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Les Accidents Ischémiques Transitoires (Atypiques)
Dr G Marc
Unité Neurovasculaire
CHU Angers
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1 million de sujets
2400 AVCDont 600 récidives/an
700 décédésà 1 an
600 dépendantsà 1 an
Hankey et al Lancet 1999
Quel est la fréquence d’un AIT ?
500 AIT
480 DCD à 1 mois
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Différentes causes d’ischémie
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Quelle définition ?
• Déficit neurologique focal ou rétinien de survenue brutale, d’origine ischémique, de topographie vasculaire régressant en moins de 24h ?
• Déficit bref de dysfonction neurologique dû à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne (dont les symptômes durent typiquement moins d’une heure), sans preuve d’infarctus aigu ? (HAS 2004, ASA 2009)
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En pratique 2 situations :
1. Le patient est toujours déficitaire :
• Heure de début + appel du 15
• Objectifs : – Limiter l’extension de l’infarctus : THROMBOLYSE ?
– Limiter l’extension de l’hématome (hémorragie sous AVK)
– Empêcher l’aggravation clinique
2. Le patient a récupéré :
• Objectif : éviter la récidive sous la forme d’un infarctus cérébral
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Le diagnostic de l’AIT
• Parfois difficile : pas de marqueur
• Mauvaise reproductibilité inter-observateurs
• Interrogatoire du patient et de l’entourage +++
• Chronologie
• Circonstances de survenue
• AIT probable, AIT possible
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Le diagnostic de l’AIT
• 4 éléments importants :
– Déficitaire
– Brutal (< 2min)
– D’emblée maximal
– Focal
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Le diagnostic de l’AIT
• AIT probable :
Carotidien Vertebro-basilaire
Cécité monoculaireTrouble du langage (aphasie)
Territoire carotidien Territoire Vertebro-basilaire :
- Cécité monoculaire transitoire (CMT)- Troubles du langage- Déficit moteur et/ou sensitif
unilatéraux touchant la face et/ou les membres *
- Troubles moteurs et/ou sensitifs bilatéraux ou à bascule touchant la face et/ou les membres- hémianopsie latérale homonyme** ou cécité corticale
* Ces symptômes, en l’absence d’autres signes, ne permettent pas de trancher entre un territoire carotidien ou vertebrobasilaire** L’HLH peut également s’observer dans le territoire carotidien
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Le diagnostic de l’AIT
• AIT Possible (compatibles avec un AIT mais ne doivent pas
faire évoquer le diagnostic en première intension si isolés) :– Vertige
– Diplopie
– Dysarthrie
– Troubles de la déglutition
– Perte de l’équilibre
– Troubles sensitifs isolés ne touchant qu’une partie d’un membre ou d’une hémiface
– Drop-attack
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Le diagnostic de l’AIT
• Les symptômes suivants ne doivent pas faire évoquer une AIT :– Altération de la conscience isolée– Confusion mentale isolée– Étourdissement isolé– Amnésie isolée– Faiblesse généralisée– Lypothimie– Scotome scintillant– Acouphènes isolés– Trouble aigu du comportement– Progression des symptômes
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Le diagnostic de l’AIT
Autre difficulté : nombreux diagnostics différentiels
– Aura migraineux
– Epilepsie partielle
– Hématome intra cérébral
– Hématome sous-dural
– Malformation vasculaire cérébrale
– Ictus amésique
– Sclérose en plaques
– Myasthénie
– Tumeur cérébrale
– Hypoglycémie
– Vertige ORL
– Hystérie
– ……
Devant une CMT
• HTA maligne
• Glaucome aigu
• HTIC
• Thrombose de la veine centrale de la rétine
• NORB
• Décollement de la rétine
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Quel est le risque après un AIT ?
• Jusqu’à 20 % des infarctus cérébraux sont précédés d’un AIT
Chandratheva et al Neurology 2009
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Peut-on estimer le risque après un AIT ?
• Le score ABCD2:– Age ≥ 60 ans 1 – Pression artérielle :
• Systolique > 140 et/ou diastolique > 90 mmHg 1
– Clinique :
• Déficit moteur unilatéral 2• Trouble de la parole sans déficit moteur
1– Durée :
• ≥ 60 min 2• De 10 à 59 min 1• < 10 min 1
– Diabète 1
Jonhston et al, Lancet 2007
ATTENTION !!!
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• 2 Etudes : EXPRESS et SOS-TIA
Rothwell et al Lancet 2007, Amarenco et al Lancet neuro 2007
Risque de récidive d’AVC
diminué de 80%
Intérêt d’un traitement précoce après un AIT
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Faut-il hospitaliser les patients ayant fait un AIT ?
• Recommandations ANAES 2004 :– L’hospitalisation en service spécialisé est recommandée :
• si elle permet d’obtenir plus rapidement les examens complémentaires ; • en cas d’AIT récidivants et récents et d’AIT survenant sous traitement
antiagrégant plaquettaire ; • si le terrain le justifie (comorbidité, âge, isolement social).
• Recommandations Américaines (ASA 2009) :– It is reasonable to hospitalize patients with TIA if they present within 72
hours of the event and any of the following criteria are present:• ABCD 2 score of 3 (Class IIa, Level of Evidence C).• ABCD 2 score of 0 to 2 and uncertainty that diagnostic workup can be completed within 2
days as an outpatient (Class IIa, Level of Evidence C).• ABCD 2 score of 0 to 2 and other evidence that indicates the patient’s event was caused by
focal ischemia (Class IIa, Level of Evidence C).
Circulaire ministérielle 22 mars 2007
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Quelle conduite à tenir devant un AIT ?
• Bilan rapide ++++ (< 24h) :
– Imagerie cérébrale (IRM>TDM)
– NFS, plaquettes, iono sang urée créat, TP, TCA, BH, CRP
– Bilan lipidique
– ECG
– Doppler TSA
• Puis– ± Echographie cardiaque, PL, artério……..
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Quelle conduite à tenir devant un AIT ?
• Traitement en Urgence :– Aspirine 160 à 300 mg (après l’imagerie)
• Traitement de prévention secondaire :– Fonction de la cause :
• AVK : Cardioembolique, dissection, causes rares…
• Antiagrégants : athérome, microangiopathie, sans cause (aspirine, clopidogrel, asasantine)
• Anti-hypertenseurs : tout type d’AVC (preuve avec perindopril + indapamide LP)
• Statine : causes non-cardioemeboliques avec pour objectif LDL < 1g/l (preuve avec atorvastatine 80mg)
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Conclusion• L’AIT est une urgence thérapeutique
• Diagnostic d’interrogatoire
• Hospitalisation des AIT :– Récents – Récidivants– Sous aspirine– ABCD2 ≥ 3– Sujet jeune
• Ttt précoce par aspirine ++++ après imagerie en urgence
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MERCI DE VOTRE ATTENTION