1

L’éthique dans les recommandations médicales des tests de diagnostic prénatal non effractif

Geneviève David

Une simple prise de sang chez une femme enceinte permet d’analyser le génome du fœtus qu’elle

porte. Est-ce une phrase sortie tout droit d’un roman de science-fiction ou bel et bien la réalité des tests

de diagnostic prénatal actuels?

Le monde des médias s’est mis à bourdonner

face à la publication de chercheurs montrant

qu’une simple prise de sang était nécessaire

pour diagnostiquer le syndrome de Down chez

un fœtus1. Par la suite, des chercheurs de

différents groupes ont publié des articles

indépendants prouvant que le génotype fœtal

peut être bel et bien déterminé à partir d’une

prise de sang effectuée chez la mère2-3-4. Cette

1 Chabut, S. (2012, October 14). Tests prénataux : vers la

fin de l'amniocentèse ? [en ligne, consultée le April 15, 2013] de Le Monde: http://www.lemonde.fr/sciences/article/2012/10/04/trisomie-21-vers-la-fin-de-l-amniocentese_1770371_1650684.html

2 Chiu, R. W. (2011). Non-invasive prenatal assessment of trisomy 21 by multiplexed maternal plasma DNA sequencing: large scale validity study. British Medical Journal , 342, 7401.

3 Lo, Y. M. (2010). Maternal Plasma DNA Sequencing Reveals the Genome-Wide Genetic and Mutational Profile of the Fetus. Science Translational Medicine , 2 (61), 61-91.

4 Fan, H. C. (2012). Noninvasive Prenatal Measurement of the Fetal Genome. Nature , 487 (7407), 320-324.

nouvelle technologie se nomme le diagnostic

prénatal non effractif (DPNEi) c’est-à-dire un

test qui ne comporte pas un passage à travers

une membrane cutanée ou une muqueuse. Ce

test permet potentiellement de vérifier des

milliers de traits génétiques chez le fœtus, et ce,

tôt dans la grossesse. Cette possibilité d’avoir

accès à autant d’information remet à l’avant

scène certaines questions comme l’avortement,

l’eugénisme, le consentement libre et éclairé et

l’autonomie reproductive de la femmeii.

Introduction

En février dernier, la Société des

obstétriciens et gynécologues du Canada

(SOGC)/Collège canadien des généticiens

médicaux (CCMG) et l’American College of

2

Obstetricians and Gynecologists

(ACOG)/National Society of Genetic

Counsellors (NSGC) ont émis des nouvelles

recommandations concernant le DPNE 5-6-7. La

position de ces sociétés en matière de DPNE

peut-il s’expliquer par une approche éthique?

Dans ce texte, je propose des pistes de

réflexions éthiques sur les recommandations

concernant les tests de DPNE au Canada et aux

États-Unis. Dans un premier temps,

j’expliquerai plus en détail le test DPNE.

Ensuite, je présenterai les recommandations de

la SOGC/CCMG et de l’ACOG/NSGC.

Finalement, je discuterai de ces

recommandations.

5 SOGC. (2013). État actuel du dépistage prénatal non

effractif du syndrome de Down, de la trisomie 18 et de la trisomie 13 au moyen d’ADN acellulaire se trouvant dans le plasma maternel. Journal of Obstetrics and Gynaecology of Canada , 35 (2), S1-S6.

6 Wilson, K. L. (2013). NSGC Practice Guideline: Prenatal Screening and Diagnostic Testing Options for Chromosome Aneuploidy. Journal of Genetic Counselling , 22, 4-15.

7 ACOG. (2007). Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician ant Gynecologists (77), 1-12.

Les tests de diagnostic prénatal non effractif

Les tests prénataux englobent deux

catégories soit le dépistage et le diagnostic. Il

est important de faire une distinction entre ces

deux catégories. Le dépistage prénatal permet

d'identifier les fœtus présentant un risque accru

d’anomalies. Ceci fait référence aux tests de

routine lors du suivi de la grossesse par une

équipe médicale comme certains tests sanguins

et les échographies8. Pour leur part, les tests de

diagnostics prénataux (DPN) comme

l’amniocentèse et le prélèvement des villosités

chorioniques (PVC) permettent d’offrir un

diagnostic définitif pour une maladie génétique

donnée. La plupart du temps, ces tests

diagnostics sont donc pratiqués suite à un test de

dépistage positif 9. Bien que ces tests

diagnostics permettent d’obtenir une réponse

définitive sur le statut du fœtus, ils sont aussi

accompagnés de certains risques puisque ce sont

des tests de diagnostic prénatal effractif (DPE).

En effet, les risques de fausses couches, c’est-à-8 Alderson, P. (2001). Prenatal screening and genetics.

