DES Pédiatrie - 2008DES Pédiatrie - 2008

L’hyperactivité infantileL’hyperactivité infantile

Du diagnostic à la thérapeutiqueDu diagnostic à la thérapeutique

Pr Pierre Fourneret, pédopsychiatreHospices Civils de Lyon

L’hyperactivité infantile en 2007 : L’hyperactivité infantile en 2007 : actualité d’un symptômeactualité d’un symptôme

Source croissante de préoccupations pour les parents et Source croissante de préoccupations pour les parents et les enseignantsles enseignants

50% des motifs de consultations en pédopsychiatrie50% des motifs de consultations en pédopsychiatrie

Un symptôme non spécifique recouvrant des réalités Un symptôme non spécifique recouvrant des réalités cliniques distinctes (TDAH, Dépression, dysharmonie cliniques distinctes (TDAH, Dépression, dysharmonie d’évolution, TED, trouble anxieux, EIP…)d’évolution, TED, trouble anxieux, EIP…)

Troubles de l’humeur

TDAH

TOP

TOC

T.Anxieux

Multiplex Developmental

Disorder

affections neuropédiatriques

TED

Tr «�dys�»

Hyperactivité

Approche transnosographique de l’hyperactivité infantile

Le TDAH en quelques chiffresLe TDAH en quelques chiffres

Prévalence chez l’enfant d’âge scolaire : Prévalence chez l’enfant d’âge scolaire : – 3 à 5% 3 à 5% selon leselon le DSM-III DSM-III ((1987)1987)– 5 & 9% selon le DSM-IV R5 & 9% selon le DSM-IV R

Sex ratio : 4G / 1FSex ratio : 4G / 1F

Une trouble rarement « isolé » (comorbidités)Une trouble rarement « isolé » (comorbidités)

Coût socio économique :Coût socio économique :– Équivalent à celui de l’asthme (Chan, 2002)Équivalent à celui de l’asthme (Chan, 2002)

Troubles de l’humeur

Difficultés d’apprentissage

TDAH

Marginalisation

Démotivation

Désadaptation socio relationnelle& échec scolaire

La spirale psychopathogénique

Le TDAH en 2007 : Le TDAH en 2007 : un problème de santé publique à part entièreun problème de santé publique à part entière

Enjeu diagnostiqueEnjeu diagnostique

� Importance du repérage précoceImportance du repérage précoce

� Démarche diagnostique rigoureuse et concertéeDémarche diagnostique rigoureuse et concertée

Enjeu thérapeutiqueEnjeu thérapeutique

�� Stratégie multimodale et personnaliséeStratégie multimodale et personnalisée

Diagnostic positif du TDAHDiagnostic positif du TDAH

Les principaux signes cliniquesLes principaux signes cliniques

HYPERACTIVITE

IMPULSIVITE INATTENTIONDifficultés relationnelles Difficultés scolaires

Difficultés comportementales

InattentionInattention

Difficultés à trier et à hiérarchiser les informati ons Difficultés à trier et à hiérarchiser les informati ons

« pertinentes » (externes et internes) pour agir ou en « pertinentes » (externes et internes) pour agir ou en

fonction de l’action en coursfonction de l’action en cours

� Distractibilité par les stimuli externesDistractibilité par les stimuli externes

� Ne prête pas attention aux détails, « fautes d’étourderie »Ne prête pas attention aux détails, « fautes d’étourderie »

� Ne parvient pas à soutenir son attention dans les tâches scolaires ou ludiquesNe parvient pas à soutenir son attention dans les tâches scolaires ou ludiques

� N ’écoute pas ce qu’on lui dit, nombreux oublisN ’écoute pas ce qu’on lui dit, nombreux oublis

� N ’arrive pas à se conformer aux directives d ’autruiN ’arrive pas à se conformer aux directives d ’autrui

� A du mal à organiser son travail ou ses activités A du mal à organiser son travail ou ses activités

� Évite souvent ou fait à contre-cœur les tâches qui nécessitent un effort mental Évite souvent ou fait à contre-cœur les tâches qui nécessitent un effort mental

soutenusoutenu

� Perd souvent ses affaires Perd souvent ses affaires

Hyperactivité� Remue souvent les mains ou ses pieds, se tortille sur sa chaise

� Se lève en classe ou dans d ’autres situations

� Court fréquemment ou grimpe de partout dans des circonstances où cela est inapproprié (impatience motrice)

� Est souvent exagérément bruyant dans les jeux

� Est souvent « sur la brèche » ou agit comme s ’il était monté sur « ressort »

� Parle souvent trop

Désorganisée et non constructive ; particulièrement nette Désorganisée et non constructive ; particulièrement nette dans les activités sans encadrementsdans les activités sans encadrements

Impulsivité

Difficulté à contrôler une réaction « spontanée » d ans une Difficulté à contrôler une réaction « spontanée » d ans une situation donnéesituation donnée

� Impatience (ne prends pas le temps)

� Laisse souvent échapper la réponse à une question qui n ’est pas encore entièrement posée

� A souvent du mal à attendre son tour

� Interrompt souvent les autres ou impose sa présence

Attention !Attention !

