lesions ligamentaires du genou. homme jeune (3/4 des cas) sportif (95 % des cas) sport de pivot (80...
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LESIONS LESIONS LIGAMENTAIRES DU LIGAMENTAIRES DU
GENOUGENOU
Homme jeune (3/4 des cas)
Sportif (95 % des cas)
Sport de pivot (80 % des cas)
Football
Ski
AVP
Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution
EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE
Articulation non congruente, instable par ses surfaces articulaires
Stabilité par
Eléments passifs
Capsule et ligaments
Ménisques
Eléments actifs muscles
Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution
ANATOMIEANATOMIE
Structures périphériquesStructures périphériques
LLE, LLI
PAPE (coque, ME, 1/2 tendineux, tendon poplité)
PAPI (coque, MI, 1/2 membraneux)
Pivot centralPivot central = LCA et LCP
Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution
ANATOMIEANATOMIE
• Vue interne
Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution
ANATOMIEANATOMIE
• Vue externe
Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution
ANATOMIEANATOMIE
• Pivot central
Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution
ANATOMIEANATOMIE
• Structures postérieures : PAPE et PAPI
Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution
ANATOMIEANATOMIE
• LCALCA
S’oppose à la translation antérieure du tibia
Principal stabilisateur du genou en position debout
PAS DE CICATRISATION
Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution
ROLE DES LIGAMENTSROLE DES LIGAMENTS
• LCPLCP
S’oppose à la translation postérieure du tibia
Pendant la flexion du genou
Peut cicatriser
Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution
ROLE DES LIGAMENTSROLE DES LIGAMENTS
• LLILLI
S’oppose au valgus (surtout en extension)
Au recurvatum
Et à la rotation externe
Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution
ROLE DES LIGAMENTSROLE DES LIGAMENTS
• LLELLE
S’oppose au varus (surtout en extension)
Au recurvatum
Et à la rotation interne
Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution
ROLE DES LIGAMENTSROLE DES LIGAMENTS
• PAPI PAPI PAPE PAPE
• Idem LLI Idem LLE
Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution
ROLE DES LIGAMENTSROLE DES LIGAMENTS
DEFINITIONSDEFINITIONS
Pivot central : Toujours GRAVEToujours GRAVE, même si isolée
Périphérique : Grave ou bénigne
Grave si hyperlaxité associéeGrave si hyperlaxité associée
Bénigne si douleur seule
Rappel PhysiopathPhysiopath Diagnostic Traitement Evolution
MECANISMES DE MECANISMES DE RUPTURERUPTURE
LCA = Entorse graveLCA = Entorse grave
•LCA isolé : Le contrôle de la stabilité antérieure du genou est dû au LCA, qui est le premier ligament à se rompre lors des sollicitations brutales antéro-postérieures
•Non appuyé : shoot dans le vide
•Appuyé : Haltérophilie
Rappel PhysiopathPhysiopath Diagnostic Traitement Evolution
LCA = Entorse graveLCA = Entorse grave
•LCA complexe : En cas de varus ou de valgus, il se constitue une triade antéro-externe ou antéro-interne
•VALFE : Triade antéro-interne : LLI > LCA > PAPI
•VARFI : Triade antéro-externe : LCA > PAPE > LLE
MECANISMES DE MECANISMES DE RUPTURERUPTURE
Rappel PhysiopathPhysiopath Diagnostic Traitement Evolution
Parfois bénigne
Toujours grave
MECANISMES DE MECANISMES DE RUPTURERUPTURE
LCP = Entorse graveLCP = Entorse grave
•LCP Isolé : Le contrôle de la stabilité postérieure du genou est dû au LCP. Il se rompt dans les traumatismes antéro-postérieurs en flexion. Il apparaît alors un tiroir postérieur de 10 mm, au moins.
Rappel PhysiopathPhysiopath Diagnostic Traitement Evolution
MECANISMES DE MECANISMES DE RUPTURERUPTURE
LLI = Entorse LLI = Entorse bénignebénigne ou grave ou grave
•Il contrôle la stabilité en valgus. Il est le premier atteint dans les mécanismes en valgus (VALFE).
Rappel PhysiopathPhysiopath Diagnostic Traitement Evolution
MECANISMES DE MECANISMES DE RUPTURERUPTURE
LLE = Entorse graveLLE = Entorse grave
•Il contrôle la stabilité en varus. Il est atteint après le LCA et le PAPE dans les mécanismes en varus (VARFI).
•Ainsi, son atteinte est toujours grave.
Rappel PhysiopathPhysiopath Diagnostic Traitement Evolution
MECANISMES DE MECANISMES DE RUPTURERUPTURE
Si le traumatisme appuyé se poursuit : Si le traumatisme appuyé se poursuit : PENTADEPENTADE
Pentade interne (LLI, PAPI, LCA, LCP, coques)
Pentade externe (LLE, PAPE, LCA, LCP, coques)
Puis se produit une luxation de genou (interne, externe, ou postérieure +++).
