L’evoluzione della chirurgia nell’inquadramento terapeutico

delle affezioni retiniche

Vito De Molfetta

La Retina: il centro della VisioneCaltagirone (CT), 13 Novembre 2010

VITRECTOMIA VIA PARS PLANA

Introduzione della metodica: primi anni ‘70

• Machemer R, Buettner H, Norton EW, Parel JM. Vitrectomy: a pars plana approach. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1971; 75(4):813-20

• Machemer R., Parel J.M., Buettner H. A new concept for vitreous surgery. I. Instrumentation Am J Ophthalmol 1972 pp. 1-7

• Machemer R., Norton E.W. Vitrectomy, a pars plana approach. II. Clinical experience Mod Probl Ophthalmol 1972 pp. 178-185

Robert Machemer, 1933-2009

Rapida diffusione in tutto il mondo

• Oltre 700 articoli pubblicati in Letteratura nei successivi 5 anni

• Ricercando “vitrectomy”, in si ottengono 9800 articoli– “phakoemulsification” 5800 articoli– “scleral buckling” 2400 articoli

EVOLUZIONE

TECNOLOGICA TECNICA

AMPLIAMENTO E AFFINAMENTO INDICAZIONI

DIVERSO ATTEGGIAMENTO TERAPEUTICO

MIGLIORAMENTO PROGNOSI FUNZIONALE

EVOLUZIONE NELLA TECNOLOGIA CHIRURGICA

• EVOLUZIONE nella tecnologia degli strumenti diagnostici– Imaging della retina

• OCT• Ecografia

– Indagini funzionali evolute• Microperimetria• Esami elettrofunzionali

• EVOLUZIONE nella tecnologia degli strumenti chirurgici– Sistemi per vitrectomia

• Piccolo calibro• Vitrectomi ad elevata efficienza (alta velocità, circolo virtuoso…)

– Sistemi di illuminazione– Strumentistica

• EVOLUZIONE nella farmaco-chirurgia– Sostanze tamponanti

• PFCL• Olio Di silicone• Alcani semifluorinati• Gas a breve emivita

– Coloranti– Farmaci anti-infiammatori ed anti-proliferativi

• Triamcinolone acetonide• Inibitori VegF

EVOLUZIONE nella tecnologia degli strumenti diagnostici OCT

1. Visualizzazione strutturale della retina e delle sue alterazioni

2. Evidenziazione dei rapporti vitreo-retinici e del ruolo della trazione vitreale nella genesi della patologia

3. Misurazione dello spessore retinico (regione maculare e fovea)

definizione morfologica e topografica delle lesioni maculari

indicazione alla terapia chirurgica

follow-up dei pazienti

valutazione nel tempo dei risultati di terapie laser o chirurgiche

EVOLUZIONE nella tecnologia degli strumenti diagnostici Microperimetria

• Correlazione anatomo-funzionale delle lesioni maculari

• Importante fattore prognostico• Programmazione chirurgica• Valutazione post-operatoria

accurata

EVOLUZIONE nella tecnologia degli strumenti chirurgici Sistemi per vitrectomia a piccolo calibro

1- Machemer, 1971 Vitreotomo multifunzionale a 17G (Ø 1,5 mm)

2- O’Malley, Heintz, 1974 Sistema 3 porte a 20G (Ø 0,9 mm)

3- De Juan, 1990 Strumenti a 25G

4- De Juan, 2001 Sistema transcongiuntivale 25G (Ø 0,5 mm)

5- Eckardt, 2005 Sistema transcongiuntivale 23G (Ø 0,72 mm)

6- Oshima, 2010 Sistema transcongiuntivale 27G (Ø 0,4 mm)

Indicazioni all’utilizzo dei sistemi a piccolo calibro

• Dati della Letteratura– Patologia maculare 58%

• Sindrome dell’interfacie• Foro maculare• Edema maculare secondario (diabete, Irvine-Gass, patologia vascolare della retina)

– Complicanze della chirurgia della cataratta 20%– Emovitreo e marcate opacità vitreali 9%– Casi selezionati di distacco di retina 5%

• Trazione vitreo-retinica localizzata• Assenza di PVR• Localizzazione delle rotture nello stesso quadrante• Assenza di rotture nei settori inferiori • Controindicazioni alla chirurgia episclerale

