BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Leukemia

Leukimia merupakan suatu penyakit yang di tandai dengan proliferasi dinding

yang berlebihan dari sel darah putih.

Leukemia juga bisa di definisikan sebagai keganasan hematologis akibat proses

neoplastik yang di sertai gangguan diferensiasi pada berbagai tingkatan sel induk

hematopoietik.

II.1.1 Epidemologi

Insidensi Leukemia di Amerika adalah 13 per 100.000 penduduk /tahun ( Wilson,

1991 ) . Leukemia pada anak berkisar pada 3 – 4 kasus per 100.000 anak / tahun .

Untuk insidensi ANLL di Amerika Serikat sekitar 3 per 200.000 penduduk

pertahun. Sedang di Inggris, Jerman, dan Jepang berkisar 2 – 3 per 100.000

penduduk pertahun ( Rahayu, 1993, cit Nugroho, 1998 ) . Pada sebuah penelitian

tentang leukemia di RSUD Dr. Soetomo/FK Unair selama bulan Agustus-

Desember 1996 tercatat adalah 25 kasus leukemia akut dari 33 penderita

leukemia. Dengan 10 orang menderita ALL ( 40% ) dan 15 orang menderita

AML (60 %) ( Boediwarsono, 1998 ) .

II.1.2 Etiologi

Penyebab leukemia sampai sekarang belum jelas, tapi beberapa faktor diduga

menjadi penyebab, antara lain :

1. Genetik

4

a. keturunan

a.1. Adanya Penyimpangan Kromosom

Insidensi leukemia meningkat pada penderita kelainan kongenital,

diantaranya pada sindroma Down, sindroma Bloom, Fanconi’s Anemia,

sindroma Wiskott-Aldrich, sindroma Ellis van Creveld, sindroma

Kleinfelter, D-Trisomy sindrome, sindroma von Reckinghausen, dan

neurofibromatosis ( Wiernik, 1985; Wilson, 1991 ) . Kelainan-kelainan

kongenital ini dikaitkan erat dengan adanya perubahan informasi gen, misal

pada kromosom 21 atau C-group Trisomy, atau pola kromosom yang tidak

stabil, seperti pada aneuploidy .

a.2 Saudara kandung

Dilaporkan adanya resiko leukemia akut yang tinggi pada kembar identik

dimana kasus-kasus leukemia akut terjadi pada tahun pertama kelahiran .

Hal ini berlaku juga pada keluarga dengan insidensi leukemia yang sangat

tinggi ( Wiernik,1985 ) .

b. Faktor Lingkungan

Beberapa faktor lingkungan di ketahui dapat menyebabkan kerusakan

kromosom dapatan, misal : radiasi, bahan kimia, dan obat-obatan yang

dihubungkan dengan insiden yang meningkat pada leukemia akut,

khususnya ANLL ( Wiernik,1985; Wilson, 1991 ) .

2. Virus

Dalam banyak percobaan telah didapatkan fakta bahwa RNA virus

menyebabkan leukemia pada hewan termasuk primata .

5

Penelitian pada manusia menemukan adanya RNA dependent DNA

polimerase pada sel-sel leukemia tapi tidak ditemukan pada sel-sel normal

dan enzim ini berasal dari virus tipe C yang merupakan virus RNA yang

menyebabkan leukemia pada hewan. ( Wiernik, 1985 ) . Salah satu virus

yang terbukti dapat menyebabkan leukemia pada manusia adalah Human T-

Cell Leukemia . Jenis leukemia yang ditimbulkan adalah Acute T- Cell

Leukemia . Virus ini ditemukan oleh Takatsuki dkk ( Kumala, 1999 ) .

3. Bahan Kimia dan Obat-obatan

a. Bahan Kimia

Paparan kromis dari bahan kimia ( misal : benzen ) dihubungkan dengan

peningkatan insidensi leukemia akut, misal pada tukang sepatu yang sering

terpapar benzen. ( Wiernik,1985; Wilson, 1991 )

Selain benzen beberapa bahan lain dihubungkan dengan resiko tinggi dari

AML, antara lain : produk – produk minyak, cat , ethylene oxide, herbisida,

pestisida, dan ladang elektromagnetik ( Fauci, et. al, 1998 ) .

