les limites du traitement médical du...

Les limites du traitement médical du glaucome

Etienne ESMENJAUDMontferrier sur Lez

Conflit d’intérêt: aucun

Limites:

§ Elles vont dépendre § Des traitements dont on dispose § de leur capacité à atteindre leur cible § Et à limiter la progression § Chez un patient

moyens

§4 classes thérapeutiques§Des associations§Différentes présentations

Prostaglandines

§ 30 à 33% d’abaissement pressionnel§ Principalement instillé le soir § Effets indésirables généraux rares§ Effets indésirables locaux fréquents

§ Rougeur ; § Pigmentation irienne§ Hypertrichose cils , poils, § Périe-orbitopathie (atrophie graisse orbitaire, cernes, atrophie

tenon conjonctive) § réactivation uvéite, herpès, OMC

bétabloquants

§ 25 à 30% d’abaissement pressionnel § Matin et soir § Bonne tolérance locale§ Contre indications générales

§ Pathologie cardiaque sévère § Insuffisance cardiaque décompensé§ Bloc AV de 2e et 3e degré§ Bradycardie symptomatique

§ Asthme bronchospasme

Inhibiteur Anhydrase Carbonique

§ Un peu moins puissant: baisse de 20%) § 2 ou 3 x/j§ Bon profil de sécurité générale § Effets indésirable locaux fréquents

§ Brulure à l’instillation§ Dysgueusie § Allergie?

Alpha bloquants

§Brimonidine:§ Même efficacité que bétabloquant§ 2x/j§ Protection du CV? § Effets secondaires généraux

§ Hypo TA, somnolence, fatigue, céphalées§ Ci nouveau né, enfant

§ Iopidine : § tachyphylaxie , emploi pré post laser § Baisse d’action si IMAO et ADT

autres

§ Pilocarpine: peut encore rendre service dans les glaucomes par fermeture de l’angle

§ Effets secondaires

Diamox

§ Inhibiteur Anhydrase Carbonique per os § ½ Cp 3/j, parfois plus § Effets secondaires:

§ souvent régressifs§ Fuite potassique à compenser par supplément potassique (fourmis

mains, fatigue) § Pb digestif

§ mobilisation de calcul rénaux § Graves: très rare§ syndrome de Lyell,§ Aplasie

la plurithérapie est souvent assez vite nécessaire

§ OHTS: § 50% des patients sous bithérapie après 2 ans de traitement§ 95% trithérapie après 5 ans

§ CIGTS: 75% de bithérapie pour attendre la PIO cible après 2 ans de traitement

§ 40% des patients sous prostaglandines nécessitent un traitement complémentaire

Avantages Avantages

Bithérapie: Instillation séparée? Combinaison fixe?

§ Identification + facile de la molécule responsable d’effet indésirable

§ Plus efficaces? § Respect de la chronobiologie?§ Choix de la concentration?

§ Diminution du nombre de gouttes

§ Pas de wash-out§ Moins de contraintes § Moins de conservateurs d’où

moindre toxicité liée au BAK § Meilleure tolérance locale et

générale d’où meilleure observance

TIMOLOL

LATANOPROST

TRAVOPROST

BIMATOPROST

prostaglandinesDORZOLAMIDE

BRINZOLAMIDE

Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique

BRIMONIDINE

sympathomimétiques

COMBINAISONS FIXES

Quid des génériques?§ Equivalence en produit actif et en conservateur§ Mais pas en agents adjuvant§ Efficacité non testée chez homme § Etude Latanoprost

§ Europe: équivalence; § Inde, réduction efficacité

§Il semble souhaitable d’ accompagner leur prescription dans la mesure du possible

§ pour des raisons de cout de la santé; d’autant mieux accepté par patient que proposé par ophtalmo et non par pharmacien

§ Mais à adapter en fonction efficacité et tolérance, qui détermine souvent l’observance et la persistance du traitement par le patient

§ Fondamentale pour traitement de longue durée

Présentation

§ Sans conservateur?§ Intérêt indiscutable car BAK nocif pour tissus oculaire § Unidose parfois pas pratiques à manipuler § Intérêt du système Abak

