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Les dosages biologiques
Lesquels ? pour qui ? pour quoi ?
BENSEFIA NOUREDDINE
Laboratoire de Biochimie
2013/2014
Introduction
> 10 laboratoires au CHU : Biochimie, Hémato, Viro, Bactério, Immuno, Parasito, Génétique, Ana-Path, LPCE, BDR Pharmaco-Toxico-Addicto
Plusieurs milliers de dosages/jour !
Introduction
Les labos sont sur plusieurs sites : Biochimie : LU à l’Archet
LRR et Hormono à St-Roch
2 Labos à Pasteur Hémato : LU à l’Archet
LRR St-Roch
1 Labo à Cimiez, 1 UF à Pasteur
Introduction
Autant d’interlocuteurs différents…… Autant de procédures pré et analytiques différentes… Pour un même patient, selon le j et l’h le
bilan peut aller dans un endroit différent !!
La phase pré-analytique
L’Arc/le TEC doit demander aux biologistes toutes les informations utiles à la prescription : * volume nécessaire à l’exécution de l’analyse + sérothèque éventuellement (conditions++)
* choix du matériel de recueil
* conditions de transport vers le laboratoire. Ou doit s’assurer que ces notions sont connues !
Le processus pré-analytique
Matériel à disposition Tube en verre ou en plastique
Le verre : référence mais casse, risque d’AES ++
Active la coag : verre siliconéLe plastique : peu étanche, active moins la
coag, mais risque d’adsorption Doivent être utilisés dans les 30j après ouverture
de l’emballage si anticoagulantdifférence sur le Tps de Quick
Le processus pré-analytique
Matériel à disposition : sérum ou plasma ? Le sérum est un « artéfact » sérum = surnageant du sang total après que le
processus de coagulation se soit effectué. Il n’y a plus de facteurs de coagulation contient des composés intracellulaires provenant
des plaquettes et de leur activation, ce qui peut être un artéfact dans certains dosages.
plasma = surnageant acellulaire obtenu par centrifugation du sang total, dont la coagulation a été inhibée par la présence de substances anticoagulantes.
Le processus pré-analytique
Matériel à disposition Anticoagulants :
héparines EDTA, citrate
les inhibiteurs de la glycolyse :fluorure de sodium et mono-iodacétate : pour les prélèvements avec dosage de glycémie si retard à l’exécution du dosage mais non utilisable pour les autres paramètres (Na , Ca)
Le processus pré-analytique les gels séparateurs :
Permettent un allongement de ttt des tubes centrifugés
Nécessite une centrifugation rapide et bien maîtrisée
Attention aux techniques de dosages en chimiluminescence !
Le processus pré-analytique Autres substances additives
- les inhibiteurs de la protéolyse : aprotinine (Iniprol, Zymofren, Trasylol), utile pour les hormones peptidiques- la déprotéinisation extemporanée du sang dans le tube de prélèvement par précipitation en milieu acide,- les réducteurs, (gluthation pour dosage des catécholamines)- l’acidification ou l’alcalinisation du milieu (catécholamines ou dérivés méthoxylés urinaires)
Le processus pré-analytique
Un même tube peut/ne peut pas servir pour plusieurs dosages !
multiplication des tubes de prélèvement => ponction d’un volume important de
sang => lourdeur du protocole de
prélèvement.
situations physiologiques- habitudes du patient
Jeûne-régimeSujet « normal », après un repas standard de 700 calories => augmentation physiologique: des triglycérides jusqu’à 50%, des transaminases (20%), de la bilirubine, des phosphates et du glucose (15%) du potassium (10%) de l’acide urique, des protéines totales, de l’albumine,
du calcium, de l’urée, du sodium et du cholestérol (3 à 5%)
situations physiologiques- habitudes du patient
Chylomicrons : interférence directe sur le bilan lipidique et interférence avec la technique de dosage.
Jeûne strict indispensable avant toute exploration du métabolisme des glucides et des lipides et lors de tout bilan hormonal (ex : GH sensible aux variations de la glycémie)
situations physiologiques- habitudes du patient
Stress A ne pas négliger notamment sur le bilan
hormonal : cortisol, ACTH, GH, aldostérone, rénine, angiotensine, vasopressine, catécholamines, prolactine, TSH, insuline.
