Rev. Esp. de Cir. Ost., 15, 407-413 (1980)

Lesiones traumáticas de los ligamentos cruzados

de la rodilla en menores de 18 años

Parte segunda

Lesiones aisladas del ligamento cruzado posterior

J. MARUENDA, M. SANCHIS y A. DARDER

RESUME:N

Se pr·esentan dos casos de lesión aislada del ligamento cruzado posteriorde rodilla en enfermos menores de 18 años. Con dicho motivo se discuten lasindicaciones terapéuticas y la técnica quirúrgica.

Descriptores: Ligamento cruzado posterior: roturas juv·eniles.

SUMMARY

Two cases oi ilsolated avulsion fracture oi the posterio'r cruciate lig,amentin young patients are presented. The authors discuss the therapeutic indica=tions 01 tbolse lesions in children.

Key words: Posterior cruziate Iigament: Ruptures in jougest.

Introducción

Las lesiones traunaáticas aisladas delligamento cruzado posterior en el niño yen el adolescente son muy poco frecuen­tes. Sin embargo el ligamento cruzado pos­

terior puede lesionarse teóricamente enestas edades a tres niveles:

l. Arrancamiento de su inserción su­perior o femoral, con o sin pequeño frag­mento óseo. Es extraordinariamente in­frecuente. Sólo hemos podido referenciarun caso descrito en la literatura. (MAYERand MICHELI, 1979).

2. Rotura del ligamento a través desu cuerpo. Aunque teóricamente esta le­sión es posible, no hemos podido encon-

trar en la literatura referencias de su exis­tencia.

3. Arrancamiento de la inserción in­ferior con avulsión de un fragmento de laespina tibial posterior. Dentro de su rarezaéste constituye el tipo de lesión más fre·cuente.

Ü'DONOGHUE, 1955, encuentra sólo trescasos de lesión del cruzado posterior, trasrevisar una serie de 80 lesiones ligamen­tosas de la rodilla que requirieron repara­ción quirúrgica, lo que representa un 3'75por 100 del total. TRICKEY, 1968, ya nospresenta una serie con 17 casos de lesionestraumáticas aisladas del cruzado posterior,por lo que deduce que no son tan infre­cuentes como comúnmente se cree. Según

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..,

FIGS. 1, A Y B.-Saso 1, radiografías iniciales.

este autor lo que ocurre es que en mucha,ocasiones pasan sin diagnosticar. T AKEHIKO

TORISU, 1977, nos presenta una serie de21 casos de lesiones aisladas del cruzadoposterior, y en ella sólo encuentra tres casos~n que los pacientes eran menor·es de 18años, lo que r·epreoenta sólo un 14 por 100del total.

El propósito de este trabajo es presen­tar dos casos de lesión aislada del cruzadoposterior en niños por arrancamiento desu inserción tibial con avuhión de un pe­queño fragmento óseo.

Material y método

Sobre un total de 153 casos de lesionesligamentosas de rodilla sólo hemJs podidoencontrar 5 casos de lesiones aisladas del

cruzado posterior, lo que representa un 3'2por 100. De esos 5 casos sólo 2 se tratabande menores de 18 años, lo que representaun 1'4 por 100 sobre el total. En ningunode los casos se mostró evidencia de des­orden metabólico subyacente. Ciframoscomo límite máximo de edad 18 años paraincluir sólo los niños con fisis abiertas.

Informe de los casos

Caso núm. 1: A. F. M. Varón de 17 ·añosde edad, que tuvo una lesión por mecanismodirecto en la rodilla derecha al caer al suelo

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pilotando una motocicleta. Fue trasladado alhospital ul'gentemente aquejando dolor en larodilla lesionada como único síntoma. Exa­men físico demostró abrasiones en la caraanterior de la rodilla a nivel de tuberosidf.dmayor de tibia y marcada '3fusión de rodilla.con peloteo rotuliano. La palpación de larodilla era dolorosa, y presentaba una señalde tirón anterior o recurvatum suavementepositivo y el signo del cajón posterior pasivofuertemente positivo. No se evidencian dé­ficits neurológicos ni circulatorios. Las radio­grafías anterior y lateral de la tibia '3viden­ciaban fractura de la espina tibial posteriorcon un pequeño fragmento y un desplaza­miento inferior a 2 mm. Se practicó la pun­ción evacuadora de 60 c.c. de sangre congotas de grasa y fue tratada comervadora­mente durante seis semanas de yeso con larodilla en flexión y empujando la tibia haciadelante, seguido de rehabilitación activa delodilla. Fue dado de alta a los cuatro mesesdel accidente con movilidad completa de ro­dilla, ligera inestabilidad anteroposterior de

rodilla no mayor (¡ue en el lado sano y conun resultado considerado como normal segúnla escala de APLEY (1956).