European Journal of Public Health , 231-232. 9 SOGC. (2005). Amended Canadian Guideline for

Prenatal Diagnosis (2005) Change to 2005-Techniques for Prenatal Diagnosis. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada , 27 (11), 1048-1054.

3

dire un avortement involontaire et spontané,

suite à un test de DPE sont bien présents et ils

préoccupent souvent la femme enceinte et

l’équipe médicale (Tableau I). Toutefois, depuis

déjà quelques années les tests de DPNE sont

disponibles pour la détection de certaines

maladies comme les aneuploïdies et ils ont créé

un grand intérêt médical. En 1997, Lo et al.

montrent la présence d’ADN fœtal circulant

dans le sang maternel10. Ainsi, une simple prise

de sang, suivi d’un séquençage de l’ADN,

devient une méthode de DPNE. Cet ADN fœtal

est détectable aussi tôt que la 5e semaine de

grossesse, mais cet ADN se trouve en plus

grande quantité à la 7e semaine 11-12-13. De plus,

cette méthode n’entraîne pas de risque de

fausses couches tout en maintenant des niveaux

de spécificité et de sensibilité qui sont

10 Lo, Y. M. (2010). Maternal Plasma DNA Sequencing

Reveals the Genome-Wide Genetic and Mutational Profile of the Fetus. Science Translational Medicine , 2 (61), 61-91.

11 Hill M, B. A. (2012). Uses of cell free fetal DNA in maternal circulation. Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology , 26 (5), 639-54.

12 Chiu RW, L. Y. (2012). Noninvasive prenatal diagnosis empowered by high-throughput sequencing. Prenatal Diagnosis , 32 (4), 401-6.

13 Bustamante-Aragonés A, R. d.-T.-R.-L. (2012). Non-invasive prenatal diagnosis of single-gene disorders from maternal blood. Gene , 504 (1), 144-9.

comparables aux tests de DPE14-15.

Le test de DPNE en Amérique du Nord

se trouve sous les noms de Verifi™ test au

Canada16 et MaterniT2117 et Harmony Prenatal

Test18 aux États-Unis. Pour l’instant ces tests

sont disponibles, mais les coûts associés à ce

test, qui varient entre 800 $ et 1500 $, doivent

être payés par les individus du projet parental19-

20.

14 Prenatal Screening (for Down Syndrome, Trisomy 18

and Neural Tube Defects, 2011) for Down Syndrome, Trisomy 18 and Neural Tube Defects. (2011, March). [en ligne, consultée le April 15, 2013] de Prenatal Genetic Screening Program: http://www. bcprenatalscreening.ca/sites/prenatal2/files/Charts_Algorithms.pdf.

15 Chiu R, L. D. (2011). Non-invasive prenatal diagnosis by fetal nucleic acid analysis in maternal plasma: the coming of age . Semin Fetal Neonatal Med , 16 (2), 88-93.

16 Illumina . (2013). verifi® Prenatal Test. [en ligne, consultée le April 15, 2013] de Verinata Health: http://www.verinata.com/providers/provider-overview/

17 Sequenom Center for Molecular Medicine. (2013). MaterniT21 Plus. [en ligne, consultée le April 15, 2013] de http://www.sequenomcmm.com/Home/Health-Care-Professionals/Trisomy-21/About-the-Test

18 Ariosa Diagnostics. (2013). Harmony Prenatal Test. [en ligne, consultée le April 15, 2013] de http://www.ariosadx.com/

19 Ariosa Diagnostics, Inc. (2012). Test prénatal Harmony. [en ligne, consultée le April 15, 2013] de http://www.prenatest.ca/fr/brochure-test-prenatal-harmony.pdf

20 MedCan Clinic. (2013). Non-Invasive Prenatal Testing (NIPT). [en ligne, consultée le April 15, 2013] de http://www.medcan.com/services/genetics/non-invasive_prenatal_testing/

4

Tableau I : Les tests de diagnostic prénatal

Tests effractifs Test non effractif

Amniocentèse21 Prélèvement des villosités chorioniques 21

Diagnostic prénatal non effractif 22

Moment du test

Vers la 15e semaine 10-12e semaine 5e semaine

Durée d’attente pour les résultats du caryotype

2-3 semaines 2-3 semaines Environ 10 jours

(analyse du génome)

Risques de fausse couche

(liés aux tests)

0,3% 1,0% 0%

Coût

(dollars canadiens)