Ces symptômes pris isolément ou lorsqu’ils Ces symptômes pris isolément ou lorsqu’ils surviennent dans un environnement particulier ou sur surviennent dans un environnement particulier ou sur une brève durée n’ont pas caractère pathologiqueune brève durée n’ont pas caractère pathologique

On parlera de On parlera de TDAHTDAH lorsque : lorsque :– plusieurs symptômes sont regroupésplusieurs symptômes sont regroupés– le trouble est chronique (> 6 mois)le trouble est chronique (> 6 mois)– qu’il est apparu relativement tôt au cours du qu’il est apparu relativement tôt au cours du

développement (< 7 ans)développement (< 7 ans)– qu’il entraîne un retentissement significatif dans le qu’il entraîne un retentissement significatif dans le

domaine domaine socialsocial (intrafamilial, école, pairs) (intrafamilial, école, pairs)cognitifcognitif (apprentissages) (apprentissages)émotionnelémotionnel (dévalorisation, disqualification, sentiment de (dévalorisation, disqualification, sentiment de marginalisation)marginalisation)

Attention !!Attention !!

Le tableau clinique reste largement tributaire :Le tableau clinique reste largement tributaire :

� de la « contrainte » attentionnelle et du besoin de de la « contrainte » attentionnelle et du besoin de

contrôle de soi imposé par la situationcontrôle de soi imposé par la situation

� de facteurs individuels (sexe, tempérament, de facteurs individuels (sexe, tempérament,

motivation…)motivation…)

� de facteurs environnementaux (tolérance de l’adulte, de facteurs environnementaux (tolérance de l’adulte,

cadre éducatif, contexte socio-culturel…)cadre éducatif, contexte socio-culturel…)

Formes cliniques du TDAHFormes cliniques du TDAH

Approche dimensionnelleApproche dimensionnelle

� Forme inattention prédominante (30%)Forme inattention prédominante (30%)

� Forme hyperactivité – impulsivité Forme hyperactivité – impulsivité prédominante (10%)prédominante (10%)

� Forme mixte (60%)Forme mixte (60%)

PronosticPronostic

Pronostic :Pronostic :

- fonction de la qualité et de la précocité de la prise en - fonction de la qualité et de la précocité de la prise en chargecharge- fonction de la sévérité du trouble et des manifestations - fonction de la sévérité du trouble et des manifestations associéesassociées

Non traitée :Non traitée : - difficultés d ’apprentissage & échec scolaire- difficultés d ’apprentissage & échec scolaire- sentiment de rejet & troubles de l ’humeur- sentiment de rejet & troubles de l ’humeur- marginalisation & abus de substance- marginalisation & abus de substance- troubles des conduites & personnalité anti-sociale- troubles des conduites & personnalité anti-sociale

Traitée :Traitée :- amélioration de l’estime de soi et de la socialisation- amélioration de l’estime de soi et de la socialisation- diminution du risque d’abus de substance et de troubles des - diminution du risque d’abus de substance et de troubles des conduitesconduites

Démarche diagnostiqueDémarche diagnostique

Une procédure en trois tempsUne procédure en trois temps

�������� Importance de l ’anamnèse (+++)Importance de l ’anamnèse (+++)

depuis combien de temps & où ?depuis combien de temps & où ?

Echelles d ’évaluation de comportementEchelles d ’évaluation de comportement

échelles de Connerséchelles de Conners (parents / enseignants) (parents / enseignants)

Examens complémentaires (+++)Examens complémentaires (+++)

Depuis combien de temps ?Depuis combien de temps ?

Un tableau Un tableau d’hyperactivité / impulsivitéd’hyperactivité / impulsivité , apparu , apparu précocement au cours du développement de l’enfant précocement au cours du développement de l’enfant (< 3 (< 3 ans),ans), suivi de difficultés d’attention et évoluant de manière suivi de difficultés d’attention et évoluant de manière continue, en dehors de toute pathologie organique sous-continue, en dehors de toute pathologie organique sous-jacente, plaide en faveur d’un jacente, plaide en faveur d’un trouble primairetrouble primaire, d’origine , d’origine vraisemblablement constitutionnelle.vraisemblablement constitutionnelle.

A contrarioA contrario, un tableau , un tableau d’hyperactivité / impulsivitéd’hyperactivité / impulsivitéapparu récemment, marquant ainsi une apparu récemment, marquant ainsi une rupturerupture dans le dans le fonctionnement habituel de l’enfant, doit être considéré fonctionnement habituel de l’enfant, doit être considéré avant tout comme avant tout comme réactionnel et secondaireréactionnel et secondaire..