Intérêt de la mise en place d’un système de ponction par cathéter, avec un temps -5 ou -15 dès la mise en place puis le début du test ou du bilan au temps O.
rythme circadien bilan hormonal +++
situations physiologiques- habitudes du patient Position couchée-debout Grossesse-allaitement
Modification du taux de certaines hormones mais également celle d’autres substances du métabolisme : électrolytes, protéines (protéines porteuses de certains hormones, protéines de l’inflammation ), lipides, enzymes..
Augmentation du volume plasmatique à partir de la 10ème semaine
Augmentation de la filtration glomérulaire au cours du 3ème trimestre.
Sécrétion de certaines protéines par le placenta (phosphatases alcalines fraction placentaire)
le cycle menstruel
situations physiologiques- habitudes du patient
Exercice physique Activité physique juste avant le
prélèvement Activité sportive au long cours
(bilan des sportifs de haut niveau)
Tabagisme modification de la concentration de
carboxyhémoglobine, de l’ACE, des lipoprotéïnes plasmatiques.
situations physiologiques- habitudes du patient
Pathologies intercurrentes ictère bilirubine totale > 250mg/L
hypertriglyceridémie à partir de 15g/L
Traitements intercurrents
Facteurs liés à l’environnementde l’échantillon
Exposition à la lumière Température pression
Les dosages urinaires
Conditions de prélèvement Sur échantillon ou sur une diurèse
complète Evaluation de la fonction rénale
(créatininémie et /ou créatininurie) Additif pour acidifier ou sur bocal »sec »
Les dosages urinaires: intérêt
Certains dosages ont d’abord été mis au point sur la matrice urine (désoxypyridolines)
Prélèvement non agressif (pédiatrie, réseau veineux peu accessible)
Facilement réalisable en urgence (test qualitatif de grossesse)
Très utile dans un bilan complet si la molécule n’est pas dégradée (amylase, CLU)
Non soumis au rythme nycthéméral ! Limites : test qualitatif : souvent confirmation
par l’équivalent sanguin (barbituriques)
Cas particuliers:les patients d’âge extrême
Nouveaux-nés et enfants en bas âge : valeurs de référence différentes des adultes pour de nombreux paramètres.
Personnes âgées
Autres paramètres importants lors de la phase pré-analytique
Le délai de transport Sang total = 6 à 8 heures à
température ambiante (15 et 22°C)
Le préleveur et/ou le biologiste et/ou l’ARC/le TRC qui procède à un transfert d’échantillon vers un laboratoire doivent s’assurer que les conditions de transport sont satisfaisantes.
Autres paramètres importants lors de la phase pré-analytique
La centrifugation Température : à 4°C (hormones) différence de centri selon :serum ou plasma 1000-1300 g 10-15 mncoagulation 2000 15urine 400 5
Si sérum et congélation ultérieure 4000 g pendant 10 min ou 2000g pendant 20 min
L’enregistrement des données
Étiquetage correct des tubes !! Données lisibles Date/h de prélèvement +++ Préleveur/prescripteur Identité (entière ou abrégée), âge et sexe Nom du protocole /UF PHRC
Collaboration des prescripteurs Rôle de l’ARC/TEC
L’enregistrement des données
Nature de la visite Un protocole déclaré = une étude
Pas de facturation !!! Surcoût reversé au labo Remontée des données dans Clinicom
Accessibilité aux résultats Antériorités (si identification complète) Dossier unique
Edition papier des résultats (seule valeur légale)
L’enregistrement des données
Si le protocole n’est pas connu/identifié Nature de visite : ext, hospi… Difficulté de distinguer bilan
routine/bilan protocole Surtout si examens usuels
Cotation B, HN… Financement : surcoût ?
L’enregistrement des données
Mise en sérothèque ? Si non obligatoire par la législation Redosage ultérieur Complément de bilan
Le temps de la durée du protocole ? Combien de temps après la fin ?
Avant de commencer…
Durée du protocole ? Nb de patients inclus
Visites, Avec ou sans bilan biologique Labo prévenu ?