1100 $23 1000 $23 800$-1500 $24-25

21 Vaiopoulos, A. (2013). Review: advances in non-invasive prenatal diagnosis. In Vivo , 27 (2), 165-170. 22 Puszyk, W. M. (2008). Noninvasive prenatal diagnosis of aneuploidy using cell-free nucleic acids in maternal blood:

promises and unanswered questions. Prenatal Diagnosis , 28, 1-6. 23 Clinique OVO. (2013, April 15). Tests de dépistage prénatal. [en ligne, consultée le April 24, 2013] de

http://www.cliniqueovo.com/ovo-prenatal/index.asp?page=prenatal_prix 24 MedCan Clinic. (2013). Non-Invasive Prenatal Testing (NIPT). [en ligne, consultée le April 24, 2013] de

http://www.medcan.com/services/genetics/non-invasive_prenatal_testing/ 25 Ariosa Diagnostics. (2013). Harmony Prenatal Test. [en ligne, consultée le April 15, 2013] de http://www.ariosadx.com/

5

Les recommandations des sociétés médicales

en Amérique du Nord

Lors de l’arrivée sur le marché des tests

de DPNE, les sociétés médicales d’Amérique du

Nord (Canada et États-Unis) ont soumis à leurs

membres des recommandations (Tableau II)26-27-

28. Les comités qui ont examiné la question des

tests de DPNE sont formés de différents

professionnels de la santé et spécialistes de la

génétique. En effet, des médecins et des

conseillers génétiques de six provinces

canadiennes et de plusieurs états américains se

sont réunis en comités afin de statuer sur des

recommandations. Ces recommandations

présentent certaines similitudes et différences

entre les deux pays.

Parmi les similitudes, nous pouvons

noter la recommandation d’effectuer des tests de

DPNE dans les cas d’aneuploïdies, c’est-à-dire

26 ACOG. (2007). Practice Bulletin. Clinical Management

Guidelines for Obstetrician ant Gynecologists (77), 1-12.

27 SOGC. (2013). État actuel du dépistage prénatal non effractif du syndrome de Down, de la trisomie 18 et de la trisomie 13 au moyen d’ADN acellulaire se trouvant dans le plasma maternel. Journal of Obstetrics and Gynaecology of Canada , 35 (2), S1-S6.

28 Wilson, K. L. (2013). NSGC Practice Guideline: Prenatal Screening and Diagnostic Testing Options for Chromosome Aneuploidy. Journal of Genetic Counselling , 22, 4-15.

des maladies reliées à un nombre anormal de

chromosomes comme la trisomie 21 qui

présente trois chromosomes 21 au lieu de deux.

Toutefois, le Canada recommande de se limiter

à certaines aneuploïdies soit la trisomie 21, 18,

13 et les aneuploïdies des chromosomes sexuels

puisque seulement ces tests ont prouvé leur

efficacité selon leurs sources29. Ensuite, les

États-Unis et le Canada recommandent

également que si un test de DPNE se révèle

positif, un autre test diagnostic, effractif dans ce

cas-ci, devrait être fait comme le PVC ou

l’amniocentèse afin de valider le diagnostic.

Finalement, les États-Unis et le Canada

s’entendent pour recommander une session de

counselling dans le processus du test de DPNE.

Toutefois, le Canada le recommande avant le

test de DPNE afin d’éduquer le patient sur les

limites de ce test. Du côté américain, ils

recommandent du counselling, par un conseiller

29 SOGC. (2013). État actuel du dépistage prénatal non

effractif du syndrome de Down, de la trisomie 18 et de la trisomie 13 au moyen d’ADN acellulaire se trouvant dans le plasma maternel. Journal of Obstetrics and Gynaecology of Canada , 35 (2), S1-S6.

6

Tableau II : Recommandations des sociétés médicales d’Amérique du Nord (États-Unis et Canada)

SOGC/CCGMiii 30 ACOG/NSGC31-32

1. « Le dépistage prénatal non effractif faisant appel au

séquençage massivement parallèle de l’ADN foetal

acellulaire aux fins du dépistage des trisomies 21, 18 et 13

devrait être offert, à titre de solution de rechange à

l’amniocentèse, aux femmes exposées à un risque accru. Les

services de counseling offerts à ces femmes avant la tenue

de ce test devraient comprendre une discussion au sujet des

limites du dépistage prénatal non effractif. (II-2A) »

2. « Aucune décision obstétricale irrévocable ne devrait être

prise dans les cas de grossesse ayant obtenu des résultats

positifs, à la suite de la tenue d’un dépistage prénatal non

effractif, sans que l’on ait d’abord confirmé le diagnostic au

moyen d’un dépistage diagnostique effractif. (II-2A) »

3. « Bien que l’analyse de l’ADN fœtal acellulaire se

trouvant dans le plasma maternel semble très prometteuse à

titre de test de dépistage du syndrome de Down et d’autres

trisomies, la tenue d’études auprès de grossesses exposées à

des risques moyens et une baisse considérable des coûts de

la technologie s’avèrent requises avant que celle-ci puisse

remplacer l’approche actuelle en matière de dépistage

maternel, laquelle fait appel à des marqueurs sériques

biochimiques avec ou sans échographie ciblant la clarté

nucale fœtale. (III-A) »

1. L’ACOG recommande que les tests de diagnostic non

effractif soient disponibles pour l’aneuploidie.

