être validées pour la pratique canadienne.


évaluer l=incertitude à l=aide d=une analyse de sensibilité.

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7.3 Valorisation des coûts

Avant d=amorcer le processus de mesure et de valorisation des coûts, les chercheurs devraientconsulter le Guide pour le processus d=évaluation des coûts de l=OCCETS (OCCETS, 1996) afind=obtenir des instructions sur les méthodes pertinentes, surtout en ce qui concerne les coûts directs(médicaux ou non). Il s=agit d=un document de référence utile qui fait ressortir les différents moyensd=évaluer les coûts selon le niveau de précision exigé pour l=analyse. Ce Guide est révisé àintervalles réguliers et sera mis à jour à mesure que de nouvelles données et de nouvelles techniquesseront portées à notre connaissance.

Dans la valorisation des coûts, on devrait utiliser la définition économique des coûts et non leurdéfinition comptable. Par exemple, les immeubles qui ont été radiés dans les comptes et qui ne sontplus amortis pourraient encore avoir un coût du point de vue économique. De même, tous lesterrains, immeubles et matériels entraîneraient un coût d=opportunité du capital immobilisé, coût quin=est généralement pas reconnu dans les documents comptables.

Dans la mesure du possible, il faudrait se servir de valeurs standard pour établir le coût d=utilisationdes ressources. Cela améliore la généralisabilité des résultats et la comparabilité des études. Dansle cadre des analyses économiques, il arrive qu=on recueille des prix unitaires réels au cours duprocessus d=étude (c.-à-d. au lieu d=utiliser une liste de coûts standard). Au moment de présenter cesvaleurs, le chercheur doit indiquer clairement s=il a incorporé des valeurs moyennes ou des valeursmédianes, tout en expliquant pourquoi il a opté pour cette forme de tendance centrale.

L=attribution d=une valeur à la productivité perdue demeure une question controversée. Pourdéterminer les coûts attribuables à la productivité perdue, il est recommandé d=utiliser le tauxsalarial industriel moyen pour l=ensemble de la population, car le taux salarial moyen au sein del=échantillon étudié peut être influencé par des valeurs extrêmes. (Cela est conforme au principed=équité abordé dans la section 6.6) Enfin, il serait utile de vérifier l=effet de ce paramètre sur lesrésultats de l=évaluation scientifique en utilisant un éventail justifiable de valeurs salariales (p. ex.en incluant l=écart salarial entre les deux sexes) dans l=analyse de sensibilité.

7.4 Actualisation des coûts futurs

Ligne directrice 20. Valorisation des coûts (prix unitaires)Des définitions économiques des coûts devraient être utilisées et la notion de coût

d=opportunité devrait être reconnue. Les chercheurs qui entreprennent des analyses dans lecontexte canadien devraient consulter le Guide pour le processus d=évaluation des coûts del=OCCETS afin d=obtenir des instructions détaillées sur les différents aspects du processus.


On actualise la valeur des coûts futurs, et même des effets futurs, pour tenir compte du fait que, defaçon générale, les individus et la société ont un taux positif de préférence pour le présent (Gafni etTorrance, 1984; Lipscomb, 1989; Krahn et Gafni, 1993). En d=autres termes, on désire en généralque les conséquences souhaitées, comme les avantages, surviennent plus tôt, et les conséquences non souhaitées, comme les coûts, plus tard. Ainsi, la valeur des avantages futurs est actualisée pour tenir compte du fait qu=ils valent moins, tout simplement parce qu=ils se produisent dans le futurplutôt que dans l=immédiat. De même, les coûts futurs sont actualisés pour tenir compte du fait qu=onpréfère y faire face à une date ultérieure plutôt qu=immédiatement. (Il est à noter qu=en raison del=actualisation, l=incidence de ces coûts peut diminuer de sorte que leur importance ne soit plus lamême pour certaines affections.)

Il n=existe aucune raison, cependant, pour que le taux de préférence pour le présent corresponde à un pourcentage constant par année. En fait, selon des études empiriques, il est permis de penser quele taux annuel de préférence pour le présent n=est pas constant chez les individus (Fuchs, 1982). Unautre modèle, l=actualisation de la valeur relative, a été donc proposé : le taux appliqué est variable,plus élevé pour les années rapprochées, moins élevées pour les années lointaines (Harvey, 1994). Ce modèle est encore au stade expérimental mais il semble prometteur.

Le taux d=actualisation approprié demeure un sujet qui prête à controverse (Jenkins, 1981; Krahn etGafni, 1993), et aucun étalon-or n=existe. Toutefois, pour des raisons de comparabilité, il importeque toutes les études se servent du même taux d=actualisation. En ce qui concerne l=analyse de base,le taux d=actualisation standard a été fixé à 5 % par an. Il faut faire varier ce taux dans les analysesde sensibilité. À tout le moins, ces analyses devraient comporter le taux de 0 % afin de faireclairement ressortir l=incidence de l=actualisation. En outre, il faut envisager d=effectuer l=analyse desensibilité en se fondant sur un taux de 3 %, afin que l=étude puisse être comparée aux études qui sebaseront sur ce taux de 3 % en vertu des exigences du groupe d=experts de Washington (Lipscombet collab., 1996).

Ligne directrice 21. Actualisation des coûts futursComme pour les effets ultérieurs, les coûts futurs devraient être actualisés selon un

taux initial de 5 % par année dans le cas de référence. Il faut faire varier ce taux dans uneanalyse de sensibilité, et utiliser un taux de 0 % (aucune actualisation) au minimum. Par soucide comparabilité avec des études futures, les analystes devraient aussi envisager l=applicationd=un taux de 3 %. Si des taux d=actualisation différentiels doivent être utilisés pour les effetset les coûts, les résultats devraient alors être présentés sous forme d=une analysesupplémentaire et la pertinence d=une telle démarche, expliquée en détail.

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8.0 Conduite à tenir face à l==incertitude

Dans les évaluations économiques des options thérapeutiques, l=analyste doit combiner l=informationportant sur différents aspects : l=évolution de la maladie, l=efficacité clinique de chaque traitement,les coûts des interventions et de leurs conséquences. Cette information provient d=une ou deplusieurs sources :

1) données primaires recueillies de façon prospective dans le cadre d=essais cliniques et d=autres sortesd=études;

2) estimations fondées sur une méta-analyse d=articles (publiés ou non) dans le cadre de recherchesdocumentaires;

3) données non publiées (p. ex. renseignements recueillis par un fabricant ou données sur les coûts);4) estimations faites par un groupe d=experts (ex. taux estimatif d=observance thérapeutique pour calculer

l=efficacité);5) hypothèses méthodologiques (p. ex. choix d=un taux d=actualisation ou d=une méthode pour établir le coût

du temps perdu);6) hypothèses de modélisation (p. ex. extrapolation de données dans l=avenir à l=aide d=un modèle

épidémiologique de la maladie et son traitement).

Le rapport coûts-efficacité (ainsi que les rapports coûts-utilité et coûts-avantages) incorpore donc desincertitudes au niveau des paramètres et des incertitudes au niveau de la modélisation, ces dernières touchant lastructure aussi bien que le processus du modèle. (Peu de travaux ont examiné l=incertitude attribuable auxmoyens utilisés par les analystes pour mettre au point leurs modèles et, par conséquent, il n=en sera pas questiondans ce document.)

De façon classique, on évalue ces incertitudes à l=aide d=analyses de sensibilité fondées sur des méthodestraditionnelles ou déterministes (analyses comportant des variations dans une ou plusieurs directions, ou analysesde seuil) ou des méthodes probabilistes. Manning et coll. (1996) ont cependant signalé un intérêt accru pour lamise au point de mesures statistiques de l=incertitude dans le rapport coûts-efficacité. En outre, il y a de plus enplus de travaux traitant du rôle de l=analyse statistique relativement aux données prospectives, spécifiques auxpatients, qui sont recueillies dans le cadre d=études stochastiques de coûts-efficacité (Willan et O=Brien, 1996). Quelles que soient les méthodes utilisées, il est important d=expliquer clairement dans le rapport final les moyensexacts qui ont été pris pour évaluer l=incertitude (en mentionnant les logiciels pertinents).