4. Obat-obatan

Obat-obatan anti neoplastik ( misal : alkilator dan inhibitor topoisomere II )

dapat mengakibatkan penyimpangan kromosom yang menyebabkan AML .

Kloramfenikol, fenilbutazon, dan methoxypsoralen dilaporkan menyebabkan

kegagalan sumsum tulang yang lambat laun menjadi AML ( Fauci, et. al,

1998 ) .

5. Radiasi

Hubungan yang erat antara radiasi dan leukemia ( ANLL ) ditemukan pada

pasien-pasien anxylosing spondilitis yang mendapat terapi radiasi, dan pada

6

kasus lain seperti peningkatan insidensi leukemia pada penduduk Jepang

yang selamat dari ledakan bom atom. Peningkatan resiko leukemia ditemui

juga pada pasien yang mendapat terapi radiasi misal : pembesaran thymic,

para pekerja yang terekspos radiasi dan para radiologis .

6. Leukemia Sekunder

Leukemia yang terjadi setelah perawatan atas penyakit malignansi lain

disebut Secondary Acute Leukemia ( SAL ) atau treatment related leukemia .

Termasuk diantaranya penyakit Hodgin, limphoma, myeloma, dan kanker

payudara . Hal ini disebabkan karena obat-obatan yang digunakan termasuk

golongan imunosupresif selain menyebabkan dapat menyebabkan kerusakan

DNA .

II.1.4. Klasifikasi

A.Leukemia Akut

Berdasarkan klasifikasi French American British ( FAB ), leukemia akut terbagi

menjadi 2 ( dua ), Acute Limphocytic Leukemia ( ALL ) dan Acute Myelogenous

Leukemia (AML).

ALL sendiri terbagi menjadi 3, yakni :

- L1

Sel-sel leukemia terdiri dari limfoblas yang homogen dan L1 ini banyak

menyerang anak-anak.

- L2

7

Terdiri dari sel sel limfoblas yang lebih heterogen bila dibandingkan

dengan L1. ALL jenis ini sering diderita oleh orang dewasa.

- L3

Terdiri dari limfoblas yang homogen, dengan karakteristik berupa sel

Burkitt. Terjadi baik pada orang dewasa maupun anak-anak dengan

prognosis yang buruk .

AML terbagi menjadi 8 tipe :

- Mo ( Acute Undifferentiated Leukemia )

Merupakan bentuk paling tidak matang dari AML, yang juga disebut

sebagai AML dengan diferensiasi minimal .

- M1 ( Acute Myeloid Leukemia tanpa maturasi )

Merupakan leukemia mieloblastik klasik yang terjadi hampir seperempat

dari kasus AML. Pada AML jenis ini terdapat gambaran azurophilic

granules dan Auer rods. Dan sel leukemik dibedakan menjadi 2 tipe, tipe 1

tanpa granula dan tipe 2 dengan granula, dimana tipe 1 dominan di M1 .

- M2 ( Akut Myeloid Leukemia )

Sel leukemik pada M2 memperlihatkan kematangan yang secara morfologi

berbeda, dengan jumlah granulosit dari promielosit yang berubah menjadi

granulosit matang berjumlah lebih dari 10 % . Jumlah sel leukemik antara

30 – 90 %. Tapi lebih dari 50 % dari jumlah sel-sel sumsum tulang di M2

adalah mielosit dan promielosit .

- M3 ( Acute Promyelocitic Leukemia )

8

Sel leukemia pada M3 kebanyakan adalah promielosit dengan granulasi

berat, stain mieloperoksidase + yang kuat. Nukleus bervariasi dalam

bentuk maupun ukuran, kadang-kadang berlobul . Sitoplasma mengandung

granula besar, dan beberapa promielosit mengandung granula berbentuk

seperti debu . Adanya Disseminated Intravaskular Coagulation ( DIC )

dihubungkan dengan granula-granula abnormal ini .