Pour les patients à fort risques d’aneuploidie :

2. Le DPNE devrait être offert puisqu’il a un taux de

détection élevé et peu de faux positif.

3. Les DPNE devrait seulement être offert dans un contexte

de consentement libre et éclairé et de counselling par un

professionnel de la santé qualifié comme un conseiller

génétique.

4. Un autre test diagnostic devrait être offert dans le cas d’un

test DPNE positif afin de confirmer le diagnostic.

5. Les patients qui refusent le test DPNE devraient être

informés des tests alternatifs disponibles.

6. Un patient ayant moins de 14 semaines de grossesse

devrait se voir offrir le prélèvement des villosités

chorioniques et l’amniocentèse comme options de tests pour

le diagnostic des aneuploïdies.

7. Un patient ayant plus de 14 semaines de grossesse devrait

se voir offrir l’amniocentèse comme un option de test

diagnostic pour les aneuploïdies.

30 SOGC. (2013). État actuel du dépistage prénatal non effractif du syndrome de Down, de la trisomie 18 et de la trisomie

13 au moyen d’ADN acellulaire se trouvant dans le plasma maternel. Journal of Obstetrics and Gynaecology of Canada , 35 (2), S1-S6.

31 Wilson, K. L. (2013). NSGC Practice Guideline: Prenatal Screening and Diagnostic Testing Options for Chromosome Aneuploidy. Journal of Genetic Counselling , 22, 4-15.

32 ACOG. (2007). Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician ant Gynecologists (77), 1-12.

7

génétique, afin que le consentement au test soit

libre et éclairé de la part du patient. Du côté des

différences, nous pouvons constater que le

Canada fait preuve de réserve et de prudence par

rapport à ce test de DPNE. Le comité canadien

invoque une prudence, c’est-à-dire une attitude

consistant à éviter de prendre des risques, par

rapport à ce test qui ne devrait pas remplacer les

méthodes standard de diagnostic prénatal pour

l’instant. De plus, le comité suggère d’attendre

que les coûts de ce test diminuent et que des

études sur les grossesses non à risque aient été

effectuées avant l’utilisation du DPNE à une

plus grande échelle.

Ces sociétés, SOGC/CCGM et

ACOG/NSGC, ont émis des recommandations

pour les professionnels de la santé du domaine

génétique. Quelles raisons éthiques ont guidé

ces sociétés à prendre de telles décisions par

rapport au DPNE? Dans la section suivante, je

propose une discussion des arguments éthiques

qui ont pu teintés les décisions de ces sociétés

du Canada et des États-Unis.

L’éthique dans les recommandations

médicales

Cinq grands concepts ont été soulevés

dans les recommandations des sociétés

SOGC/CCGM et ACOG/NSGC soit

l’aneuploïdie, le counselling, la nécessité d’un

test de confirmation du diagnostic, le coût du

test et les grossesses à risque moyen. Certaines

des recommandations relatives à ces concepts

me semblent appropriées alors que d’autres me

semblent incomplètes et les paragraphes

suivants aborderont ce sujet.

Les tests de DPNE utilisés seulement pour les

aneuploïdies?

Autant du côté canadien qu’américain,

les sociétés recommandent d’utiliser les tests de

DPNE, pour l’instant, seulement pour les

aneuploïdies, argument avec lequel je suis en

désaccord. En effet, restreindre l’accès au

DPNE ne respecte pas la liberté de la femme

enceinte, c’est-à-dire, d’agir sans contrainte

donc dans ce cas-ci de connaître pleinement le

statut génétique du fœtus qu’elle porte33. Ainsi,

33 Robert, P. (2000). Le Nouveau Petit Robert. Paris:

Dictionnaires Le Robert.

8

en restreignant l’accès à l’information à ces

femmes ces recommandations restreignent,

selon moi, l’autonomie reproductive de la

femme, c’est-à-dire, la faculté d’agir avec

indépendance34. Je ne ferai qu’un bref résumé

des arguments relatifs à l’autonomie

reproductive de la femme puisque ce sujet

pourrait être l’objet d’un mémoire ou même

d’une thèse à lui seul tant le sujet est vaste.

