Lic. en Nutrición Silvia Gigante

12 de mayo de 2011

ENFERMEDAD CELIACA (EC)

Se caracteriza por una lesión crónica de la mucosa del intestino delgado originada en una intolerancia al gluten en personas genéticamente predispuestas.

Su fisiopatología no se conoce por completo

Se asocia con otras enfermedades autoinmunes

Green PH, Jabri B. Coeliac disease. Lancet 2003;362:383-391.

PREVALENCIA

Mayoría de los estudios en distintos países estiman prevalencia de 1:130 a 1:2501

En Argentina y Brasil 1:167 y 1:360 2

En EE.UU. 1:110 3

Se estima que 1 de cada 100 recién nacidos vivos van a padecerla a lo largo de su vida. 4

La relación mujer-varón es de 2:1

1 Cataldo F, Montalto G. Celiac disease in the developing countries: a new and challenging public health problem. World J Gastroenterol2007; 13: 2153-9

2 Queroz Ms, Nery M, Cancado El, Gianella-Neto D, Lliberman B. Prevalence of celiac disease in Brazilian children of short stature. Braz J Med Biole Res 2004; 37: 55-60.Carolina Begué, y col. Enfermedad celíaca: prevalencia del diagnóstico en un hospital de comunidad. Acta Gastroenterol Latinoam2010;40:317-322

3 Fasano A Berti I, y col. Prevalence of celiac disease in at-risk and not-at-risk groups in the United States: a large multicenter study. ArchIntern Med 2003;163:286-292.4 Isabel Polanco Allué y col. Libro blanco de la Enfermedad Celíaca. Editorial ICM. 2008 Madrid

Manifestaciones clínica

según la edadde

presentación

Isabel Polanco Allué y col. Libro blanco de la Enfermedad Celíaca.

Editorial ICM. 2008 Madrid

GRUPOS DE RIESGO Familiares de primer grado

Pacientes con enfermedades asociadas

ENFERMEDADES AUTOINMUNES

• Dermatitis herpetiforme

• Diabetes tipo 1

• Enfermedad inflamatoria intestinal

• Lupus eritematoso sistémico

• Hepatitis crónica

• Artritis reumatoide

• Psoriasis

• otras

TRASTORNOS

NEUROLÓGICOS

Y PSIQUIÁTRICOS

• Encefalopatía progresiva

• Síndromes cerebelosos

• Leucoencefalopatía

• Epilepsia Y calcificaciones

OTRAS

ASOCIACIONES

• Síndrome de Down

• Fibrosis Quística

• Síndrome de Turner

• Síndrome de Williams

• Cistinuria

NIH Consensus Development Conference on Celiac Disease. 2004.

Guideline for the Diagnosis and Treatment of Celiac Disease in Children NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40: 1-19.

DIAGNÓSTICO

Anticuerpos

Anticuerpos antigliadina (Ig A, Ig G, AGA)

Anticuerpos antiendomisio (EMA)

Anti transglutaminasa (TTG)

ANTICUERPOS Sensibilidad % Especificidad %

Antigliadina (Ig A AGA) 75- 90 82-95

Antigliadina (Ig G AGA) 69-85 73-90

Antiendomisio (EMA) 85-98 97-100

Antitransglutaminasa (TTG) 90-98 94-97

DIAGNÓSTICO

Biopsia intestinal y el estudio histopatológico de una muestra de mucosa obtenida a nivel duodeno yeyunal

TRATAMIENTOÚnico tratamiento eficaz es una dieta estricta libre de gluten durante toda la vida

NIH Consensus Development Conference on Celiac Disease 2004

Isabel Polanco Allué y col. Libro blanco de la Enfermedad Celíaca. Editorial ICM. 2008 Madrid

Mejoría de los síntomas a partir de las dos semanas Normalización serológica entre los 6 y 12 meses Recuperación de las vellosidades intestinales en torno a los 2 años

solamente luego de la confirmación del diagnóstico por biopsia intestinal

SEGÚN FORMA DE PRESENTACIÓN Y COMPROMISO DE LA ABSORCIÓN

DIETA EN 3 ETAPAS

Guideline for the Diagnosis and Treatment of Celiac Disease in Children – NASPGHAN. JPGN 40:1-19, 2005

Sin gluten, s/ lactosa, s/ sacarosa, s/

fibra

Sin gluten, aumento

progresivo de lactosa,

sacarosa y fibra

Dieta libre de gluten

DIETA LIBRE DE GLUTEN

Debe ser estricta y permanente

Aún la ingesta de pequeñas cantidades de gluten, pueden conducir a cambios en la mucosa en biopsias intestinales

