les accidents vasculaires cérébraux - isek.be · 3.angioscanner 4.echocardiographie...

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Les accidents Les accidents Les accidents Les accidents vasculaires cérébrauxvasculaires cérébraux

Dr MarieDr Marie--Dominique GAZAGNESDominique GAZAGNESStroke Unit,Stroke Unit,Stroke Unit,Stroke Unit,Neurologie et Neurologie et NeuroNeuro--Revalidation.Revalidation.CHU CHU BrugmannBrugmann

La réadaptation auLa réadaptation au--delà de la rééducation fonctionnelle Un projet de vie à tout âge! delà de la rééducation fonctionnelle Un projet de vie à tout âge! Journée d étude organisée par la HE Spaak et la HE Ferrer le 25 mars 2010Journée d étude organisée par la HE Spaak et la HE Ferrer le 25 mars 2010

Morbidité et mortalité en Stroke aux USA et EuropeMorbidité et mortalité en Stroke aux USA et Europe

1ère1ère cause de cause de handicaphandicap au long termeau long terme35 % patients regagnant le domicile 35 % patients regagnant le domicile 35 % patients regagnant le domicile 35 % patients regagnant le domicile

lourdeslourdes séquellesséquelles> 50 % hospitalisations dans les salles de > 50 % hospitalisations dans les salles de neurologieneurologieDans les pays industrialisésDans les pays industrialisés

1.357.000 stroke/20021.357.000 stroke/20021.357.000 stroke/20021.357.000 stroke/20021.478.600 stroke/20071.478.600 stroke/20071.625.600 stroke/20121.625.600 stroke/2012

En Belgique : 20 000 AVC/an (1/3 récidive)En Belgique : 20 000 AVC/an (1/3 récidive)La réadaptation auLa réadaptation au--delà de la rééducation fonctionnelle Un projet de vie à tout âge! delà de la rééducation fonctionnelle Un projet de vie à tout âge!

Journée d étude organisée par la HE Spaak et la HE Ferrer le 25 mars 2010Journée d étude organisée par la HE Spaak et la HE Ferrer le 25 mars 2010

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Morbidité et mortalité de l AVC aux USA et EuropeMorbidité et mortalité de l AVC aux USA et Europe

La La 2ème2ème cause de cause de décèsdécès dans le mondedans le mondeLa La 2ème2ème cause de cause de décèsdécès dans le mondedans le mondeMortalité à 3 mois 30Mortalité à 3 mois 30--40 %40 %

à 5 ans 40à 5 ans 40--60 %60 %prise en chargeprise en chargedistribution des facteurs de risquedistribution des facteurs de risquedistribution des facteurs de risquedistribution des facteurs de risquemesures prophylactiquesmesures prophylactiquesinfluences génétiquesinfluences génétiques

N.B. N.B. RécidiveRécidive à 5 ans 20 %à 5 ans 20 %La réadaptation auLa réadaptation au--delà de la rééducation fonctionnelle Un projet de vie à tout âge! delà de la rééducation fonctionnelle Un projet de vie à tout âge!


AVC : déficit neurologique focal d installation brusque AVC : déficit neurologique focal d installation brusque

AIT : TOTALEMENT REGRESSIF EN MOINS DE 24 H.AIT : TOTALEMENT REGRESSIF EN MOINS DE 24 H.

En pratique : durée de 5 à 30 min.En pratique : durée de 5 à 30 min.

25 % < 5 min., 60 % < 1 H.25 % < 5 min., 60 % < 1 H.

N.B.N.B. : 18 % des scans de contrôle +: 18 % des scans de contrôle +

RECIDIVE A.I.T. :RECIDIVE A.I.T. :2/3 2/3 des cas récidivant d A.I .T. dans le mois suivantdes cas récidivant d A.I .T. dans le mois suivant

RISQUES D AVC APRES UN A.I .T. :RISQUES D AVC APRES UN A.I .T. :8 % dans les premiers mois8 % dans les premiers mois5 % par an les 3 années suivantes, puis 3 % par an5 % par an les 3 années suivantes, puis 3 % par anRisque d AVC dans la population générale : 1 %Risque d AVC dans la population générale : 1 %

9 à 30% si AVC sont précédés d A.I .T.9 à 30% si AVC sont précédés d A.I .T.50 à 75 % si AVC carotidien50 à 75 % si AVC carotidien11 à 30 % si AVC < emboles cardiaques11 à 30 % si AVC < emboles cardiaques50 à 75 % si AVC carotidien50 à 75 % si AVC carotidien11 à 30 % si AVC < emboles cardiaques11 à 30 % si AVC < emboles cardiaques