Ligne directrice 22. Conduite à tenir face à l==incertitude

Dans toutes les études, il est impératif de traiter clairement de la question del=incertitude (qu=elle soit associée à une erreur d=échantillonnage ou à des hypothèses) et dejustifier les méthodes utilisées. Pour remédier aux erreurs d=échantillonnage, il est possiblede recourir aux intervalles de confiance. De plus, pour chaque hypothèse importante, d=autreshypothèses plausibles doivent être formulées. Les chercheurs sont encouragés à se servir deméthodes comme la simulation de Monte Carlo, qui permet de faire varier tous les facteurssimultanément.


Avant d=aborder en détail les méthodes statistiques précédentes, il importe de sensibiliser les chercheurs àl=importance d=une présentation claire des résultats (surtout ceux qui reflètent l=incertitude associée à l=analyse)selon le point de vue des utilisateurs des évaluations économiques. En effet, les chercheurs doivent reconnaîtreque les décisions d=ordre politique touchant les médicaments comportent des enjeux qui vont au-delà des résultatscliniques et économiques de leurs rapports. Pour permettre aux décideurs de considérer les résultats d=uneanalyse dans leur contexte, les conclusions du chercheur devraient incorporer des limites de fiabilité relatives auxrésultats (voir ci-dessous) afin de communiquer la certitude du chercheur face à son travail. Le fait que les études pharmacoéconomiques contribuent à la détermination * d=importantes différences d=ordre politique + estune question d=actualité dans le milieu de la recherche. Entretemps, il est important que les études abordent laquestion de l=incertitude et justifient rigoureusement les méthodes choisies pour renseigner les décideurs sur lafiabilité de l=analyse.

8.1 Méthodes statistiques

L=intervalle de confiance est une méthode bien connue qui permet de faire face à l=incertitude des paramètres (ouerreur d=échantillonnage), selon les ouvrages statistiques classiques (ou fréquentistes). L=intervalle de confianceest une plage numérique ayant une probabilité particulière (de 95 % dans la plupart des cas) de contenir la valeurréelle du paramètre étudié. Dans une étude pharmacoéconomique, toutefois, les difficultés statistiques que posel=erreur d=échantillonnage sont plus compliquées que dans une étude clinique randomisée. Le rapport coûts-efficacité, par exemple, est constitué de deux paramètres en même temps (c.-à-d. les coûts et l=efficacité), d=où lanécessité d=élargir la notion à une région de confiance (Sacristan et coll.., 1995; O=Brien et Drummond, 1994). Il existe diverses façons de déterminer l=incertitude dans l=analyse coûts-efficacité, qui sont présentées ci-après.

Déterminer un intervalle de confiance autour d=un rapport coûts-efficacité est un processus complexe, qui peutcomporter des approximations effectuées par des simulations sur ordinateur (c.-à-d. simulations probabilistesde Monte Carlo). Parmi les autres méthodes, notons : le théorème de Fieller, la série de Taylor ou la méthodedelta, les techniques d=estimation du jackknife et de bootstrap non paramétrique. Il s=agit d=un secteur del=évaluation économique qui est en voie de développement, et les chercheurs sont encouragés à explorer cesméthodes lorsqu=elles peuvent s=appliquer à leurs analyses. Les lecteurs peuvent consulter plusieurs articles ettextes qui traitent en détail de ces méthodes et leurs applications (Selvin, 1991; O=Brien, Drummond et coll.,1994; Mullahy et Manning, 1995; Sacristán et coll., 1995; Chaudhary et Stearns, 1996; Mullahy, 1996; Laskaet coll., 1997; Polsky et coll., 1997).

La détermination d=un intervalle de confiance comme méthode pour décrire l=incertitude est utile pour au moinstrois raisons : elle permet de vérifier les hypothèses concernant l=orientation et l=importance des coûts, del=efficacité et du rapport coûts-efficacité; d=indiquer aux décideurs le degré de confiance qu=il faut accorder auxrésultats de l=analyse; et enfin, d=évaluer si la taille de l=échantillon était suffisant pour donner une puissancesignificative sur le plan clinique et économique dans le choix d=un traitement parmi d=autres. Il convient de noterque le calcul de la taille de l=échantillon représente encore un défi considérable dans les évaluations économiques,car des considérations d=ordre éthique entrent en ligne de compte lorsqu=on augmente la taille de l=échantillonau-delà de celle qui est nécessaire pour les fins cliniques. Pour cette raison, on ne peut pas toujours obtenir unepuissance statistique suffisante pour les analyses économiques, et la recherche se poursuit dans ce domaine. Enoutre, les difficultés à définir une différence significative sur le plan économique (qui est semblable à la définitiond=une différence significative sur le plan clinique) ne sont toujours pas résolues.

8.2 Analyses de sensibilité

Dans la plupart des études pharmacoéconomiques, les incertitudes qu=entraînent des erreurs d=échantillonnagesont minimes par rapport à celles qui découlent des hypothèses non vérifiées. Weinstein et Stason (1977)affirment que les analyses de sensibilité (AS) sont essentielles dans l=analyse coûts-efficacité car, de par leur

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nature, les études pharmacoéconomiques utilisent presque toujours des hypothèses non vérifiées dans au moinscertaines parties de l=analyse. On évalue donc l=incertitude inhérente à ces données à l=aide d=une analyse desensibilité qui, en fin de compte, permet d=évaluer la certitude des conclusions de l=analyse. Pour chaquehypothèse importante, d=autres hypothèses plausibles devraient être étudiées (Briggs, 1995; Briggs et coll., 1994;Krahn et coll., 1997).

Dans l=analyse de sensibilité unidirectionnelle, on fait varier les composants critiques de l=analyse le long d=uneplage significative de valeurs de rechange possibles, et on calcule à nouveau le rapport coûts-efficacité. La plagede valeurs utilisée pour l=analyse doit être présentée clairement aux lecteurs. En outre, il faut décrire clairementles moyens qui ont permis de déterminer les limites de chaque estimation pour les fins de l=analyse. Ces limitesdoivent inclure au moins les valeurs maximale et minimale de la plage de données simples utilisées. Par ailleurs,il est recommandé d=effectuer aussi une analyse des cas cliniques extrêmes plausibles (c.-à-d. meilleure et pireéventualités). La différence entre le rapport coûts-efficacité de référence et celui obtenu au moyen de l=analysede sensibilité indique à quel point les résultats pourraient être sensibles aux variations du paramètre. Cela permetun examen systématique de la solidité des conclusions.

Ces analyses aident à identifier les variables qui jouent un rôle important dans les résultats et renseignent sur larobustesse de l=analyse coûts-efficacité, laquelle est en rapport avec le caractère définitif des résultats. Lesanalyses de sensibilité unidirectionnelles comportent cependant des désavantages. Tout d=abord, le processus estessentiellement arbitraire en ce sens que c=est l=analyste qui détermine quelles variables doivent changer et quellesvariables doivent rester fixes; quelle variation autour de la valeur de référence du paramètre sera considéréecomme significative sur le plan clinique; et enfin, quel degré de changement dans le résultat de base constitueraune conclusion solide. D=importantes variations peuvent être omises, car le coût et l=efficacité incrémental sontfonction de plusieurs paramètres et, souvent, c=est la synergie ou l=interaction de deux variables ou plus quientraînent des variations au niveau du rapport coûts-efficacité. Il est donc important d=utiliser des méthodes quipermettent de traiter l=interaction des facteurs de façon plus réaliste, et c=est pourquoi l=on a mis au point desanalyses comportant des variations dans deux ou trois directions.

Idéalement, on aimerait faire varier tous les paramètres simultanément. Ainsi, Goldsmith et ses collaborateursont suggéré une approche * factorielle + dans l=analyse de sensibilité qui permet de tenir compte de toutel=information contenue dans les données d=études cliniques (1987). Les méthodes de Monte Carlo (voir ci-après)constituent aussi un moyen de faire varier en même temps plusieurs composants des données. Finalement, lesanalyses unidirectionnelles ne permettent pas de calculer les intervalles de confiance de 95 % pour les principauxindicateurs de résultats. Or ces données contribuent à renforcer la confiance dans le processus décisionnel carelles renseignent sur les limites supérieure et inférieure d=une estimation ponctuelle donnée.