Où ?Où ?

Triade symptomatiqueTriade symptomatique

maison école maison + école

Pb affectifdysfonctionnement éducatifpsychopathologie parentale

TSAdésaccord relationnel

précocité ou RMTDAH

TDAH

Procédure diagnostiqueProcédure diagnostique

Importance de l ’anamnèse (+++)Importance de l ’anamnèse (+++)

où et depuis combien de temps ?où et depuis combien de temps ?

�������� Echelles d ’évaluation de comportementEchelles d ’évaluation de comportement

échelles de Connerséchelles de Conners (parents / enseignants) (parents / enseignants)

Examens complémentaires (+++)Examens complémentaires (+++)

Echelles de ConnersEchelles de Conners

Trois formesTrois formes�Version parents à 48 itemsVersion parents à 48 items�Version enseignant à 27 itemsVersion enseignant à 27 items� Forme abrégée à 10 itemsForme abrégée à 10 items Score > 15Score > 15

Leurs intérêtsLeurs intérêts�Grille de lecture écologique Grille de lecture écologique �Quantification des difficultés de comportementQuantification des difficultés de comportement

Leurs limites Leurs limites �Moins bonne quantification de la dimension Moins bonne quantification de la dimension

« inattention »« inattention »

Forme abrégée à 10 itemsForme abrégée à 10 items

Accès de colère, comportement explosif et imprévisible

Changements d’humeur rapides et marqués

Pleure souvent et facilement

Ses remarques doivent être immédiatement satisfaites, facilement frustré

Inattentif, facilement distrait

Perturbe les autres enfants

Toujours remuant

Ne finit pas ce qu’il commence, attention de courte durée

Nerveux, impulsif

Agité ou très actif

Enormé-ment

beaucoupun petit peu

pas du tout

Observation

Procédure diagnostiqueProcédure diagnostique

Importance de l ’anamnèse (+++)Importance de l ’anamnèse (+++)

où et depuis combien de temps ?où et depuis combien de temps ?

Echelles d ’évaluation de comportementEchelles d ’évaluation de comportement

échelles de Connerséchelles de Conners (parents / enseignants) (parents / enseignants)

�������� Examens complémentaires (+++)Examens complémentaires (+++)

Examens complémentairesExamens complémentaires

Ils viennent Ils viennent étayerétayer le diagnostic mais le diagnostic mais aucunaucun ne suffit à ne suffit à le confirmerle confirmer

Test psychométrique (QI)Test psychométrique (QI)– WISC - IIIWISC - III : chutes aux items sollicitant l’attention, la mémoire de : chutes aux items sollicitant l’attention, la mémoire de

travail et la planification motrice (profil SCAD)travail et la planification motrice (profil SCAD)– WISC - IVWISC - IV : c : chute de la vitesse de traitement et en mémoire de hute de la vitesse de traitement et en mémoire de

travailtravail

Tests neuropsychologiquesTests neuropsychologiques – évaluation de l’attention soutenue et sélective (tests de barrage)évaluation de l’attention soutenue et sélective (tests de barrage)– évaluation des fonctions exécutives (stroop, wisconsin, Trail évaluation des fonctions exécutives (stroop, wisconsin, Trail

making)making)

Examens complémentairesExamens complémentaires

Bilan auditif et visuelBilan auditif et visuel

Bilan psychomoteur et/ou orthophoniqueBilan psychomoteur et/ou orthophonique– en fonction des difficultés associéesen fonction des difficultés associées

Examens guidés par la clinique (avis Examens guidés par la clinique (avis neuropédiatrique) :neuropédiatrique) :– EEG, dosage TSHEEG, dosage TSH

Diagnostics différentielsDiagnostics différentiels

Troubles secondairesTroubles secondaires

� Déficit visuel ou auditifDéficit visuel ou auditif

� Affection neurologique (épilepsie, méningites, Affection neurologique (épilepsie, méningites,

encéphalopathies…)encéphalopathies…)

� HyperthyroïdieHyperthyroïdie

� Traitement médicamenteux (corticoïdes, théophylline, Traitement médicamenteux (corticoïdes, théophylline,

barbiturique…)barbiturique…)

� Trouble dépressif ou anxieuxTrouble dépressif ou anxieux

� Troubles spécifiques des apprentissages (dyslexie, Troubles spécifiques des apprentissages (dyslexie,

dyspraxie, dyscalculie)dyspraxie, dyscalculie)

Formes frontièresFormes frontières

Troubles du développementTroubles du développement�Retard mentalRetard mental�Dysharmonie d’évolution (+++)Dysharmonie d’évolution (+++)� TED de haut niveau (Sd d’Asperger)TED de haut niveau (Sd d’Asperger)

