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LES EMULSIONS LIPIDIQUES DANS LA PRISE EN CHARGE DES CARDIOTOXIQUES
(Stabilisateurs de membranes)
F Le Gall, DESC Réanimation médicale, 27/03/2014
l Introduction l Physiologie du potentiel d'action au niveau
cardiaque l Mode d'action des stabilisateurs de membrane l Emulsions lipidiques et modes d'action l Pratique clinique l Conclusion
Introduction
l Fréquent l Morbi-mortalité élevée l Traitement reste essentiellement symptomatique l Des cas d'utilisation d'émulsions lipidiques ont été
rapportés avec de bons résultats
Physiologie du potentiel d'action au niveau cardiaque
l Coeur se contracte de façon autonome l Cellules à conduction rapide : Myocytes et
Cellules du système His Purkinje l Cellules à conduction lente : Cellules nodales l Dépolarisation conduite à travers des « gap-
jonctions » l Contraction myocardique : interaction actine-
myosine suite à la fixation de calcium sur la troponine
Modes d'action des stabilisants de membrane
l Essentiellement blocage des canaux sodiques potentiel dépendants
l De nombreux médicaments ont un effet stabilisant de membranes à doses thérapeutiques ou toxique
- Anti-arythmiques de la classe I de Vaughan Williams - Antidépresseurs tricycliques - Carbamazépines - Phénothiazines - Antipaludéens - Stupéfiants, Cocaïne
Modes d'action des stabilisants de membrane
l Certains sont aussi bloqueurs de canaux potassiques : Anti-arythmiques de classe Ia, antidépresseurs tricycliques et phénothiazines
l Conséquences cliniques : - Bradycardie, élargissement des complexes QRS
pouvant aller jusqu'à l'asystolie - Torsades de pointes sur QT long
Emulsions lipidiques
l Anesthésiques locaux l Autres agents stabilisants de membrane l Modes d'action
Emulsions lipidiques et anesthésiques locaux
Weinberg G, Reg Anesth Pain Med 2003;28:198-202
Emulsions lipidiques et anesthésiques locaux
l Case report l Homme de 58 ans, atcd cardio-vasculaire stable
sous traitement l Chirurgie Epaule l ALR inter-scalenique sous neurostimulation : 20mL
Mepivacaine 1,5 % + 20 mL Bupivacaine 0,5 % l 30 secondes après : Troubles de conscience →
Asystolie et TV l 20 minutes après échec des thérapeutiques : 100mL
Intralipid 20 % Rosenblatt MA, Anesthesiology 2006;105:217-8
Emulsions lipidiques et Clomipramine
Harvey M, Ann Emerg Med 2007;49:178-85
Emulsions lipidiques et Propranolol
Cave G, J Med Toxicol 2006 ;2:4-7
Emulsions lipidiques et Verapamil
Bania TC, AcadEmerg Med 2007;14:105-11
Emulsions lipidiques et Verapamil
Bania TC, AcadEmerg Med 2007;14:105-11
Emulsions lipidiques et Bupropion / Lamotrigine
Sirianni AJ, Ann Emerg Med 2007;51:412-5
Mécanismes d'action des émulsions lipidiques
l Reste inconnu, plusieurs hypothèses l Siphon lipidique - Sequestration d'une substance liposoluble dans
une phase lipidique → Retrouvé dans Phenytoïne et Chlorpramazine
Mécanismes d'action des émulsions lipidiques
l Bénéfice métabolique des lipides sur les myocytes
Kline, Crit Care Med, 1995
Mécanismes d'action des émulsions lipidiques
- Apports énergétiques et contractilité améliorés Acides gras métabolites glucidiques
Van de Velde, Cardio Vasc Res, 1996
Mécanismes d'action des émulsions lipidiques
Jean J Eledjam, Anesth Analg 1989;69:732-5
- Apports ATP prévient la dépression myocardique dûe à la bupivacaine
Mécanismes d'action des émulsions lipidiques
l L'action direct des acides gras sur les canaux
ioniques : - Effets sur les canaux sodiques peu significatifs - Effets sur les canaux calciques : l'administration
d'acides gras s'accompagne d'une activation des canaux calciques
Effet précoce et important (x 7,8 l'effet) Explique la rapidité d'action des emulsions lipidiques
Pratique clinique
Turner L, J Med Toxico, 2008
Pratique clinique
l 2 produits : Intralipide et Médialipide l Faible coût l Peu de risques : nutrition parentérale l Bolus 7,5mL/kg, si non amélioration possibilité de
bolus répétés 1 à 2 fois à 5min d'intervalle 0,2-0,5mL/kg/min pendant 1h Si chute tensionnelle à la fin de la perfusion reprise du
traitement l Reste à évaluer quand l 'administrer dans
l'algorythme l Référentiel SFAR des intoxications aux AL : 3mL/kg
Intralipides 20 % ou 6mL/kg Medialipides 20 %, perfusion continue non indispensable
Pratique clinique
Masson R, Resuscitation, 2012
Conclusion
l Traitement reste symptomatique l Attente d'études randomisées dans les intoxications
aux stabilisateurs de membrane l Actuellement efficacité non prouvée et utilisation
discutée l Les émulsions lipidiques méritent d'être administrées,
au pire elles sont inefficaces au mieux elles normalisent l'hémodynamique
l Avenir : nanoparticules ?