L=analyse de sensibilité classique est généralement considérée comme une méthode d=évaluation qualitative del=incertitude, avec laquelle on ne peut obtenir des intervalles de confiance. Lorsque d=importantes variations desrapports coûts-efficacité sont possibles ou qu=on soupçonne une interdépendance des variables, il faut effectuerune analyse de sensibilité probabiliste faisant habituellement appel à la simulation de Monte Carlo. Ce typed=analyse fait varier simultanément tous les paramètres et permet d=obtenir des intervalles de confiance de 95 %pour les rapports coûts-efficacité (Doubilet et coll., 1985). Un autre avantage de l=analyse de sensibilitéprobabiliste est qu=elle nous renseigne sur la probabilité relative de la situation étudiée (c.-à-d. la probabilité quel=intervention offre un bon rapport coûts-efficacité).


Doubilet P, Begg CB, Weinstein MC, Braun P, McNeil BJ. Probabilistic sensitivity analysis using MonteCarlo simulation: a practical approach. Medical Decision Making 1985;5(2):157-177.


Excellente analyse de la théorie qui soutient les simulations de Monte Carlo. À l=aide d=un exemple cliniquepratique, les auteurs démontrent l=application des techniques probabilistes à un arbre de décision des différentesoptions thérapeutiques. Certes, il est rassurant de savoir que les logiciels informatiques effectueront pour noustout le travail nécessaire, mais il est important de bien comprendre les méthodes qui servent de base à cessimulations.

Manning WG, Fryback DG, Weinstein MC. Reflecting uncertainty in cost-effectiveness analysis. In: Gold MR, Seigel JE, Russell LB, Weinstein MC, éditeurs. Cost-effectiveness in health and medicine. NewYork: Oxford University Press; 1996. p. 247-275.

Ce chapitre du rapport du groupe Washington passe en revue les méthodes qualitatives et statistiques quipermettent d=analyser l=incertitude tant au niveau des modèles qu=au niveau des paramètres utilisés dans lesmodèles pour les analyses coûts-efficacité. Un exemple clinique pratique est fourni et, comme dans ce document,des recommandations générales sur la conduite à tenir face au problème sont présentées dans chaque section enguise de résumé. (Remarque : Vous trouverez dans d=autres sections de ce document des commentaires utilessur les analyses de sensibilité.)

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C. RÉSULTATS ET DISCUSSION

9.0 Présentation de l==analyse et des résultats

9.1 Recommandations générales

Les rapports d=études pharmacoéconomiques doivent être détaillés, clairs et transparents. Ilest d=une importance cruciale que les lecteurs intéressés soient en mesure de suivre exactementet dans le détail ce qui a été fait et pour quelle raison. Tous les résultats devraient d=abord êtreprésentés sous la forme des étapes détaillées de l=analyse, et les agrégations ainsi que lesjugements de valeur (p. ex. cotes des préférences) devraient se retrouver le plus loin possibledans l=exposé. Une présentation des résultats par incréments ou par étapes aide aussi àillustrer les différentes perspectives qui ont pu être adoptées dans l=analyse; par exemple, onprésente d=abord les résultats sous forme d=une analyse coûts-conséquences, puis d=uneanalyse coûts-efficacité, et enfin sous forme d=une analyse coûts-utilités ou coûts-avantages(s=il y a lieu).

Si l=étude utilise des données primaires représentant des résultats à court terme obtenusdirectement d=essais cliniques, ainsi que des données modélisées pour des résultats à longterme, il est utile de présenter les résultats séparément pour le court terme et le long terme. Par ailleurs, un arbre de probabilité des résultats cliniques (ou une autre représentationvisuelle) pour les solutions pertinentes contribue grandement à la clarté du rapport.

Pour communiquer les résultats de toute analyse de sensibilité effectuée dans l=évaluation, lerapport devrait au moins décrire et expliquer clairement les méthodes choisies pour évaluerl=incertitude. Il est important de déterminer clairement quels composants du modèle ou quelsparamètres ont la plus grande influence sur les résultats du modèle (Mandelblatt et coll.,1996). Comme il a été noté dans la section 8.1, on peut aussi inclure les intervalles de

Ligne directrice 23. Présentation des résultats

Tous les résultats devraient être présentés de façon détaillée d=abord, et les agrégationsde données ainsi que les jugements de valeur (p. ex. indices attribués aux préférences)devraient se retrouver le plus loin possible. Un arbre de probabilité des résultats cliniquesdevrait être présenté pour les solutions de rechange acceptables. Des rapports techniquesdétaillés, qui respectent la confidentialité des renseignements personnels des patients, devraientêtre mis à la disposition des décideurs. Les rapports devraient suivre la structure de rapportnormalisée ou y être reliés.


confiance pour le rapport coûts-efficacité. De plus, il serait utile d=ajouter au rapport unereprésentation graphique (le coût net comparativement à l=efficacité nette) des résultats coûts-efficacité incrémental pour chaque intervention (Seigel et coll., 1996).

Chaque rapport devrait comprendre une section distincte dans la partie Discussion qui traitedes limites de l=évaluation, étant donné les méthodes et les hypothèses qui constituent la basede l=analyse. Un examen objectif des limites de l=étude favorise la transparence dans lacommunication des résultats de l=étude. Certaines limites de l=évaluation peuvent se rapporterà la transférabilité des résultats, aspect qui devrait être abordé selon les instructions de lasection 9.2.

Outre la communication des limites de l=évaluation, il est important que le chercheur indiqueson degré de confiance dans les résultats de l=analyse. Le résultat final d=une évaluation (c.-à-d. le résultat net) est un nombre extrêmement composite, et il est possible que l=analyse desensibilité ne représente pas suffisamment bien les éléments qui constituent les principalessources de variation dans l=étude. Des recherches approfondies sont nécessaires afin devérifier l=incertitude associée aux mesures d=utilité et d=évaluer statistiquement les mesures decoût et d=efficacité dans les données primaires. Entre-temps, il est important que les analystesfassent preuve de transparence dans la présentation des données de leur analyse. De plus, ilsdevraient décrire toute relation qui existe entre les paramètres évalués, afin de donner auxdécideurs une idée des principaux facteurs qui influencent les résultats de l=évaluation.

Pour améliorer la clarté et la comparabilité des études, notamment pour les décideurs quidoivent considérer nombre de ces études, une présentation structurée a été établie (voirStructure de rapport, section III). Cette structure comprend une liste de questions quidoivent être traitées au moment de préparer le rapport. Les auteurs peuvent égalementconsulter les lignes directrices pour les rapports économiques préparées par le British MedicalJournal, s=ils désirent avoir d=autres suggestions pour améliorer le contenu du rapport(Drummond et Jefferson, 1996).

L=article de revue n=est pas une structure de rapport suffisante. Des rapports techniquesdétaillés, qui respectent la confidentialité des renseignements sur les patients, devraient êtremis à la disposition des décideurs et des autres personnes qui souhaitent les examiner. Onpeut aussi soumettre le rapport sous la forme d=un fichier électronique qui comprend desensembles de données. Les articles de revue qui résument l=étude devraient mentionnerexplicitement la disponibilité du rapport technique détaillé.

Enfin, les chercheurs devraient tout faire pour assurer les utilisateurs des évaluationséconomiques de la qualité du processus qui soutient l=étude (voir Conseils en matièred==assurance de la qualité, section V). Pour ce faire, il faut exposer clairement et en détail ladémarche de l=étude, en expliquant comment elle a été documentée afin d=assurer l=uniformitéet la qualité du processus. De plus, les documents se rapportant spécifiquement au processus

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d=assurance de la qualité devraient être accessibles aux utilisateurs.


9.2Transférabilité des évaluations économiques

(Veuillez prendre note qu=il n=y a aucune uniformité dans la terminologie concernant ce sujet. Ces mêmes notions peuvent s=appeler * généralisabilité + ou * mesures de validité externe +. Les auteurs des présentes lignes directrices espèrent que les descriptions fournies ci-aprèsaideront à élucider la question.)

Les utilisateurs des évaluations économiques sont particulièrement intéressés à incorporer les résultats d=une étude à leur processus de prise de décision. La question de la transférabilitése rapporte à la possibilité, pour les utilisateurs, de généraliser les conclusions d=une étudepour les appliquer aux populations et aux milieux qui les intéressent, lesquels ne faisaient paspartie de l=évaluation originale (Mason, 1997).

