leucemie cu celule paroase.pdf

7/24/2019 LEUCEMIE CU CELULE PAROASE.pdf

1/5

REVISTAMEDICALROMN VOLUMULLIX, NR. 1, An 201244

PROBLEME DE DIAGNOSTIC9PARTICULARITILE DIAGNOSTICULUI DE

LABORATOR N HAIRY CELL LEUKEMIAParticularities of laboratory diagnosis in Hairy Cell Leukemia

Cercettor tiinific, medic primar medicin de laborator Violeta Carmen MoraruCentrul de Hematologie i Transplant Medular, Institutul Clinic Fundeni, Bucureti

REZUMAT

Leucemia cu celule proase Hairy Cell Leukemia (HCL) este o formrardelimfoproliferare cronicaadultului, caracterizat prin splenomegalie, pancitopenie frecvent i prezena de celule mononucleareanormale n snge, mduva osoasi splin.

Termenul de Hairy Cell Leukemia a fost adoptat pentru a scoate n eviden prelungirile fine ale celulelormononucleare anormale.

Celule Hairy exprimo mare varietate de molecule de adeziune i receptori de ghidare n traficul lor regulatn interiorul sistemului reticuloendotelial . Studi i imunologice complexe aratccelulele Hairy au un fenotipcomplex, exprimnd simultan, dar n proporii diferite, markeri specifici mai multor linii celulare.

Cuvinte cheie:celule Hairy, examen citomorfologic, imunohistochimie, imunofenotipare

ABSTRACT

Hairy Cell Leukemia is a rare form chronic lymphoproliferative of the adult, characterized by splenomegaly,

frequent pancytopenia and presence of abnormal mononuclear cells in blood, marrow and spleen.

The term was adopted to point out fine cytoplasmic projections of mononuclear cells, Hairy Cells show a great

variety of adhesion molecules and receivers conduct in theyr regular traffic inside reticuloendothelial system.

Immunological complex studies show that Hairy Cells have a complex fenotype, they are expressing simultaneous,

but in different proportions, specific markers for more cellular lines.

Key words: Hairy cells, cytomorphological exam, immunohistochemistry, immunphenotyping

Adresa de coresponden:Dr. Violeta Carmen Moraru, Centrul de Hematologie i Transplant Medular, Institutul Clinic Fundeni, Bucuretie-mail: [email protected]

Hairy Cell Leukemia (leucemia cu celule p-roase) este o formrarde limfoproliferare cronica adultului, caracterizatprin splenomegalie, panci-topenie frecvent i prezena de celule mononu-cleare anormale n snge, maduvosoasi splin.(1)

Ea reprezint2% din totalul leucemiilor

i 1%

din totalul limfoamelor maligne. Boala survine lagrupuri etnice diferite, are o distribuie geograficextins, fiind semnalatpe toate continentele, darinegal; HCL este foarte rarn Japonia.

Predomina net la sexul masculin, raportul br-bai/femei = 3-5/1. Vrsta medie general n mo-mentul diagnosticului este de 52 de ani, aproximativjumtate dintre cazuri apar ntre 40 i 60 de ani, nuau fost semnalate cazuri de HCL la copii iadoleseceni.

Celula de origine: n prezent este unanimacceptat c celulele Hairy sunt limfocite B neo-plazice, care au rearanjri clonale ale genelor pentruimunoglobuline i exprim pe suprafa antigenede difereniere pan B: CD19, CD 20, CD 22,imunoglobuline de suprafa adesea cu multipleizotipuri ale lanurilor grele, predominnd izoti-purile . (3)

Totdeauna lipsesc: determinantul Ki 67 nucleari determinanii membranari: CD5, CD2, CD23.

Celulele imunoglobuline G pozitive exprimpreferenial IG3. Exprimarea frecventa Ig3 i IgA,a determinanilor HLA-DR i FMC7, absena Ag.CD21 i exprimarea markerului plasmocitar pre-coce: PCA 1 demonstreazccelula Hairy este ocelul aflat ntr-un stadiu tardiv n diferenierea


2/5

REVISTAMEDICALROMN VOLUMULLIX, NR. 1, An 2012 45

celulelor B, un stadiu de preplasmocit. Mutaia so-matica genelor pentru regiunea variabila imuno-globulinelor n Hairy Cell Leukemia sugereazccelulele neoplazice se gsesc ntr-un stadiu post-folicular al diferenierii, posibil la nivelul unei ce-lule B cu memorie. Celulele Hairy exprimi alte

antigene de suprafa, care nu se gsesc de obiceipe limfocitele B, acestea fiind:1. CD11c care este exprimat de obicei pe mo-

nocite i neutrofile, el fiind de obicei prezent pecelulele leucemice ale tuturor pacienilor cu HCL irareori pe celulele leucemice din alte bolilimfoproliferative.