- M4 ( Acute Myelomonocytic Leukemia )

Terlihat 2 ( dua ) type sel, yakni granulositik dan monositik , serta sel-sel

leukemik lebih dari 30 % dari sel yang bukan eritroit. M4 mirip dengan

M1, dibedakan dengan cara 20% dari sel yang bukan eritroit adalah sel

pada jalur monositik, dengan tahapan maturasi yang berbeda-beda.

Jumlah monosit pada darah tepi lebih dari 5000 /uL. Tanda lain dari M4

adalah peningkatan proporsi dari eosinofil di sumsum tulang, lebih dari

5% darisel yang bukan eritroit, disebut dengan M4 dengan eoshinophilia.

Pasien–pasien dengan AML type M4 mempunyai respon terhadap

kemoterapi-induksi standar.

- M5 ( Acute Monocytic Leukemia )

Pada M5 terdapat lebih dari 80% dari sel yang bukan eritroit adalah

monoblas, promonosit, dan monosit. Terbagi menjadi dua, M5a dimana

sel monosit dominan adalah monoblas, sedang pada M5b adalah

promonosit dan monosit. M5a jarang terjadi dan hasil perawatannya cukup

baik.

9

- M6 ( Erythroleukemia )

Sumsum tulang terdiri lebih dari 50% eritroblas dengan derajat berbeda

dari gambaran morfologi Bizzare. Eritroblas ini mempunyai gambaran

morfologi abnormal berupa bentuk multinukleat yang raksasa. Perubahan

megaloblastik ini terkait dengan maturasi yang tidak sejalan antara

nukleus dan sitoplasma . M6 disebut Myelodisplastic Syndrome ( MDS )

jika sel leukemik kurang dari 30% dari sel yang bukan eritroit . M6 jarang

terjadi dan biasanya kambuhan terhadap kemoterapi-induksi standar .

- M7 ( Acute Megakaryocytic Leukemia )

Beberapa sel tampak berbentuk promegakariosit/megakariosit.

( Yoshida, 1998; Wetzler dan Bloomfield, 1998 )

B.Leukimia Kronis

Leukimia kronis di bagi menjadi :

1.leukimia myeloid > leukemia granulositik kronis atau leukemia myeloid kronis

(LGK/LMK).Asuhan keperawatan pada klien dengan myeloid kronis adalah

sebagai berikut.

Pengertian.

LMK merupakan suatu penyakit mieloproliferatif yang di tandai dengan produksi

berlebihan seri granulosit yang relative matang.

LMK merupakan leukemia kronis dengan gejala yang timbul perlahan-lahan dan

sel leukimianya berasal dari transformasi sel induk myeloid.

10

KLASIFIKASI

LMK terdiri atas 6 jenis leukemia :

a.leukimia mieloid kronis,Ph positif (LMK,Ph+).

b.leukimia meiloid kronis,Ph negative (LMK.Ph-)

c.juvenile chronic myeloid leukemia

d.chronic neutrophilic leukemia

e.eosinophililic leukemia

f. chronic myelomonocytic leukemia ( CMML )

Sebagia besar ( > 95 % ) LMK tergolong sebagai LMK , Ph+.

Fase Perjalanan Penyakit. Perjalanan penyakit LMK dibagi menjadi 2 face sebagai

berikut :

a. Fase kronis > Face ini berjalan selama 2 sampai 5 tahun responsive

terhadap kemoterapi.

b. Fese ekselerasi atau transformasi akut :

Pada fase ini manisfestasi klinis LMK berubah mirip leokimia

akut

Proporsi sel muda meningkat dan akhirnya masuk kedalam

blastcrisis atau crisisblastik

Sekitar 2/3 menunjukkan sel blast seri myeloid, sedangkan 1/3 nya

menunjukkan seri lymphoid

Gejala Klinis

Gejala klinis LMK bergantung pada fase yang kita jumpai dari penyakit tersebut.

a. Fase kronis, pada fase ini gejala yang ditemukan ;adalah sebagai berikut :

11

Gejala hiperkatabolik : berat badan menurun, lemah, anoreksia,

dan berkeringat malam

Splenomegali hampir selalu ada, sering massif.