Rappel PhysiopathPhysiopath Diagnostic Traitement Evolution
PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE
Rappel PhysiopathPhysiopath Diagnostic Traitement Evolution
Pivot central Grave x
LLE Grave x
LLI Grave Ou Bénin
INTERROGATOIREINTERROGATOIREQuel sport ? A quel niveau ?
Faire préciser le mécanisme
Signes de gravité :
Craquement
Déboîtement
Impotence totale immédiate
Ne pas se fier à la douleur
Rappel Physiopath DiagnosticDiagnostic Traitement Evolution
EXAMEN PHYSIQUEEXAMEN PHYSIQUE
Inspection : Epanchement, ecchymose, flessum
Palpation
Epanchement
Recherche de points douloureux (os, ligament)
Mobilités
Recherche de laxités anormales
Rappel Physiopath DiagnosticDiagnostic Traitement Evolution
SIGNES DE GRAVITESIGNES DE GRAVITE
HEMARTHROSE
•Donne un choc rotulien
•Et souvent un flessum
•Absente dans les entorses bénignes
•Peut être ponctionnée si hyperalgique
Rappel Physiopath DiagnosticDiagnostic Traitement Evolution
SIGNES DE GRAVITESIGNES DE GRAVITE
• LAXITE PERIPHERIQUE
Toujours bilatéral et comparatif
Varus (VARFI) et valgus (VALFE)
En extension complète (triade)
En flexion de 30° (LL isolé)
Rappel Physiopath DiagnosticDiagnostic Traitement Evolution
valgus
varus
SIGNES DE GRAVITESIGNES DE GRAVITERechercher un recurvatum
•Signe l’atteinte des coques et des points d’angles
Rappel Physiopath DiagnosticDiagnostic Traitement Evolution
SIGNES DE GRAVITESIGNES DE GRAVITE
• LAXITE PIVOT CENTRAL
LCA
Signe de Lachman +++
Tiroir antérieur +
Ressaut rotatoire, plus difficile
Rappel Physiopath DiagnosticDiagnostic Traitement Evolution
SIGNES DE GRAVITESIGNES DE GRAVITE• LAXITE PIVOT CENTRAL
Signe de Lachman +++
Arrêt dur (immédiat, retardé)
Arrêt mou
Rappel Physiopath DiagnosticDiagnostic Traitement Evolution
SIGNES DE GRAVITESIGNES DE GRAVITE
• LAXITE PIVOT CENTRAL
Tiroir antérieur +
Rappel Physiopath DiagnosticDiagnostic Traitement Evolution
Non spécifique
SIGNES DE GRAVITESIGNES DE GRAVITE• LAXITE PIVOT CENTRAL
Ressaut rotatoire (= Jerk test = Pivot shift test)
1er temps : flexion, valgus, RI
2ème temps: extension
Rappel Physiopath DiagnosticDiagnostic Traitement Evolution
Pathognomonique
SIGNES DE GRAVITESIGNES DE GRAVITE• LAXITE PIVOT CENTRAL
LCP
Tiroir postérieur +++
Rappel Physiopath DiagnosticDiagnostic Traitement Evolution
BILAN PARA-CLINIQUEBILAN PARA-CLINIQUE
• RADIO : Genou F+PRADIO : Genou F+P
Elimine une fracture
Confirme le diagnostic d’entorse :
Soit radio normale
Soit signes indirects d’entorse...
Rappel Physiopath DiagnosticDiagnostic Traitement Evolution
BILAN PARA-CLINIQUEBILAN PARA-CLINIQUE
Arrachement des insertions ligamentairesArrachement des insertions ligamentaires
Rappel Physiopath DiagnosticDiagnostic Traitement Evolution
TTA Condyle externe Tête du péroné
BILAN PARA-CLINIQUEBILAN PARA-CLINIQUE
Fracture de Second +++, signe la rupture du LCAFracture de Second +++, signe la rupture du LCA
Rappel Physiopath DiagnosticDiagnostic Traitement Evolution
Arrachement du plateau tibial externe par les insertions capsulaires
BILAN PARA-CLINIQUEBILAN PARA-CLINIQUE
• TESTING SOUS AGTESTING SOUS AG
Examen clinique sous AG
Avec clichés en stress
+/- ponction d’hémarthrose
Rappel Physiopath DiagnosticDiagnostic Traitement Evolution
BILAN PARA-CLINIQUEBILAN PARA-CLINIQUE
Rappel Physiopath DiagnosticDiagnostic Traitement Evolution
BILAN PARA-CLINIQUEBILAN PARA-CLINIQUE
• IRMIRM
Pas d’indication en urgence
A distance
Permet le diagnostic lésionnel précis (pivot central, lésions méniscales associées)
Rappel Physiopath DiagnosticDiagnostic Traitement Evolution
BILAN PARA-CLINIQUEBILAN PARA-CLINIQUE
Rupture du LLIRupture du LLI
Rappel Physiopath DiagnosticDiagnostic Traitement Evolution
BILAN PARA-CLINIQUEBILAN PARA-CLINIQUE
•Rupture du LCA•Rupture du LCA
Rappel Physiopath DiagnosticDiagnostic Traitement Evolution
BILAN PARA-CLINIQUEBILAN PARA-CLINIQUE
•Rupture du LCA et PAPE•Rupture du LCA et PAPE
Rappel Physiopath DiagnosticDiagnostic Traitement Evolution