– Patologia pediatrica 4%• Cataratta congenita• ROP• Trattamento della cataratta secondaria

– Altre indicazioni 4%• Asportazione di emorragie sottomaculari• Manipolazione di incroci artero-venosi, RON• Biopsia vitreale estesa

• Vantaggi collegati all’utilizzo della strumentazione a piccolo calibro– Tempo di recupero funzionale più rapido– Elevato comfort del Paziente– Lieve riduzione dell’incidenza di cataratta

– Williams GA. 25-, 23-, or 20-gauge instrumentation for vitreous surgery? Eye, 2008; Feb 22 (E pub)

– Risparmio di tessuto sclerale– Ridotta incidenza di rotture retiniche iatrogene?

• Svantaggi della strumentazione a piccolo calibro– Segnalazioni di elevata incidenza di endoftalmite acuta

post-operatoria• Incidenza 12 volte superiore (8.600 casi, Kunimoto,

Ophthalmology 2007)

– Ipotonia post-operatoria transitoria in oltre il 10% dei casi controllati entro 24 ore

• Attenzione soprattutto nelle fasi di scambio• 15% grave ipotonia in pazienti vitrectomizzati (Amato,

Ophthalmic Surg Lasers 2007)

– Inadeguatezza della strumentazione?• Case report di rotture intraoculare della punta di un vitrectomo

25G (Inoue, Am J Ophthalmol 2004)• Insufficiente lunghezza degli strumenti nei bulbi molto miopi

(Singh, Surg Lasers Imaging 2007)

– Limiti intrinseci della metodica• Distacco di retina complicato• Retinopatia diabetica proliferante evoluta

EVOLUZIONE nella tecnologia degli strumenti chirurgici Sistemi di illuminazione e di visione

– Sistemi a grande campo– Sistemi che permettono una chirurgia bimanuale

• Zinn KM, Grinblat A, Katzin HM, Epstein M, Kot C. A new endoillumination infusion cannula for pars plana vitrectomy. Ophthalmic Surg. 1980 Dec;11(12):850-5

– Sistemi a risparmio maculare– Endoscopia

• Lecoq PJ, Billotte C, Combe JC. Value of vitreoretinal video-endoscopy. J Fr Ophtalmol. 1986;9(6-7):427-9.

EVOLUZIONE nella tecnologia degli strumenti chirurgici Strumentistica

• Vitrectomi modificati– Ad elevata velocità (fino a 5.000 cps)

– Con punta anteriorizzata

• Strumenti polifunzionali– Illuminati

– Infusivi

• Strumenti per chirurgia sottoretinica• Pinze con denti modificati

EVOLUZIONE nella farmaco-chirurgia

Mezzi di tamponamento– PFCL

• Chang S, Zimmerman NJ, Iwamoto T, Ortiz R, Faris D. Experimental vitreous replacement with perfluorotributylamine. Am J Ophthalmol. 1987 Jan 15;103(1):29-37

– GAS• Peyman GA, Huamonte FU, Rose M. Management of traumatic retinal detachment with

pars plana vitrectomy, scleral buckling, and gas injection. Acta Ophthalmol (Copenh). 1975 Nov;53(5):731-7

– PDMS• Gonvers M. Temporary use of intraocular silicone oil in the treatment of detachment with

massive periretinal proliferation. Preliminary report. Ophthalmologica. 1982;184(4):210-8

– ALCANI SEMIFLUORINATI• Wolf S, Schön V, Meier P, Wiedemann P. Silicone oil-RMN3 mixture ("heavy silicone oil")

as internal tamponade for complicated retinal detachment. Retina. 2003 Jun;23(3):335-42

– DOPPIO RIEMPIMENTO• Bottoni F, Arpa P, Vinciguerra P, Zenoni S, De Molfetta V. Combined silicone and

fluorosilicone oil tamponade (double filling) in the management of complicated retinal detachment. Ophthalmologica. 1992;204(2):77-81

Obiettivi dell’uso di tamponamenti pesanti

• Ottenimento di un efficace tamponamento inferiormente• Posizionamento post-operatorio in ortostatismo• Riduzione dell’incidenza di riproliferazione in casi ad alto rischio