Profil développemental spécifiqueProfil développemental spécifique�Précocité intellectuellePrécocité intellectuelle

Dysharmonie d’évolutionDysharmonie d’évolutionTrouble de la régulation des émotions et de l’état Trouble de la régulation des émotions et de l’état affectifaffectif– Anxiété ou tension généraliséeAnxiété ou tension généralisée– Peurs & phobies inhabituellesPeurs & phobies inhabituelles– Bizarrerie du comportementBizarrerie du comportement– Crudité de l’expression des affectsCrudité de l’expression des affects

Troubles des interactions socialesTroubles des interactions sociales– Désintérêt social, détachement ou repliDésintérêt social, détachement ou repli– Relations aux pairs altéréesRelations aux pairs altérées– Limitation des capacités d’empathie ou de la compréhension des affects Limitation des capacités d’empathie ou de la compréhension des affects

d’autruid’autrui– Troubles marqués des liens affectifs aux parentsTroubles marqués des liens affectifs aux parents

Altération des processus de penséeAltération des processus de pensée– Irrationalité, pensées magiques, intrusion soudaines dans le processus Irrationalité, pensées magiques, intrusion soudaines dans le processus

de penséede pensée– Trouble de la distinction réel / imaginaireTrouble de la distinction réel / imaginaire– Perplexité ou confusionPerplexité ou confusion– Préoccupations paranoïdes ou fantasmes de toute puissancePréoccupations paranoïdes ou fantasmes de toute puissance

Traits de fonctionnement Traits de fonctionnement psychotiquepsychotique

Confusion imaginaire / réalité (menace de rupture)Confusion imaginaire / réalité (menace de rupture)

Mauvaise organisation du sentiment de soi et des rapports au réelMauvaise organisation du sentiment de soi et des rapports au réel

Débordement des processus de pensée par des affects d’une Débordement des processus de pensée par des affects d’une extrême cruditéextrême crudité

Angoisse de séparation, de néantisation, de dévoration…Angoisse de séparation, de néantisation, de dévoration…

Incapacité d’accéder au conflit oedipien et aux modes Incapacité d’accéder au conflit oedipien et aux modes d’identification les plus évoluésd’identification les plus évolués

EvolutionEvolution

Péjorative, si non diagnostiqué :Péjorative, si non diagnostiqué :�Pathologie narcissique ou état-limitePathologie narcissique ou état-limite�Pathologie psychotiquePathologie psychotique�Psychose déficitairePsychose déficitaire

Double enjeu : diagnostic & thérapeutiqueDouble enjeu : diagnostic & thérapeutique

Modalités diagnostic & de prise en Modalités diagnostic & de prise en chargecharge

Observation cliniqueObservation clinique

Bilan complémentaireBilan complémentaire– Test d’efficience intellectuelleTest d’efficience intellectuelle– Test projectif (Patte Noire & CAT)Test projectif (Patte Noire & CAT)

Prise en charge pédopsychiatrique spécialiséePrise en charge pédopsychiatrique spécialisée– Unité du soir (Groupe parole) & CATTPUnité du soir (Groupe parole) & CATTP– Rééducation orthophonique et/ou psychomotriceRééducation orthophonique et/ou psychomotrice– Guidance parentaleGuidance parentale– Aide médicamenteuse (Rispéridone)Aide médicamenteuse (Rispéridone)

Hypothèses étiologiquesHypothèses étiologiques

Formes SecondairesFormes Secondaires

D’origine iatrogèneD’origine iatrogène

Consécutive à un déficit sensoriel ou Consécutive à un déficit sensoriel ou cognitif (retard intellectuel ou à une cognitif (retard intellectuel ou à une pathologie « dys »)pathologie « dys »)

Réactionnelle à :Réactionnelle à :– Trouble émotionnel (anxiété et/ou dépression)Trouble émotionnel (anxiété et/ou dépression)– Trouble du développement de la personnalitéTrouble du développement de la personnalité

Le problème de la comorbidités Le problème de la comorbidités associéesassociées

Dans Dans > 50%> 50% des cas, il existe un autre trouble associé : des cas, il existe un autre trouble associé :

- troubles oppositionnels (50%) ou des conduites (30%)troubles oppositionnels (50%) ou des conduites (30%)

- troubles spécifiques des apprentissages (10 – 92%)troubles spécifiques des apprentissages (10 – 92%)

- troubles émotionnelstroubles émotionnels

- Anxieux (25%)Anxieux (25%)

- Dépressifs (10 – 40%)Dépressifs (10 – 40%)

- tics moteurs chroniques ou Syndrome de Gilles de la tics moteurs chroniques ou Syndrome de Gilles de la