Tout exposé sur la transférabilité doit porter sur les deux niveaux d=applicabilité : le premierse rapporte aux données d=efficacité obtenues auprès de la population de l=étude, à savoir sielles sont applicables au milieu local; et le deuxième concerne la validité du transfert desrésultats entre différents pays ou différentes autorités en matière de soins de santé (O=Brien,Heyland et coll., 1997). Les deux types d=évaluation, celles qui sont basées sur des essaiscliniques aléatoires et celles qui sont basées sur un modèle d==analyse de décision, font faceà ces problèmes (Oliver et Smith, 1990). Le chercheur doit tenir compte de chaque aspectlorsqu=il planifie une étude, ou interprète et examine les résultats d=une évaluation. Cesquestions d=applicabilité et de validité doivent aussi faire l=objet d=un jugement prudent de lapart des décideurs avant que les résultats de l=analyse soient utilisés dans des décisionstouchant l=attribution des ressources.

La question de l=applicabilité de l=évaluation se rapporte surtout à la distinction entre l=efficacité

Ligne directrice 24. Transférabilité des évaluations économiques

La transférabilité d=une évaluation économique est une question qu=on devrait envisagertout au long de l=étude, ainsi que durant l=interprétation et la diffusion des résultats de l=étude. Il faut tenir compte notamment de deux aspects précis de l=applicabilité de l=analyse au milieulocal : le premier aspect est la distinction entre l=efficacité théorique et l=efficacité pratique; lesecond aspect est la validité du transfert des résultats (économiques, cliniques et humains)d=un pays à l=autre ou d=une autorité à l=autre en matière de soins de santé. Cesconsidérations sont importantes notamment dans le contexte d=essais multinationaux etmulticentriques.

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clinique potentielle et l=efficacité pratique. Les données d=efficacité clinique provenant d=essaisaléatoires et qui constituent la base de l=analyse économique (grande validité interne dans laplupart des cas) sont-elles comparables aux données d=efficacité pratique et permettent-ellesde prédire l=efficacité pratique qu=on pourrait obtenir dans le milieu à laquelle s=intéresse ladécision? Pour aborder cette question, il faut déterminer si les conditions de l=essai cliniquealéatoire (ou le modèle d=analyse de décision) se comparent favorablement ou correspondentraisonnablement à la pratique clinique en vigueur dans le milieu.

Lorsqu=on importe des évaluations économiques d=une autre autorité en matière de soins desanté, le problème de la transférabilité concerne les aspects économiques, cliniques ethumaines. L=un des principaux facteurs économiques ayant un effet sur l=emploi d=évaluationsprovenant d=autres autorités est la variation du prix unitaire des ressources d=un pays ou d=unerégion à l=autre (O=Brien 1997). Les prix unitaires sont, à leur tour, influencés par desfacteurs cliniques (voir ci-après) qui déterminent en fin de compte les modèles d=utilisationde ressources (et par conséquent, les coûts globaux). Dans le Guide pour le processusd=évaluation des coûts de l=OCCETS (OCCETS, 1996), on note qu=il n=est pas suffisant de* canadianiser + les études internationales en appliquant simplement des pondérationscanadiennes aux prix. Il faut vérifier les profils d=utilisation de ressources dans la pratiquecanadienne (au moins par des études sur les coûts ou à l=aide des méthodes de groupeDelphi) avant de transférer les quantités au milieu local.

La variation clinique est un facteur qui contribue de façon significative à la variabilité globaleassociée au transfert des résultats d=études. Les facteurs cliniques à considérer sur le plan dela transférabilité sont les suivants : la comparabilité des données démographiques etépidémiologiques de l=étude par comparaison à la situation locale; la pratique clinique et lessoins habituels; ainsi que les facteurs de motivation ou les règlements visant le personnelsoignant. Un dernier composant qu=il faut considérer dans l=exposé sur la transférabilité estl=aspect humain (p. ex. dans l=évaluation de la qualité de vie, les réponses du patient auxmesures génériques et aux mesures spécifiques à une maladie). En effet, ni les chercheurs niles utilisateurs ne peuvent présumer que les résultats humains évalués dans le contexte d=uneétude économique donnée seront les mêmes d=un pays à l=autre ou d=une culture à l=autre(O=Brien, 1997). À cet égard, la validation interculturelle des instruments de mesure de laqualité de vie constitue un secteur actif de la recherche.

Comment doit-on procéder pour prendre en considération tous ces aspects lorsque desrésultats d=études sont transférés d=un milieu à l=autre? Aux fins d=interprétation des analyseséconomiques, O=Brien, Heyland et ses collaborateurs (1997) ont présenté une approche visantà appliquer des résultats d=études au contexte d=une pratique clinique donnée. Ils décriventainsi un spectre qui représente la certitude avec laquelle on peut transférer l=information d=unmilieu à l=autre. Par exemple, les données sur l=efficacité théorique (le médicament produit-ildes effets?) sont probablement plus transférables que les données sur l=efficacité pratique (à


quel point le médicament est-il efficace?) qui, elles, sont plus transférables que les donnéeséconomiques. Ainsi, à mesure qu=on se déplace sur le spectre, allant des données surl=efficacité théorique aux données économiques, on a besoin de plus en plus de preuvesrigoureuses à l=appui de l=équivalence avant que des résultats de l=étude puissent être transférésau contexte local.

Certains diraient que l=applicabilité ou la comparabilité clinique devrait être le premier critèreà aborder pour déterminer la transférabilité d=une étude. Si l=on n=est pas en mesure des=assurer qu=il existe une comparabilité des données cliniques sur l=efficacité théorique ouréelle, alors il y aura peu d=avantages (et beaucoup de travail) à poursuivre la vérification auniveau des données cliniques et des données sur les coûts en vue du transfert. Quelle que soitla marche à suivre, chaque composant majeur d=une évaluation (c.-à-d. données cliniques,économiques, épidémiologiques, habitudes thérapeutiques, traitements comparatifs) doit êtrevérifié par rapport aux conditions locales avant que les résultats d=une étude puissent êtreconsidérés comme transférables.

L=exposé ci-dessus porte sur la transférabilité une fois l=étude terminée. Et si l=on envisageaitces questions de transférabilité dès la planification de l=étude? Comme cadre de référencepour les chercheurs, Drummond et ses collaborateurs (1992) ont cerné cinq aspects dont ilfaut tenir compte pour faciliter la conduite et l=interprétation des évaluations économiquesdans un contexte international (voir ci-après).

Conseils méthodologiques sur la transférabilité des évaluations économiques(voir Drummond et coll., [1992])

a) Élaborer une méthodologie économique commune et se mettre d=accord sur le typed=évaluation qui est faisable compte tenu de la disponibilité des données.

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À l=heure actuelle, aucune méthode précise n=a été recommandée pour l=adaptation des étudesd=un milieu à l=autre. C=est donc la responsabilité du chercheur, d=une part, de prendre enconsidération les aspects présentés ci-dessus lorsqu=il planifie une étude, ou interprète etcommunique des résultats d=étude; et celle de * l=utilisateur +, d=autre part, de faire preuve dediscernement lorsqu=il utilise les résultats d=une étude dans le processus décisionnel.

Il convient de noter que la transférabilité internationale est une question distincte de celle del=harmonisation internationale des lignes directrices pour des études pharmacoéconomiques. Il est possible qu=on arrive un jour à établir des lignes directrices internationales à cet égard,mais un pareil document risque en fait d=accentuer les problèmes de transfert des résultatsd=un pays à l=autre ou d=un milieu de soins à l=autre (Genduso et Kotsanos, 1996).

b) Aborder les problèmes de la disponibilité des données, qui peuvent être atténués, dans unecertaine mesure en présentant séparément les coûts et les quantités de ressources utilisées.

c) Tenir compte de l=influence des variations dans la pratique, lesquelles doivent faire l=objetd=une communication transparente. Ainsi, il faut préciser comment les maladies sont définies et traitées dansle milieu en question (ex. schémas posologiques, moment des interventions chirurgicales, tauxd=hospitalisation, durée d=hospitalisation) pour permettre l=identification et l=utilisation de données spécifiquesdans le cadre de l=évaluation.

d) Faciliter l=interprétation des résultats dans différents milieux en les présentant séparémentpour tous les points de vue pertinents.

e) Tenir compte des facteurs additionnels en incorporant les différences locales sur le plandes coûts relatifs et des modèles de soins (dans l=interprétation des résultats en vue d=une application locale,il faut faire attention à la sensibilité des résultats aux paramètres clés).