Caso núm. 2: J. N. A. Varón de 15 añosae edad, que tuvo una lesión aislada de rodillaizquierda por un mecanismo de hiperext:m­sión forzada de rodilla. Fue atropellado poruna motocicleta pasándole la. rueda por en­cima de la rodilla e hiperextendiéndosela.Trasladado 'nmediatamente al servicio de ur­gencias. El examen fisico evidenció marcada.efusión de rodilla con peloteo rotuliano posi­tivo, dolorimiento en toda la rodilla, y peque­ña se:'1al de tirón anterior y cajón posteriorpasivo, dificilmente explorables por la mar­cada contractura antiálgica. N3 se eviden­cian déficits neurológicos ni circulatorios. Lasradiografias anterior y lateral de rodilla evi­dencian fractura de la espina tibial posteriorcon desplazamiento de más de 2 mm de untragmento grande, que no parece '3star rotado.Se le practicó la punción evacuadora de\4rgencia obteniendo 80 c.c. de sangre y grasa.

FIGS. 2, A Y B. - Caso 1, radiografías al finalizar el tratamiento.

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A la exploración bajo anestesia general, des­pués de un período de inmovilización decuatro días evidenció: Tirón anterior dis­cretamente positivo, cajón posterior pasi­vo + +, sin inestabilidad medial ni lateral.

El paciente fue intervenido quirúrgica­mente, exponiendo la región mediante unabordaje posterior de la rodilla, reflej andoel paquete vásculo nervioso lateralmente. Lacápsula posterio:..' estaba indemne, y se prac­ticó un ojal en ella, a través del cual seidentificó el foco de fractura de la espina dela tibia. Tras la limpieza de las superficiesfracturarias se redujo la fractura y se fijó conun tornillo de tipo maleolar. Después secoloca un yeso con la rodilla en flexión de20 grados durante seis semanas y posterior­mente se rehabilitó activamente la rodilla.El paciente fue dado de alta a los seis mesesdel accidente presentando movilidad com­pleta de rodilla, sin inestabilidad, ni moles­tias subjetivas. Resultado fue catalogado denormal según la escala de APLEY. A los sieteaños es reintervenido para retirarle el tornilloy se le da el alta definitiva.

Discusión

El ligamento cruzado posterior tienedos misiones fundamentales: La preven­ción de la hiperextensión de la rodilla yla estabilización de la misma en flexiónimpidiéndole su desplazamiento posterior.(KENEDY and GRAINER, 1967; TAKEHIKO

TORISU, 1977).Su lesión se produce cuando ocurre una

hiperextensión forzada de la rodilla, comopuede ser la caída de un objeto o pesosobre la rodilla extendida o bien por unmecanismo de desplazamiento posterior for­zado de la tibia, estando la rodilla en 90grados de flexión.

En estos casos si las fuerzas de tensióna las que se ve sometido el ligamento sonmayores que su resistencia, aparecen laslesiones aisladas de este elemento estabili­zador. Esto está demostrado por trabajosexperimentales realizados con máquinas atensión por KENEDY and GRAINER, 1967.

En los niños, en lugar de romperse el

ligamento lo que ocurre es que se desin­serta éste en sus inserciones superior oinferior arrastrando un fragmento óseo.Ello se debe a la especial vascularizaciónde la zona. Los vasos que van a irrigar lazona ósea de las epífisis de la rodilla pene­tran. en la misma a través de las membra­nas sinoviales que envuelven a los ligamen­tos cruzados. Estos vasos proceden de lasanastomosis que rodean a la rodilla. Sedistribuyen ampliamente por el interiorde los ligamentos, que en esta edad estánbien vascularizados. Sin embargo, los vasosque van a alcanzar las epífisis terminan engran número en forma de asas muy cercade las zonas óseas de inserción ligamentosapor donde han llegado. (BARNET, 1961).Esta es hasta los 18 años la única vascu­larización que alcanzan las epífisis puestoque la placa epifisaria está abierta hastaesta edad impidiendo el paso de los vasosmetafisarios. Se produce por tanto una is­quemia relativa de las epífisis cuyas únicaszonas bien vascularizadas son las de inser­ción ligamentosa, que se arrancarán juntocon el ligamento en caso de lesión.