Autre : Attestation d’inscription aux CQ
Les dosages De routine, communs à de
nombreuses pathologies : Ionogramme NFS hcg
Très spécialisés, liés uniquement à certaines disciplines cliniques Bilan hormonal Toxico
Les dosages selon leurs indications
hcg Sécrété par le placenta, pas par le fœtus détectée dès la première semaine qui suit la
conception augmente pendant environ 8 à 10 semaines
après le dernier cycle menstruel. environ 12 semaines après la conception,
la concentration en hCG commence à diminuer quand le placenta commence à produire des hormones stéroïdiennes.
Les dosages selon leurs indications
hcg
Taux double ttes les 36 h Sérique ou urinaire Test de grossesse ou quantitatif
Test : en gynéco, pédiatrie, SAU (urines) Quantitatif : en hormono (sérum)
Les dosages en Biochimie Le ionogramme plasmatique
Na, K, Cl, Urée, Créat, gly, formule de Cockroft
Bilan de base +++ pour l’évaluation du statut métabolique du patient Estimation de la fonction rénale ++ mdcts à élimination urinaire
Protéines et albumine Nutrition, hydratation
protéines de transport
Les dosages en Biochimie
Les enzymes hépatiques ASAT (TGO), ALAT (TGP), GGT
Mesure de la fonction hépatique Si efficacité ou toxicité hépatique de
certains mdcts Reflets de la cytolyse ou de la cholestase
Les dosages en Biochimie Les organes les plus riches sont le foie pour
les ALAT (Alanine Amino Transférase ou Glutamate Pyruvate transaminase) et les muscles, y compris le cœur, pour les ASAT (Aspartate Amino Transférase ou Glutamate Oxaloacétique Transaminase).
Toute altération de ces organes va libérer des transaminases.
Les ASAT ne sont plus utilisées pour l’IDM !
Les dosages en Biochimie
Accompagnés par Bili T, NC et C La bilirubine est le principal produit de
dégradation de l'hème La source principale de la bilirubine est la
destruction des hématies, dont la durée de vie est de 90 à 150 jours
La bilirubine native (ou bilirubine non conjuguée) est très peu soluble dans l'eau. La conjugaison est donc une étape obligatoire pour que la bilirubine puisse être excrétée dans la bile
Les dosages en Biochimie
Autres enzymes Phosphatases Alcalines, Aldolase, 5 nucléotidase
Foie et autres (os)
Les dosages en Biochimie
Cholestérol total, HDL, LDL (calculé) Triglycérides
Les dosages en Biochimie
Les marqueurs cardiaques Enzymes : CK, CKmb, Troponine I u.s., Myoglobine BNP
Les dosages en Biochimie
Les dosages en Biochimie
CK et CK-MB présentent dans :• les muscles squelettiques• le muscle cardiaque,
passe du cytosol vers le sang après lyse musculaire, – valeurs usuelles: 40 – 250 UI/l. – nombreuses variations physiologiques :
• activité CK fonction de la masse musculaire (H > F)• variation selon l’age et le sexe en relation avec la masse musculaire. CK enfants > à CK adulte• exercice physique : > CK (+50%)• marathon: proportion CK-MB augmentée
Les dosages en Biochimie
Les dosages en Biochimie CK et syndromes coronaires aigus :• ischémie avec nécrose du myocarde : > CK• élévation 3 à 6h après les premières
douleurs,• pic entre 22 et 26h,• retour à la normale : 72h• dosage de la CK-MB encore utilisé pour le
diagnostic de l’infarctus du myocarde ou suivi de la reperfusion
Les dosages en Biochimie
La troponine marqueur le plus cardiospécifique (100%) :- pas de faux positifs en cas de traumatismes des muscles
squelettiques
♥ diagnostic précoce et rétrospectif d’une nécrose myocardique :- se positive 2 à 6 heures après le début des douleurs- reste élevée jusqu'à 9 jours après l’infactus du myocarde (IDM)
Les dosages en Biochimie
♥ indications :- diagnostic de l’IDM, angor instable et micro-
infarctus
- infarctus péri-opératoires après chirurgie vasculaire ou non
- suivi de reperfusion
♥ dosage pratique et facile :- 5 ml de plasma hépariné
- résultats réalisés en urgence 24 h sur 24- délai : 1 h après réception de l’échantillon
Les dosages en Biochimie
La myoglobine protéine PM=17 800 localisée dans les
cellules musculaires– aucune spécificité cardiaque– élimination exclusivement urinaire– sujets sains: 6-80 ng/l
intérêt:– marqueur le plus précoce (2 à 3h),– demi vie courte = 1 à 3 heures
Les dosages en Biochimie
inconvénients:– absence de spécificité,
– résultats augmentés également dans certaines maladies musculaires dégénératives et inflammatoires,– « crush syndromes » : nécrose musculaire d'origine ischémique qui se complique d'une atteinte rénale plus ou moins sévère.