10.0 Divulgation des relations

Les sources de financement et les rapports de subordination doivent être indiqués clairementdans le rapport ou tout article de revue rédigé à partir de celui-ci. Tous les principauxparticipants à l=étude devraient être mentionnés, et leur rôle, précisé. Toutes les organisationsadministratives devraient être spécifiées : comités d=orientation, comités de gestion, comitésd=adjudication, etc. De même, les organismes dont font partie ou auxquels sont affiliés lesmembres des comités devraient être précisés, tout comme les façons de voter à l=intérieur deces comités (droit de veto ou non). Le principe à respecter est celui de l=indépendance deschercheurs en ce qui concerne les aspects méthodologiques à tous les stades de l=étude.

Le protocole de recherche devrait prévoir que les chercheurs pourront publier les résultats deleur étude là où ils veulent et quand ils le veulent. La compagnie pharmaceutique ou toutautre groupe qui a financé l=étude devrait avoir trente jours pour commenter tout manuscritavant qu=il ne soit présenté. Néanmoins, toutes les décisions finales concernant la présentationde l=étude à des fins de publication incombent aux chercheurs.

Ligne directrice 25. Divulgation des relations

La source des fonds et les rapports de subordination doivent être indiqués clairement. Les chercheurs doivent être libres de choisir la méthodologie qui convient à toutes les étapesde l=étude et avoir le droit d=en publier les résultats dans la revue de leur choix.

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III. STRUCTURE DE RAPPORT NORMALISÉE

La section II offrait des indications sur la conception et l=exécution des étudespharmacoéconomiques. La présente section, qui s=adresse aux responsables des projets derecherche, contient des instructions pour la planification et la présentation des résultats. Enoutre, la structure de rapport normalisée vise à fournir un cadre de référence aux décideurs,facilitant ainsi l=incorporation des résultats d=analyses économiques dans le processusdécisionnel.

Dans la Structure de rapport, on propose un modèle pour faire en sorte que les résultats desétudes soient présentés d=une manière convenable et uniforme qui en facilitera l=examen et lacomparaison. Aussi, tous les éléments énumérés dans cette section devraient être inclus dansle rapport. Si un élément est omis, il faut expliquer brièvement pourquoi. De préférence, lerapport d=étude devrait suivre le modèle proposé. S=il a une structure différente, une noted=accompagnement ou des annotations à même le rapport doivent indiquer où l=on peuttrouver chaque élément.

En plus de la structure générale, chaque élément de cette section comporte une liste dequestions qu=aura en tête celui ou celle qui analysera les rapports. Ces questions visent àrappeler aux auteurs les aspects qu=ils doivent traiter clairement dans leurs rapports. En outre,elles doivent attirer l=attention des utilisateurs sur les questions importantes dont il faut tenircompte au moment de l=examen. Les questions ont été adaptées à partir des OntarioGuidelines for economic analysis of pharmaceutical products (Detsky, 1993; ministère de laSanté de l=Ontario, 1994).

Structure de rapport

1. RÉSUMÉC Résumé de l=étude et des résultats essentiels sous forme d=un abrégé structuré qui suit le modèle

général du rapportC Interprétation qui tient compte de toutes les options thérapeutiques raisonnables ainsi que des

limites de l=analyseC Recommandation, s=il y a lieu

2. INTRODUCTION

Q1. Quel est le résultat final de l=analyse, en termes quantitatifs? La réponse doit être présentéesous forme d=énoncés, comme suit : a) Le coût par QALY gagnée lorsqu=on utilise ce produit par comparaisonà l=autre solution est de X $ ou varie entre Y $ et Z $; b) L=emploi de ce produit, comparativement à l=autresolution, entraînera des dépenses incrémentals prévues de X $ par patient traité, avec une nette réduction deY du nombre de manifestations cliniques indésirables importantes (ex. décès d=origine cardiaque) et de Z dunombre de manifestations cliniques moins importantes (ex. effets indésirables).


2.1 Commentaires généraux sur la maladie ou le problème de santéC Pathologie/problèmeC ÉpidémiologieC Pratique clinique actuelleC Répercussions économiques

2.2 Description du produitC Catégorie thérapeutique, nom commercial et dénomination commune, forme galénique, voie

d=administrationC Indications approuvées C Indication(s) sur lesquelles porte l=évaluation économique, y compris une description de la

pathologie, de l=épidémiologie et de la pratique clinique actuelle se rapportant à ces indications,ainsi que les caractéristiques du sous-groupe de patients faisant l=objet de l=analyse.

2.3 Objectif de l==étude

2.4 Divulgation des relationsC Financement et rapports de subordination, arrangements contractuelsC Autonomie et droits de publication des chercheurs

3. MÉTHODES

3.1 Type d==analyseC Prospective, rétrospective, modélisation, ou combinaison de ces méthodesC Méthodes d=analyse utilisées, raisons et principales hypothèses qui soutiennent l=analyse (ex.

minimisation des coûts, coûts-conséquences, coûts-efficacité, coûts-utilité, coûts-avantages)C Protocole d=étude et méthodes utilisées, analyses statistiques et méthodes de validation

3.2 Public cibleC Publics cibles (décideurs) de l=étude (ex. les responsables des listes de médicaments, les patients

qui achètent les médicaments, ceux qui les prescrivent)

3.3 Point de vueC Points de vue choisis et raisons (ex. société, ministère de la Santé)

Q2. Qui a effectué l=analyse? Les auteurs du rapport ont-ils signé une lettre indiquant leur adhésion aucontenu de tout le document présenté? Le rapport a-t-il fait mention de l=indépendance deschercheurs pour ce qui est des méthodes à utiliser et de leur droit de publier l=analyse quels que soientles résultats?

Q3. Quelle est la question posée dans le rapport? La question économique est-elle pertinente? Quel typed=analyse économique réalise-t-on pour y répondre (c.-à-d. comparaison/minimisation des coûts,coûts-conséquences, coûts-efficacité, coûts-utilité, coûts-avantages).

Q4. S=agit-il d=une analyse incrémentale?

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3.4 Traitements comparatifsC Traitements comparatifs choisis et raisons (ex. absence de traitement/surveillance attentive,

traitement médicamenteux, chirurgie)C Méthodes d=analyse de l=efficacité clinique des traitements comparatifs (ex. comparaison directe

à l=aide d=essais cliniques aléatoires vs méta-analyse d=essais séparés)

3.5 Horizon analytique

3.6 Études connexes/information généraleC Examen systématique des analyses économiques antérieures portant sur des problèmes

semblables, les mêmes traitements ou des traitements comparables.

3.7 Indicateurs de résultatsC Variables permettant de mesurer les résultatsC Résultats d=efficacité clinique (méthode utilisée, source d=information, hypothèses)C Données socio-démographiques et données cliniques recueillies (s=il y a lieu)C Résultats cliniques considérés et manière dont ils sont mesurés (ex. effets indésirables, morbidité,

mortalité)C Mesures de la QVAS qui ont été utilisées (ex. mesures spécifiques à certaines maladies, profil

générique de la QVAS, mesure fondée sur les préférences)C Autres paramètres envisagés mais rejetés (raisons)

Q5. La perspective ou le point de vue de l=analyse est-il énoncé de façon explicite, ainsi que lesraisons justifiant le choix? La perspective est-elle celle de la société, du tiers payant ou du patient? L=analyseest-elle * désagrégée + de façon à ce que ces perspectives apparaissent séparément?

Q6. L=étude fait-elle une comparaison avec d=autres traitements offerts aux patients atteints dela même affection clinique? Ces autres traitements sont-ils expressément mentionnés? Les autres optionschoisies sont-elles valides et raisonnables?

Q7. Les preuves d=efficacité théorique du produit ont-elles été établies à l=aide d=essais cliniquesà répartition aléatoire? Ces preuves sont-elles complétées par des données d=efficacité pratique applicablesà la population de patients ou aux sous-groupes visés par l=étude? La dernière catégorie de données provient-elle d=études portant sur l=emploi clinique régulier? Toutes les variations pertinentes et significatives au niveaude l=efficacité pratique dans différents sous-groupes ont-elles été identifiées et rapportées?