La adherencia es la clave del éxito en el tratamiento y la prevención de complicaciones

NIH Consensus Development Conference on Celiac Disease 2004

COMPLICACIONESPersonas celíacas sin tratamiento:

colitis microscópica

linfoma no Hodgkin

Carcinomas digestivos de faringe, esófago,

estómago y recto

hipoesplenismo

insuficiencia pancreática exocrina

osteoporosis

crisis celíaca

yeyunoileítis ulcerativa crónica

DIETA LIBRE DE GLUTEN

Exclusión permanente de proteínas tóxicas Fracción soluble en alcohol de la proteína - prolamina ( y

todas ellas tóxicas)

CEREAL PROLAMINA % PROLAMINA

Trigo gliadina 80-90%

Avena ? avenina 10-15%

Cebada hordeína 30-50%

Centeno secalina 30-50%

Willemijn Vader L, and col. Characterization of cereal toxicity for celiac disease patients based on protein homology in grains. Gastroenterology 2003; 125:1105-1113.

ALIMENTOS LIBRES DE GLUTENLeche y derivados: ricota, quesos frescos, crema de leche, crema dobleCarnes Frescas o congeladas sin rebozarVísceras. Mariscos. Conservas de pescado al Natural, en aceite vegetal, en salmuera.Huevos. frescos, pasteurizados y desecados.Hortalizas. Al natural, congeladas. Tubérculos.Frutas. Frescas , en almíbar, deshidratadas, glaseadas. Frutos secos al natural.LeguminosasAzúcar, edulcorantes, miel.Aceites vegetales, manteca, margarina vegetal.Aperitivos (aceitunas, pickles)Especias naturales, en rama y / o grano. Sal, vinagre.Levadura fresca y seca.Infusiones. Refrescos. Toda clase de vinos y bebidas espumosas.Arroz, maíz, maíz pisingallo (pop), mandioca (tapioca, fariña), trigo sarraceno (alforfón o soba), amaranto, quinoa. Derivados (almidón, harina, sémola, gofio, maltodextrina, etc.)

• MANDIOCA (yuca o guacamota)

Pulpa de la raíz

• TAPIOCA

Producto obtenido por calentamiento de la fécula de mandioca humedecida y granulada

• FARIÑA

Mandioca dulce o amarga, lavada, pelada, rallada y sometida a ligera torrefacción

ALIMENTOS CON GLUTEN

Trigo en todas sus variedades triticale, bulgur, couscous. Avena, cebada, centeno. Derivados (almidón, almidón modificado, harina, sémola, semolín, etc.)

Seitán (carne vegetal o proteína vegetal)Pan, galletas, bizcochos, tortas, pasteles, tartas y demás productos de pastelería.PastasAlimentos empanados o rebozadosProductos manufacturados en los que entre en su composición figurecualquiera de las harinas ya citadas Bebidas malteadas (cerveza), bebidas fermentadas (whisky), algunos licores, etc.Malta, jarabe de malta, extracto de malta

ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN Fiambres y embutidos: chorizo, morcilla, frankfurters, etc.

Yogur con fibra, postres lácteos, helados, quesos de untar, quesos fundidos, dulce de leche

Patés. Conservas de carnes. Hamburguesas.

Salsas preparadas (salsa de soja, salsa golf, ketchup, salsa a base de tomate, etc.)

Mostaza, mayonesa.

Sopas instantáneas. Puré de papas instantáneo. Papas noisette

Dulces, mermeladas y jaleas.

Golosinas. Snacks

Café, Té. Jugos de soja.

Frutos secos tostados.

Cereales para el desayuno (copos de maíz, de arroz)

Merengues. Turrones

Chocolate, sucedáneos del chocolate, cacao en polvo.

Colorante alimentario. Aromas.

Polvo de hornear. Polvo para preparar bebidas. Polvo para preparar postres, flanes y gelatinas.

INDUSTRIA

Contaminación con gluten en:

Cultivos, lugar de almacenamiento, ingredientes, líneas de

producción, maquinarias, etc.

POSIBLES FUENTES DE GLUTEN OCULTO

•Espesantes y estabilizantes: almidón, almidón modificado, dextrina, maltodextrina

•Vehiculizantes: polvo de hornear , aromas

•Emulsionantes: mono-digliceridos (transportador en base a almidón actúa como unión)

•Fuente de alcohol para licores

•Excipiente o mezcla para medicamentos

Harinas y almidones son utilizados ampliamente en la industria alimentaria

•Proteínas vegetales

• Malta, jarabe de malta, extracto de malta

•Potenciador de sabor (glutamatomonosódico)

•Colorante caramelo

•Fibra vegetal

POSIBLES FUENTES DE GLUTEN OCULTO

Reglamento Bromatológico Nacional establece ALIMENTO EXENTO DE GLUTEN

“Es el que contiene como ingredientes trigo, centeno, cebada o avena o variedades cruzadas de esas especies a las cuales se ha quitado la totalidad del gluten o aquellas en que todos los ingredientes normalmente presentes y que contienen gluten han sido sustituidos por otros ingredientes que no contienen gluten…..”