Les dosages en Biochimie
BNP :• Brain natriuretic peptide / peptide Natriurétique de type B• peptide synthétisé essentiellement dans les ventricules suite à une augmentation de la pression et du volume diastolique
Les dosages en Biochimie
BNP :• sa concentration augmente dans l’insuffisance cardiaque• ½ vie = 20 minutes
corrélation des taux plasmatiques de BNP avec la sévérité de l’insuffisance cardiaque (classification NYHA)
Les dosages en Biochimie
L’ électrophorèse des proteines La CRP
Inflammation Dysprotéinémies gammapathies
Les dosages en Hormono
Le bilan thyroidien TSH, FT3, FT4, acTSH,
Désordres métaboliques si hypo ou Hyper Toxicité des mdcts,
La croissance GH, IGF 1
Pédiatrie ++ Suivi des acromégalies
FSH, LH, E2, testo, Cortisol, Insuline
Les dosages en Hémato
En cytologie : La numération-formule sanguine
GB, GR, Hb, Ht, VGM, plaquettes PNN, PNE, PNB, lympho, monocytes,…
Bilan de base pour évaluer l’hématopoièse du patient
Anémie, agranulocytose, thrombopénie
Toxicité des mdcts
Les dosages en HématoEn hémostase et coagulation : Bilan de base pour évaluer la coagulation du patient :
plaquettes TP, TCA, fibrinogène INR, D-Dimères
Toxicité des mdcts, suivi des trt antithrombotiques
Bilan de Thrombose, IDM, EP, AVC
Bilan de $ hémorragique
Les dosages en Hémato
Les D-DimèresProduits issus spécifiquement de la dégradation de la fibrine stabilisée. Ils signent une fibrinolyse secondaire à une activation de la coagulation.
L’INR (International Normalized ratio) :
Chiffre qui décrit l’efficacité du ttt anticoagulant par AVK
Les dosages en Virologie
Recherche d’Ag viraux Recherche d’Ac dirigés contre ces Ag
Sérologies Hépatite B, C Ag Hbs, Ac anti Hbc
Sérologie VIH, charge virale
Les dosages en Virologie Si Hépatite B
L'enveloppe porte l'antigène de surface AgHBs.
La nucléocapside contient l'antigène du core appelé AgHBc associé à un autre antigène dénommé AgHBe
Ag HBc non détectable dans le sérum Ag Hbe dans le sérum = témoin de
multiplication virale et un critère d'infectiosité ; signification pronostique défavorable.
Les dosages en Virologie
Ag de surface HBs, constitué par l'enveloppe, n'est pas infectieux.
Ag viral le plus important: détection dans le sérum = diagnostic les anticorps = protection contre une infection
ultérieure.
Ces antigènes induisent la formation d'anticorps anti-HBc, anti-HBs, anti-HBe.
Les dosages en Virologie
Les dosages en Virologie
Les dosages en Virologie
Les dosages en Parasito, Bactério…
Sérologies toxoplasmose ECBU….
Les dosages en Pharmaco
Dosage pondéral d’un mdct,d’un principe actif, d’un toxique
Cinétique d’un mdct ½ vie, pic, clairance….
En conclusion
Si un pb en pré-ana, pas de dosage Patient inclus ? Patient sorti ? Nb de dossiers complets…?
Si le labo n’est pas prévenu : Ce sera un dosage comme les autres, pas de sérothèque, pas de reprise possible Facturation ? Pb !!!!
En conclusion
Rôle de l’ARC/TEC +++ Lien entre les cliniciens et les biologistes
Pour la mise en place du protocole Pour la traçabilité des prélèvements Pour le suivi des patients durant le protocole Pour le recueil des résultats Se présenter au(x) biologiste(s) si besoin !
Réf
Dr Patricia FERRARI
Juillet 2009
MERCI POUR VOTRE ATTENSION