3.8 Mesure des coûts et valorisationC Éléments de ressources considérés et comment ils ont été mesurés (ex. coûts directs, coûts du

temps perdu, coûts entraînés dans d=autres secteurs, coûts assumés par d=autres personnes)C Comment les prix ont-ils été déterminés?C Source d=information ou compilation de données sur l=utilisation des ressourcesC Hypothèses formuléesC Actualisation des coûts et des résultats

3.9 IncertitudeC Indiquer l=incertitude associée à l=erreur d=échantillonnage comparativement à celle qui découle

de l=étendue des hypothèses plausiblesC Indiquer les aspects de l=incertitude qui ont été abordés à l=aide de méthodes statistiques (ex.

intervalles de confiance) par comparaison à une analyse de sensibilité

Q8. Les méthodes et l=analyse sont-elles présentées de façon claire et transparente? Les éléments dunumérateur (coût de chaque option) et du dénominateur (résultats cliniques de chaque option) sont-ilsprésentés? Les résultats cliniques sont-ils présentés d=abord sous forme de valeurs naturelles, puisconvertis en d=autres valeurs (p. ex. avantages ou utilité)?

Q9. Tous les coûts et les conséquences (résultats) importants et pertinents à chaque option, y compris leseffets indésirables, ont-ils été identifiés?

Q10. Comment la qualité de vie appliquée à la santé (QVAS) a-t-elle été mesurée?

Q11. La QVAS est-elle un élément important d=une analyse économique de cette question? Selon l=analysede sensibilité, dans quelle mesure l=estimation de l=utilité par rapport aux coûts est-elle sensible auxchangements dans la QVAS?

Q12. Les coûts et les conséquences ont-ils été modélisés, comme dans un arbre de décision, avec desdonnées extraites de diverses sources, ou estimés à partir d=une certaine population de patients?

Q13. Les coûts en capital et les frais généraux ont-ils été inclus, de même que les coûts de fonctionnement? Comment ont-ils été calculés?

Q14. Comment les coûts indirects (ex. coûts de productivité, coûts du temps perdu) ont-ils étédéterminés et estimés?

68

3.10 Analyses de sous-groupesC Existe-t-il a priori des sous-groupes identifiables pour lesquels des résultats differentiels

incrémental auraint été obtenus (ex. sous-groupes d=efficacité, de préférences, de coûts ou coûts-efficacité)?

3.11 HypothèsesC Expliquer les principales hypothèses et limites (sur le plan économique aussi bien que clinique)

comprises dans l=analyse, et les influences qu=elles pourraient avoir sur les résultats.

4. RÉSULTATS

4.1 Analyse et résultatsC Présentation de toutes les analyses de façon claire, étape par étape, afin que les lecteurs puissent

refaire les calculs s=ils le désirentC Présentation de tous les modèles utilisés, ainsi que toutes les hypothèses formuléesC Présentation de résultats en détail d=abord (ex. population faisant l=objet de l=étude,

caractéristiques socio-démographiques, données cliniques, utilisation des ressources, etc.), lesagrégations et les jugements de valeur (cotes des préférences) se retrouvant le plus loin possibledans l=exposé

C Interprétation des résultats à la lumière de tous les traitements de rechange raisonnablesC Analyses statistiques et de sensibilitéC Explication des limites importantes de l=analyse de manière transparente (c.-à-d. quels problèmes

limitent les résultats et leur application ou leur transférabilité à d=autres milieux)C Indiquer comment les caractéristiques du milieu des soins de santé (p. ex. les habitudes de

pratique) peuvent influencer les résultats de l=évaluation

4.2 Résultats des analyses de sensibilité

4.3 Résultats des analyses de sous-groupes

4.4 ÉquitéC Postulats d=équité (ex. une QALY est égale pour tous)C Aspects distributionnels (ex. principaux bénéficiaires)

Q15. Si certaines variables ont été difficiles à mesurer, quelle méthode a permis de surmonter cesdifficultés? Les analystes ont-ils fait pencher l=analyse en faveur d=une intervention afin de la biaiserdans le sens opposé au résultat attendu?

Q16. Dans quelle mesure ces résultats sont-ils applicables pour le public visé? Indiquer la validitéexterne des résultats et la validité de vos données pour le décideur en question. Expliquer toute différenceinternationale ou régionale au niveau des paramètres suivants : épidémiologie de la maladie, modes de traitement,efficacité pratique, coûts et autres paramètres pertinents. S=il existe des différences, quelles sont les chances pourque chaque facteur influe sur les résultats? Dans quelle direction? Quelle en serait la portée? À tout considérer,quelles influences auraient tous ces facteurs sur les résultats, et quelle en serait la portée? Compte tenu de cesdifférences potentielles, quels changements faudrait-il apporter aux conclusions dans le milieu actuel? Êtes-vousen mesure de le quantifier d=une certaine façon?


5. ANALYSE GLOBALE

C Analyse des conséquences globales6. DISCUSSION

C Cette section devrait comprendre un exposé sur les limites de l=étude, la robustesse des résultats,les avertissements relatifs au résultat final, les problèmes d=ordre méthodologique et les questionsde transférabilité

7. CONCLUSIONC Résumé du résultat final, des postulats d=équité, des conséquences globales et de la confiance

dans les résultats

8. RÉFÉRENCES

9. ANNEXESC Tableaux détaillés de donnéesC Détails des analyses, étape par étapeC Résultats intermédiairesC Copies (papier ou fichier informatique) des formules de collecte de données, des questionnaires,

des instruments de mesure, etc.

Q17. Quels postulats d=équité a-t-on admis dans l=analyse? Par exemple, les QALY gagnées sont-elleségales pour tous?

Q18. Le rapport coûts-efficacité incrémental a-t-il été estimé pour une indication clinique précise quireprésente la majorité ou l=ensemble des utilisations prévues chez ceux qui sont assurés en vertu desrégimes gérés par les décideurs auxquels s=adresse le rapport? Y a-t-il d=autres indications nonétudiées qui sont associées à un emploi clinique important pour lequel le rapport coûts-efficacitépourrait être vraiment différent?

Q19. Y a-t-il une estimation de la dépense incrémentale globale exigée par les provinces (ou d=autresdécideurs auxquels s=adresse l=étude) afin de fournir ce produit aux patients couverts par leurs régimesd=assurance? Quels sont les coûts incrémentaux globaux estimés? Cette estimation couvre-t-elle toutes lesprincipales indications d=usage du produit?

70

IV. GLOSSAIRE*

Les termes écrits en caractères gras dans le document sont définis ci-dessous.

Terme Définition/Explication

Analyse coûts-avantages(ACA)

Analyse où les coûts et les avantages sont mesurés en argent, et oùun gain ou une perte pécuniaire net ou un ratio coûts-avantagessont calculés.

Analyse coûts-conséquences (ACC)

Analyse où aucune tentative d=agrégation n=est faite pour lesdifférentes conséquences (ex. accidents vasculaires cérébraux,décès, effets indésirables). Toute pondération ou agrégationincombe à l=utilisateur de l=étude.

Analyse coûts-efficacité(ACE)

Analyse où sont comparés des médicaments ou des programmesayant le même résultat en matière de santé (ex. réduction del=hypertension artérielle; années de vie gagnées)

Analyse coûts-utilité(ACU)

Analyse où les avantages sont mesurés en valeurs d=utilité ou enannées de vie pondérées par la qualité (QALY), et où un ratiocoûts-utilité est calculé à des fins de comparaison entreprogrammes.

Analyse de décision Méthode quantitative explicite appliquée aux décisions deprescription qui doivent être prises dans des conditionsd=incertitude.

Analyse de minimisationdes coûts

Analyse qui permet de trouver le programme le moins coûteuxparmi ceux dont les avantages se sont révélés, ou sont considérés,égaux.

Analyse de sensibilité Processus par lequel on évalue la robustesse d=un modèleéconomique en examinant comment les résultats de l=analysevarient lorsque des variables clés sont modifiées dans un intervalledéterminé.

Analyse de sous-groupes Processus qui consiste à analyser les données provenant des sous-groupes de patients qui ont été définés selon des paramètresclairement établis avant l=étude.

Année de vie pondérée parla qualité (gagnée)[QALY]

Mesure commune de l=amélioration de la santé utilisée dans l=ACU;combine la mortalité et les gains en terme de QVAS (résultat d=untraitement mesuré en années de vie gagnées pondérées par laqualité de ces années).