ATTITUDE FACE A UN A.I.T.ATTITUDE FACE A UN A.I.T.Il Il doit être considéré comme le principal symptôme annonciateur d un infarctus cérébral. Sa doit être considéré comme le principal symptôme annonciateur d un infarctus cérébral. Sa simple survenue change radicalement l histoire naturelle d une sténose carotidienne jusque là simple survenue change radicalement l histoire naturelle d une sténose carotidienne jusque là asymptomatique. Il nécessite donc le plus rapidement possible les explorations étiologiques et asymptomatique. Il nécessite donc le plus rapidement possible les explorations étiologiques et la mise en uvre d un traitement adapté à court et long terme.la mise en uvre d un traitement adapté à court et long terme.


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Prévention primaire des Prévention primaire des Prévention primaire des Prévention primaire des AVCAVC


Athéromatose (30% des AVC)Athéromatose (30% des AVC)

HTA chronique>140/90HTA chronique>140/90HTA chronique>140/90HTA chronique>140/901/2 AVC chez des sujets hypertendus1/2 AVC chez des sujets hypertendusRR 4.5RR 4.5R/ IEC : R/ IEC :

Tritace (étude HOPE)Tritace (étude HOPE)

R/ sartansR/ sartansCozaar (losartan), étude LIFECozaar (losartan), étude LIFECozaar (losartan), étude LIFECozaar (losartan), étude LIFE

Réduire la diastolique de 5 mm Hg = Diminution Réduire la diastolique de 5 mm Hg = Diminution incidence AVC de 35 %incidence AVC de 35 %


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Intention-to-Treat

LIFE : Fatal/Nonfatal StrokeLIFE : Fatal/Nonfatal Stroke

Atenolol

Pro

po

rtio

n o

f p

atie

nts

wit

h f

irst

eve

nt

(%)

7

8

7

Losartan

Pro

po

rtio

n o

f p

atie

nts

wit

h f

irst

eve

nt

(%)

3

4

5

6

Adjusted Risk Reduction 24·9 %, p=0·001Unadjusted Risk Reduction 25·8 %, p=0.0006

Pro

po

rtio

n o

f p

atie

nts

wit

h f

irst

eve

nt

(%)

0

1

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B Dahlof et al. Lancet 2002;359:995-1003

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66

Study MonthLa réadaptation auLa réadaptation au--delà de la rééducation fonctionnelle Un projet de vie à tout âge! delà de la rééducation fonctionnelle Un projet de vie à tout âge!


Athéromatose (30 % des AVC)Athéromatose (30 % des AVC)

HTA chronique>140/90HTA chronique>140/90HTA chronique>140/90HTA chronique>140/901/2 AVC chez des sujets hypertendus1/2 AVC chez des sujets hypertendusRR 4.5RR 4.5R/ IEC : R/ IEC :

Tritace (étude HOPE)Tritace (étude HOPE)

R/ sartansR/ sartansCozaar (Losartan), étude LIFECozaar (Losartan), étude LIFECozaar (Losartan), étude LIFECozaar (Losartan), étude LIFE

Réduire la diastolique de 5 mm Hg = Diminution Réduire la diastolique de 5 mm Hg = Diminution incidence AVC de 35 %incidence AVC de 35 %


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AthéromatoseAthéromatose

DiabèteDiabèteDiabèteDiabèteRR 2RR 2R/équilibre glycémiqueR/équilibre glycémique

Hypercholestérolémie>200Hypercholestérolémie>200--220 LDL>100220 LDL>100RR 1.5RR 1.5R/statines R/statines R/statines R/statines

TabagismeTabagismeRR 1.5RR 1.5


Cardiopathie emboligène : FACardiopathie emboligène : FA(20% des AVC)(20% des AVC)

RR 5RR 5RR 5RR 5incidence avec l âge : 2 à 5 % après 60 incidence avec l âge : 2 à 5 % après 60

ansans1/3 des AVC après 70 ans1/3 des AVC après 70 ansRisque absolu d AVC si FA : 5 %/anRisque absolu d AVC si FA : 5 %/anR/ anticoagulation sintrom avec INR 2 à 3R/ anticoagulation sintrom avec INR 2 à 3R/ anticoagulation sintrom avec INR 2 à 3R/ anticoagulation sintrom avec INR 2 à 3CI: pathologies hémorragiques, chutesCI: pathologies hémorragiques, chutesRéduction de récidive AVC de 66 % Réduction de récidive AVC de 66 % (15 % si aspirine : non significatif)(15 % si aspirine : non significatif)


