DR A.AMALOU, I.DJENANE, Z.ATEK, H.ZIDANISERVICE D’ORTHOPÉDIE

CHU DE SÉTIFSACOT ALGER 2008

LES FRACTURES DU COL DU TALUS

INTRODUCTION:

Les fractures du talus sont rares(0,14-0,32% de l’ensemble des fractures)Celles du col en représentent la moitié selon Adelaar , Baumhauer et AlvarezElles sont grevées d’un taux élevé de complications évolutives (arthrose post-traumatique et nécrose avasculaire)Ce taux peut être réduit par une prise en charge urgente et adéquate

RAPPEL ANATOMIQUE:

Situation intermédiaire → soumis a de fortes contraintes exposé au risque traumatiqueCourt, compact → recouvert dans les 3/5 de sa surface de cartilageAucune insertion musculaire → précarité de vascularisationL’essentiel de la vascularisation pénétrant le talus par les faces → latérale, dorsale et inferieure du col

Trois troncs vasculaires↓

Artère tibiale post Artère tibiale ant Artère fibulaire↓ ↓

artère du canal artère pédieusetarsien ( principale vx du col)

( principale vx du corps)

VUE MÉDIALE DU TALUS DROIT

t.a : artère tibiale ventralet.p : artère tibiale dorsale1: rameau du col du talus2: rameau du toit du sinus tarsien3: rameau du faisceau profond

du ligament collatéral médial

VUE DORSALE DU TALUS DROIT

t.a : artère tibiale ventrale

s.t : artère du sinus tarsient.p : artère tibiale dorsalef.p : artères fibulaire dorsale1: rameaux du col du talus2: rameaux médiaux ostéo-

ligamentaires3: rameaux périostes dorsaux

MATÉRIEL D’ÉTUDE:

30 CAS DE FRACTURES DU COL DU TALUS SUR 1O ANS

• COTÉ: DROIT 18 • SEXE: 22 HOMMES GAUCHE 12 08 FEMMES

•AGE: MOYEN EST DE 35 ANSAVEC UN RECUL MOYEN DE 5 ANS

D60%

G40%

H75% F 25%

ANATOMO-PATHOLOGIE:Mécanisme:AC 12 cas +++AVP 08 casAT ( chute d’une hauteur ) 06 cas Autres: 04 casLésions associées:20 % polytraumatisme23% (07 cas) → lésions associées du même pieds :

Fracture de la malléole interneFracture du calcanéumFracture spatulocolumenaire

20% (6 cas ) fracture ouverte

CLASSIFICATION:

De Hawkins modifiée par Canale et Kelly:Type I : Fracture du col du talus sans déplacementType II : Fracture du col du talus avec subluxation ou luxation

sous astragalienne avec un rapport tibio-astragalien normal

Type III : Fracture verticale du col avec luxation sous astragalienne et tibio-astragalienne

Type IV: Fracture verticale du col avec luxation sous astragalienne et tibio-astragalienne ainsi qu’une luxation astragalo-scaphoidienne

CLASSIFICATION DE HAWKINS MODIFIÉE PAR CANALE ET KELLY

La répartition de nos cas était la suivante:

Type I : 08 cas → 27%Type II: 16 cas → 53%Type III: 06 cas → 20%Type IV: 00 cas 53% 20%

27%

Type IIType IIIType I

TRAITEMENT:

Le délais de prise en charge : de 03h à 72hMéthodes thérapeutiques :notre conduite était la suivante:Type I: 08 cas → 06 orthopédiques

→ 02 chirurgicalesType II: 16 cas → 03 orthopédiques

→ 13 chirurgicalesType III: 06 cas chirurgicalesType IV: 00 cas

Voies d’abord:Antéro-interne ++++Aucune ostéotomie de la malléole interne n’aété pratiquée (sauf 02 cas )

• Matériel:Le vissage → moyen de fixation le plus utilisé:

Antéropostérieur 20 casPostéro-antérieur 02 casVissage + embrochage 04 casEmbrochage seul 04 cas

Botte plâtrée pendant 08 semainesRééducation +++

CRITÈRES D’ÉVALUATION:Critères cliniques:

Elle est appréciée selon l’echelle de cotation: cheville-arrière pied de l’AOFAS cotée à 1OO points

DOULEUR aucune 40

faible, intermittente 30

moyenne, quotidienne 20

sévère, presque permanente 00

FONCTION pas de limitation, pas de soutien 10

Pas de limitation des activités quotidiennesLimitation des activités sportives, pas de soutien

07

Limitation des 2 activitésdéambulateur, canne, chaise roulante, attèle

00

PERIMETRE DE MARCHE > 600 05

400 - 600 04

100 - 300 02

< 100 00

MARCHE SELON LE TERRAIN pas de difficultés quelque soit le terrain 05

quelques difficultés sur terrain accidentéescalier, pente, échelle

03

grandes difficultés même sur un terrain plat 00

TROUBLES DE LA MARCHE Aucun, minimal 08

évidents 04

importants 00

MOBILITE SAGITTALE Normale ou peu de limitation ( ≥ 30° ) 08

(flexion + extension ) limitation modérée ( 15° - 29° ) 04

limitation importante ( < 15° ) 00

MOBILITE DE L’ARRIERE PIED normale ou peu de limitation 75–100% de la nle 06

(inversion + éversion ) limitation modérée ( 25 – 74 % de la nle ) 00

STABILITE CHEVILLE-ARRIERE PIED

Stable 08

(antéropostérieure, varus,valgus) instabilité définitive 00

AXE CHEVILLE – ARRIERE PIED bon, appui plantigrade, bon axe cheville-AR pied 10

moyen, appui plantigrade, pte déviation de l’axe 05

Résultats de l’évaluation clinique: •Type I : 90 points / 100

•Type II: 75 points / 100•Type III: 65 points/ 100

Revue de la littérature:SOUDAN à propos d’une série de 40 cas (Genève):

Type I: 94 points/ 100Type II: 78 points/ 100Type III: 69 points/ 100

Critères radiologiques:Un contrôle radiologique en charge dés deux cotés effectué a la recherche de signes d’arthrose et d’ostéonécrose du talus

• Résultats (1):À 05 ans de recul :

04 cas d’ostéonécrose → Type I 00 cas→ Type II 01 cas→ Type III 03 cas

Résultats (2):Arthrose:

Type I : O1 cas d’arthrose sous astragaliènne

Type II: 07 cas d’arthrose sous astragaliènne01 cas d’arthrose tibio-astragaliènne03 cas d’arthrose astragalo-scaphoidiènne

Type III: 05 cas d’arthrose S/A et T.A03 cas d’arthrose astragalo-scaphoidiènne

COMPLICATIONS:

O4 cas de nécrose02 cas de cal vicieux en varus00 cas de pseudarthrose04 cas de retard de cicatrisation

DISCUSSION:Les fractures du col du talus sont certes rares mais exposent à des complications souvent invalidantesdu fait de la fréquence élevée des lésions associéeset du risque arthrogène

• leur prise en charge thérapeutique a bénéficié des progrès de l’imagerie en particulier le scanner

• L’articulation tibio-astragalienne et sous astragalienne sont souvent concernées par les troubles arthrosiques

• Une attention toute particulière doit être portée à la précision de la réduction, surtout de la sous astragalienne dans le type II.

CONCLUSION:

Ce type de fracture nécessite une prise en charge rapideavec une réduction aussi anatomique que possible

ceci en urgence en raison du risque cutané,suivie d’une immobilisation la plus

stable possible.• La décharge devrait être prolongée jusqu’au premier

signe de consolidation.

L.K 30ANS ♂

C.F 27ANS ♂

M.A 55ANS ♂

B.S 20ANS ♀

A.S 26 ANS ♂