Arbitrage temporel Manière de mesurer la valeur qui consiste à trouver le point où lerépondant n=a pas de préférence entre deux états de santé dont ladurée est différente. Dans le cas des maladies chroniques, leschoix sont l=état de santé primaire pendant une période t puis ledécès, ou une parfaite santé pendant une période plus courte puisle décès. Lorsque l=affection n=est pas permanente, les choix sontl=état de santé primaire pendant une période t puis un résultatexplicitement indiqué (généralement une meilleure santé), ou unpire état de santé pendant une période plus courte puis le mêmerésultat.

Arbre de décision Cadre permettant de représenter les diverses solutions considéréesdans l=analyse décisionnelle.

Avantage net Avantage (en argent) moins coûts totaux (en argent); critère dedécision essentiel dans l=ACA.

Conséquence(s) Résultats ou aboutissements associés à une maladie ou uneintervention (ex. accidents vasculaires cérébraux, décès, effetsindésirables, morbidité évitée).

Coût Produit des quantités de ressources utilisées (Q) et des prixunitaires de ces ressources (P).

Coût d==acquisition Coût d=achat d=un médicament pour un établissement, unorganisme ou une personne.

Coût incrémentala Écart entre le coût d=un programme (traitement) et le coût duprogramme auquel il est comparé.

Coût d==opportunité Coût de l=utilisation de ressources à une fin particulière, déterminépar la valeur de ces ressources si elles étaient consacrées à undeuxième choix (syn. coût d=option, coût de renonciation).

Coût du temps perdu Voir coût indirect.

Coût intangible Coût attribuable à la douleur et à la souffrance résultant de lamaladie ou du traitement.

Coût marginala (voir aussicoût moyen)

Coût supplémentaire d=une unité supplémentaire du produit ou duservice fourni (généralement différent du coût moyen).

Coût médical indirect Coût d=un traitement médical (en terme d=années de vie gagnées)attribuable à une intervention précoce.

Coût moyen Coûts totaux d=un traitement ou d=un programme divisés par lenombre total d=unités de traitement fournies (voir aussi coût

72


marginal).

Coût non médical indirect Coût attribuable à une baisse de productivité résultant d=unemaladie ou d=un traitement (peut être estimé d=après la perte desalaires ou autrement). Nouvelle terminologie : coût du tempsperdu, coût de productivité).

Coût/QALY gagnée Mesure utilisée dans l=ACU pour faciliter les comparaisons entreprogrammes; exprimée sous forme de coût en argent par unité derésultat.

Coûts futurs des soins desanté

Coûts découlant de la consommation de ressources additionnelles(en raison d=une prolongation de la durée de vie), attribuables àune intervention donnée.

Coûts indépendants Coûts qui ne peuvent être spécifiquement rattachés à une voiethérapeutique ni à ses conséquences.

Coûts médicaux directs Coûts fixes et variables directement rattachés à une interventionmédicale (ex. honoraires du médecin).

Coûts non médicauxdirects

Coûts non médicaux rattachés à la prestation de services médicaux(ex. transport d=un patient vers un hôpital).

Disposition à payer Somme maximale qu=une personne est prête à débourser pour : a)jouir d=un état de santé particulier ou obtenir un résultat particuliersur le plan de la santé, ou pour accroître ses chances à cet égard;b) pour éviter de devoir faire face à un problème de santéparticulier ou empêcher un résultat non désiré, ou pour réduire sesrisques à cet égard.

Dominance Comparaison des coûts et de l=efficacité pratique de chaque optionthérapeutique, qui aide à déterminer les traitements comparatifsappropriés dans le cadre de l=évaluation économique.

Efficacité théorique Résultat thérapeutique obtenu dans le cadre d=un essai contrôlé àrépartition aléatoire.

Efficacité pratique (d==unmédicament)

Résultat thérapeutique chez une population de patients dans lemonde réel (généralement différent de l=efficacité théoriquedéterminée dans des essais cliniques contrôlés).

Équité Équité dans la répartition des ressources ou des traitements entredifférents individus ou groupes.

Équivalent des années devie en santé (HYE ou

Nombre hypothétique d=années de parfaite santé qui pourrait êtreconsidéré comme l=équivalent du nombre réel d=années d=un état de



EVAS) santé moins que parfait.

Frontière d==efficience Dans une représentation graphique des traitements comparatifsnon dominés, les ratios incrémental coûts-efficacité ou coûts-utilité sont établis le long de la frontière d=efficience.

Liste de médicaments Liste des médicaments qui sont remboursables en vertu d=unrégime d=assurance-maladie ou d=un programme de soins de santépar capitation ou géré, ou encore utilisés de préférence dans uncadre clinique particulier.

Mesure des coûts Processus qui consiste à déterminer les quantités (Q) desressources utilisées dans le cadre d=une intervention donnée.

Méta-analyse Processus systématique pour découvrir, évaluer et combiner lesrésultats d=ensembles de données provenant de différentes étudesscientifiques.

Méthode des coûts defriction

Méthode permettant d=estimer les coûts de la productivité perdueen calculant la valeur des pertes sur le plan de la productionpendant la période de friction (c.-à-d. du début de l=absencejusqu=au remplacement).

Méthode des enchères Méthode d=évaluation des avantages ou de la valeur d=untraitement pour un individu au moyen de techniques de sondagequi permettent d=établir la disposition à payer.

Méthode du capitalhumain

Manière de calculer le coût indirect de la maladie d=après la valeuréconomique, pour la société, des années de vie résiduelles d=unindividu du même âge en bonne santé. Cette valeur est elle-mêmedéterminée par les gains potentiels sur le marché.

Méthode de groupe Delphi Méthode structurée permettant d=obtenir l=avis des experts et derecueillir des données estimatives sur l=efficacité pratique.

Modèle de Markov Représentation statistique d=événements récurrents qui peuventêtre incorporés à une analyse de décision.

Paiement de transfert Paiement (transfert d=argent) d=un groupe à un autre sansconsommation de ressources matérielles. Le paiement de transfertn=est pas reconnu comme un coût pour la société (ex. impôt).

Pari standard Méthode permettant de mesurer l=utilité directement; elle reposesur les axiomes fondamentaux de la théorie de l=utilité attendue devon Neumann et Morgenstern. On obtient une cote d=utilité endéterminant les probabilités que le répondant n=ait pas de

74


préférence pour une issue incertaine (le pari) et une issue certaine.

Perspective analytique Point de vue choisi pour l=anlyse (ex. société, gouvernement,système de santé, payeur).

Préférence Terme générique et notion qui renvoient à la désirabilité d=unrésultat sur le plan de la santé. L=utilité et la valeur sont desapplications particulières de ce terme et de cette notion généraux.

Préférence révélée Préférence qui se dégage des choix faits par l=individu. Ces choixpeuvent être faits dans un cadre naturel ou en réponse à desquestions posées par un chercheur.

Qualité de vie Aspects physiques, sociaux et affectifs du bien-être d=un patient quilui sont pertinents et importants.

Qualité de vie appliquée àla santé (QVAS)

Mesures de la qualité de vie susceptibles d=être influencées par desinterventions.

Taux d==actualisation Taux d=actualisation utilisé pour convertir des coûts et desavantages futurs en valeurs actuelles; normalement de 2 à 6 % parannée pour les coûts, et de 0 à 6 % pour les avantages. [Toutefois,il est recommandé dans les présentes lignes directrices de fixer letaux de référence à 5 % aussi bien pour les coûts que pour lesavantages, et de procéder à des analyses de sensibilité enappliquant différents taux, dont 0 % et 3 %.]

Utilité Dans un sens technique strict (commun en science décisionnelle),l=utilité est une mesure cardinale de la préférence ou de ladésirabilité d=un état de santé particulier ou d=un résultatparticulier sur le plan de la santé, établie dans des conditionsd=incertitude. Dans un sens plus général, les termes * utilité + et *préférence + sont souvent employés (surtout en économie) demanière interchangeable.

Valeur Mesure cardinale de la préférence ou de la désirabilité d=un état desanté particulier ou d=un résultat particulier sur le plan de la santé,établie dans des conditions de certitude.

a Les notions exprimées par les termes * incrémental + et * marginal + s=appliquent aux coûts, auxavantages et aux effets.