Tourette (10 – 30%)Tourette (10 – 30%)

- Troubles du sommeil (résistance au coucher, sommeil agité, Troubles du sommeil (résistance au coucher, sommeil agité,

jambes sans repos) (50%)jambes sans repos) (50%)

Forme primaireForme primaire

Approche psychosocialeApproche psychosociale

– Facteurs environnementauxFacteurs environnementauxMésentente parentale, Mésentente parentale, Carence ou dysfonctionnement éducatif (rigidité ou laxisme)Carence ou dysfonctionnement éducatif (rigidité ou laxisme)Troubles psychopathologiques chez les parentsTroubles psychopathologiques chez les parents

– Étude de jumeauxÉtude de jumeauxSeul Seul 5%5% de la variance clinique (variabilité de l’expression de la variance clinique (variabilité de l’expression sémiologique) pourrait être rattachée à des facteurs sémiologique) pourrait être rattachée à des facteurs environnementaux (Levy et al, 1997)environnementaux (Levy et al, 1997)Apparentés de 1° : risque Apparentés de 1° : risque x 5x 5Taux d’héritabilité Taux d’héritabilité 70%70% (50 à 98%) (50 à 98%)

Forme primaireForme primaire

Approche neurobiologiqueApproche neurobiologique

– Facteurs génétiquesFacteurs génétiquesGène du transporteur de la dopamineGène du transporteur de la dopamineGène codant le récepteur dopaminergique D4Gène codant le récepteur dopaminergique D4

– Facteurs neurochimiquesFacteurs neurochimiquesHypofonctionnement du syst dopaminergique Hypofonctionnement du syst dopaminergique (motivation & (motivation & régulation motrice)régulation motrice)Hypofonctionnement du syst dopaminergique Hypofonctionnement du syst dopaminergique noradrénergique noradrénergique ( éveil, apprentissage, mémorisation, ( éveil, apprentissage, mémorisation, attention sélective)attention sélective)

– Facteurs neuro anatomiquesFacteurs neuro anatomiquesAnomalies morphologiques Anomalies morphologiques (réduction de volume : cx pré (réduction de volume : cx pré frontal, globus palidus, nx caudés)frontal, globus palidus, nx caudés)Anomalies fonctionnelles Anomalies fonctionnelles (hypoactivité)(hypoactivité) au niveau des lobes au niveau des lobes frontaux et des ganglions de la base frontaux et des ganglions de la base (striatum)(striatum)

Modélisation actuelle du TDAHModélisation actuelle du TDAH

Modèle transactionnelModèle transactionnel

- «vulnérabilité constitutionnelle» interagissant de manière - «vulnérabilité constitutionnelle» interagissant de manière complexe avec des facteurs environnementauxcomplexe avec des facteurs environnementaux

- le poids et l’influence de ces 2 types de facteurs sur le - le poids et l’influence de ces 2 types de facteurs sur le devenir du trouble varient selon le sexe, l’âge et les devenir du trouble varient selon le sexe, l’âge et les événements de vie des individusévénements de vie des individus

- pas de déterminisme linéaire ni d’explication univoque- pas de déterminisme linéaire ni d’explication univoque

- perspective plurifactorielle, intégrative et dévelop-- perspective plurifactorielle, intégrative et dévelop-pementalepementale

Trajectoire développementaleTrajectoire développementaleForme pré-scolaireForme pré-scolaire� Age moyen : Age moyen : 3.53.5 ans ans � Tempérament « difficile » (accès colériques, opposition, intolérance à la Tempérament « difficile » (accès colériques, opposition, intolérance à la

frustration, agressivité)frustration, agressivité)� Retard de langage Retard de langage (20%)(20%)� Instabilité motrice dès l’acquisition de la marcheInstabilité motrice dès l’acquisition de la marche� Nourrisson sthénique (agitation, tr du sommeil, pleurs)Nourrisson sthénique (agitation, tr du sommeil, pleurs)

A la pubertéA la puberté- Diminution de la tonalité hyperactivité/impulsivité (15 à 20% des cas à la - Diminution de la tonalité hyperactivité/impulsivité (15 à 20% des cas à la puberté)puberté)- Persistance de la tonalité inattention ( > 30 à 50%)- Persistance de la tonalité inattention ( > 30 à 50%)

A l’âge adulteA l’âge adulte - - Persistance du trouble dans Persistance du trouble dans 30 à 60%30 à 60% des cas (+++) des cas (+++)- Prévalence : - Prévalence : 3 à 4 %3 à 4 %

ThérapeutiquesThérapeutiques

Principe de prise en chargePrincipe de prise en charge

Multimodale et pluridisciplinaireMultimodale et pluridisciplinaire

Buts : Buts : - améliorer le fonctionnement relationnel - améliorer le fonctionnement relationnel et scolaireet scolaire- renforcer l’estime de soi- renforcer l’estime de soi-- réduire l’hyperactivité/impulsivitéréduire l’hyperactivité/impulsivité