§ Formes à libération prolongé § Meilleure tolérance, moindre concentration, baisse des taux

plasmatiques , moins d’instillation

§ Permettent souvent d’améliorer observance

« New systems for old drugs »

§ Bimatoprost Ocular Insert § Dans le cul de sac , 13 mois

d’efficacité

§ Bimatoprost SR tm§ Implant injectable dans la CA, 6

mois d’efficacité au moins

§ Intérêt pour les peu adhérents (difficile à identifier) et/ou qui souhaitent alternative aux collyres

EGS PRAGUES 2016:

« drugs in the pipeline »

EGS PRAGUES 2016

Autres aspects du traitement?§ Apprécier état général § en particulier cardio vasculaire:

§ Facteurs favorisant une baisse du flux sanguin oculaire: (Facteurs vasculaires: hypo TA nocturne, troubles du rythme , syndrome vasospastique…

§ Apnée du sommeil, …

§ Neuroprotection: en recherche § Citicoline, Ginko Biloba, magnésium, § Facteur nutritionnel (omega3, antioxydant)

But de ces traitements:

§PIO Cible:§ PIO « théorique » qui va permettre de § Stopper ou limiter l’évolution § Pour garder qualité de vie acceptable § Tout au long de la vie § « Espérance de vue >espérance de vie » (rapport sfo)§ (À un coup acceptable )

O. Laplace [1], A. Bron [2], J.-P. Nordmann. Prise en charge de l’hypertonie oculaire et du glaucome chronique à angle ouvert par les ophtalmologistes français : rôle de la pression intra-oculaire cible. J Fr Ophtalmol, 2006; 29:353-358

Gravité:

§ 15% patients glaucomateux aveugles des 2 yeux au terme de leur vie

§ PIO: seul paramètre modifiable

Mesure de la pio: difficile!§ Tonomètre à air peut sous estimer PIO chez

glaucomateux: prendre aussi au Goldman§ Connaitre pachymétrie, l’actualiser § Tenir compte des ATCD de procédure réfractive § Faire des courbes , § (propriétés biomécaniques, valeur de l’hystérèse)§ Futur:

§ Lentille Triggerfish § bientôt enregistreur permanent implantable

:EYEMATE§ Auto-tonométrie: site fiteyes.com

Terminology and Guideliness for Glaucoma, EGS, 1 rd edition, 1999

PIO cible et progression

Structure Fonction

Adapter PIO cible en fonction de l’évolutivité :repérer les progresseur rapides

§ Oct:§ Fibres, scanning NO,

mapping, § Évolution < 1µ/an§ papille C/D§ Retinographe§ hémorragies § HRT§ Dessin§ ANGLE!

§ CV§ MD, VFI, LV§ Indices fiabilités§ S’aider des programmes de

progression:§ Tendance§ évènement

§ Surveiller CV central pour préserver point de fixation ++

§ Pas toujours linéaire

Facteurs de risque additionnels:

§ Atcd familiaux § Autre œil porteur d’un glaucome § PEC§ Myopie forte (ATCD chirurgie réfractive?)§ Hémorragie papillaire§ Pachymétrie faible

EGS 2016

PIO cible en fonction du CV:

Rapport SFO 2014

Individuelle adaptée notée

EGS PRAGUES 2016

Initialiser et adapter PIO cible

§ Formule d’Alain Bron: § Vrai glaucome: réduire PIO de 30%§ 6 CV sur 2 ans et réévaluer en fonction de progression:§ si évolue: réduire PIO de 20% supplémentaire

§ Notion de § Pio cible idéale§ Pio cible « acceptable » § Pio cible limite

Chauhan BC, Canadian Glaucoma Study Group Canadian Glaucoma Study3. Impact of Risk Factors and Intraocular Pressure Reduction on the Rates of Visual Field Change Arch phthalmol. 2010;128(10):1249-1255