Dworkin définit cette autonomie reproductive

comme le contrôle sur son propre rôle dans la

procréation à moins que l'État ait une raison

impérieuse pour leur refuser ce contrôle35.

J’ajouterais à cette définition, comme le

mentionne Robertson, que « les individus sont

libres de procréer ou non, et si des

renseignements relatifs à la présence d’une

anomalie génétique sont susceptibles d’influer

sur cette décision, il est évident que les parents

éventuels devraient être libre d’obtenir et

d’utiliser les renseignements génétiques pour

34 Robert, P. (2000). Le Nouveau Petit Robert. Paris:

Dictionnaires Le Robert. 35 Dworkin, R. (1993). Life’s Dominion : An argument

about abortion and euthanasia. London: Harper Collins.

étayer leur prise de décision »36. Pour faire

preuve d’une telle autonomie, je pense que la

femme devrait être en mesure de posséder toutes

les informations relatives au fœtus qu’elle porte

afin de prendre une décision éclairée par rapport

à sa grossesse c’est-à-dire de la poursuivre ou

de l’interrompre. Toutefois, je dois admettre que

si les tests de DPNE comportent réellement

certaines limites de fiabilité, tel que mentionné

par la SOGC/CCGM, je serais encline à limiter

pour l’instant ces tests à certaines maladies où le

diagnostic est fiable afin d’informer

adéquatement les femmes enceintes et ainsi

respecter leur autonomie.

Certains peuvent toutefois craindre à une

dérive vers l’eugénisme par l’utilisation des

tests de DPNE. Je dois rappeler, ici, que

l’eugénisme se défini comme l’ensemble des

méthodes et pratiques visant à transformer le

patrimoine génétique humain afin de l’améliorer

pour atteindre un idéal déterminé37. En

examinant cette définition, nous pouvons 36 Cousineau, J. (2008). L'autonomie reproductive: un

enjeu éthique et légal pour le diagnostic préimplantatoire. La Revue du Barreau canadien , 86 (3), 421-477.

37 Robert, P. (2000). Le Nouveau Petit Robert. Paris: Dictionnaires Le Robert.

9

constater que l’eugénisme existe déjà par

l’utilisation des tests de dépistage et de

diagnostic prénatal. Alors, d’un côté

l’eugénisme existe déjà en voulant sélectionner

des fœtus exempt d’aneuploïdie, mais nous

pouvons nous demander si cet eugénisme est

justifié. L’UNESCO, dans les cas des

diagnostics préimplantatoires (DPI), croit que

non en mettant de l’avant ceci : « L’argument

principal est que nous n’avons pas le droit de

prédéterminer les caractéristiques des

générations futures. La notion de justice entre

les générations, défendue par des philosophes

venus des horizons les plus divers, exige aussi le

respect des conditions de vie des personnes

futures, qui devraient être libres de développer

leurs potentialités sans être conditionnés

biologiquement par une conception particulière

des traits « bons » et « mauvais » dominant à

l’époque de ceux qui les auront conçus. Ni le

DPI, ni la génétique en général, ne devrait

devenir un instrument de « tyrannie

intergénérationnelle »38. Pour répondre à

38 Organisation des Nations Unies pour l’éducation, la

science et la culture (UNESCO), Comité international

l’argument avancé par l’UNESCO, je ne pense

pas qu’en sélectionnant les fœtus exempts

d’aneuploïdies ou d’autres maladies, les DPI, ou

les DPNE dans le cas présent, soient un

instrument de « tyrannie intergénérationnelle »

puisque pour modifier de façon significative et

durable et mettre en péril le patrimoine

génétique des humains, ceci nécessite plusieurs

milliers d’années39. Comme le mentionne

Hubert Doucet peut-être que le diagnostic

prénatal n’est qu’un instrument que l’humain

utilise afin de rééquilibrer les accidents

génétiques qui se retrouvent dans les fausses

couches. « Le grand nombre de trisomies

observé dans les produits d’avortements

spontanés incite à penser que la naissance de

tels enfants – lorsqu’elle survient malgré tout –

résulte d’un défaut de fonctionnement d’un

mécanisme naturel de protection de

de bioéthique (CIB),. (2003, April 24). Rapport du CIB sur le diagnostic préimplantatoire et les interventions sur la lignée germinale. Retrieved April 25, 2013 from http://unesdoc.unesco.org/ images/0013/001302/130248f.pdf

39 Jacquard, A. (1978). Éloge de la différence. La génétique et les hommes. Paris: Éditions du Seuil.

10

l’espèce. »40.