Cinq axes :Cinq axes : - - aides rééducativesaides rééducatives- aides psychopédagogiques- aides psychopédagogiques- guidance parentale- guidance parentale- aides psychothérapeutiques- aides psychothérapeutiques- aide médicamenteuse- aide médicamenteuse

Mesures rééducativesMesures rééducatives

PsychomotricitéPsychomotricité– Régulation tonico émotionnelle Régulation tonico émotionnelle – Régulation motrice (renforcement du contrôle Régulation motrice (renforcement du contrôle

exécutif)exécutif)

Rééducation orthophoniqueRééducation orthophonique– Langage écritLangage écrit– Raisonnement logicomathématiqueRaisonnement logicomathématique

RemédiationRemédiation des processus attentionnels des processus attentionnels

Mesures psychopédagogiquesMesures psychopédagogiques

Favoriser l’intégration scolaire :Favoriser l’intégration scolaire : � expliquer la nature des difficultés de l ’enfantexpliquer la nature des difficultés de l ’enfant� inviter l’enseignant à assurer un rôle de superviseurinviter l’enseignant à assurer un rôle de superviseur

Améliorer le rapport aux apprentissages :Améliorer le rapport aux apprentissages :� placer l’enfant devant, à proximité du maîtreplacer l’enfant devant, à proximité du maître� vérifier la bonne compréhension des consignesvérifier la bonne compréhension des consignes� favoriser les tâches séquentielles favoriser les tâches séquentielles � fractionner le travail par tranche de 15 à 20 minutesfractionner le travail par tranche de 15 à 20 minutes� favoriser les supports visuelsfavoriser les supports visuels� permettre à l’enfant de faire des pauses de 5 ’permettre à l’enfant de faire des pauses de 5 ’

Mesures de guidance parentaleMesures de guidance parentale

Expliquer la nature des difficultésExpliquer la nature des difficultés

DéculpabiliserDéculpabiliser (+++) (+++)– « n’en faites pas une affaire personnelle »« n’en faites pas une affaire personnelle »– « ne doutez pas de vous , ne vous sentez pas « ne doutez pas de vous , ne vous sentez pas

coupable »coupable »– « nul n’est parfait »« nul n’est parfait »

Renforcer les interactions positivesRenforcer les interactions positives

Difficultés rencontrées par les parents Difficultés rencontrées par les parents enfants TDAHenfants TDAH

� Défaut d’organisationDéfaut d’organisation- Objets (chambre, vêtements, jouets, affaires personnelles…- Objets (chambre, vêtements, jouets, affaires personnelles…- Tâches à accomplir (devoirs scolaires, double-tâche, anticipation…)- Tâches à accomplir (devoirs scolaires, double-tâche, anticipation…)

� InattentionInattention- Faible niveau d’écoute- Faible niveau d’écoute- Mauvaise compréhension des consignes verbales- Mauvaise compréhension des consignes verbales

� Instabilité motriceInstabilité motrice- Impatience motrice, quitte la table…- Impatience motrice, quitte la table…

� Estime de soiEstime de soi- Image négative de soi, autodépréciation…- Image négative de soi, autodépréciation…

� AgressivitéAgressivité- Harcèlement, intimidation, accès colériques…Harcèlement, intimidation, accès colériques…- Rivalité avec les frères ou soeursRivalité avec les frères ou soeurs

Conseils à l’usage des parentsConseils à l’usage des parents

Pour améliorer l’organisationPour améliorer l’organisation– Faciliter le maintien de l’ordreFaciliter le maintien de l’ordre– Limité le contenu de la chambreLimité le contenu de la chambre– Utiliser des boites de rangements avec codes couleurs ou Utiliser des boites de rangements avec codes couleurs ou

étiquettesétiquettes– Préférer les cassiers ou paterne aux cintresPréférer les cassiers ou paterne aux cintres– Limiter la garde robeLimiter la garde robe– Préparer les vêtements la veillePréparer les vêtements la veille– Préférer les scratch aux lacetsPréférer les scratch aux lacets

Pour favoriser la planification (routines)Pour favoriser la planification (routines)– Établir des scripts d’actionÉtablir des scripts d’action– Orthèses cognitives (pense bête ; fiche d’activité ; calendrier ; Orthèses cognitives (pense bête ; fiche d’activité ; calendrier ;

agenda…)agenda…)

Conseils à l’usage des parentsConseils à l’usage des parents

Pour améliorer l’écoutePour améliorer l’écoute– Formuler ses demandes de manière Formuler ses demandes de manière

affirmative mais bienveillante et sans affirmative mais bienveillante et sans possibilité de choixpossibilité de choix