Hepatomegali lebih jarang dan lebih ringan

Gejala gout, gangguan penglihatan, dan priapismus.

Anemia pada fase awal dan sering hanya ringan

Kadang kadang asimptomatik

b. Fase tranformasi akut, pada fase ini gejala yang ditemukan adalah sebagai

berikut :

Perubahan terjadi secara berlahan lahan dengan prodromal selama

6 bulan yang disebut sebagai fase akselerasi. Timbul keluhan baru

yaitu demam, lelah, nyeri tulang, respon terhadap kemoterapi

menurun, leukositisis meningkat, serta trombosit menurun dan

akhirnya menjadi gambaran leukemia akut.

Pada sekitar 1/3 penderita, perubahan terjadi secara mendadak

tanpa

12

II.1.5 Manifestasi Klinis leukemia Akut

Gejala klinis yang paling sering dijumpai adalah :AnemiaDemamPerdarahan ,

purpura, epistaksis ( sering ), hematoma, infeksi oropharingeal, pembesaran nodus

limfatikus, lemah ( weakness ), faringitis, gejala mirip flu ( flu like syndrome )

yang merupakan manifestasi klinis awal, splenomegali, hepatomegali,

limfadenopati, ikterus ( Cawson 1982; De Vita Jr.,1985, Archida, 1987; Lister,

1990; Rubin,1992 ) .

Manifestasi dalam mulut penderita leukemia akut akan dibahas pada II.2 .

II.1.6 Patogenesa Leukemia Akut

Manifestasi klinis penderita leukemia akut disebabkan adanya penggantian sel

pada sumsum tulang oleh sel leukemik , menyebabkan gangguan produksi sel

darah merah . Depresi produksi platelet yang menyebabkan purpura dan

kecenderungan terjadinya perdarahan . Kegagalan mekanisme pertahanan selular

karena penggantian sel darah putih oleh sel lekemik, yang menyebabkan tingginya

kemungkinan untuk infeksi . Infiltrasi sel-sel leukemik ke organ-organ vital

seperti liver dan limpa oleh sel-sel leukemik yang dapat menyebabkan

pembesaran dari organ-organ tersebut . ( Cawson, 1982 )

II.1.7 Diagnosa Leukemia Akut

Penegakan diagnosa leukemia akut dilakukan dengan berdasarkan pada

anamnesa , pemeriksaan klinis , pemeriksaan darah dan pemeriksaan sumsum

tulang pada beberapa kasus . Pada pemeriksaan darah, sel darah putih

menunjukkan adanya kenaikan jumlah, penurunan jumlah, maupun normal,

13

pemeriksaan trombosit menunjukkan penurunan jumlah, pemeriksaan hemoglobin

menunjukkan penurunan nilai ( De Vita Jr, 1993 ), pemeriksaan sel darah merah

menunjukkan penurunan jumlah dan kelainan morfologi ( Cawson, 1982 ;De Vita

Jr, 1993 ), adanya sel leukemik sejumlah 5 % cukup untuk mendiagnosa kelainan

darah sebagai leukemia, tapi sering dipakai nilai yang mencapai 25 % atau lebih (

Altman J.A.,1988 cit De Vita Jr, 1993 ) . Pemeriksaan dengan pewarnaan Sudan

Black, PAS, dan mieloperoksidase untuk pembedaan AML dan ALL, ( De Vita

Jr, 1993 ; Boediwarsono, 1996 ; Yoshida, 1996 ) .

II.2 Kelainan Rongga Mulut Yang Berhubungan Dengan Leukemia Akut

Kelainan rongga mulut disini adalah kelainan – kelainan yang timbul pada rongga

mulut penderita leukemia akut, diantaranya adalah :

II.2.1. Pembengkakan gusi

Pembengkakan gusi berupa pembengkakan papila dan margin gusi.

