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LES PSYCHOTROPES EN MEDECINE GENERALE

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LES PSYCHOTROPESENMEDECINE GENERALEMEDECINE GENERALE

ANTIPSYCHOTIQUES

H. CHEVAILLIERPsychiatre

CMP-CATTP Hoche CHU Caremeau

Nîmes

FMC 15 décembre 2011

PLAN• Gene ralites• Historique• Me canismes• Classifications• Indications, contre-indications et interactions• Effets indesirablesEffets indesirables• Recommandations• Particularites des differents antipsychotiques• Conclusion et Perspectives

QCM 1

• La durée recommandée d’un traitement antipsychotique après un 1er épisode psychotique est de:

A)6 mois à 1 anB)1 à 2 ansC)5 ans à 10 ansD)À vie

QCM 2

• La surveillance d’un patient sous antipsychotique ne comprend pas:

A)Le bilan lipidiqueB)L’ECGC)La glycémieD)La bandelette urinaire


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QCM 3

• Une prise de poids notable n’est pas constatée sous:

A)Olanzapine, ZYPREXA®B)Clozapine, LEPONEXC)Aripiprazole, ABILIFY®D)Risperidone, RISPERDAL®

QCM 4

• Dans quel(s) cas ne pouvez vous pas renouveler le traitement antipsychotique d’un patient:

A)Clozapine, LEPONEX®B)Risperidone, RISPERDAL CONSTA®C)Loxapine, LOXAPAC®D)Olanzapine, ZYPADHERA®

QCM 5

• Lors de la survenue d’un syndrome malin des neuroleptiques, l’examen biologique ne retrouve pas de:

A) CytolyseB) HyperleucocytoseC) CPK diminuéesD) LDH élevées

GENERALITES • Decouverte des annees 50

• Efficacite : avec fin des institutionnalisations, (re)-insertion sociale +/- professionnelle

• Tolerance : effets secondaires notables sur le plan o e a ce : e ets seco da es otab es su e p a neurologique (AP 1e génération) et sur le plan cardiovasculaire et metabolique (AP 2e génération et syndrome metabolique)


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GENERALITES • Place du medecin gene raliste : - surveillance et prise en charge globale somatique - suivi regulier- e ducation - attention aux co-prescriptions et aux interactions - lien entre patient et famille et psychiatre,lien entre patient et famille et psychiatre,- prescription initiale et renouvellements - pre vention de la prise de poids et du syndrome

metabolique

GENERALITES • Re alite du psychiatre : constantes (Poids/Taille/TA/T°)

et bilan sanguin, pas d’examen somatique

• Taux de mortalite plus eleve par rapport a la population ge nerale, diminution EV de pre s de 15 ans

• Dece s par pathologies cardiovasculaires, respiratoires, p p g , p ,infectieuses, cancers, diabete

• FDRCV : obesite, sedentarite , tabac, alimentation

Necessite d’une prise en charge globale

GENERALITES • Problématiques des patients souffrant de troubles

psychiatriques- pas forcement de medecin re fe rent, - pas de plainte notamment somatique, - pas d’acces facile aux soins, - observanceobse a ce

Constat general : manque de communication, de formation et d’information notamment sur le diagnostic et les traitements

HISTORIQUE• Annees 50

1950 : Laborit, Chlorpromazine LARGACTIL® a visee anesthesiante,1952 : Delay et Deniker, terme «NL»1956 : Ey, 1ers cas de dyskine sies tardives1958 : Haloperidol HALDOL®

• Annees 60 : Terme «AP» et de veloppement des NAP Haloperidol Decanoate (HALDOL DECANOAS®), 1er cas de syndrome malin des NL decrit.Sulpiride puis Amisulpride SOLIAN®, 1er atypique.


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HISTORIQUE• Anne es 70 : Clozapine LEPONEX®, introduit puis retire du marche

(agranulocytose et cas mortels)

• Anne es 901991 : re introduction LEPONEX® efficacite chez patients resistants et superieure aux autres AP1992 : Risperidone RISPERDAL®1996: Olanzapine ZYPREXA®

• Anne es 20002004 : Aripiprazole ABILIFY®, mecanisme novateur2011 : Quetiapine XEROQUEL®

MECANISMES • Blocage des recepteurs dopaminergiques D2 en post-

synaptique sur les voies - mesolimbique: action sur les SP, effet antiproductif- mesocorticale: aggravation des SN et Scognitifs- nigrostriee: parkinsonisme iatrogene (SEP)- tuberoinfundibulaire: effets secondaires endocriniens tube o u d bu a e: e ets seco da es e doc e s

(hyperPRL)

MECANISMES• Particularites des atypiques:

- affinite pour les recepteurs serotoninergiques, activite antagoniste serotoninergique/ dopaminergique,

- action selective sur les recepteurs dopaminergiques mais faible affinite pour les R-D2.