2. CD25: cu mare afinitate pt. IL 2, exprimatde altfel de celulele T activate.

3. CD103: cunoscut ca antigen limfocitar mucosuman, deoarece este exprimat n primul rnd de

limfocitele T intraepiteliade.De obicei, fiecare din aceste antigene este ex-

primat de mai puin de 3% din limfocitele B san-guine normale. Limfocitul B CD103 pozitiv poatefiechivalentul normal al celulelor Hairy leuce-mice.(3)

Studii imunologice aratccelulele Hairy au unfenotip complex, exprimnd simultan, dar n pro-porii diferite, markerii specifici mai multor liniicelulare.

Labilitatea fenotipic, particularitatea imunolo-gicde baza celulelor Hairy, poate filegatde omobilitate extrem a structurii de membran,printr-un fenomen de capping (rearanjarea anti-genelor pe suprafaa celulei) foarte rapid, care sepetrece spontan sau provocat n cursul evoluiei.

O alt explicaie a diversitii fenotipice ar fiaceea cprocesul de malignizare se petrece n com-partimentul celulelor stem ntr-un stadiu precoce aldiferenierii celulelor limfoide pluripotente, indu-cnd emergena unei linii neoplazice hibride, cu

punct de plecare splenic. (2)

ROLUL CITOKINELOR N PATOGENEZA HCL

A fost de mare interes rolul citokinelor n pato-geneza HCL. (7)

IL-2(Interleukina 2): o trstura HCL subtipulclasic este reactivitatea CH (celule Hairy) cuantiTAC (CD25), care detecteaz lanurile alereceptorului IL2. Prin imunofluorescen, acestecelule pot sexprime i lanurile ale receptorului

IL2, dei acestea nu au fost confirmate utilizndalte tehnici.

n contrast, celulele Hairy din HCL subtipulVariant exprim lanurile (dar nu exprimlanurile ).

Creterea nivelului seric de receptori IL2 a fostgsit la pacienii de HCL netratai (fiind evident ccelulele leucemice elibereazreceptorul IL-2).

Nivelul seric de receptori IL2 este corelat cuextensia bolii cnd se constat creterea acestuia.Dup terapia efectiv cu IFN se constat des-

creterea nivelului seric de receptori IL-2.TNF (Factorul de Necroz Tumoral): (4)

s-a demonstrat c stimuleaz creterea celulelorHairy; CH pot, de asemenea, produce TFN inivelul seric al acestuia este n cretere n leucemiacu celule Hairy, nivel corelat cu masa celulelor tu-morale.

Receptorul TFN poate fi detectat n serulacestor pacieni, iar nivelul acestuia descrete duptratamentul cu IFN (Interferon ).

Aceste date sugereazcproducia de TFN de

ctre CH poate juca un rol important n patogenezaacestei boli: stimuleazcreterea CH i produce pan-citopenia prin inhibiia funciei normale a mduvei.

IL6 (Interleukina 6): nivelul seric al acestorcitokine este n cretere n HCL. Secreia de IL6este marcat crescutde celulele Hairy incubate cuTNF. (8)

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR N HCL

Snge periferic: peste doutreimi dintre pacieniprezintpancitopenie moderatsau sever.

Anemia se gsete la 70-80% dintre cazuri, celmai frecvent fiind moderat, normocitar i nor-mocrom. Foarte rar poate avea caracter hemolitic.

Trombocitopenia uoar sau moderat (maimicde 100.000/l) apare la 70-80% dintre pacieni.Pot exista i alterri funcionale plachetare, constndn deficit de agregare sau eliberare redusde factor3 trombocitar.

Majoritatea cazurilor de HCL au la debut

leucopenie, puine cazuri au un numr normal sauuor crecut de leucocite, numai 10-15% dintre pa-cieni avnd mai mult de 100.000/l. Excepional,s-au raportat cazuri cu leucocitoz marcat, depeste 200.000/ l, dei astfel de cifre se ntlnesc deobicei la aa numita HCL Varianta.