D’un autre côté, il ne faut pas penser que

les tests de DPNE positifs pour une aneuploïdie

mèneront inévitablement à un avortement donc

à une sélection des fœtus. Certaines femmes

décident de mettre à terme un fœtus trisomique

malgré tout et ce dans une proportion d’environ

10% selon de type d’aneuploïdie41-42. En

résumé, les tests de DPNE permettent aux

femmes d’être informée du statut génétique de

leur fœtus et elle pourrait de cette façon prendre

une décision éclairée face à sa grossesse d’où le

fait que le counselling génétique est un aspect

important des DPNE.

Le counselling dans les tests de DPNE

La SOGC/CCGM et l’ACOG/NSGC

mentionnent l’importance d’un conseil

génétique dans le processus des tests de DPNE,

40 Doucet, H. (1984). Le diagnostic prénatal:

interprétation culturelle et réflexions éthiques. Laval théologique et philosophique , 40 (1), 31-48.

41 Rochman, B. (2012, Febuary 27). Early Decision. [en ligne, consultée le April 15, 2013] de Times Magazine: http://www.time.com/time/magazine/article/0,9171,2106979-2,00.html

42 Hawkins, A. (2013). Variables influencing pregnancy termination following prenatal diagnosis of fetal chromosome abnormalities. Journal of Genetic Counselling , 22, 238-248.

argument pour lequel je suis très favorable.

Toutefois, certaines lacunes devraient être

comblées comme la présence d’un conseil

génétique à chaque étape du DPNE.

Effectivement, les séances de counselling

devraient se faire avant et après le test de

DPNE. Avant le test, ceci permettrait de bien

informer la femme enceinte des limites, c’est-à-

dire ce que permet de détecter les tests de DPNE

pour l’instant de façon sûre, tel que le suggère la

SOGC/CCGM. Il devrait également avoir une

séance de counselling qui informerait les

femmes sur les types de résultats possibles ainsi

que les décisions auxquelles elles seront

confrontées comme l’avortement dans le cas

d’un fœtus non désiré. De plus, les services

comme ceux d’un conseiller génétique

permettent à la femme de prendre une décision

libre et éclairée concernant son corps comme le

mentionne l’ACOG/NSGC. Le consentement

devrait être libre et éclairé c’est-à-dire être

volontaire, être donné sans manipulation, sans

coercition et influence excessive43. Ainsi, je

43 Gouvernement du Canada. (1998). Énoncé de politique

des trois Conseils, Chapitre 2: Le consentement libre

11

suggère que le consentement au test soit fait par

une personne qualifiée dans le domaine du

conseil et de la génétique autre que le médecin

traitant. La femme pourrait se sentir contrainte

de subir un test de peur d’avoir un suivi ou des

traitements de moindre qualité si elle refuse les

suggestions de son médecin traitant. Le

conseiller génétique étant un professionnel de la

santé qui est extérieur aux traitements de la

grossesse, il est dans une position favorable afin

d’informer le patient et non de le diriger de

façon paternaliste dans sa décision. Pour que la

femme prenne une décision qui reflète

pleinement ses valeurs, un certain temps de

réflexion devrait être suggéré entre la première

séance de conseil génétique et la signature du

consentement au test de DPNE. Toutefois, je

suis consciente que ce délai de réflexion retarde

les prises de décisions relatives aux tests et

éventuellement à une décision comme

l’avortement et il est connu qu’un avortement

tardif est plus à risque pour la santé de la

et éclairé. [en ligne, consultée le April 15, 2013] de Groupe consultatif interagences en éthique de la recherche: http://ethique.gc.ca/fra/archives/tcps-eptc/section2-chapitre2/

femme44. Malgré tout, les tests de DPNE

pouvant être effectués de manière très précoce,

ce délai de réflexion ne devrait pas affecter

outre mesure les moments de prise de décisions

comparativement aux autres tests diagnostics

qui eux sont pratiqués plus tardivement dans la

grossesse (Tableau I). Il faut donc selon moi

cibler une décision réfléchit en accord avec les

valeurs morales et religieuses de la femme

même si cela peut amener un court délai afin de

viser le bien-être de cette femme. Le bien-être

se définit comme un état d’être confortable,

d’être en santé autant mentalement que

physiquement, et d’être heureux45 et je pense

que ceci passe par une décision réfléchît que la

femme ne regrettera pas. Cette décision réfléchit

peut être potentiellement renforcée par le

recours à un deuxième test diagnostic qui

viendra confirmer les résultats du premier test.

44 Ravitsky, V. (2009). Non-invasive prenatal diagnosis:

an ethical imperative. Nature Reviews Genetics , 10, 733.