“En la rotulación de los alimentos exentos de gluten se podrá incluir que “no contienen gluten” y utilizar el símbolo internacional del celíaco…”

Reglamento Bromatológico Nacional. Decreto Nº 315/994 Capitulo 29

CODEX ALIMENTARIUS

Establece, como límite máximo de contenido en gluten para que un producto sea considerado sin gluten, 20 ppm (mg/kg) para los alimentos naturalmente exentos de gluten y 200 ppm (mg/kg) para los alimentos elaborados con almidón de trigo.

NORMA DEL CODEX RELATIVA A LOS ALIMENTOS PARA REGÍMENES ESPECIALES DESTINADOS A PERSONAS

INTOLERANTES AL GLUTEN CODEX STAN 118 Adoptado en 1979; enmendado 1983; revisado 2008

OTRAS POSIBLES FUENTES DE GLUTEN A CONSIDERAR

Pasta dental

Labiales

Medicamentos

Dificultades para el cumplimiento de una dieta exenta de gluten

Contaminación con las prolaminas tóxicas en el lugar de procesamiento

Hogar

Comidas fuera del hogar: cumpleaños, bares, restaurantes, comedores

ALGUNOS CUIDADOS… Utensilios: colador de pasta, palote, etc.

Superficies

Despensa

Aceites para freír: no utilizar el mismo aceite en el que

se utiliza para freír alimentos con gluten.

Los celíacos deben tener sus propias manteca , patés, mermeladas, etc. para evitar que pueda haber en ellas restos de pan o galletas con gluten.

Dificultades para el cumplimiento de una dieta exenta de gluten

Hábitos alimentarios, trigo ingrediente de preparaciones habituales (pizza, bizcochos, empanadas, etc.)

Alimentos culturalmente arraigados

Trigo y centeno cereales panificables

GLUTENSe forma al añadir agua a la

harina, tras el amasado. Se obtiene una masa viscosa, elástica y cohesiva, que permite atrapar gas (esponjamiento)

Gluten otorga propiedades funcionales a los alimentos

Para mejorar cualidades sensoriales de las preparaciones con otros cereales

Uso de hidrocoloides goma guar,

agar,

goma xantano,

gelatina, etc.

Permiten mejorar textura de masas (cuerpo, cremosidad, viscosidad)

Agregado de elemento graso

riesgo aumento densidad calórica

SEGUIMIENTO Vigilar la evolución de los síntomas

Controlar el crecimiento en los niños

Valorar la adhesión a la dieta libre de gluten

determinación periódica de anticuerpos séricos

educación nutricional

EXTRATEGIAS PARA DISMINUIR DIFICULTADES

Industria

Facilitar la identificación de productos libres de gluten

Alternativas seguras para sustituir los cereales con gluten

Costo accesible

Mayor disponibilidad

Servicios, reforzar educación nutricional para lograr mayor oferta de productos aptos y manipulación adecuada

EXPERIENCIA

Respuesta

Mejoría clínica en pocas semanas (diarrea, irritabilidad, apetito)

Reparación nutricional más lenta

Adhesión al plan de alimentación, (niños pequeños más fácil, transgresiones en la adolescencia)

Mayores dificultades desayunos, meriendas, meriendas escolares, almuerzos en comedores escolares

EXPERIENCIA Actividad de extensión: Escuela de Nutrición y

Dietética y Casa de la Universidad de Tacuarembó

Taller teórico-práctico “Sin Trigo”

Departamento Tacuarembó

Octubre 2010

NUEVAS ESTRATÉGIAS TERAPÉUTICAS, EN FASE DE INVESTIGACIÓNcomo alternativa a la dieta libre de gluten

1- Detoxificación del gluten en el intestino, usando proteasas de origen bacteriano (Flavobacterium meningosepticum, Aspergillum niger, Recombinante EP-B2.)

2- Manipulación genética del trigo

Introducir un conjunto de genes codificantes de gliadinas y gluteninas pero que no incluyan péptidos tóxicos en sus secuencias.

Técnicamente difícil

3- Inmunoterapia para generar toleranciaVacuna: a partir de Bordetella pertusis, que posee en su genoma una secuencia peptídica igual a la del gluten.

MUCHAS GRACIAS!!!