(PVR massiva, rotture giganti, DR traumatico) grazie alla diminuzione della compartimentazione

• Riduzione del danno meccanico a carico della retina, rispetto al tamponamento con PFCL

EVOLUZIONE nella farmaco-chirurgia

Adiuvanti

• Coloranti vitali– Kadonosono K, Itoh N, Uchio E, Nakamura S, Ohno S. Staining of

internal limiting membrane in macular hole surgery. Arch Ophthalmol. 2000 Aug;118(8):1116-8

• Agenti anti-infiammatori– Peyman GA, Cheema R, Conway MD, Fang T. Triamcinolone acetonide

as an aid to visualization of the vitreous and the posterior hyaloid during pars plana vitrectomy. Retina. 2000;20(5):554-5

• Agenti anti-proliferativi– Chen E, Park CH. Use of intravitreal bevacizumab as a preoperative

adjunct for tractional retinal detachment repair in severe proliferative diabetic retinopathy. Retina. 2006 Jul-Aug;26(6):699-700.

Coloranti

• Verde di indocianina (ICG)• Verde di infracianina (IfCG)• Trypan Blue (TB)• Brilliant Peel (BB)• Triamcinolone acetonide (TA)• Patent Blue• Bromofenolo Blue

Orientamento personale

• DPV / ERM ben delimitate NON COLORAZIONE

• Non DPV TRIAMCINOLONE

• ERM mal definite TRIPAN BLUE

• MLI BRILLIANT PEEL

• Esperienza del chirurgo

EVOLUZIONE NELLA TECNICA CHIRURGICA

• CHIRURGIA MACULARE

• RETINOPATIA DIABETICA

• TRATTAMENTO DEL DISTACCO DI RETINA

• CHIRURGIA VITREO-RETINICA PEDIATRICA

CHIRURGIA MACULARE Peeling della limitante interna

• Numerose evidenze in Letteratura sul miglioramento della prognosi dopo asportazione MLI

• L’uso dei coloranti vitali facilita la rimozione delle membrane epiretiniche e della membrana limitante interna, riducendo trauma e tempo chirurgici

Burk SE, Ophthalmology 2000

Boney EH, Retina 2004

Kwok AKH, Clin Exp Ophthalmol 2005

Farah EM, Am J Ophthalmol 2009

CHIRURGIA MACULARE Vitrectomia minimale

• Asportazione parziale del corpo vitreo, volta a permettere l’accesso alla patologia– i.e. asportazione del vitreo centrale per il trattamento della

patologia epimaculare

TRATTAMENTO DELLA RETINOPATIA DIABETICA

• Controllo dell’emorragia e della proliferazione– Iniezione di antiVegF prima o durante la vitrectomia

• Migliore delaminazione ed asportazione di membrane fibrovascolari– Chirurgia bimanuale– Vitrectomi ad alta velocità, con bocca anteriorizzata

TRATTAMENTO DEL DISTACCO DI RETINA

• Fino a qualche anno fa, la chirurgia vitreo-retinica era riservata per i casi di DDR più complicati, mentre attualmente sta diventando un’opzione sempre più popolare anche come prima scelta: ad esempio, in Gran Bretagna vengono trattati mediante vitrectomia i 2/3 dei casi di DDR

Minihan M., Tanner V., Williamson T.H., Primary rhegmatogenous retinal detachment: 20 years of change, Br J Ophthalmol, Volume: 85, (2001), pp. 546--548

Vitrectomia come prima scelta nel trattamento del distacco di retina regmatogeno

Primary pars plana vitrectomy. Techniques, indications, and resultsHeimann H, Bartz-Schmidt KU, Bornfeld N, Weiss C, Hilgers RD, Foerster MH.

Ophthalmologe. 2008 Jan;105(1):19-26. Review. German

CHIRURGIA VITREO-RETINICA PEDIATRICA

• Cataratta congenita e secondaria• ROP

– Sistemi a piccolo calibro• Calibro degli strumenti congruo rispetto ai diametri bulbari• Maggior facilità di effettuare vitrectomia a tre porte• Maggior facilità di eseguire la vitrectomia con risparmio del

cristallino• Miglior trattamento di malattia particolarmente sviluppata

nella parte anteriore della cresta• Miglior dissezione di membrane periferiche

Grazie per l’attenzione