leucemias mieloproliferativas profª: rosa guedes
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Leucemias mieloproliferativas
Profª: Rosa Guedes
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Afecções mieloproliferativas
Doenças proliferativas clonais que afetam linhagem de células granulocíticas, monocíticas,eritróides e megacariocíticas.
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Haematopoese01.jpg
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Quais são?
1. Policitemia vera : Proliferação predominante da série eritróide2. Mielofibrose com mielofibrose: Proliferação de megacariócitos associada
a uma proliferação secundária de fibroblasto com resultante fibrose da medula óssea.
3. Trombocitemia especial: Proliferação megacariocítica com nº de plaquetas entre 1 a 2 milhões / ul
4. Metaplasia mielóide sem fibrose , em que a proliferação de neutrófilos predomina , mas em um padrão muito menos agressivo do que na leucemia mielogênica crônica.
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Leucemias mielóides agudas ( Classificação FAB)
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LM1- Blastos sem maturação, com poucos grânulos e presença de Bastão de Auer. Muitas vezes requer citoquímica para visualizar o Bastão de Auer
Bastonete de auer
LMA M2: Blastos com maturação granulocítica, citoplasma mais abundante e grânulos facilmente identificáveis.
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LMA M3: Conhecida também como promielocítica devido ao predomínio de promielócitos, com grânulos muito evidentes e típicos desta célula
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LMA M5a: Conhecida por monoblástica. O esfregaço é dominado por células grandes, núcleos bilobados ou dobrados, com nucléolos, caracterizando os monoblastos.
LMA M5b: Conhecida por leucemia monocítica aguda, devido ao expressivo número de monócitos.
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LMA M6: Eritroleucemia Aguda. Se caracteriza por presença expressiva no sangue periférico de grande quantidade de eritroblastos em todas as fases de evolução.
LMA M7: Leucemia Megacarioblástica. Na medula óssea os megacarioblastos se encontram em grande quantidade. São pequenos e incapazes de produzir plaquetas.
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Estratificação de risco
• Fatores prognósticos: citogenética, idade, performance Status, comorbidades.
• Fatores associados com mortalidade precoce: idade avançada, disfunção orgânica, pobre perfomance status (3-4).
• Fatores associados à resistência à quimioterapia: alteração citogenética.http://www.laleukemianet.org/esp/2_Leukemia/22_AML/AML.htm
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http://www.laleukemianet.org/esp/2_Leukemia/22_AML/AML.htm
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Principais anormalidades genéticas (super-expressão de RNAm ou mutações) e impacto prognóstico em indivíduos portadores de LMA com cariótipo intermediário
• FLT3 (mutação) - Fetal liver tyrosine kinase 3: sua presença confere mau prognóstico.• NPM1 (mutação) – Nucleophosmin: esta mutação em pacientes sem mutação do FLT3 é de bom prognóstico.• BAALC (super-expressão) - brain and acute leukemia, cytoplasmic: mau prognóstico.• CEBPA (mutação) - CCAAT/enhancer binding protein (C/EBP)-alpha: esta mutação confere melhor prognóstico• MLL - mixed-lineage leukemia: mau prognóstico.• ERG (super-expressão) - v-ets erythroblastosis virus E26 oncogene like: fator de mau prognóstico.• EVI-1 (super-expressão) – ecotropic viral integration: mau prognóstico. Diagnóstico diferencial.• Pseudoleucemia: proliferação aumentada de promielócitos após recuperação de agranulocitose.• Medula hipoplásica: anemia aplásica, mielodisplasia, e leucemia aguda – avaliação citológica cuidadosa da MO.• Reação leucemoide e pancitopenias não leucêmicas: não apresentam blastos na MO.• Leucemia bifenotípica.