- blocage des recepteurs serotoninergiques anti 5HT2 -> libe ration dopamine qui entre en competition avec les AP2G AP2G

- re sultat : meilleure tole rance neurologique avec re duction des sympto mes exrapyramidaux, des dyskinesies tardives, des troubles cognitifs

CLASSIFICATIONS • Typiques versus Atypiques - Typiques : AP de 1e génération, effets neurologiques

extrapyramidaux- Atypiques : AP de 2e génération, peu ou pas d’effets

neurologiques extrapyramidaux. Sulpiride, Amisulpride, Risperidone, Clozapine, Olanzapine, Aripiprazole, Quetiapine


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CLASSIFICATIONS CLASSIFICATIONS



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CLASSIFICATIONS • En fonction de l’action therapeutique - sedative (angoisse et agitation): LARGACTIL®,

NOZINAN®, TERCIAN®, CLOPIXOL®, LOXAPAC®- incisive/antiproductive (delire): HALDOL®, SOLIAN®,

RISPERDAL®, ZYPREXA®, SOLIAN® - incisive/antide ficitaire ou de sinhibiterice : SOLIAN®, / ®,

DOGMATIL®

INDICATIONS (AMM)1) Psychoses aigues ou chronique de l’adulte : tous 2) Ttt de la manie et prevention des re cidives: olanzapine ZYPREXA® et aripiprazole,

ABILIFY®3) Troubles du comportement de l’enfant: pe riciazine NEULEPTIL®, levome promazine

NOZINAN®, cyame mazine TERCIAN®, tiapride TIAPRIDAL® 4) Episode de pressif majeur (en association avec un antide presseur):le vome promazine

NOZINAN®, cyame mazine TERCIAN® 5) Anxie te (si e chec des the rapeutiques habituelles): halope ridol HALDOL® 6) Agitation et agressivite (e thylisme et sujets a ge s): tiapride TIAPRIDAL® 6) Agitation et agressivite (ethylisme et sujets ages): tiapride TIAPRIDAL® 7) Algies intenses et rebelles, chorees, Gilles de la Tourette : tiapride TIAPRIDAL ® 8) Troubles psychotiques au cours du Parkinson (en cas d’e chec des the rapeutiques

habituelles): clozapine LEPONEX ® 9) Vomissements lors des traitements antimitotiques : halope ridol HALDOL® (N.B.

indication pluto t ancienne, car il existe maintenant des antie me tiques plus puissants - les « se trons »- utilise es dans les chimiothe rapies anticance reuses hautement e me tisantes)


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CONTRE INDICATIONS• Contre-indications

Pas de contre indication absolue hormis hypersensibilite a la molecule • Mais en cas de:

- syndrome malin des NL : contre-indication de la classe pharmacologique - QT long : LARGACTIL®, TERCIAN®, HALDOL®, SOLIAN®deconseilles- syndrome extrapyramidal : LEPONEX®conseille- GAFA ou HBP : AP2G prefere (faible effet anticholinergique)

• Contre-indications relatives- Insuffisance renale ou hepatique - Epilepsie- Sclerose en plaque en poussee

SITUATION PARTICULIERE• Situation particuliere : la grossesse et l’allaitement. • Le CRAT

www.lecrat.org01 43 41 26 [email protected]

• Excre tion dans le lait maternel d’ou allaitement Excretion dans le lait maternel d ou allaitement de conseille

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES• Propres a tous les AP : alcool (majoration de l’effet

sedatif) • Propre a tous les AP sauf le LEPONEX®: agonistes

dopaminergiques (antagonisme reciproque de l’agoniste dopaminergique et de l’AP)

• Propre aux phe nothiaziniques et butyrophe nones : medicaments donnant des torsades de pointe, lithium (confusion)

• Propre au LEPONEX®: TEGRETOL®(majoration des effets hematologiques)

EFFETS INDESIRABLES • Gene raux :- neurologiques symptomes extrapyramidaux : hypertonie, perte des

mouvements automatiques, maintien des attitudes, hypersialorrhe e -> correcteur anticholinergique antiparkinsonien ARTANE®, Tropatepine LEPTICUR® ou diminution des doses akathisie, dyskinesies aigues : correcteur anticholinergique

ARTANE®, AKINETON® dyskinesies tardives : irreversibles


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EFFETS INDESIRABLES - neurovege tatifs sympatholytiques : HTOS -> correcteur HEPT-A-

MYL®, vertiges, somnolence parasympatholytiques et anticholinergiques :

hyposialorrhe e et secheresse buccale -> SULFARLEM®et hygiene buccodentaire, tachycardie, constipation -> regles hygieno- dietetiques et laxatifs, re tention urinaire