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Prise en charge médicale de l AVC : Prise en charge médicale de l AVC : stroke unitstroke unit


Education du publicEducation du public

Reconnaître les symptômes d un AVC.Reconnaître les symptômes d un AVC.Reconnaître les symptômes d un AVC.Reconnaître les symptômes d un AVC.Ex : en Allemagne, 5 % de la population Ex : en Allemagne, 5 % de la population

connaît les signes d alerte de l AVC, mais connaît les signes d alerte de l AVC, mais 50 % connaît les symptômes de l infarctus 50 % connaît les symptômes de l infarctus du myocarde.du myocarde.

Communication via les médiasCommunication via les médiasCommunication via les médiasCommunication via les médiasPoster d information du Belgium Stroke Poster d information du Belgium Stroke Council.Council.


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Education des professionnelsEducation des professionnelsGénéralistes, pharmaciens, urgentistes, personnel infirmier, Généralistes, pharmaciens, urgentistes, personnel infirmier,

ambulanciersambulanciersRégulateurs du SAMU : 50 % de faux positifs, 25 % après formationRégulateurs du SAMU : 50 % de faux positifs, 25 % après formationspécifique.spécifique.spécifique.spécifique.

Identifier les symptômes d AVC dont l évolution peut être Identifier les symptômes d AVC dont l évolution peut être fluctuantefluctuante

Nécessité d un scan cérébral pour différencier l AVC ischémique de Nécessité d un scan cérébral pour différencier l AVC ischémique de l AVC hémorragiquel AVC hémorragique

Modes de présentation d un AVC peuvent être multiples et les Modes de présentation d un AVC peuvent être multiples et les Modes de présentation d un AVC peuvent être multiples et les Modes de présentation d un AVC peuvent être multiples et les diagnostics différentiels complexesdiagnostics différentiels complexes

Reconnaître et prévenir les complications immédiates de l AVCReconnaître et prévenir les complications immédiates de l AVCLes Les généralistes et les urgences sont des partenaires indispensables généralistes et les urgences sont des partenaires indispensables et compétents dans la prise en charge de l AVC aiguet compétents dans la prise en charge de l AVC aigu..


Organisation d une Stroke UnitOrganisation d une Stroke Unit

Cest une unité d hospitalisation qui s occupe exclusivement Cest une unité d hospitalisation qui s occupe exclusivement de patients atteints d AVC.de patients atteints d AVC.de patients atteints d AVC.de patients atteints d AVC.

Le personnel est formé à l approche multidisciplinaire du Le personnel est formé à l approche multidisciplinaire du traitement médical et des soins traitement médical et des soins paracliniquesparacliniques. Les objectifs . Les objectifs de cette équipe multidisciplinaire sont les soins médicaux, de cette équipe multidisciplinaire sont les soins médicaux, infirmiers, kiné, logo, ergo et prise en compte des problèmes infirmiers, kiné, logo, ergo et prise en compte des problèmes sociaux.sociaux.

I l existe différents types d unités de traitement des AVC. Les I l existe différents types d unités de traitement des AVC. Les plus efficaces en terme de mortalité et handicap sont celles plus efficaces en terme de mortalité et handicap sont celles qui combinent la prise en charge à la phase aiguë de l AVC qui combinent la prise en charge à la phase aiguë de l AVC etetla rééducation pendant plusieurs semaines ou mois si la rééducation pendant plusieurs semaines ou mois si nécessaire.nécessaire.


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Prérequis pour les unités neurovasculairesPrérequis pour les unités neurovasculaires

Minimum requis pour les centres accueillant des AVC aigusMinimum requis pour les centres accueillant des AVC aigus

1.1. Scanner disponible 24 h./ 24Scanner disponible 24 h./ 242.2. Recommandations écrites pour le traitement des AVC et procédures opératoires écritesRecommandations écrites pour le traitement des AVC et procédures opératoires écrites3.3. Collaboration étroite entre neurologues, internistes, neuroradiologues et neurochirurgiens Collaboration étroite entre neurologues, internistes, neuroradiologues et neurochirurgiens 3.3. Collaboration étroite entre neurologues, internistes, neuroradiologues et neurochirurgiens Collaboration étroite entre neurologues, internistes, neuroradiologues et neurochirurgiens

dans l évaluation et le traitementdans l évaluation et le traitement4.4. Personnel infirmier spécialisé et forméPersonnel infirmier spécialisé et formé5.5. Rééducation précoce comprenant logopédie, ergothérapie et kinésithérapieRééducation précoce comprenant logopédie, ergothérapie et kinésithérapie6.6. Réseaux de soins formalisés comprenant des services de rééducationRéseaux de soins formalisés comprenant des services de rééducation7.7. Examen ultrasonographique disponible dans les 24 h. (artères extraExamen ultrasonographique disponible dans les 24 h. (artères extra-- et intracrâniennes, et intracrâniennes,