Otro hecho importante es que los vasosintrínsecos de los cruzados penetran enellos a nivel de la in~erción femoral supe­rior, procedentes de la arteria geniculadamedia. Por ello si la ruptura ocurre en estepunto el ligamento se desgarra en colgajosisquémicos, mientras que si la rupturaadopta la forma de avulsión de la espina dela tibia, se conserva la vascularización yla forma del ligamento, que se reduce detamaño sólo a causa de la pérdida funcio­nal. Por ello, como ya señalara RANG, 1979,(las roturas ligamentosas completas sóloocurren después del cierre de los platillosde crecimiento».

El diagnóstico de la lesión aislada delcruzado posterior en los traumatismos esimportante puesto que fácilmente puedenpasar desapercibidas, especialmente en loscasos en que coexisten en el mismo en-

J. MARUENDA y OTROS. - LIGAMENTOS CRUZADOS DE LA RODILLA 411

fermo otras lesiones traumáticas (TRICKEY,

1968).Debe sospecharse de entrada, en todos

los casos de lesión traumática evidente derodilla en pacientes procedentes de acciden­tes de tráfico, cuando el enfermo pilotabauna motocicleta. Así mismo en los acciden­tes deportivos, sobre todo en los deportesde contacto, rugby, fútbol, en los que se

FIGS. 3. A Y B.-Caso 2, radiografías iniciales.

sospeche que haya habido una hiperexten­sión de la rodilla.

La presencia de abrasiones en la caraanterior de la rodilla, especialmente a ni­vel de la tuberosidad anterior de la tibia,nos hará sospechar la existencia de un me­canismo directo de desplazamiento violen­to de la tibia hacia atrás, y esto puede serUn dato significativo. La existencia de he­martros nos indica la integridad de la cáp­sula posterior. Si la cápsula posterior estárota el hemartros es menos intenso o inexis­tente y existe un grado de tumefacción im­portante en el hueco poplíteo.

Con todos estos datos de sospecha yuna vez evacuado el hemartros si existe, esimperativo para confirmar el diaghósticola exploración bajo anestesia general delpaciente en los primeros días posteriores alaccidente. La ruptura aislada del cruzado

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posterior se expresa por: Cajón posteriorpa :ivo puro que debe ser mayor de formaostensible que el del lado contralateraI.

Tirón anterior directamente positivo, ymayor que el del lado contralateraI.

La exploración radiográfica suele serconfirmativa del diagnóstico, aunque enocasiones puede dar dificultades de su in-

terpretación cuando el fragmento es peque­ño y poco desplazado.

Para el diagnóstico de certeza debencoexistir los tres datos de: Historia suge­rente de lesión de ligamento cruzado pos­terior, clínica de dicho cruzado posteriorpositiva, y radiografía demostrativa.

El criterio terapéutico va a dependerde dos factores:

- Grado de ine!>tabilidad.- Tamaño y desplazamiento del fragmen-to óseo.

FIGs. 4, A Y B. - Caso 2, radiografías al fina­lizar el tratamiento.

J. MARUENDA y OTROS. - LIGAMENTOS CRUZADOS DE LA RODILLA 413

Estará indicado el tratamiento conser­vador en los casos en que:

Inestabilidad no mayor de + +Desplazamiento de los fragmentos no

mayor de 2 mm.

En estos casos la inmovilización enye­sada de la rodilla en Hexión de 30 gradosy con la tibia desplazada hacia delante du­rante 6 semanas es suficiente para canse.guir buenos resultados.

Estará indicando el tratamiento quirúr­gico en los casos en que existe:

Cajón posterior pasivo puro + + o másen comparación con el lado contralateralsano.

Fragmentos o fragmento desplazadosmás de 3 mm.

En estos casos nue3tra indicación esel abordaje del foco de fractura por víaposterior. Con el enfermo en decúbito pro­no y con isquemia del miembro, se realizauna incisión en S, se identifica el paquetevásculo-nervioso, que se retira lateralmen­te, se busca por debajo del semimembra­nJ~o la inserción del gemelo interno en elcóndilo, se desinserta parcialmente con locual caemos directamente en la cápsula pos­terior.

A través de la cual se ve el fragmento,si la lesión es reciente y la cápsula estárota. En caso de que la cápsula e3té Ínte-

gra ha de realizarse un ojal en ella paravisualizar el foco de fractura, luego se re­duce y se fija la fractura con:

En ca?o de un fragmento único, con untornillo de tipo maleolar (este fue lo queempleamos en el caso presentado en estetrabajo), en el caso de fragmentos múlti­ples pequeños, con clavos de Smille.

BIBLIOGRAFIA

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