*HCL Varianta: Este n prezent o entitatedistinct de boal intermediar, ntre HCL ileucemia prolimfocitarB. (5)

Particulariti:Morfologic: este diferit de HCL tipic, ce-1.

lulele au cromatina diferit, cu aspect dereea/ plas; nucleoli vizibili;Leucocitoza: > 40.000/l;2.Imunofenotiparea (vezi diagnosticul diferen-3.ial prin imunofenotipare).


3/5


Neutropenia este trstura hematologicmajorprin frecvena i intensitatea sa, fiind sever (sub1000/l) la 60% dintre cazuri i foarte sever(sub500/l) la 25% dintre cazuri.

Monocitopenia este prezent att n sngeleperiferic, ct i n mduva osoas. Frecvent apare o

limfocitozrelativi anomalii ale subpopulaiilorde limfocite B i T.Examenul citomorfologic al frotiului de snge

periferic evideniazcelulele Hairy (acestea variindntre 3 i 90%). La coloraia panoptic apar cacelule mononucleare: cu form: rotund, ovalar,poligonal, cu diametrul de 10-20 m, mai maridect limfocitele, cu margini dantelate sau es-tompate. Nucleul este mare: rotund/indentat/ovoid.Rareori poate aprea polilobat (putnd ficonfundatcu celulele din cursul unor limfoame T sau leu-

cemii).Cromatina nuclearestefin, cu aspect spongios,

uniform dispersat, ca o sticlmat; nucleolii suntabseni sau slab evideniai pe frotiurile obinuite.

Postsplenectomie, apar celule Hairy (CH), cunucleu ondulat, biconcav sau cu aspect de halter.

Celulele Hairy (CH) sunt mai uor de pus nevidenpe frotiurile efectuate din concentrat leu-cocitar. Cnd numrul i morfologia CH suntnecaracteristice pe frotiul de snge, este absolut ne-cesar examenul n contrast de faz pe preparateproaspete, efectuate din concentrat leucocitar.

La examenul n contrast de faz CH apar cunumeroase prelungiri citoplasmaticefine, asemn-toare firelor de pr, care au sugerat, de fapt, denu-mirea datcelulelor.

Examenul citomorfologic al mduvei osoase,puncia aspiratorie: la 50% dintre pacieni mduvaosoas este inaspirabil sau prezint material hi-pocelular nesatisfctor pentru diagnostic.

Cnd se extrage suc medular, celularitatea este

frecvent redusi rareori normal. Procentul de CHvariazpe frotiuri ntre 5-90%. Cel mai bine ps-trate sunt megakariocitele i eritroblastii, n schimbgranulocitele sunt de obicei rare sau chiar absente.Deseori apar frecvente limfocite, plasmocite i mairar, mastocite.

Izoenzima 5 a Fosfatazei Acide: caracteristicaspecific citochimic a CH este reacia pozitivpentru izoenzima 5 a Fosfatazei Acide rezistentladenaturarea cu acid tartric (TRAP). Enzima lizo-zomali ribozomal dei nu este absolut pato-

gnomonic pentru CH, n 5% dintre cazuri fiindnegativ, totui TRAP are specificitate mare i estevaloroaspentru diagnosticul de HCL.

Dupterapia cu Interferon, pozitivitatea reacieipentru TRAP scade sau chiar se negativeaz.

Aceastreacie este indicatpentru confirmareadiagnosticului de HCL i diferenierea CH fadecelulele din alte leucemii sau limfoame prin evi-denierea unei activiti puternice, difuze, rezistentela inhibiia cu TARTRAT. (7)

Fosfataza Alcalin Leucocitar (FAL): este o

enzimlizozomalprezentexclusiv n neutrofilelemature. Este utilizat n identificarea formelorstabile de HCL unde activitatea FAL este normal,fa de formele active de boal cu neutropeniesever, n care activitatea FAL este foarte crescut(valori normale ntre 10 i 100 uniti Kaplow).

Examenul Histopatologic al mduvei osoase:biopsia de os este obligatorie pentru diagnosticulde HCL, deseori aspectul histopatologic al mduveiosoase, fiind primul sau singurul examen care per-mite stabilirea diagnosticului. Aspectul histopato-logic al mduvei osoase reprezintdiagnosticul decertitudine. (8)

Leziunile medulare din HCL prezint doucaracteristici:

a) Infiltraie medularcu celule Hairy;b) Mielofibroz;a) Infiltraia medular: se datoreazproliferrii

CH, dar natura hairy (prelungirile citoplasmatice)nu apare pe seciunile histologice.