Pembengkakan ini terjadi akibat infiltrasi sel leukemik di dalam lapisan retikular

mukosa mulut , di buktikan dari hasil biopsi dan FNAB mukosa rongga mulut

( Nugroho, 1991 ; Berkovitz 1995 ) . Mukosa mulut yang mengalami infiltrasi sel

leukemik adalah mukosa yang sering mengalami trauma minor, misal mukosa

sepanjang garis oklusi, palatum, lidah dan sudut mulut ( Rusliyanto, 1986;

Glickman, 1958 cit Berkovitz 1995 ) . Gejala ini ditemukan pada 14,28 %

penderita leukemia ( Archida, 1987 ) dan khas pada leukemia monositik dan

mielomonositik akut ( Rusliyanto, 1980; Wiernik, 1985 ; Berkovitz, 1995 ) .

Pembesaran gusi ini juga diduga diakibatkan oleh inflamasi kronis yang

14

disebabkan oleh plak, berupa inflamasi karena gingivitis kronis derajat ringan

yang juga ditemui pada gusi yang sehat secara klinis ( Widjaja, 1992; Moughal et

al, 1991 cit Berkovitz 1995 ) .

II.2.2. Perdarahan

Perdarahan pada kasus leukemia bisa berupa petekie, ekimosis maupun

perdarahan spontan ( Lister, 1990 ) . Sering terjadi pada kasus-kasus leukemia

akut yang disertai penurunan jumlah trombosit ( trombositopeni ) serta

keabnormalan morfologi dan fungsi trombosit ( Widmann, 1995 ) . Trombosit

merupakan komponen penting dalam proses pembekuan darah, yaitu berfungsi

untuk membentuk sumbat trombosit . Sumbat trombosit berasal dari agregrasi

trombosit yang menutup robekan pembuluh darah . Trombosit juga berperan

terhadap aktivasi fibrinogen menjadi fibrin yang merupakan sumbat tetap dalam

proses pembekuan darah . Penurunan jumlah trombosit ( trombositopeni ) serta

keabnormalan morfologi dan fungsi trombosit akan mengakibatkan

kecenderungan perdarahanan ( Guyton, 1994; Ganiswara, 1995 ) . Perdarahan

diakibatkan juga karena kerusakan pembuluh darah . Kerusakan pembuluh darah

diakibatkan oleh rupturnya kapiler . Darah meningkatnya viskositasnya akibat

adanya sel leukemik dengan konsentrasi tinggi . Kondisi ini menyebabkan

tekanan intra kapiler darah meningkat . aliran darah yang seharusnya ke sisi

bertekanan rendah terhalang karena infiltrasi sel leukemik yang membentuk

emboli . Penghentian aliran darah dengan viskositas dan tekanan tinggi ini

menyebabkan pembuluh darah kapiler ruptur ( Wiernik, 1985 ) . Kebersihan

rongga mulut yang buruk, jaringan periodontal yang tidak sehat dan iritasi lokal

15

diduga menjadi penyebab lain dari perdarahan rongga mulut ( Wezler, 1991;

Nugroho 1998 ) . Kondisi lokal rongga mulut yang buruk, dapat menyebabkan

keradangan dan berakibat mudah terjadi perdarahan .

II.2.3. Ulserasi

Ulserasi pada rongga mulut penderita leukemia akut diduga disebabkan

karena adanya kegagalan mekanisme pertahanan tubuh . Neutrofil mengalami

penurunan fungsi berupa kegagalan fagositosis dan migrasi . Pada kondisi ini

trauma yang kecil pun dapat menyebabkan terjadinya ulser ( Rusliyanto, 1986 ) .

Jumlah sel leukemik yang banyak pada darah tepi dapat menyebabkan statis

pembuluh darah kecil sehingga terjadi anemia ( Burket, 1940 cit Berkovitz ,

1995, Sinrod, 1957 cit Berkovitz , 1995 ; Bodey, 1971 cit Berkovitz , 1995 ;

Segelman dan Doku, 1977, cit Berkovitz , 1995 ) selanjutnya terjadi nekrosis dan

ulkus ( Rusliyanto, 1986 ) .