Conduire l’escalade thérapeutique

§ Commencer par monothérapie§ Respecter les contre indications§ Reconnaitre effets secondaires avec tests thérapeutiques:

arrêt, reprise§ savoir switcher : dans une même classe, 1 produit peut être

toléré et/ou efficace et pas les autres;§ Efficacité variable d’un sujet à 1 autre § Passer bi, trithérapie

Première limitation: limites de la plurithérapie

§ Si possible§ Pas plus de 2 instillations § Pas plus de 2 fois /jr § Au delà de 3, § effets secondaires locaux et généraux importants § Gain pressionnel modeste

Autre limite du traitement médical:

§ OBSERVANCE:§ =adhérence§ +persistance

Non observance: entre 28 et 58%

Causes de mauvaise observance: nombreuses:

§ Difficulté à accepter la maladie: déni?§ A comprendre la maladie § A comprendre le traitement § A l’obtenir § À son cout § A s’en rappeler§ A le réaliser correctement § À tolérer les effets secondaires § Rôle du mode de vie (voyage, travail nocturne…)§ Prescripteur (non communication, manque de clarté)

Comment apprécier observance

§ connaitre les effets secondaire locaux et généraux § poser questions ouvertes:§ Comment mettez vous vos gouttes? § Quand avez-vous mis vos gouttes pour la dernières fois? § Ou rangez vous vos flacons?

§ Écouter patient

Comment améliorer l’observance: prescription adaptée§ Préciser horaires§ Privilégier les combinaisons fixes§ les formes sans conservateurs § Formes à libération prolongée§ Prendre en compte les traitements généraux§ Faire comprimer les PLI § Penser à la surface oculaire (rosacée, terrain allergique)§ Adapter le tt au maximal tolérable pour le patient § Ne pas changer sans raison § Conseiller aide mémoire (alarme,..)§ Tenir compte préférence patient

Education: alliance thérapeutique§ Expliquer maladie , sa gravité§ Montrer examens, stabilité ou progression§ Voir comment met ses gouttes, aider § Encourager : attitude empathique § Donner informations:

§ Documents pédagogiques§ sites associatifs: www.leglaucome.fr

§ Parler aux accompagnants, écrire médecin traitant § Pour obtenir la coopération du patient

P. Dugast a and coll, Faut-il une éducation thérapeutique des patients atteints de glaucome à angle ouvert ? Enquête préliminaire des connaissances et de l’observance auprès des patients - 30/06/16 JFO Vol 39 – 6; 527-534 -

Schémas thérapeutiques variés

§Parfois rien n’est toléré§Parfois quadrithérapie bien supportée§prendre en compte la qualité de vie en regard du

« fardeau du traitement »§Au delà de 3 molécules, peu ou pas d’intérêt

pressionnel et effets secondaires importants

§ LES CRITÈRES DE CHOIX, LA PLACE CROISSANTE DE LA CHIRURGIE

§ Dès lors que la relation entre l'augmentation de la PIO et les atteintes glaucomateuses ont été clairement établies [1], [2],[3], il n'est pas surprenant de constater que dans les études avec un temps de suivi assez long, les groupes où la PIO était la plus basse ont connu le moins de dégradation du champ visuel [9] [10] [11] [12] [13]. Il faut remarquer que ces groupes étaient traités par chirurgie.

§ Plusieurs équipes anglaises ont montré qu'elle était la solution la plus efficace, en l'absence de complications, pour conserver intact le champ visuel. Plus encore, elle est plus efficace si elle est appliquée avant qu'un traitement médicamenteux trop long n'altère ses chances de succès, par son action agressive sur la conjonctive et la capsule de Tenon, impliquant potentiellement une cicatrisation excessive lors de l'opération [13] [14] [15] [16].

§ Au moment de décider du passage à la chirurgie chez un patient déjà traité médicalement et/ou par le laser, ou au moment de décider d'un traitement pour un nouveau patient atteint de glaucome primitif à angle ouvert, il faut poser un certain nombre de questions comme :

§ quelle est la tension cible pour ce patient ?

§ quelle est son espérance de vie ?§ quel est le taux de progression de ses pertes de champ visuel ?