Aceastinfiltraie este recunoscutdupaspectul

rarefiat, monoton, de fagure de miere, constituitdin celule de talie medie, uniforme, cu nucleiovalari, bine conturai, distanai unii de alii, n-conjurai de un halou clar, perinuclear, la examenulcu obiectiv mic.

Mai rar, nucleii pot firotunzi sau uor incizai,neregulai ori cu aspect fuziform.

La data diagnosticului, mduva este cel maifrecvent hipercelular, cu infiltraie complet, cuaspect monomorf, cu vacuole de grsime redusesau absente. La o treime dintre cazuri, infiltraia cu

CH e mai redus, parial pstrndu-se zone cu he-matopoiez normal, constituit predominant dininsule eritroide (ce conin precursori imaturi) imegakariocite. Granulocitele sunt reduse sau ab-sente.

Extrem de puini pacieni au mduvosoashi-pocelular, foarte gras, cu CH izolate dispuseprintre celulele adipoase, sau o mduv care mi-meaz aspectul de anemie aplastic, cu care sepoate confunda.

b) Mielofi

broza, al doilea caracter lezional me-dular, este constanti apare evidentn zonele deproliferare a CH. Mielofibroza const n densi-ficarea marcat a fibrelor de reticulin stromale,fibroza colagenclarfiind de obicei absent.


4/5

REVISTAMEDICALROMN VOLUMULLIX, NR. 1, An 2012 47

Examenul imunohistochimic:coloraiile imuno-histochimice ale seciunilor de mduvosoassuntutile att pentru diagnostic, ct i pentru urmrireapostterapeutic. Majoritatea anticorpilor folosiipentru detectarea markerilor asociai HCL (deexemplu: anticorpii anti CD103 ca i B-ly) necesit

prelucrarea mduvei prin congelare, deoarece anti-genele, pe care ei le recunosc, sunt distruse prinfixarea i prelucrarea standard. n schimb, anticorpulanti CD20 poate fifolosit pe seciunile prelucrateobinuit (prin includere n parafin) pentru eviden-ierea celulelor B, care apoi pot fievaluate pentrumorfologia caracteristicCH. (6)

De asemenea, anticorpul monoclonal numitDBA.44 poate fi folosit pe preparate de mduvobinuite, pentru CH reziduale. De aceea, imunohis-tochimia este mult mai sensibilcomparativ cu mor-

fologia convenional n depistarea celulelor neo-plazice reziduale din mduv, duptratament. (5,6)

Imunofenotiparea:utilizarea anticorpilor mono-clonali a adus progrese remarcabile n definireaoriginii i naturii CH. Nu existun singur anticorpcare spoatidentifica un antigen unic pentru CH.Exist nsmodele cu o anumit expresie a mar-kerilor de suprafa, care pot fi utilizate pentru adeosebi CH leucemice de cele ale altor boli limfo-proliferative de tip B. (9)

Configuraia antigeniccea mai caracteristicaCH cuprinde antigene de suprafa: CD11c, CD22,CD25, CD103, HLA-DR, care au fost gsite pecelule leucemice B ale tuturor pacienilor cu HCL.

Daci alte leucemii i limfoame B pot exprimaCD11c i CD25, totui, CH se caracterizeazprinintensitatea i uniformitatea absolut, cu care ele iexprimaceste antigene.

Expresia antigenului CD103 este foarte rar n-tlniti n alte boli limfoproliferative B. Citometria

n flux multiparametric este capabil sdetectezeCH cnd acestea reprezintsub 1% dintre limfoci-tele prezente n snge sau mduva osoas.

Diagnosticul molecular:utilizat n monitoriza-rea tratamentului i diagnosticul bolii minime rezi-duale. (10,11)

Boala minim rezidual pote fi cuantificat nprezent prin tehnica RQ-PCR (Reacia n LancuPolimeraza Relativ cantitativ), aceasta fiind multmai sensibil comparativ cu flow-citometria iimunohistichimia, n detectarea bolii minime re-

ziduale.PCR reprezint o tehnologie de mare putere

pentru amplificarea selectiva unor secvene spe-cifice ARN sau ADN. Tehnica este ingenioas isimplconceptual.

Analiza molecular a confirmat originea celu-lelor leucemice, stabilit anterior prin studiileimunofenotipice. Ambele gene Ig. (H i L) suntrearanjate practic n toate cazurile de HCL.

