les réunions de concertation pluridisciplinaire (rcp) médico-sociale et éthique dr claire...
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Les réunions de concertation
pluridisciplinaire (RCP) médico-sociale et éthique
Dr Claire GEORGES-TARRAGANOService de Médecine Interne
Hôpital Saint-Louis
Un modèle d’organisation pluridisciplinaire développé à partir de la PASS
de l’hôpital Saint-Louis
Les PASS (Permanences d’accès aux soins de santé)
Loi d’orientation n°98-657 du 29 juillet 1998 relative à la lutte contre les exclusions
Dispositif médico-social Accès aux soins et aux droits Financement/MIGAC
En pratique: opacité, manque de lisibilité…
Collectif consultation sans rendez-
vous avec PASS à l’APHP
3
La consultation Verlaine de l’hôpital Saint-Louis: excellence et proximité Dans un environnement spécifique:
Hôpital d'excellence et de haute technologie
Hôpital de proximité / forte population immigrée
Centre de référence de la précarité / expertise médico-sociale
Prise en charge ambulatoire des situations parfois extrêmement complexes
Une activité croissante, des populations variées, des cas complexes… 3500 consultations/an dont
2/3 sans couverture sociale
Des pathologies lourdes et complexes Hémato, cancéro Hépatites, VIH Diabètes compliqués Insuffisances rénales
1999-2009:
10000 patients - 93 nationalités
22%
38%3%
6% 4%
11%
8%6%
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2006 2007 2008 2009
+30%+16%
5
Infirmière d’accueil
Assistante sociale
Médecin
consultation Verlaine: parcours des patients
Sans couverture
sociale
Accueil des patients par une IDE, analyse du motif
de recours, récupération du dossier
Tri et réorientation par l’IDE, en
collaboration avec le médecin
1
2
3Consultation avec le
dossier du patient (antériorité connue)
4
Reports/programmation ultérieure
Suivi post-consultation:
-Prise de rendez-vous
-Gestion des examens
complémentaires
- Education, observance
- Orientation directe vers le médecin pour les assurés
sociaux- Passage par l’AS pour les patients sans couverture
sociale
Médecin de ville/ centre de
santéUrgences
Consultation Saint-Louis
HospitalisationAssociation
Assistante sociale
Associations
Saint-Louis: urgences, services, consultation
Ville: MG, centre de santé
Lariboisière
Agent administratif
IAO
Médecin
Organisation type urgences/consultation adossée aux urgences
1
Passage par l’infirmière d’accueil et d’orientation (IAO)
Prise des constantes
Inscription administrative
Inscription à l’UCMA de tous les patients qui ne
relèvent pas de l’urgence, quel que soit le motif de
venue
2
3 Tout patient se présentant est inscrit et vu en consultation le
jour même
Consultation sans le dossier du patient (antériorité non
connue)
Pas de suivi
non urgent
Urgencesurgent
Association
Médecin de ville/ centre de
santé
Consultation Saint-Louis
Hospitalisation Urgences
PMC, AS
Le groupe de réflexion éthique constitué à partir de
la PASS de l’hôpital Saint-Louis
Dans ce contexte…des décisions difficiles… Patiente de 42 ans camerounaise.
En France depuis 6 mois. Cancer du sein métastasé. Chimio orale per os…
Légitimité de la prise de décision?