§ Si la tension cible ne peut être obtenue, s'il est probable que des pertes substantielles du champ visuel apparaissent pendant la durée de vie du patient, on doit abandonner la piste du traitement médical et réaliser avec conviction la meilleure chirurgie possible [17].

§ Au total, La chirurgie représente une solution satisfaisante et efficace si la menace du glaucome sur la vision est sérieuse et progressive quand les autres traitements ne permettent pas d'atteindre la pression cible et que cette menace risque de rattraper l'espérance de vie du glaucomateux.

§ Chirurgie et moyens médicaux pourront être associés.A. Bechetoille (1), A. Bron (1) Les bonnes pratiques thérapeutiques du glaucome chronique à angle ouvert. Journal Français d'Ophtalmologie 2000; 23: 272-277 © Masson, Paris, 2000

« Si la tension cible ne peut être obtenue, s'il est probable que des pertes substantielles du champ visuel apparaissent pendant la durée de vie du patient, on doit abandonner la piste du traitement médical et réaliser avec conviction la meilleure chirurgie possible ».

§ « La pierre angulaire du succès à long terme d’une bonne gestion du

glaucome est de proposer la chirurgie en temps opportun lorsque elle est indiquée. Attendre l’échec de tous les traitements locaux n’est plus de mise . Une intervention chirurgicale ,au

laser ou incisionelle, est envisageable dans les stades précoces ou modérées de la maladie et il est préférable de l’effectuer avant que des altérations évolutives

surviennent »

Medscape As Glaucoma Management Evolves, New Surgical and Therapeutic Options Abound Christina M. Sorenson, ODDisclosures | September 07, 2016

Avant: Maintenant:

étapes du traitement :schémas variables

Alternatives:§ Trabéculoplastie sélective§ MIGS (Minimaly Invasive Glaucoma

Surgery )§ Cyclodestruction ultrasonique§ Chirurgies non perforantes et

perforantes § Cyclodestruction diode

En pratique

§Quels éléments de la surveillance font penser que les limites du traitement médical sont atteintes?

Une pio mal contrôlée

Fibres qui baissent

déficit évoluant, vers le centre

Progression rapide du CV

§ Habituellement Lente, mais § 4.3% de patients progresseurs

rapides:§ taux de progression MD de 1

à 2 dB/a § 1.5% progression catastrophique:

§ taux de progression MD >2 dB/a

§ Repérer ces patients

Glaucoma | July 2014Rates of Glaucomatous Visual Field Change in a Large Clinical PopulationBalwantray C. Chauhan; Rizwan Malik; Lesya M. Shuba; Paul E. Rafuse; Marcelo T. Nicolela; Paul H. Artes

Évolution papillaire et perte en fibrerapides

Papille qui saigne Intérêt des rétinophotos

Des plaintes sur le traitement, Des doutes sur l’observance

§Il faut savoir changer

Obtenir l’acceptation du patient

§ Expliquer maladie permet meilleure compréhension § Expliquer la nécessité de la surveillance, des examens

complémentaires§ Les commenter au patient § Qui peut constater l’évolutivité de la maladie § Et comprendre les futurs choix thérapeutiques§ Permet une préparation à un changement thérapeutique

Chirurgie

§ chirurgie reste encore en partie aléatoire ;

§« assessment of the risk-benefit ratio is one of the most difficult tasks for the surgeon » § Jeffrey M. Liebmann

§ On cherche encore le graal : pour Pen Khaw, § « Pression à 10mmHg, obtenue en 10 minutes, pour 10 ans »

§ Mais pas de chirurgie = 0% de chance supplémentaire :§ 100% des bonnes bulles « ont tenté leur chance », ont subi

la chirurgie

Peut on stabiliser?

§ CV OG très abimé § mais après

trabéculectomie, § pio 8mmHg§ pas d’évolution sur 15 ans

Peut on opérer? Oui § Risque de perte du

point de fixation?

§ intérêt du CV central et de la vision de près

§ “Wipe-Out: A Serious Complication of Glaucoma Surgery . . . Or Not”

Moins utile à discuter au cas par cas

En conclusion

§Prescription adaptée§Patient concerné§évolution surveillée §Anticiper

Merci de votre attention