échotomographie couleur et Doppler continu, Doppler transcrânien)échotomographie couleur et Doppler continu, Doppler transcrânien)8.8. ECG et échocardiographie dans les 24 h.ECG et échocardiographie dans les 24 h.9.9. Examens de laboratoire (dont les paramètres de la coagulation)Examens de laboratoire (dont les paramètres de la coagulation)10.10. Surveillance continue de la pression artérielle, gaz sanguin, glycémie, température Surveillance continue de la pression artérielle, gaz sanguin, glycémie, température

corporelle.corporelle.

Moyens supplémentaires recommandés pour les unités d urgence neurovasculaireMoyens supplémentaires recommandés pour les unités d urgence neurovasculaireMoyens supplémentaires recommandés pour les unités d urgence neurovasculaireMoyens supplémentaires recommandés pour les unités d urgence neurovasculaire

1.1. Imagerie par résonance magnétique (IRM)/ angiographie par résonance magnétique Imagerie par résonance magnétique (IRM)/ angiographie par résonance magnétique (ARM)(ARM)

2.2. IRM de diffusion et de perfusionIRM de diffusion et de perfusion3.3. AngioscannerAngioscanner4.4. EchocardiographieEchocardiographie5.5. Angiographie cérébraleAngiographie cérébrale6.6. Doppler transcrânnienDoppler transcrânnien La réadaptation auLa réadaptation au--delà de la rééducation fonctionnelle Un projet de vie à tout âge! delà de la rééducation fonctionnelle Un projet de vie à tout âge!


Accord avec les autres services concernant les avis et les Accord avec les autres services concernant les avis et les rendezrendez--vous d examens réservés pour les patients de la vous d examens réservés pour les patients de la Stroke UnitStroke Unit

Avec Avec les urgencesles urgences ::cf. feuille cicf. feuille ci--jointe qui sera affichée aux tableaux des urgences et hospitalisation jointe qui sera affichée aux tableaux des urgences et hospitalisation provisoire.provisoire.

Avec Avec la radiologiela radiologie ::Avec Avec la radiologiela radiologie ::-- RMN cérébrale tous les jours ouvrables RMN cérébrale tous les jours ouvrables

(+) Réunion une fois par semaine pour discussion: images/ cas clinique.(+) Réunion une fois par semaine pour discussion: images/ cas clinique.

Avec Avec la cardiologiela cardiologie ::-- mise au point cardiaque (échographie cardiaque, échographie mise au point cardiaque (échographie cardiaque, échographie transthoraciquetransthoracique, ,

transoephagiennetransoephagienne et Holter) réservée pour les patients de la stroke tous les jourset Holter) réservée pour les patients de la stroke tous les jours-- passage systématique à la Stroke Unit une fois par semaine d un cardiologue pour passage systématique à la Stroke Unit une fois par semaine d un cardiologue pour avisavis

cardiologique (plus à la demande si nécessaire).cardiologique (plus à la demande si nécessaire).

Avec Avec la chirurgie vasculairela chirurgie vasculaire ::Avec Avec la chirurgie vasculairela chirurgie vasculaire ::-- passage systématique à la Stroke Unit par le chirurgien vasculaire pour avis, une fois passage systématique à la Stroke Unit par le chirurgien vasculaire pour avis, une fois parpar

semaine (plus à la demande si nécessaire).semaine (plus à la demande si nécessaire).-- disponibilité 24 heures sur 24 et 7 jours / 7, d un chirurgien vasculaire pour les disponibilité 24 heures sur 24 et 7 jours / 7, d un chirurgien vasculaire pour les

sténosessténosescarotidiennes nécessitant une intervention en urgence. carotidiennes nécessitant une intervention en urgence.