BILAN PARA-CLINIQUEBILAN PARA-CLINIQUE
•Rupture du LCP•Rupture du LCP
Rappel Physiopath DiagnosticDiagnostic Traitement Evolution
BILAN PARA-CLINIQUEBILAN PARA-CLINIQUE
• ARTERIOGRAPHIEARTERIOGRAPHIE
• Systématique en cas de luxation
• Risque de lésion de l’artère poplitée
• Risque secondaire d’amputation (1/3)
Rappel Physiopath DiagnosticDiagnostic Traitement Evolution
PLAN PERIPHERIQUEPLAN PERIPHERIQUE
• Entorse du LLE = Traitement chirurgical en urgence
• Car entorse presque toujours grave
• Evite la survenue d’une instabilité chronique
• Entorse LLI, PAPE, PAPE = Traitement orthopédique
• Bénigne = 3 semaines
• Grave = 6 semaines
Rappel Physiopath Diagnostic TraitemeTraitementnt Evolution
PIVOT CENTRALPIVOT CENTRAL
•LCA isolé
• Patient jeune et sportif : traitement chirurgical
• Patient > 45 ans, non motivé : traitement fonctionnel
•LCP isolé = traitement fonctionnel
Rappel Physiopath Diagnostic TraitemeTraitementnt Evolution
AUTRESAUTRES
•Pentades = traitement chirurgical en urgence
•Luxation = traitement chirurgical
Rappel Physiopath Diagnostic TraitemeTraitementnt Evolution
TRAITEMENT TRAITEMENT FONCTIONNELFONCTIONNEL
•Attelle rigide 10 jours à 3 semaines•Appui autorisé d’emblée•Rééducation rapide :
• Physiothérapie antalgique• Récupération des amplitudes articulaires• Renforcement du quadriceps et des IJ• Proprioception
Rappel Physiopath Diagnostic TraitemeTraitementnt Evolution
TRAITEMENT TRAITEMENT ORTHOPEDIQUEORTHOPEDIQUE
•Attelle rigide ou plâtrée, 3 à 6 semaines•Pas d’appui si entorse grave•Rééducation rapide :
• Entretien de la trophicité du quadriceps• Puis idem traitement fonctionnel
Rappel Physiopath Diagnostic TraitemeTraitementnt Evolution
TRAITEMENT TRAITEMENT CHIRURGICALCHIRURGICAL
•Ligamentoplastie du LCA, après 3 mois• Par Kenneth Jones• Ou par DIDT• Sous arthroscopie
Rappel Physiopath Diagnostic TraitemeTraitementnt Evolution
TRAITEMENT TRAITEMENT CHIRURGICALCHIRURGICAL
•Guérison•Laxité chronique•Instabilité chronique•Lésions méniscales•Arthrose
Rappel Physiopath Diagnostic Evolution EvolutionEvolution
HISTOIRE NATURELLEHISTOIRE NATURELLE•En l'absence de traitement, et même sur des genoux traités correctement, peut persister une certaine laxité
ligamentaire et une instabilité.
•- L'instabilitéinstabilité, liée à une laxité ligamentaire anormale, est décrite par les patients comme la survenue de dérobements caractéristiques, avec l'impression de déboîtements de l'articulation.
•- Lors de ces dérobements, les ménisquesménisques peuvent subir des contraintes anormales et il se crée des déchirures surtout à la partie postérieure du ménisque interne.
•Il peut y avoir une succession d'épanchements, survenant après des efforts ou des épisodes d'instabilité
•Les cartilages fémoro-tibiaux aussi peuvent se détériorer peu à peu et à long terme apparaît l'arthrosearthrose.
Rappel Physiopath Diagnostic Evolution EvolutionEvolution
EX : séquelle après EX : séquelle après rupture du LCArupture du LCA
•Instabilité chronique possible (dérobements douloureux)
•Surtout sujet jeunes et sportifs
•Ressaut dynamique bien perçu et reconnu
•Évaluer la laxité et la classer
•Indications de reconstructions chirurgicales
•Évolution spontanée
• vers l’arthrose
• lésions méniscales
Rappel Physiopath Diagnostic Evolution EvolutionEvolution
GONARTHROSEGONARTHROSE
•Se voit quelques années après la rupture du LCA
•Ostéophytes et remodelage des épines tibiales
Rappel Physiopath Diagnostic Evolution EvolutionEvolution
GONARTHROSEGONARTHROSE
Rappel Physiopath Diagnostic Evolution EvolutionEvolution
Remodelage des épines tibiales Tiroir antérieur
CONCLUSIONCONCLUSION
•Reconnaitre les entorses graves :• LLE : reconstruction chirurgicale en urgence• Pivot central : ligamentoplastie à distance
chez les patients jeunes et motivés•Traitement par attelle de genou 3 à 6 semaines•REEDUCATION PRECOCE•Nécessité d’un 2è examen clinique à 3 semaines
Rappel Physiopath Diagnostic Evolution EvolutionEvolution