Groupe de réflexion éthique Janvier 2008: Pierre Le Coz, CCNE, Marc Guerrier
espace éthique Saint-Louis Cochin: part des cliniciens ++
Equité face à l’accès aux soins dans le cadre des contraintes budgétaires actuelles
Première réunion en mai 2008 Elargissement progressive du groupe Réflexion pluri-professionnelle: médecins, IDE,
travailleurs sociaux, sociologue, anthropologue, avocate, politologue…
Groupe de réflexion éthique « Equité face à l’accès aux soins dans le
cadre des contraintes budgétaires actuelles »
Emmanuelle Andrez, avocate Nicole Basset-Seguin, dermatologie François Bassompierre, DRC Marie-Christine Becq, anesthésie-réa Nicolas Boissel, hématologie Philippe Bordon, médecine générale Clara Bouche, endocrinologie Edith De Amorim, psychothérapeute Sylvie Dehaudt, IDE Verlaine Laure Dehen, dermatologie Marie-Pierre Etcheverry, médecine interne Laetitia Flender, direction financière Sophie Florence, santé publique Ariane Gerson, assistante sociale Claire Georges, médecine interne Marc Guerrier, espace éthique Raphael Goudinoux, coordinateur cancer Selma Hamdi, neuro-chirurgie Mélanie Helleux, assistante sociale
Christine Le Maignan, cancérologie Laurence Leneveut, éthique HEGP Patricia Lorenzo, cadre infirmier Dany Masternak, soins palliatifs Fabien Métivier, néphrologie Anne Miller, pasteur Pierre Mongiat-Artus, urologie Sidonie Nahum, soins palliatifs Frédéric Pierru, sociologue CNRS Jackie Platon, CSE Jean Poitou, pharmacie Marie-Laure Rageau, IDE Verlaine Delphine Réa, hématologie Fabienne Salembien, direction Florence Tapié, médecine interne Edouard Tariel, urologie Catherine Wajs, anthropologue
2 types de réunions:
Réunions de réflexion pluri-professionnelles Equité face à l’accès aux soins dans le cadre des
contraintes budgétaires actuelles Tous les 2 mois
RCP médico-sociales et éthiques Intégrer des éléments
extra-médicaux… Questionnement des pratiques professionnelles /
éthique médicale Recherche de l’intérêt supérieur de la personne Prise en compte de l’intérêt de la collectivité
RCP médico-sociale et éthique Cas complexe Décision pluriprofessionnelle
Médecin spécialiste (cancérologue) Médecin généraliste/interniste (consultation
Verlaine) Assistante sociale/cadre socio-éducatif Infirmière/cadre Administration (membre de la direction) +/- société civile (représentant des usagers,
anthropologue…)
La grille de décision multidimensionnelle
Elaborée avec Catherine Wajs, anthropologue et éthologue
Objectifs: Intégrer toutes les dimensions de la prise de
décision, médicales et extra-médicales Proposer un outil utilisable dans les situations
complexes Tenter de quantifier la décision (+/-) Rechercher l’ « intérêt supérieur du patient »
en préservant l’intérêt collectif (équité)
Critères
Evaluation
Poids décisionnel pondérable (de-5 à +5)
Critères cliniques
Probabilité guérison/ efficacité attendue du
traitement
Probabilité d’amélioration cliniquement significative
Evolution en l’absence de l’intervention Durée prévisible du traitement
Poids des séquelles/ effets secondaires prévisibles du traitement
Notion d’urgence médicale (vitale, non vitale)
Alternatives de traitements (soins de
confort ou autres)
Evaluation de l’état général
Evaluation du retentissement fonctionnel
Evaluation de la douleur
Autres données cliniques significatives (ex Evolutivité récente/ épisode de
décompensation/poussée aigue)
Critères administratifs (de -3 à +3)
Ressources humaines et moyens/ place
disponible dans le service
Accès possible à une structure adaptée (ex soins de suite, soins palliatifs)
Coût traitement
Solvabilité
Traitement accessible ailleurs Projet de vie en France
Critères sociologiques (de -3 à +3)
Hébergement/logement stable Famille, liens sociaux en France
Famille, liens sociaux dans le pays d’origine
Formulation de la demande et consentement (ce que le patient attend
vraiment de sa prise en charge (guérison, soin, accompagnement, donner du sens à
ce qui lui arrive…)
Capacité d’adaptation/motivation Capacité de soutien et demande des
proches
Avis de l’équipe de soin
Coefficient de sympathie Autre élément du contexte du patient à
prendre en compte (politique, religieux..)