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Prise en charge du patient en Stroke Unit. Nom : Edition : 25/04/2007 12:43

Avant l'admission en S.U., le patient doit avoir eu : Lors de son arrivée en S.U., sont présents au dossier : LégendesTéléphoner au médecin stroke

CT Crâne Clichés du CT Crâne Echo vaisseaux du cou Protocole écrit du CT Biologie Protocole écrit de l'écho Vaisseaux du couECG Résultats de la biologie des urgences Voir annexe

Autorisation téléphonique du médecin Stroke ECG des urgences

Toute instauration et/ou modification de traitement font l'objet d'un contact téléphonique avec le médecin Stroke et d'une note dans le dossierLe médecin Stroke doit être avisé de toute situation médicale aigüe inattendue, il est toujours joignable par téléphone.

1. Branchement du Monitoring

Defryn Emile

1. Branchement du Monitoring

2. Prise de sang (Bilan thrombophilie avant Héparine ou Clexane) En cas de traitement à l'Héparine

: Pousse seringue 10cc Héparine + 38cc S.P.Sauf si traitement Anticoagulant en cours :c.a.d. (Fraxiparine - Clexane - Héparine - Sintrom) 0,6 ml/h = 15 000 UI / 24h 1,4 ml/h = 35 000 UI / 24h

0,7 ml/h = 17 500 UI / 24h 1,5 ml/h = 37 500 UI / 24h0,8 ml/h = 20 000 UI / 24h 1,6 ml/h = 40 000 UI / 24h

Prise de sang Troponine (dans les premières 24h) 0,9 ml/h = 22 500 UI / 24h 1,7 ml/h = 42 500 UI / 24h1,0 ml/h = 25 000 UI / 24h 1,8 ml/h = 45 000 UI / 24h1,1 ml/h = 27 500 UI / 24h 1,9 ml/h = 47 500 UI / 24h1,2 ml/h = 30 000 UI / 24h 2,0 ml/h = 50 000 UI / 24h1,3 ml/h = 32 500 UI / 24h

3. Surveillance température axillaire (3x/24h) Si T° > ou = 37,5Antibiothérapie sur foyer pulmonaire Perfusion du côté non plégiqueSP 500cc/24h et Prodafalgan 2gr iv

Zynacef 1,5gr BBSP 50cc iv 3x/24h EMUZynacef 1,5gr BBSP 50cc iv 3x/24h EMUAnaeromet 500mgr Perf iv 3x/24h Hémocultures 3x

Antibiothérapie sur foyer urinaire Culture d'expectorations si possibleCiproxine 250mgr po 2x/j

4. Surveillance Tension Artérielle Si TA < 15/9 ou 14/8

: contrôle toutes les 2 heuresa.Prendre la T.A. aux deux bras Si TA syst >15 ou diast > 9

: contrôle toutes les heuresb.Brancher le Monito au bras où la TA est la plus haute Si TA > 22/12 et/ou TAm >140 et que le patient reste asymptomatique

: contôle après 30, puis 60, puis 90 min : Si problème persiste

Si TA syst >250 ou TA diast >130 et/ou symptomes annexes

La réadaptation au-delà de la rééducation fonctionnelle Un projet de vie à tout âge! Journée d étude organisée par la HE Spaak et la HE Ferrer le 25 mars 2010

5. Surveillance saturation en Oxygène Si < 96%

: Oxygène 3L/min par sonde nasaleEn permanence au Monito du côté plégique

6. Rythme cardiaque Si < 50 ou > 100 et/ou rythme irrégulier

7. Dextro toutes les 6 heures Si > 180 mgr/100 ml

: voir schéma Actrapid s/c>180 : 3 U 350-450 : 12U250-300 : 6U >450 : Tel Médecin Stroke300-350 : 9U

8. Tester la déglutition Si trouble de déglutition, placer une micro-sonde gastrique

9. Crise d'Epilepsie dès que possible

Si persistance > 2 min

Traitement Temesta ivd 0,1mgr / Kg de poidsInjection de 2mgr / minute

Si persistance, malgré traitement Temesta

Téléphoner au Résident

10. Si une voie centrale s'avère nécessaire Tel Quartier op : Tel 72337 - Anesthesiste Senior (nuit) : Tel 54507Salle de réveil : Tel 72339

Dans l'armoire à médicaments, en dessous , à gauche :Ampoules de Diphantoine - Renitec - Trandate - Phenobarbital - Depakine

Au frigo, dans le bac inférieur :Au frigo, dans le bac inférieur :Ampoules de Temesta

Antibiothérapie sur foyer pulmonaireZynacef 1,5gr BBSP 50cc iv 3x/24hFlagyl 500mgr co 3x/24h

Antibiothérapie sur foyer urinaireCiproxine 250mgr po 2x/j

Pour la fibrinolyse intra-veineuse

Actilyse et ExacylSous l'armoire à stupéfiant

La réadaptation au-delà de la rééducation fonctionnelle Un projet de vie à tout âge! Journée d étude organisée par la HE Spaak et la HE Ferrer le 25 mars 2010