Pour renforcer l’autocontrôle de soiPour renforcer l’autocontrôle de soi– Technique du « Technique du « stop, think and go stop, think and go »»– Valoriser les déplacements utiles à tousValoriser les déplacements utiles à tous– Canaliser l’instabilité motrice (sports de Canaliser l’instabilité motrice (sports de

défenses, natation, escalade, équitation…)défenses, natation, escalade, équitation…)

Conseils à l’usage des parentsConseils à l’usage des parents

Pour renforcer la motivation & l’estime de soiPour renforcer la motivation & l’estime de soi– Féliciter l’enfant sur ses efforts et ses résultatsFéliciter l’enfant sur ses efforts et ses résultats– Support visuel avec objectifs ciblés et indicateur de Support visuel avec objectifs ciblés et indicateur de

réussiteréussite– Ne pas pénaliser outre mesure les échecs, Ne pas pénaliser outre mesure les échecs,

encourager la persévéranceencourager la persévérance

Pour désamorcer l’agressivité (impulsivité)Pour désamorcer l’agressivité (impulsivité)– Technique du « Time Break » (fatigue)Technique du « Time Break » (fatigue)– ¼ d’heures de « folie » (Putching Ball, cris, insultes)¼ d’heures de « folie » (Putching Ball, cris, insultes)– Anticiper les situations à risque (groupe, activités de Anticiper les situations à risque (groupe, activités de

fin de journée ou demandant un haut niveau fin de journée ou demandant un haut niveau d’attentiond’attention

– Ne pas argumenter, ignorer certains écarts de Ne pas argumenter, ignorer certains écarts de langagelangage

En pratiqueEn pratique

Groupe de parentsGroupe de parents

Association de parentsAssociation de parents

HyperSupers – THADA FranceHyperSupers – THADA France2 sentier de la Fontaine – 77160 Provins2 sentier de la Fontaine – 77160 Provins

www.TDAH-France.orgwww.TDAH-France.orgwww.hypersupers.orgwww.hypersupers.org

Aides psychothérapeutiquesAides psychothérapeutiques

Individuelle Individuelle �thérapie d’inspiration psychodynamiquethérapie d’inspiration psychodynamique�thérapie de groupe (entraînement des thérapie de groupe (entraînement des

habiletés sociales)habiletés sociales)�thérapie cognitivo-comportementalethérapie cognitivo-comportementale

FamilialeFamiliale�de type psychodynamiquede type psychodynamique�de type systémiquede type systémique

ChimiothérapieChimiothérapie

Dans tous les cas…Dans tous les cas…

Jamais de manière isoléeJamais de manière isolée

Médicament de 1° ligne :Médicament de 1° ligne : méthylphénidateméthylphénidate (dérivé (dérivé amphétaminique)amphétaminique)� ritaline ® cp à 10mg (4h)ritaline ® cp à 10mg (4h)� forme LP : Ritaline ® (8h) ou Concerta ® (12h)forme LP : Ritaline ® (8h) ou Concerta ® (12h)� délivrance hospitalière (ordonnance sécurisée valable 1 an)délivrance hospitalière (ordonnance sécurisée valable 1 an)� trt renouvelable tous les 28 jrs par le médecin traitanttrt renouvelable tous les 28 jrs par le médecin traitant� efficacité : 60 à 80%efficacité : 60 à 80%

Médicament de 2° ligne :Médicament de 2° ligne : antidépresseur tricycliqueantidépresseur tricyclique� imipramine (Tofranil ® ) ou clomipramine (Anafranil ® )imipramine (Tofranil ® ) ou clomipramine (Anafranil ® )

v v Vésicule de stockage

Transporteur de DA

DA cytoplasmique

Méthylphénidate bloque le recaptage

Neurone présynaptiqueNeurone présynaptique

SynapseSynapseWilens T, Spencer TJ. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998;501-513.

Amphétamine bloque le recaptage

Blocage par l’amphétamine

Mécanisme d’action des stimulantsMécanisme d’action des stimulants

Taux de réponse aux moléculesTaux de réponse aux molécules

y

y

0 10080604020% Répondeurs

Méthylphénidate

Amphétamine

Pémoline

Antidépresseurs tricycliques

Bupropion

IMAO

Clonidine/Guanfacine

Wilens TE, Spencer TJ. Presented at Massachusetts G eneral Hospital’s Child and Adolescent Psychopharmacology Meeting, March 10-12, 2000, Bost on, MA.

La ritaline ® : un produit miraculeux...La ritaline ® : un produit miraculeux...