http://www.laleukemianet.org/esp/2_Leukemia/22_AML/AML.htm
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Citometria de Fluxo
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Citometria de Fluxo
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Manifestações clínicas
1. Fadiga e fraqueza secundárias à anemia
2. Sangramento ou equimoses anormais devido a trombocitopenia
3. Febre e toxicidade sistêmica a partir de uma infecção refletindo
função fagocítica prejudicada dos granulócitos
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Leucemia mieloblástica 75% das leucemias não linfocíticas
1. Achados físicos:- Palidez- Petéquias- Pequenas equimoses- Anemia severa
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Leucemia mieloblástica Achados laboratoriais
1. Anemia normocítica e normocrômica2. Nº baixo de reticulócitos3. Nº baixo de plaquetas 4.Medula hipercelular com presença de mieloblastos
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Leucemia promielocítica
1. Sangramento2. Deficiências nos fatores de coagulação sanguínea: V e V III
Leucemia mielocítica
1. Hipertrofia da gengiva e presença de úlcera orais2. Infiltrados cutâneos3. Baço palpável4. Ulcerações anorretais5. Acomete SNC 6. Nº de leucócitos altos : predomínio de monoblastos e monócitos
imaturos
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Leucemia megacarioblástica
1. Paciente pode apresentar febre2. Baço pode ser palpável ou não3. Anemia e leucopenia4. Presença de poucos blastos5. Presença de plaqueta gigantes
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TratamentoTerapêutica inicial para induzir uma remissão
1. Citarabina
A citarabina (citosina-arabinosídio, ara-C) é um antimetabólito específico da fase S
Convertido pela desoxicitidina cinase no 5´-mononucleotídio (AraCMP)
Metabolizada ao trifosfato (AraCTP), que inibe competitivamente a DNA polimerase e resulta em bloqueio da síntese de DNA
Incorporada ao RNA e DNA
Resulta em interferência no alongamento da cadeia e na ligação defeituosa de fragmentos de DNA recém-sintetizado.
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TratamentoTerapêutica inicial para induzir uma remissão
DaunorrubicinaInterfere na atividade da polimerase e da topoisomerase II
Regulando a expressão de genes e as reações de oxidação/redução (gerando radicais livres altamente reativos/altamente tóxicos).
Atividade citotóxica máxima durante a fase S
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Leucemia mielóide crônica
• É uma doença mieloproliferativa clonal resultante da transformação maligna de uma célula-tronco hematopoética pluripotente, que envolve as linhagens mielóide, eritróide, megacariocítica, linfócitos B e as vezes linfócitos T.
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Diagnóstico laboratorial:
• LEUCOCITOSE > 100.000/mm³• TROMBOCITOSE > 600.000/mm³• ANEMIA• NEUTROFILIA COM TODAS AS FORMAS MATURATIVAS MAS
COM PREDOMÍNIO DE MIELÓCITOS A SEGMENTADOS.• BASOFILIA
Leucemia mielóide crônica
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CITOGENÉTICA:
Citogenética clássica:Citogenética clássica:
• Ph+ em 95% dos casos de LMC (análise de 20 a 30 células)
• Ph– em 5% dos casos de LMC. A translocação críptica só é detectável por FISH ou PCR
O Ph não é patognomônico da LMC!O Ph não é patognomônico da LMC!
25-50% das LLA de adulto
5% dos casos de LLA infantil
2% das LMA de adulto
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CITOGENÉTICA:
90-95% dos pacientes com lmc têm a t(9;22) clássica.
2-10% dos casos têm uma translocação variante envolvendo o 9q34 e o 22q11 com um terceiro ou mais cromossomos.
Pacientes com a translocação clássica e variante são clínica e hematologicamente semelhantes.
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CITOGENÉTICA
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FASES DA DOENÇA:
• Fase crônica: fase inicial, com expansão clonal mielóide, apresentando leucocitose com todas as fases de maturação. Duração de 3-4 anos. Blastos na medula óssea: <10%
Leucemia mielóide crônica
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Achados laboratoriaisHemograma
1. Leucócitos : entre 20.000 e 50.000 no início da doença e acima de 100.000 até 400.000 cels/ul em pacientes com doença avançada não tratada.