MUTAIA BRAF V600EBRAF este cea mai frecventgenmutantce

codifico proteinkinazn cancerul uman, aceastafiind o componenta familiei de serin threoninkinase RAF.

n structura proteinei BRAF n poziia 600 a fostidentificatsubstituia aminoacidului acid glutamiccu valina. Frecvena acestei mutaii BRAF-V600Ela pacienii cu HCL este de 100% fiind mult mainaltcomparativ cu alte neoplasme: cancerul tiro-

idian 40%, histiocitoza cu celule Langerhans 55%.Analiza mutaiei BRAF ca un nou instrument dediagnostic are potenialul s disting HCL de altelimfoproliferri cronice sau limfoame cu celule B,cu trsturi clinice asemntoare, ca de exemplu:HCL-Varianta, Limfomul de zona marginal sple-nic.

Detectarea mutaiei BRAF-V600E n probeleconinnd proporii sczute de celule Hairy necesittehnici moleculare cu sensibilitate nalti repro-ductibilitate.

TABELUL 1.Diagnosticul diferenial fenotipic n HCL

HCL HCL - V B - PLL SLVL LLC TIPIC

SIg +++ ++ +++ +++ +

Ag. celule - B

CD19 ++ ++ ++ +

CD20 ++ ++ ++ ++ +

CD22 ++ ++ ++ ++ +

CD79a ++ ? ++ ++ ++CD79b - -/ + ++ ++ -

CD5 - - +/ - - ++

CD10 -/ + - ? - -

CD23 - - - -/ + ++

CD11c +++ ++ +/ - ++ +

CD25 +++ - - +/ - -

CD103 +++ -/ + - - -

FMC7 ++ ++ ++ ++ -/ +

HC2 +++ -/ + - +/ - -

TRAP ++ -/ + - +/ - -

Legenda:HCL: Hairy Cell LeukemiaHCL-V: Hairy Cell Leukemia - VariantaB-PLL: Leucemia Prolimfocitar- BSLVL: Limfomul Splenic cu Limfocite viloaseLLC: Leucemia LimfaticCronicTRAP: Fosfataza AcidRezistentla Denaturarea cu Acid Tartric


5/5


Bouroncle B.A.1. Hairy cell leukemia, Lymphoma (Switerland), 1994, 14,supl.1,1

Cannon T., Mobarek D., Wegge J., Tabbara I.A.2. Hairy cell leukemia,current concepts, Cancer Invest. 2008; 26:860-865

Venkataraman G., Aguhar C., Kreitman R.J., Yuan C.M., Stetler-3.Stevenson M. Characteristic CD103 and CD123 expression patterndefines hairy cell leukemia: usefulness of CD123 and CD103 in the

diagnosis of mature B-cell lymphoproliferative disorders.Am J Clin

Pathol. Oct 2011; 136(4):625-30

Tretin l., Pizzolo G., Zambello R., et al.4. Leukemic cells in hairy cellleukemia and B cell chronic lymphocytic leukemia release soluble TNF

receptors.Leukemia 1995, 9:1051-1055

Matutes E., Woherspoon A., Brito-Papule V., Cathovsky D.5. Thenatural history and clinicopathological features of the variant form of

Hairy cell leukaemia, Leukemia,2001, 15:184-186

Sherman M.J., Hanson C.A., Hoyer J.D.6. An assessment of theusefulness of immunohistochemical stains in the diagnosis of hairy cell

leukemia.Am J Clin Pathol. Sep 2011; 136(3):390-9

Poliak A.7. Hary cell leukemia, biology, clinical diagnosis, unusualmanifestations and associated disorders, Rev. Clin. Hemathol., 2002

June; 6:366-88

Bethel K.J., Sharpe R.W.8. Pathology of hairy cell leukemia. Best PractRes. ClinHaematol 2003; 16:15-31

Maryalice Stetler-Stevenson, Prashant R. Tembhare9. Diagnosis ofHCL by Flow Cytometriy, NIH, NCI, 9000 Rockville, June 2011, vol. 52,

no. 82, pages 11-13

Michael Grewer10. How I treat Hairy cell leukemia, Blood,January 2010,Vol. 115, No.1

Enrico Tiacci M.D., Vladimir Trifonov Ph.D, Gianluca, Schavoni,11.Ph.D, et al. Molecular diagnosis, The NEW England Journal ofMedicine, 2011 June, 16, 364:2305-2315

BIBLIOGRAFIE

leucemie cu celule paroase.pdf

Documents