Total chiffré des critères
Discussion du résultat
et décision
Commentaires
Décision finale
Fichier de suiviinitiale
du nom sexe age
pays d'origine RCP pathologie difficultés décision évolution
J M Chine LMC langue, pas de papier
S F LMC langue, pas de couverture sociale hydrea puisdiscussion
greffe
M 17 Arménie LA en rechute
déjà traité en Biélorussie/obtention de la CMU par demande d'asile en France (séjour en fait motivé par les soins) chimio mauvaise
A M Egypte
lymphome lymphoblastique avec localisations extra-médullaires rechute après ttt en Egypte chimio bonne
C F 39 Mali06/07/20
09 cancer du sein métastasé
mauvais pronostic du cancer/ pas d'hébergement/enfants au pays
soins palliatifs charles richet
décès 25 juillet
K M 53
Guinée conakry
17/07/2009
syndrome tétrapyramidal spastique par myélopathie cervico-arthrosique
efficacité incertaine/intervention lombaire en plus/retour au pays (hors critère pour AME) chirurgie
K F 40 Tchétchenie LAM en rechutelangue/8 enfants avec
elle/mauvais état général
traitement intensif échec
Mme K 39 ans, tchétchène Leucémie diagnostiquée en Pologne après sa
8ème grossesse Rémission après chimio mais lourdes séquelles N’a plus de couverture sociale en Pologne Vient en France pour se soigner Hébergée par le SAMU social à l’hôtel (77), avec
son mari, sa 2ème femme et 11 enfants Fauteuil roulant Diagnostic de rechute
RCP Critères médicaux: sensibilité possible au traitement
(chimio d’induction puis greffe) Critères administratifs
Coût: 4 à 500.000 euros « contournement » de la CMU
Critères sociologiques: Pas de liens en France Formulation de la demande Empathie
Jeune Enfants
Décision de traiter
+++
--
-
+
M.B, 31 ans, roumain, en France depuis 3 mois, octobre 2009 Insuffisance rénale chronique d'étiologie non connue Dialyse péritonéale quotidienne et traitement anti-
hypertenseur depuis plus de 3 ans Hépatite B chronique active S’est retrouvé sans hébergement après la
séparation de ses parents en Roumanie Hébergé « chez » ses 2 soeurs en caravane. Pas de
couverture sociale possible avant janvier 2010
Avis chef de service de néphro: liste de greffe en France
Analyse multidimensionnelle
Suivi en Roumanie à l'hôpital municipal de Baia Mare
Hospitalisé en septembre 2009 à Cluj à l"'institutul clinic de urologie si transplant renal » : orienté vers un service de maladies infectieuses
Décide de venir en France
Analyse multidimensionnelle 2 Transplantation possible en Roumanie. Père HLA
compatible. Couverture sociale et pathologie déjà prise en
charge dans son pays d’origine. Vie en caravane Pas de dialyse péritonéale sans couverture
sociale
Décision: traitement en Roumanie
M. M 73 ans, originaire du Cap Vert, En France chez son fils (visa de tourisme). Pas d’ATCD notable Dyspnée (modérée) + dysphagie Consultation MG de son fils: radio puis TDM
thoracique
Cancer du poumon chez un patient sous visa de tourisme
PET scan: tumeur localisée
Décision staff onco-pneuno
« On en reparle quand il aura une couverture sociale »
Analyse multidimensionnelle Pathologie curable Traitement impossible
au Cap Vert Décision d’intervention
chirurgicale à l’Hôtel Dieu puis transfert à St Louis
Accord direction financière des 2 hôpitaux
Procédure auprès de l’assurance liée au visa
Conclusions Décloisonnement
Analyse au cas par cas
Situations extrêmes/ modèle applicable aux situations moins complexes
Respect de l’intérêt individuel en évitant les dépenses inutiles: éthique / médico-économique
Une médecine globale comme contrepoids à l’approche médico-technique spécialisée