2. Predomínio de neutrófilos com presença de bastonetes e metamielócitos , aumento de eosinófilos e basófilos.
http://pt.wikipedia.org/wiki/Basof%C3%ADlico
Leucemia mielóide crônica
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Achados laboratoriaisHemograma
Leucemia mielóide crônica
3. Hemácias : anemia normocítica e normocrômica 4. Plaquetas: trombocitose leve a moderada devido a diminuição da proliferação megacariocítica à medida que a proliferação granulocítica se torna mais agressiva; supressão da megacariopoiese pela quimioterapia e sequestro de plaquetas pelo baço.Medula óssea
5. Hipercelularidade
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Rev. Bras. Hematol. Hemoter. vol.30 suppl.1 São Paulo Apr. 2008
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Rev. Bras. Hematol. Hemoter. vol.30 suppl.1 São Paulo Apr. 2008
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Evolução, complicações e tratamentoTabela 01. Diferenças entre LMC e reação leucemóide
Parâmetro LMC Reação leucemóide
Baço Palpável Raramente palpável
Mieloblastos e promielócitos
Presentes em nº significativo no esfregaço sanguíneo
Raramente encontrados no esfregaço sanguíneo
Eosinófilos e basófilos
Aumentados no esfregaço sanguíneo
Diminuídos no esfregaço sanguíneo
Morfologia das hemácias
Pode ser encontrada hemácias nucleadas
Normalmente não há normalidade nas hemácias
Fosfatase alcalina leucocitária
Baixa ALta
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Leucemia mielomonocítica crônica Hemograma
1. Anemia moderada ( Hb de 10g/dL por exemplo ): presença de hemácias macrocíticas e podem ser encontradas células com pontilhado basófilo
2. Nº aumentado de leucócitos na maioria dos pacientes 3. Redução do nº de plaquetas 4. Medula óssea hipercelular por:- Nº aumentado de células jovens- Nº aumentado de células das linhagens granulocíticas e monocíticas- Diminuição da eritropoiese - Número normal de megacariócitos sem morfologia displásica
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Mielofibrose com metaplasia mielóide
Fibrose na medula óssea e metaplasia mielóide ( proliferação de granulócitos e megacariócitos ) no baço, fígado e , em menor quantidade nos linfonodos.
1. Esplenomegalia
2. Leucoeritroblastose
3. Medula óssea fibrótica
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Mielofibrose com metaplasia mielóide
Achados clínicos
1. Pacientes acima de 40 anos
2. Fadiga
3. Perda de peso
4. Sudorese noturna
5. Equimoses
6. Dor óssea
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Mielofibrose com metaplasia mielóideAchados laboratoriais
1. Anemia severa 2. Nº de leucócitos diminuídoa até máximo de 50.000 cels/ul3. Hemácias em forma de lágrimas ou ovais4. Leucócitos imaturos até estpagio de blastos5. Plaquetas grandes e bizarras6. Medula óssea: Fibrose
Outros achados
1. Àcido úrico aumentado2. Fosfatase sérica aumentada em pacientes com osteoporose
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Mielofibrose primária
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Policitemia vera
Fases da doença
1. Eritrocitose discreta2. Leucocitose e trombocitose associadas3. Citopenias, fibrose medular e hematopoiese extramedular.
http://www.manualmerck.net/?id=186&cn=1459
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Policitemia vera
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Trombocitopenia essencial
Doença mieloproliferativa caracterizada pela hiperproliferação megacariocítica e trombocitose.
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Referências Bibliográficas
1. - Burtis A. C. Fundamentos de Química Clínica. Ed. Elsevier, 6ª edição, São paulo.
2. - Ravel R. Laboratório clínico – aplicação dos dados laboratoriais. Ed. Guanabara, 6ª edição, são
paulo.
3. - Zago A. M. Hematologia- fundamentos e prática . Ed. Atheneu. 4ª edição. São paulo.
4. Grotto. W.Z.H. Interpretação clínica do hemograma. Ed. Atheneu. 4ª edição. São paulo.
5. Guerra. C.C.C.Clínica e laboratório. Ed. Sarvier. 1ª ed., são paulo.