45 Organisation Mondiale de la Santé. (2013). Mesure du bien-être et définition d'objectifs à cet égard : une initiative du Bureau régional de l'OMS pour l'Europe. . [en ligne, consultée le April 15, 2013] de http://www.euro.who.int/fr/what-we-publish/abstracts/measurement-of-and-target-setting-for-well-being-an-initiative-by-the-who-regional-office-for-europe

12

Un deuxième test pour confirmer le diagnostic

Les sociétés autant canadiennes

qu’américaines recommandent d’effectuer un

deuxième test diagnostic afin de confirmer le

test de DPNE, position avec laquelle je suis en

accord. En effet, tout test n’est pas parfait, il

comporte un certain risque d’erreur. Ainsi, la

médecine, comme d’autres domaines, fait face à

des situations de risques imprévisibles et un

modèle anticipatif a été élaboré afin de protéger

les humains contre des risques incertains dûs à

leurs actions: le principe de précaution. C’est

une stratégie prenant en compte les incertitudes

scientifiques dans l’évaluation et la gestion des

risques. Nous pouvons donc dire que c’est une

sorte de prudence face aux incertitudes où la

précaution signifie d’agir afin de protéger la

santé contre le danger possible comme un

avortement inutile dans le cas présent46. Je

pense que ce principe de précaution doit être

appliqué pour les tests de DPNE afin de

46 Cour de cassation. (2006). L’innovation technologique

– Rapport annuel 2005, Paris, 2006, p. 121. Retrieved April 15, 2013 from http://www. courdecassation.fr/IMG/pdf/cour_cassationrapport_ 2005-3.pdf

s’assurer que la décision de la femme

concernant sa grossesse soit basée, à la fois sur

ses valeurs, mais aussi sur des données

diagnostics fiables d’où peut-être la

recommandation canadienne concernant les

études sur les femmes à risques moyens.

Plus d’études chez les femmes à risques moyens

La SOGC/CCGM recommande

d’attendre des résultats d’études sur le DPNE

dans les grossesses à risque moyen avant de

remplacer l’approche actuelle qui utilise des

marqueurs sériques et l’échographie. Je pense

que ces sociétés ont fait cette recommandation

en accord avec le principe de précaution que j’ai

précédemment expliqué. Dans ce cas-ci, le

principe de précaution représenterait une

prudence face aux incertitudes liées au test

comme les faux positifs, c’est-à-dire, des

résultats qui indiquent que le fœtus est atteint

d’une aneuploïdie alors qu’en réalité ce n’est

pas le cas. Cette situation pourrait mener à des

avortements injustifiés, puisqu’en réalité le

fœtus était sain. Toutefois, en examinant de plus

près les risques de faux positifs des tests de

13

DPNE et ceux de l’approche actuelle qui utilise

des marqueurs sériques et l’échographie, nous

pouvons constater une nette différence. En effet,

les tests de DPNE présentent moins de faux

positif, soit entre 0,07% et 2,2%,

comparativement aux méthodes standard de

dépistage suggérées par la SOGC, soit entre 5%

et 10% 47-48. Donc, à risques égaux pour la santé

de la femme et du fœtus, il est plus avantageux

d’avoir recours au DPNE plutôt qu’aux

marqueurs sériques et à l’échographie de la

clarté nucale. Par le recours au DPNE comme

premier test, moins de faux positifs seraient

présents, comparativement aux méthodes

actuelles, ce qui diminuerait le nombre de

femmes subissant inutilement un deuxième test

de confirmation du diagnostic qui eux seront

effractifs et qui amènent leur lot de risques de

fausses couches relatifs à ce type de tests

(annexe I). En plus des risques pour le fœtus, il

47 SOGC. (2005). Amended Canadian Guideline for

Prenatal Diagnosis (2005) Change to 2005-Techniques for Prenatal Diagnosis. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada , 27 (11), 1048-1054.

48 SOGC. (2013). État actuel du dépistage prénatal non effractif du syndrome de Down, de la trisomie 18 et de la trisomie 13 au moyen d’ADN acellulaire se trouvant dans le plasma maternel. Journal of Obstetrics and Gynaecology of Canada , 35 (2), S1-S6.

y a des risques pour la santé mentale de la

femme enceinte. En effet, plusieurs études

montrent que certaines femmes enceintes vivent

de l’anxiété concernant les dommages au fœtus,

les risques de fausses couches et les résultats

des tests, et ce avant et après une amniocentèse

ou un PVC 49-50. Donc, je privilégierais comme

premier test prénatal un DPNE plutôt que

l’approche standard utilisé présentement et

recommandée par la SOGC.

Finalement, je pense que le maintient de

la recommandation d’utiliser ces méthodes

standards est peut-être lié à un aspect financier

sachant que le coût d’un DPNE est légèrement

plus élevé51-52.