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Stroke - Unit Nom : Defryn EmileEdition : 25/04/2007 12:45 Lit : 18

oui non oui non

Monitoring cardiaque Sonde vésicaleMonitoring TA Sonde gastriqueMonitoring Saturation Régime

:

Mise au fauteuil Boissons

:

Surveillance Dextros Gavage :

Observations :

Jour N° 2

Dr M.D. Gazagnes

Dr G. Glibert

Dr L. M eursDr L. Peeters

Dr B. Dachy

Dr AC. Thomas

Dr K. Segers

Dr J. Vautier

Dr C. Van Nechel

Dr M Essabiri

en attenteKinésithérapie Ergothérapie Logopédie

Traitement :Perfusions : ( Périphérique - Centrale ) Médications i.v.

Médications p.o. :

( PO - Sonde gastrique ) Médications s/c :

Patch :

Oxygène : Aérosols :

Pansements :

oui non

Autres :

E.C.G.E.M.U.

Prise de sangRX Thorax

A faire pour le : 26-avr-07La réadaptation au-delà de la rééducation fonctionnelle Un projet de vie à tout âge!

Journée d étude organisée par la HE Spaak et la HE Ferrer le 25 mars 2010

Prise en charge diagnostique :Prise en charge diagnostique :

Confirmer le diagnosticConfirmer le diagnostic::

10 à 15 % d erreurs de diagnostic à l admission dans une Stroke Unit.10 à 15 % d erreurs de diagnostic à l admission dans une Stroke Unit.Scan cérébral en urgence permettant d exclure d autres pathologies cérébrales, deScan cérébral en urgence permettant d exclure d autres pathologies cérébrales, deScan cérébral en urgence permettant d exclure d autres pathologies cérébrales, deScan cérébral en urgence permettant d exclure d autres pathologies cérébrales, dedifférencier l AVC hémorragique de l ischémique, ce qui modifie radicalement différencier l AVC hémorragique de l ischémique, ce qui modifie radicalement la thérapeutique à instaurer.la thérapeutique à instaurer.

Préciser causes et mécanismes de l AVC.Préciser causes et mécanismes de l AVC.

BiologieBiologieECG : infarctus, arythmieECG : infarctus, arythmieEcho cardioEcho cardio--transthoracique et transtransthoracique et trans--oesophagienne : pathologie cardiaque oesophagienne : pathologie cardiaque Echo cardioEcho cardio--transthoracique et transtransthoracique et trans--oesophagienne : pathologie cardiaque oesophagienne : pathologie cardiaque emboligène.emboligène.EchoEcho--doppler des vaisseaux du cou = sténose, thrombose, dissection carotidienne,doppler des vaisseaux du cou = sténose, thrombose, dissection carotidienne,

Ces examens permettant d instaurer le traitement préventif de récidive d AVC adapté.Ces examens permettant d instaurer le traitement préventif de récidive d AVC adapté.


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Prise en charge thérapeutique: mesures générales.Prise en charge thérapeutique: mesures générales.

Des complications générales «Des complications générales « non neurologiquesnon neurologiques » surviennent chez 50% des» surviennent chez 50% desAVC hospitalisés. Leur prévention, diagnostic et traitement améliorent leAVC hospitalisés. Leur prévention, diagnostic et traitement améliorent lepronostic vital et fonctionnel et diminuent la durée de séjour.pronostic vital et fonctionnel et diminuent la durée de séjour.