- cardiaques : allongement QT avec risque torsades de pointe, TDRV, mort -> ECG/kalie mie prethe rapeutique

EFFETS INDESIRABLES - endocriniens : hyperprolactinémie et troubles sexuels - metaboliques avec le syndrome metabolique : prise de

poids, dyslipide mies - he matologique avec le syndrome malin : clinique

(hyperthermie, sueurs, rigidite extrapyramidale, collapsus CV, troubles de la conscience, coma), biologique (GB/PNN/ CPK/Transaminases elevees). Prise en charge = urgence = arre t AP, reanimation, antidote spe cifique Dantrolene DANTRIUM®

EFFETS INDESIRABLES• D’après Franck et Thibaut, EMC 2005

Syndrome métabolique- Classification IDF (International Diabetes Federation)

en 2004 - 1 critere obligatoire : augmentation perime tre abdominal ≥ 94 cm hommes et ≥ 80 cm femmes (perimetre abdominal = reflet direct de l’accumulation de graisses au niveau abdominal)

- + 2 criteres parmi : pression arterielle > 130 (sys) et/ou 85 (dia) mmHg, TG > 1.5 g/L, HDL < 0.4 g/L hommes et 0.5 g/L femmes, GAJ > 1g/L


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Syndrome métabolique• Association fre quente a l’obesite• Consequence : accroit la mortalite totale et

cardiovasculaire notamment diabète de type 2 et ses complications

• Pre vention : surveillance du poids syste matique et du pe rimetre abdominal, rappel des RHD : activite physique re guliere, alimentations equilibree +/- traitements medicamenteux specifiques

• A noter : troubles metaboliques pre-existent en l’absence de traitement AP

Prise de poids et antipsychotiques

• Lesquels : tous mais a des degre s differentsLesquels : tous mais a des degres differents- LEPONEX® et ZYPREXA®: 4-12kg,

non dose-de pendant- RISPERDAL®et XEROQUEL®: 2-3kg- SOLIAN®et ABILIFY®: < 1kg • Quand : entre la 4e et la 12e semaine, s’accentue avec le

temps temps • Consequences : diabete, dyslipide mies, arre t du

traitement par le patient…• Traitements : RHD +++, Metformine? • Quand arre ter le traitement (et le remplacer): si prise de

poids > 7% du poids initial

RECOMMANDATIONS • Fe de ration francaise de psychiatrie.

Strategies therapeutiques a long terme dans les psychoses schizophre niques. Conference de consensus, 13-14 janvier 1994.- prescription AP en monothe rapie- pas de co-prescription syste matique de correcteurs type antiparkinsoniens- information simple, comple te, comprehensible sur la maladie et les traitements

RECOMMANDATIONS• Fe de ration francaise de psychiatrie.

Schizophre nies debutantes : diagnostic et modalites therapeutiques. 6eme conference de consensus, 23-24 janvier 2003.

- AP2G en 1° intention, AP1G en 2° intention - duree : 1 a 2 ans apres un 1er épisode psychotique, au p p p y q ,

moins 5 ans apre s plusieurs episodes, au long cours pour ne pas dire a vie...

- pre vention et recherche des effets inde sirables des traitements antipsychotiques: poids, endocriniens et sexuels, metaboliques et cardiovasculaires


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RECOMMANDATIONS• Saravane D, et al. Encéphale (2009)

Elaboration de recommandations pour le suivi somatique des patients atteints de pathologie mentale seve re.

RECOMMANDATIONS• Depistage

RECOMMANDATIONS• Evaluation

RECOMMANDATIONS

• Suivi


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RECOMMANDATIONS• En cas d’anomalies- GAJ 1-1.26g/L : RHD et avis specialise +/- Metformine - GAJ > 1.26 g/L ou G > 2 g/L : traitement

medicamenteux apres avis spe cialiste- Dyslipidemies : RHD +/- traitement medicamenteux

apre s avis specialistep p- HTA : RHD +/- traitement medicamenteux apres avis

specialiste- Surpoids : RHD

RECOMMANDATIONS• AFSSAPS mars 2010

Suivi cardio-metabolique des patients traite s par antipsychotiques

PARTICULARITES DES DIFFERENTS ANTIPSYCHOTIQUES

• Cyamémazine, TERCIAN®- efficacite : anxiolyse importante - posologie : 25 a 100mg/j (anxiete) et 50 a 300mg/j (etat

psychotique aigu/chronique), max 600mg/j - tolerance : allongement QT, hypotension, to e a ce : a o ge e t Q , ypote s o ,

photosensibilite


• Loxapine, LOXAPAC®- indication privilegie e: agitation- posologie : 100 a 300-600mg/j- gale nique : PO (cp, gttes) et IM- tolerance : sedation, pas d’allongement du QT tolerance : sedation, pas d allongement du QT


