LEUCEMIAS

HGZ No. 194/Servicio de Pediatría

MIP Masetto Miranda Daniela B

Junio 2007

LeucemiasEntidad neoplásica maligna más frecuente de la edad pediátrica.Grupo de enfermedades en las que proliferan células primitivas de la médula ósea:

Agudas del 98 al 99% Leucemia mielocítica crónica (única forma crónica) 1 al 2%

Leucemias agudasDe semanas a menos de seis meses antes de establecerse el diagnóstico.

Clasificación:Leucemias agudas linfoblásticas (LAL) 75% al 80%Leucemias agudas no linfoblásticas (LANoL) 20% a 25%

ClasificaciónLeucemia aguda linfoblástica  (75%)Leucemia aguda no linfoblástica (24%)

Leucemia mieloblástica sin maduración (M1) Leucemia mieloblástica con maduración (M2)Leucemia promielocítica (M3) Leucemia mielomococítica (M4)Leucemia monocítica (M5)Eritroleucemia (M6)Leucemia megacarioblástica (M7) 

Leucemia mielocítica crónica  (1%)

Factores predisponentes

EpidemiologíaSexo masculino > FemeninoAl nacimiento leucemia congénitaPrimeros 28 días leucemia neonatalPico de máxima frecuencia 4 a 8 añosLAL China, Japón, EUA, Europa y muy probablemente en México con baja incidencia en África y Medio Oriente. LANoL Shangai, Japón y Nueva Zelanda con una frecuencia relativamente baja en Europa, EUA y México México D.F, Veracruz, Oaxaca, Chiapas, Guerrero y Morelos los Estados con mayor afección.1

FisiopatologíaDesequilibrio homeostásico de todos los elementos celulares en M.O. disfunción orgánica. Manifestaciones inespecíficasEnfermedad monoclonal con crecimiento celular logarítmico que al momento del diagnóstico alcanza una carga celular de 1 x 1012 (1 kg de células leucémicas) de la estirpe específica del tipo de leucemia de que se trate

Cese y abatimiento de los elementos (incluyendo precursores celulares) formes en la M.O.Infiltración de las células leucémicas fuera de la M.O.:

Gonadas, SNC y otros

Indice de proliferación y destrucción de las células malignas será elevado alteraciones electrolíticas, metabólicas, hematológicas (anemia, neutropenia, trombocitopenia) e infecciosas.

Fisiopatología

Cuadro clínico

LAL

LAL tipo L1 es la más común en pediatría!!

Manifestaciones inespecíficas malestar general, astenia, adinamia, anorexia y pérdida de peso Falla de la M.O. Palidez de tegumentos, petequias, púrpura, sangrado, fiebre e infección Infiltración a SNC manifestaciones de hipertensión endocraneana Puede infiltrar nervios de los pares craneales.

Manifestaciones LAL Característica Frecuencia (%)

Hepatomegalía 79

Esplenomegalía 69

Linfadenopatías 62

Fiebre 62

Palidez 55

Hemorragia 52

  Anorexia 33

Adinamia 30

Dolor óseo 25

Dolor articular 20

Dolor abdominal 19

Pérdida de peso 13

LAL tipo L1Más común 3 a 7 años

Compromiso infiltrativo extramedular es moderado incluyendo adenopatías y hepatoesplenomegalia.

Asociado con inmunofenotipos pre B (vide infra) buena respuesta al Tx

LAL tipo L2Segunda en frecuencia sexo masculino >10aEvolución mas aguda urgencia oncológica:

Adenopatías masivas en mediastino anterior y superior Sx de compresión de vena cava superior e insuficiencia respiratoria aguda

Leucocitos iniciales > 50 000 /mm3, infiltración al sistema nervioso central y/o gonadas y alteraciones renales con hiperuricemia, elevación de la deshidrogenasa láctica e insuficiencia prerrenal. Asociado a inmunofenotipo T (vide infra) Dx diferencial con el linfoma linfoblástico de mediastino.

LAL tipo L3Pacientes < 12 años, de cualquier sexo. Menos frecuente de las LAL tiempo más rápido de generación celular Adenopatías sistémicas y hepato y esplenomegalia masivas.Infiltración testicular poca al SNC Se asocia el inmunofenotipo B y la translocación t(8:14), t(8:22) y t(2:8), con el linfoma de Burkitt esporádico. Asociado con el Sx de lisis tumoral hiperuricemia, DHL, azotemia prerrenal, acidosis láctica, hiperkalemía complicaciones

LANoL

Cuadro clínico

Manifestaciones LANoL

Característica Frecuencia (%)