49 Kukulu, K. (2006 ). Psychological effects of

amniocentesis on women and their spouses: Importance of the testing period and genetic counseling. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology , 27 (1), 9-15.

50 Hertling-Schaal, E. (2001). Anxiété maternelle induite par les techniques de diagnostic prénatal : reconnaissance et prise en charge. Gynécologie Obstétrique & Fertilité , 29, 440-446.

51 MedCan Clinic. (2013). Non-Invasive Prenatal Testing (NIPT). [en ligne, consultée le April 24, 2013] de http://www.medcan.com/services/genetics/non-invasive_prenatal_testing/

52 Clinique OVO. (2013, April 15). Tests de dépistage prénatal. [en ligne, consultée le April 24, 2013] de http://www.cliniqueovo.com/ovo-prenatal/index.asp?page=prenatal_prix

14

Le coût des tests de DPNE

La SOGC/CCGM recommande

d’attendre que le coût des tests de DPNE

diminue avant que cette technologie remplace la

stratégie actuelle qui est l’utilisation des

marqueurs sériques et de l’échographie. Je suis

consciente que les coûts des tests de DPNE sont

relativement élevés pour le moment, autour de

1500$53. Malgré tout, je pense, au contraire,

qu’en utilisant le DPNE le système de santé

réduira ces coûts. En effet, tel que mentionné

précédemment, les DPNE présentent moins de

faux positifs. En ayant des taux de faux positifs

plus bas, les DPNE réduisent le recours inutile à

un deuxième test de confirmation du diagnostic.

Ce deuxième test, une amniocentèse ou le

prélèvement de villosités chorioniques,

représentent aussi un coût pour le système de

santé qui est non négligeable. Effectivement, les

coûts moyens de l’amniocentèse ou du

prélèvement de villosités chorioniques tournent

53 MedCan Clinic. (2013). Non-Invasive Prenatal Testing

(NIPT). [en ligne, consultée le April 24, 2013] de http://www.medcan.com/services/genetics/non-invasive_prenatal_testing/

autour de 1000$54. Donc, je pense que les

DPNE pourraient être utilisés pour diminuer ou

maintenir les coûts de santé dans le domaine

prénatal tout en ayant l’avantage d’un

diagnostic clair et non effractif.

Conclusion

L’utilisation des tests de DPNE soulève

un questionnement éthique et bouleverse autant

la population générale que le corps médical. Les

DPNE sont autorisés au Canada et aux États-

Unis et certaines recommandations guident les

professionnels de la santé face à cette situation.

J’ai proposé une réflexion éthique sur ces

recommandations concernant divers aspects

comme l’aneuploïdie, le counselling, le recours

à un deuxième test, les études plus poussées sur

le sujet et les coûts associés au DPNE. Les

points essentiels qui émergent de cette réflexion

est la nécessité d’avoir recours au conseil

génétique pour informer adéquatement les

patientes tout au long du processus de DPNE et

54 Clinique OVO. (2013, April 15). Tests de dépistage

prénatal. [en ligne, consultée le April 24, 2013] de http://www.cliniqueovo.com/ovo-prenatal/index.asp?page=prenatal_prix

15

aussi la promotion de l’utilisation du DPNE

comme premier test de façon à réduire le taux

de faux positifs qui ultimement réduit l’angoisse

des femmes et les coûts associés à un test

effractif.

Cette réflexion éthique sur les DPNE se

déroule dans le contexte d’une grossesse

présente où il y a une vie potentielle. Toutefois,

il existe des tests diagnostics qui permettent de

séquencer le génome d’un embryon avant même

qu’il soit implanté dans l’utérus d’une femme :

le diagnostic préimplantatoire. Il serait

intéressant de poursuivre cette réflexion éthique

sur les recommandations médicales en terme de

DPI qui amènerait un regard différent sur la

grossesse.

16

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18

Listes des abréviations

ACOG, American College of Obstetricians and

Gynecologists

ADN, acide désoxyribonucléique

CCMG, Collège canadien des généticiens

médicaux

DPE, diagnostic prénatal effractif

DPI, diagnostic préimplantatoire

DPN, diagnostic prénatal

DPNE, diagnostic prénatal non effractif

NSGC, National Society of Genetic Counsellors

PVC, prélèvement des villosités chorioniques

SOGC, Société des obstétriciens et

gynécologues du Canada

A

i

n

i

T

i

Annexe I : C

i Pour le lectnon invasive

ii Je suis conToutefois, j’sujets conne

iii L’AssociaSOGC/CCM

Comparaiso

teur voulant e prenatal di

nsciente que ’ai mis l’accexes qui n’au

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