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• Zuclopenthixol, CLOPIXOL®- indication : etat d’agitation persistant, dangerosite- posologie : 50 a 200mg/j- gale nique PO (gttes) et IM : ASP 1-3amp/72h, AP 200-

400mg /2-4sem400 g / 4se- tolerance : symptomes extrapyramidaux, akathisie


• Amisulpride, SOLIAN® - mecanisme : action antagoniste mixte D2/D3 pre et post

synaptique sans action serotoninergique - effet en fonction des posologies : activateur et

de sinhibiteur a faibles doses 50-400mg vs 5 4 gantipsychotique a fortes doses 400-1200mg/j

- tolerance : hyperPRL, allongement QT


• Risperidone, RISPERDAL®- mecanisme : antagoniste D2 et 5HT2A- posologie : 2-8mg/j- tolerance : hyperPRL, symptomes extrapyramidaux- gale nique PO (cp, gttes) et IM retard : Risperdal galenique PO (cp, gttes) et IM retard : Risperdal

Consta® /15j, initiation avec couverture per os 4sem


• Olanzapine, ZYPREXA®- mecanisme : affinite 5HT2 > D2, liaison au R-

muscarinique et R-histaminique- posologie : 5-20mg/j- tolerance : sedation, prise de poids, attention risque de to e a ce : sedat o , p se de po ds, atte t o sque de

cardiomyopathie- gale nique immédiat IM et retard IM : ZYPADHERA®/2

ou 4 sem, en intrahospitalier- AMM thymore gulateur


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• Aripiprazole, ABILIFY®- mecanisme : activite agoniste

dopaminergique/serotoninergique partielle D2 et D3 et 5HT1A + antagoniste serotoninergique 5HT2A

- effet : activateur faibles doses 2.5-10mg/j vs 5 g/jantipsychotique fortes doses 15-30mg/j

- posologie habituelle: 5-30mg/j- tolerance : ni prise de poids ni sedation - AMM thymore gulateur


• Quetiapine, XEROQUEL®- mecanisme : affinite modere e D2, 5HT2A, muscarinique

et histaminique et alpha1adre nergique - posologie : 300-600mg/j - tolerance : sedation mais pas d’hyperPRL ni de SEP to e a ce : sedat o a s pas d ype de S - AMM depression bipolaire, e pisode maniaque,

schizophrenie


• Clozapine, LEPONEX ®- mecanisme : antagonistes multiples D1/D2/D4 ++, M1, 5HT1A et

5HT2A- posologie titration : J1 25mg, J2 50mg, J3 100mg, J4 150mg, J5

200mg, J6 300mg, max 900mg/j - efficacite : indique dans les schizophre nies re sistantes - tole rance neurologique : exrte me rarete des effets moteurs via effet tolerance neurologique : exrteme rarete des effets moteurs via effet

5HT2A (seul antipsychotique chez le parkinsonien) - effets secondaires : agranulocytose (rare mais grave), gastro-

intestinaux frequents (constipation), e pilepsie, hypersialorrhe e, prise de poids, et cardiomyopathie

- surveillance : NFS 1/sem 18sem puis 1/mois pendant toute la dure e du traitement

CONCLUSION ET PERSPECTIVES

• Traitement antipsychotique = base angulaire du traitement des troubles psychotiques

• Efficacite sur les SP/SN/TH/SCognitifs = AP2G > AP1G. Remise en question actuelle. Tole rance neurologique = AP2G > AP1G mais tole rance cardiovasculaire et me tabolique des AP2G proble matique

• Balance be ne fice/risqueInformer le patient et l’e duquerPre vention du syndrome me tabolique, e tablissement de recommandations simples et qui se devraient efficaces.


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CONCLUSION ET PERSPECTIVES

• Partenariat entre psychiatres et medecins ge neralistes- continuite entre le secteur hospitalier et la medecine

ge nerale- contacts entre nos 2 spe cialites : courriers, mails,

tele phone- information notamment sur le diagnostic, le traitement g ,

et la surveillance- formation... medicale... continue...

Réponse QCM 1

• La durée recommandée d’un traitement antipsychotique après un 1er épisode psychotique est de:

B) 1 à 2 ans

Réponse QCM 2

• La surveillance d’un patient sous antipsychotique ne comprend pas:

D) La bandelette urinaire

Réponse QCM 3

• La prise de poids notable n’est pas constatée sous:

C) Aripiprazole, ABILIFY®


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Réponse QCM 4

• Dans quel(s) cas ne pouvez vous pas renouveler le traitement antipsychotique d’un patient:

D) Olanzapine, ZYPADHERA®

Réponse QCM 5

• Lors de la survenue d’un syndrome malin des neuroleptiques, l’examen biologique ne retrouve pas de:

C) CPK diminuées

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