1.1. Maintien d une fonction respiratoire efficaceMaintien d une fonction respiratoire efficace

2.2. Surveillance cardiaqueSurveillance cardiaque

3.3. Prise en charge de la pression artériellePrise en charge de la pression artérielle

4.4. Glycémie, équilibre hydroGlycémie, équilibre hydro--éléctrolytiqueéléctrolytique

5.5. Température corporelle et infectionsTempérature corporelle et infections

6.6. TVP et embolie pulmonaireTVP et embolie pulmonaire

7.7. Prévention des hémorragies digestivesPrévention des hémorragies digestives

8.8. Prévention des escarres.Prévention des escarres.


1.1. Maintien d une fonction respiratoire efficaceMaintien d une fonction respiratoire efficace

Nécessité d un monitoring continu de l oxymétrie Nécessité d un monitoring continu de l oxymétrie Nécessité d un monitoring continu de l oxymétrie Nécessité d un monitoring continu de l oxymétrie (saturation en 02 ).(saturation en 02 ).L hypoxie peut être secondaire à une pathologie L hypoxie peut être secondaire à une pathologie pulmonaire prépulmonaire pré--existante, une pneumopathie existante, une pneumopathie d inhalation, une décompensation cardiaque ou par d inhalation, une décompensation cardiaque ou par atteinte centrale de la commande ventilatoire. Cette atteinte centrale de la commande ventilatoire. Cette dernière étiologie rare est secondaire aux AVC dernière étiologie rare est secondaire aux AVC vertébrovertébro--basilaires ou infarctus hémisphériques basilaires ou infarctus hémisphériques étendus.étendus.étendus.étendus.

L hypoxie sera traitée par 02 nasale 2 à 4 l./mn.L hypoxie sera traitée par 02 nasale 2 à 4 l./mn.


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2.2. Surveillance cardiaqueSurveillance cardiaque

Monitoring cardiaque pour les éventuelles arythmies, infarctus.Monitoring cardiaque pour les éventuelles arythmies, infarctus.

3.3. Prise en charge de la pression artériellePrise en charge de la pression artérielle

En particulier, respect de HTA réactionnelle présente les premiers jours de En particulier, respect de HTA réactionnelle présente les premiers jours de l AVC.l AVC.

Elle est nécessaire au maintien d un débit cérébral suffisant dans la zone Elle est nécessaire au maintien d un débit cérébral suffisant dans la zone de pénombre.de pénombre.

Traitement de l HTA si PAS > 220 et/ou PAM < 130.Traitement de l HTA si PAS > 220 et/ou PAM < 130.Si un médicament est nécessaire (infarctus myocardique, insuffisance Si un médicament est nécessaire (infarctus myocardique, insuffisance

cardiaque congestive, insuffisance rénale aiguë, encéphalopathie cardiaque congestive, insuffisance rénale aiguë, encéphalopathie hypertensive aiguë, dissection aortique, hémorragie), il ne doit pas hypertensive aiguë, dissection aortique, hémorragie), il ne doit pas hypertensive aiguë, dissection aortique, hémorragie), il ne doit pas hypertensive aiguë, dissection aortique, hémorragie), il ne doit pas être d action rapide. être d action rapide.

Ce respect d HTA réactionnelle à l AVC aigu fait partie des risques Ce respect d HTA réactionnelle à l AVC aigu fait partie des risques clairement identifiés intervenant dans l amélioration des patients clairement identifiés intervenant dans l amélioration des patients des stroke unit.des stroke unit.


4.4. Glycémie, équilibre hydroGlycémie, équilibre hydro--électrolytiqueélectrolytique

Des niveaux élevés de glycémie sont délétères à laDes niveaux élevés de glycémie sont délétères à laphase aiguë de l AVC.phase aiguë de l AVC.

Insulinothérapie si nécessaire.Insulinothérapie si nécessaire.

Pas de perfusion de soluté glucosé.Pas de perfusion de soluté glucosé.

Correction d une éventuelle hyponatrémie (SIADH).Correction d une éventuelle hyponatrémie (SIADH).


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5.5. Température corporelle et infectionsTempérature corporelle et infections

La fièvre influence négativement le devenir après l AVC.La fièvre influence négativement le devenir après l AVC.

Expérimentalement, elle augmente la taille de l AVC.Expérimentalement, elle augmente la taille de l AVC.

Les complications infectieuses sont fréquentes lors d un AVC Les complications infectieuses sont fréquentes lors d un AVC

Antipyrétiques dès 37Antipyrétiques dès 37°°5 C, traitement AB précoce 5 C, traitement AB précoce Antipyrétiques dès 37Antipyrétiques dès 37°°5 C, traitement AB précoce 5 C, traitement AB précoce

Un des risques les plus importants à la phase aiguë de l AVC est la Un des risques les plus importants à la phase aiguë de l AVC est la

pneumopathie de déglutition : 15 à 25 % des décès après AVC.pneumopathie de déglutition : 15 à 25 % des décès après AVC.

La majorité est due à des troubles de la déglutition, à tester avant La majorité est due à des troubles de la déglutition, à tester avant

toute tentative d alimentation. La pose d une sonde toute tentative d alimentation. La pose d une sonde nasogastriquenasogastrique

prévient efficacement ces pneumonies.prévient efficacement ces pneumonies.

kiné respiratoire utile pour limiter la stase bronchique, source de kiné respiratoire utile pour limiter la stase bronchique, source de kiné respiratoire utile pour limiter la stase bronchique, source de kiné respiratoire utile pour limiter la stase bronchique, source de

surinfection.surinfection.