II.2.4. Limfadenopati

limfadenopati berupa pembesaran kelenjar limfe, terjadi akibat adanya

infiltrasi sel leukemik ke dalam kelenjar limfe ( Lister, 1990; Rusliyanto, 1986;

Berkovitz, 1995; ) dan juga diduga adalah limfadenitis reaktif sebagai proses

pertahanan tubuh terhadap tubuh terhadap radang yang merupakan proses

fisiologis tubuh ( Rubbins dan Khumar, 1992 ) . Menurut Guyton et. al. ( 1994 )

limfadenopati ini juga terjadi akibat adanya proses hematopoeisis ekstra medular

pada nodus limfatikus . Hematopoesis yang pada usia dewasa seharusnya terjadi

pada sumsum tulang, terganggu karena sel leukemik dari proses multiplikasi sel

16

prekursor leukemik mempunyai masa hidup yang lebih lama, menginfiltasi

sumsum tulang serta mendesak sel-sel normal . Pernyataan Guyton ini didukung

oleh W.F. Ganong ( 1995 ) yang menyatakan bahwa hematopoesis ekstra medular

dapat terjadi pada usia dewasa akibat adanya penyakit yang menyebabkan fibrosis

atau kerusakan sumsum tulang . Pembesaran ini mampu mencapai ukuran sebesar

telur ayam ( Pitojo S, 1992 ) .

II.2.5. Infeksi

Infeksi sangat sering terjadi pada penderita leukemia akut, baik infeksi

jamur, bakteri maupun infeksi virus . Kondisi ini diakibatkan oleh kegagalan

mekanisme pertahanan tubuh untuk menanggulangi infeksi . Pada penderita

leukemia akut terjadi neutropenia ( Barret, 1986 ) dan neutrofil itu sendiri

mengalami penurunan fungsi berupa kegagalan fagositosis dan migrasi

( Rusliyanto, 1986; Berkovitz, 1995 ) . Infeksi jamur yang paling banyak dijumpai

adalah infeksi jamur Candida Albicans yang mencapai 60 % pada penderita ALL

( Reskiasih, 2000 ) . Infeksi jamur kandida secara klinis dapat dijumpai berupa

lesi putih maupun lesi merah . Lesi putih berupa warna yang lebih putih dari

jaringan disekelilingnya, lebih tinggi dari sekitarnya, lebih kasar atau memiliki

tekstur yang berbeda dari jaringan normal yang ada di sekelilingnya . Lesi putih -

ini bisa merupakan lesi yang keratotik atau non keratotik berdasarkan kemudahan

diangkat dengan gosokan atau kerokan lembut . Lesi yang sulit / tidak bisa

diangkat dengan gosokan atau kerokan lembut dianggap sudah melibatkan

penebalan epitel mukosa dan mungkin sebagai akibat dari mengangkatnya

ketebalan lapisan yang berkeratosis ( hiperkeratosis ) dan disebut lesi keratotik.

17

Lesi yang mudah diangkat dan seringkali menimbulkan suatu daerah yang kasar

atau sedikit kemerahan dari mukosa bisa berupa debris atau peradangan pada

pseudomembranous mukosa mulut yang disebut lesi non keratotik. Lesi akibat

infeksi jamur Kandida seringkali dikaitkan dengan keradangan pada

pseudomembranous mukosa atau ikut berperan dalam etiologi lesi hiperkeratotik

walaupun dapat berupa lesi putih yang disertai lesi hipokeratotik . Infeksi jamur

yang lain dapat berupa angular cheilitis, dan median rhomboid glossitis

( Brightment, 1993 ) . Infeksi bakteri gram negatif yang menyebabkan pneumonia

sangat sering terjadi . Dan satu-satunya tanda klinis yang biasa dijumpai adalah

demam ( Wiernik; 1985 ) . Infeksi virus yang sering ditemui adalah infeksi Herpes

Zoster yang mempunyai prosentase cukup tinggi yaitu 40 % pada penderita

leukemia akut jenis AML dan 30 % leukemia akut jenis ALL ( Barret,1986 ) .

Salah satu komplikasi infeksi, yaitu sepsis merupakan penyebab kematian terbesar

pada penderita leukemia akut yang mencapai 52,63 % ( Archida, 1987 ) .

18