Fiebre 34

Hemorragia 33

Anorexia, pérdida de peso 22

Palidez 21

Odinofagia 18

Astenia y adinamia 18

Dolor óseo o articular 18

Linfadenopatía 14

Síntomas gastrointestinales 13

Síntomas neurológicos 10

Hiperplasia gingival 8

Dolor torácico 5

LANoLManifestaciones generales con anemia, neutropenia y trombocitopenia fiebre y sangrado:

CID en M3 y M5Adenopatías en M4 y M5Hiperplasia gingivalCloromas (mieloblastomas y/o sarcomas granulocíticos)

Tumores presentes en tejidos blandos, huesos, tejido epidural y órbitas.Color verdoso a mieloperoxidasaM4 y 5

Poco probable infiltración al SNC

Laboratorio

Gabinete

BHPrueba de sospecha Tres líneas relevantes:

eritrocitos, leucocitos yplaquetas

Leucocitos nl NO descarta leucemia aguda. Blastos sugiere una leucemia aguda hasta no probarse lo contrario

Laboratorios: DHL traduce en la rápida proliferación celular de los linfoblastos ácido úrico destrucción celular aceleradaCandidatos Insuficiencia renal Sólo una quinta parte de los pacientes tendrán alteraciones de las PFH

GabineteRx tórax AP y lateral crecimiento ganglionar de la región anterior y superior del mediastino (estirpe T)Serie ósea metastásica lesiones líticas en huesos largos:

Placas de detención de crecimiento en los huesos largosLesiones líticas diseminadasLevantamientos periósticos Sinovitis

RX cráneo en < 18m separación de las suturas (coronal) y lesiones líticas

Dx diferencial

Dx diferencial

PRONOSTICO

PronósticoLAL: curación 75 a 80%.Edad y la cuenta de leucocitos al diagnóstico:

Riesgo habitual leucocitos < 50 000/mm3 (al Dx) y con edad por arriba de un año y por abajo de diez años. LAL de alto riesgo leucocitosis >50000/mm3, por abajo de un año o arriba de diez años de edad, o con inmunofenotipo de células T, o bien con translocación especialmente la t(9:22) curación del 55 a 70%.

TRATAMIENTO

Tx Medidas generalesMedidas de sostén y sintomáticasBases generales del manejo con quimioterapiaTratamiento de santuariosManejo de complicacionesTratamiento de la etapa terminal

Medidas generalesAlimentación debe ser bien balanceadaActividad escolar evitar el ausentismoActividades físicas estado de bienestar del niño y de acuerdo a su voluntadReposo en el hogar: efectos tóxicos a la quimioterapia, con procesos infecciosos o bien con cuadros de aplasia medular lo conveniente será el reposo en el hogar

Fomentar relaciones amistosasQue el paciente tenga el conocimiento de su enfermedad, de su tratamiento y efectos colateralesNO inmunizaciones virus vivos atenuados (inmunosupresión)

Medidas generales

Medidas de sostén y sintomáticas

Soluciones para hidrataciónTransfusionesAntieméticosAntibióticosFactores estimulantes de granulocitosEvitar hospitalizaciones frecuentes:

Complicaciones Quimioterapia (infusiones) que requieran de un periodo prolongado.

Cualquiera que sean las manifestaciones de dolor, náusea, vómito, etc., manejo médico Evitar el empirismo vitaminas, ácido fólico y medicina tradicional. 

Bases de quimioterapia

Esquemas de quimioterapia:Periodo de inducción a la remisión de 4 a 6 semanas Periodo de consolidación de 4 a 12 semanas Esquema de mantenimiento hasta completar entre 24 a 36 meses de duración.

Leucemias de células B Tx por 6LANoL Tx de 12 a 18 meses con normalidad de EF y laboratorios al final del periodo de exploración (No está curado)

Tx santuariosSantuarios aquellos sitios anatómicos y/o fisiológicos en los cuales rutinariamente la quimioterapia no penetra y/o alcanza niveles terapeúticos eficaces para lograr una erradicación de las células leucémicas:

SNCTestículos

Profilaxis al SNC con quimioterapia intratecalBlastos en LCR RTx a cráneoCrecimiento de un testículo RTx a ambos testículos (esterilidad)

Manejo de Complicaciones

Causa infecciosaCausa hematológicaCausa metabólicaCausa renalCausa gastrointestinalAbordar el problema de acuerdo al tipo de complicación.

Tx de etapa terminal

Respetar la integridad y dignidad del pacienteNo utilizar medidas heroicas de sostén NPT, RCP avanzado"buen vivir-buen morir"Analgésicos potentes, sedantes, tranquilizantes y en general cualquier medida que evite el sufrimiento de estos niños. Respetar las creencias religiosas y el auxiliarse con un psicólogo y/o tanatólogo

LINFOMAS