Ce que le MPH peut faireCe que le MPH peut faire– Améliorer l’attentionAméliorer l’attention– Diminuer l’hyperactivité/impulsivitéDiminuer l’hyperactivité/impulsivité– Diminuer le niveau d’activitéDiminuer le niveau d’activité

Ce que le MPH ne peut pas faireCe que le MPH ne peut pas faire– Motiver l’enfantMotiver l’enfant– Rattraper les lacunes scolairesRattraper les lacunes scolaires– Donner une bonne éducationDonner une bonne éducation

MéthylphénidateMéthylphénidateIndication :Indication : TDAH (à partir de 6 ans)TDAH (à partir de 6 ans)

Contre indication :Contre indication : hyperthyroïdie, angoisse psychotiquehyperthyroïdie, angoisse psychotique

tics & épilepsie (relative)tics & épilepsie (relative)

Bilan préalable :Bilan préalable : TSH - T3-T4TSH - T3-T4EEG standard (par précaution)EEG standard (par précaution)

Posologie :Posologie : - 0.3 à 1.5 mg/kg/j- 0.3 à 1.5 mg/kg/j- à dose progressive- à dose progressive- les jours de classe ou en continu (selon - les jours de classe ou en continu (selon la sévérité)la sévérité)- interruption pdt les vacances d ’été- interruption pdt les vacances d ’été

Effets secondaires :Effets secondaires : - maux de tête, somnolence- maux de tête, somnolence- diminution de l ’appétit- diminution de l ’appétit- tachycardie, insomnie- tachycardie, insomnie

Utilisation à long termeUtilisation à long terme

Dépendance ?Dépendance ? Non Non – possibilité d ’arrêter brutalement pour WE ou vacancespossibilité d ’arrêter brutalement pour WE ou vacances

Accoutumance ?Accoutumance ? Faible Faible – études de suivi n ’en montrent pas mais sont à moyen termeétudes de suivi n ’en montrent pas mais sont à moyen terme

Risque accru de consommation de drogue ?Risque accru de consommation de drogue ? NonNon

Retard de croissance ?Retard de croissance ? Non Non – pas retrouvé dans les études récentespas retrouvé dans les études récentes

Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutique

Dans tous les cas, elle doit …Dans tous les cas, elle doit …

PersonnaliséePersonnalisée– L’histoire individuelle & contexte familialL’histoire individuelle & contexte familial– Parcours de soin & des possibilités localesParcours de soin & des possibilités locales

Sévérité du tableau & comorbiditéSévérité du tableau & comorbidité– Cas d’intensité moyenneCas d’intensité moyenne

Guidance parentaleGuidance parentaleMesures psychopédagogiquesMesures psychopédagogiquesMesures rééducativesMesures rééducativesMesures médicamenteusesMesures médicamenteuses

– Cas sévères Cas sévères PsychostimulantPsychostimulantMesures psychothérapeutiquesMesures psychothérapeutiquesSéjour de ruptureSéjour de ruptureAssociations médicamenteusesAssociations médicamenteuses

Chez le jeune enfant < 6 ansChez le jeune enfant < 6 ans

Rééducation orthophonique si retard de langageRééducation orthophonique si retard de langage

PsychomotricitéPsychomotricité (+++) (+++)– Régulation motriceRégulation motrice– Intégration du schéma corporelleIntégration du schéma corporelle– Régulation tonico-emotionnelleRégulation tonico-emotionnelle

Guidance parentaleGuidance parentale (+++) (+++)

Accompagnement scolaireAccompagnement scolaire

Psychostimulant si risque de maltraitance et/ou parents Psychostimulant si risque de maltraitance et/ou parents épuisésépuisés

A partir de 6 ansA partir de 6 ans

Guidance parentaleGuidance parentale

Rééducations spécifiques si nécessairesRééducations spécifiques si nécessaires

Aménagements pédagogiquesAménagements pédagogiques (+++) (+++)

Soutien psychologique, si besoin (estime de soi)Soutien psychologique, si besoin (estime de soi)

Psychostimulant Psychostimulant

A l’adolescenceA l’adolescence

Aménagements pédagogiquesAménagements pédagogiques

Suivi psychologique individuelSuivi psychologique individuel (+++) (+++)

– Estime de soi & problématique dépressiveEstime de soi & problématique dépressive– Observance thérapeutiqueObservance thérapeutique– Risque d’abus de substance toxiqueRisque d’abus de substance toxique

Accompagnement familialAccompagnement familial (++) (++)

L’avenirL’avenir

Remédiation cognitiveRemédiation cognitive– Outils et logiciels informatisésOutils et logiciels informatisés

Thérapie par le langageThérapie par le langage– Renforcement de l’usage et de la compréhension Renforcement de l’usage et de la compréhension

pragmatique du langagepragmatique du langage

L’atomoxétineL’atomoxétine– inhibiteur de la recapture de la noradrénalineinhibiteur de la recapture de la noradrénaline– TDAH + comorbiditésTDAH + comorbidités