* Nombre des définitions ci-dessus sont tirées, avec la permission de l=auteur, dePharmacoEconomics, publié par Adis International Ltd.


22. CONSEILS EN MATIÈRE D=ASSURANCE DE LA QUALITÉ

L=exposé suivant porte sur les principaux éléments de qualité qui entrent en ligne de comptedans la conduite des évaluations économiques des produits pharmaceutiques.

Documents de l==étude

Le cadre de référence de l=étude doit être défini dans un protocole ou un plan de recherche,qui renseigne sur les éléments suivants : contexte économique et clinique, objectifs de l=étude,plan de recherche, chercheurs, critères de sélection des experts ou des patients, descriptiondes méthodes de collecte de données, gestion des données, analyse statistique, évaluation descoûts, analyse économique, modélisation ou toute autre méthode qui s=applique à l=étude. Lesformulaires de collecte de données doivent pouvoir se classer dans une des catégoriessuivantes : questionnaire pour entrevues auprès des experts et évaluation de l=utilité ou de laqualité de vie associée à l=intervention; rapports de cas pour recueillir des données primaires;et enfin, formulaires spéciaux pour extraction des bases de données ou des écrans de données. Le plan de l=analyse doit être présenté par écrit et comprendre des renseignements détailléssur les diverses analyses statistiques ou économiques qui seront utilisées dans l=étude. Dansle cas d=études simples avec modélisation, le plan d=analyse peut faire partie du protocole dontil constituera une section distincte.

Le rapport doit comprendre la question économique, le contexte clinique, épidémiologique etéconomique, les objectifs de l=étude, le protocole ou le plan de recherche, les méthodesutilisées dans l=étude, les résultats et la discussion. Tous les documents de l=étude doivent êtreidentifiés par un numéro de version et la date de préparation, et doivent être approuvés parune autorité supérieure du groupe d=étude, conformément aux procédures déjà établies.

Collecte de données

Toutes les activités de collecte de données (primaires et secondaires) doivent êtres exécutéeset documentées selon des méthodes bien définies. Les évaluations économiques menéespendant ou parallèlement à une mise au point de médicament, qui est sujette aux règlementsde la Direction générale de la protection de la santé (DGPS), doivent se conformer auxexigences en matière de réglementation. Si la collecte de données n=est pas soumise auxrèglements de la DGPS, les considérations d=ordre éthique et les indicateurs de processusdoivent faire l=objet d=une définition spécifique dans les documents de l=étude. S=il s=agit d=unecollecte de données secondaires (bases de données, entrevues), les études doivent décrire lesméthodes utilisées ainsi que leur validation. Elles doivent aussi présenter des preuves selonlesquelles des moyens ont été pris pour que les données recueillies soient révisées etapprouvées par les personnes interviewées.

Saisie et gestion des données

76

Les procédés de saisie de données doivent être définis dans le plan de recherche. De plus,l=information sur le type d=entrée de données (simple ou double) ainsi que le logiciel utilisé doit être fournie. Il faut également s=assurer de la retraçabilité des données, maintenir une pistede vérification et de révision des données, et enfin, veiller à ce que les données sauvegardéessoient disponibles. Pour s=assurer de la qualité des données, on peut passer un programmede vérification de la cohérence sur l=information recueillie. Tous les programmes et donnéesde l=évaluation doivent être conservés sous forme de copies papier ou de fichiers électroniques.

Analyse des données

Les programmes conçus ou utilisés pour l=analyse statistique ou économique, ou encore pourla modélisation, doivent être conservés sous forme de copies papier ou de fichiersélectroniques.

Contrôle de la qualité

Le contrôle de la qualité doit s=effectuer à certaines étapes de la saisie des données et del=analyse. Ainsi, il faut procéder à une vérification des tables incluses dans le rapport, laquellesera documentée de façon appropriée. Les rapports doivent être revus par un chercheurprincipal, et il faut tenir une documentation concernant leur révision par une autorité externeindépendante.


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VII. INDEX

Actualisation................................................................................................... 4, 43, 50, 64Analyse de décision....................................................................................... 34, 57, 67, 70Analyse des conséquences globales............................................................................ 42, 65Analyse de sensibilité ................ 2, 4-5, 17, 22-23, 28, 32, 43-45, 48-50, 53-56, 63-64, 67Analyse des incidences financières .............................................................................. 2, 21Analyse de sous-groupes............................................................................1, 16-18, 65, 67Analyse incrémental .................................................................................................. 13, 62Analyse totale ............................................................................................................. 1, 13Années de vie pondérées par l=invalidité................................................................. 3, 29, 31Arbitrages humains..............................................................................................31-32, 34Arbitrage temporel...............................................................................................31-33, 67Arbre de décision.................................................................................... 25, 44, 54, 64, 68Arbre de probabilité .......................................................................................... 4, 5, 44, 55Aspects distributionnels ..................................................................................................65Avantage net........................................................................................................13, 67-68Conséquences.....................................................................8, 13-15, 30, 44, 46, 63-64, 68Coût ................1, 4, 8, 11, 13-21, 32, 35, 41, 43-49, 51-56, 58-59, 61, 63-65, 67, 68-71Coûts incrémental............................................................................. 14, 20, 35, 53, 65, 68Coûts directs ..................................................................................................................64Coût(s) d=opportunité ................................................................................. 5, 8, 46, 49, 68Coût(s) du temps perdu...................................................................................... 46, 64, 68Coûts futurs des soins de santé ..................................................................... 16, 45, 47, 68Coûts indirects ............................................................................................. 16, 47, 64, 68Détermination des coûts ............................................................................................. 4, 44Direction des études ................................................................................................... 1, 12Disposition à payer ..............................................................................3, 15, 35-38, 69, 71Divulgation des relations....................................................................................... 6, 60, 62Dominance............................................................................................................... 20, 69Efficacité théorique...........................................................2, 6, 9, 14, 23-24, 57-58, 63, 69Efficacité pratique 1, 2, 6, 8, 9, 15-17, 20, 23-24, 26, 28, 51-53, 55, 57-58, 63, 65, 69, 70Équité ...................................................................................................4, 9, 41-42, 65, 69Équivalents d=années en bonne santé (HYE) ................................................... 3, 29, 31, 69Équivalents de jeunes vies épargnées (SAVE)...................................................3, 29, 31-32Erreur d=échantillonnage..................................................................................5, 51-52, 64Horizon................................................................................................................ 2, 21, 63Incertitude..................................................................... 5, 9, 17, 22, 48, 51-56, 64, 67, 71Indication(s)................................................................................................... 1, 16, 61, 65Mesure des coûts............................................................................................ 5, 48, 64, 69Mesures de la QVAS ...................................................................................... 2, 27, 32, 63Méta-analyse ...........................................................................................24-25, 51, 63, 69

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Méthode du capital humain .......................................................................3, 35-36, 47, 70Méthode des coûts de friction ........................................................................35, 46-47, 69Méthode des enchères ...............................................................................3, 15, 35-38, 69Modèles, modélisation ................................2, 16, 22-27, 51, 54-55, 57, 62, 64, 67, 70, 72Moment des études..................................................................................................... 1, 11Ontario Guidelines for Economic Analysis of Pharmaceutical Products...........................61Paiement(s) de transfert ....................................................................................... 4, 44, 70Pari standard .................................................................................................28, 31-34, 70Perspective ......................................2, 21-22, 28, 30-31, 34, 36-37, 39, 42, 46, 55, 62, 70Protocole de recherche ..............................................................................................12-13Point de vue .................................................................. 2-4, 21, 39, 40, 44, 47, 59, 62, 70Population cible.........................................................................................1, 16-17, 22, 41Présentation des résultats...................................................................................... 5, 55, 61Public cible ................................................................................................. 1, 8, 10, 20, 62Résultat(s).....................................................3-5, 8, 10, 12-14, 15, 18, 20, 21, 23, 26, 28,

29, 32, 34, 35, 36, 38, 40, 41, 43, 49, 50-53, 55-59, 61-72Rôle des études.................................................................................................................8Simulation de Monte Carlo................................................................................... 5, 51, 54Taux d=actualisation.............................................................................4, 30, 43, 50-51, 70Utilité .........................................................................16, 33-35, 41, 45, 56, 63, 67, 69-72Valorisation des coûts................................................................................................. 5, 49