L infection urinaire est la complication médicale la plus fréquente L infection urinaire est la complication médicale la plus fréquente

après un AVC aigu . Elle nécessite un traitement AB adapté ( si après un AVC aigu . Elle nécessite un traitement AB adapté ( si

possible éviter la sonde à demeure).possible éviter la sonde à demeure).La réadaptation auLa réadaptation au--delà de la rééducation fonctionnelle Un projet de vie à tout âge! delà de la rééducation fonctionnelle Un projet de vie à tout âge!


6.6. TVP et embolie pulmonaireTVP et embolie pulmonaire

La prévention de l EP est capitale car elle peut entraîner jusqu à 25 % des La prévention de l EP est capitale car elle peut entraîner jusqu à 25 % des décès après AVC.décès après AVC.

La prévention repose sur la mobilisation précoce, bas de contention, La prévention repose sur la mobilisation précoce, bas de contention, La prévention repose sur la mobilisation précoce, bas de contention, La prévention repose sur la mobilisation précoce, bas de contention, l utilisation des héparines à bas poids moléculaire.l utilisation des héparines à bas poids moléculaire.

7.7. Prévention des hémorragies digestivesPrévention des hémorragies digestives

< ulcère de stress.< ulcère de stress.Retrouvé chez 3 % des patients.Retrouvé chez 3 % des patients.

8.8. Prévention des escarresPrévention des escarres


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Prise en charge thérapeutique = Mesures spécifiques.Prise en charge thérapeutique = Mesures spécifiques.

1. 1. A l AVC, et prévention secondaire de récidive au A l AVC, et prévention secondaire de récidive au long courslong courslong courslong cours

Antiplaquettaire.Antiplaquettaire.

Instauré dans les 48 heures suivant l AVC : réduit la mortalité et le risque de récidive.Instauré dans les 48 heures suivant l AVC : réduit la mortalité et le risque de récidive.

AAS (75 à 325 mg/ j) : réduction d AVC de 18 %AAS (75 à 325 mg/ j) : réduction d AVC de 18 %AAS + dipyridamole rd (2 x/ j) : réduction d AVC de 37 % (étude ESPSAAS + dipyridamole rd (2 x/ j) : réduction d AVC de 37 % (étude ESPS--2)2)Clopidogrel (75 mg 1 x/ j) si récidive d AVC sous aspirineClopidogrel (75 mg 1 x/ j) si récidive d AVC sous aspirine

Endartériectomie carotidienne si sténose carotidienne 70%Endartériectomie carotidienne si sténose carotidienne 70%--99% à l origine de l AVC99% à l origine de l AVC(absence de rupture de barrière HM au scan avec contraste, si présente attendre 6 (absence de rupture de barrière HM au scan avec contraste, si présente attendre 6 semaines pour chirurgie vasculaire)semaines pour chirurgie vasculaire)Réduction de récidive d AVC de 18 à 22 %Réduction de récidive d AVC de 18 à 22 %

Instauration des traitements de facteurs de risque : idem prévention primaireInstauration des traitements de facteurs de risque : idem prévention primaire


Prise en charge thérapeutique = Mesures spécifiques.Prise en charge thérapeutique = Mesures spécifiques.

Traitement anticoagulant précoceTraitement anticoagulant précoce..Traitement anticoagulant précoceTraitement anticoagulant précoce..

Pas d efficacité prouvée sur le devenir de l AVC ni même sur la récidive précoce.Pas d efficacité prouvée sur le devenir de l AVC ni même sur la récidive précoce.Risque accru de complications hémorragiques.Risque accru de complications hémorragiques.ContreContre--indiqué en cas d AVC de grande taille (> 50 % territoire artère cérébrale indiqué en cas d AVC de grande taille (> 50 % territoire artère cérébrale

moyenne).moyenne).I l est toutefois utilisé pour certains patients à haut risque.I l est toutefois utilisé pour certains patients à haut risque.

AVC d origine cardiaque avec haut risque de récidive embolique.AVC d origine cardiaque avec haut risque de récidive embolique.Coagulopathie (déficit protéine C, S, ).Coagulopathie (déficit protéine C, S, ).Dissection symptomatique artères extraDissection symptomatique artères extra--crâniennes.crâniennes.Dissection symptomatique artères extraDissection symptomatique artères extra--crâniennes.crâniennes.Sténose symptomatique extraSténose symptomatique extra-- ou intraou intra--crânienne (AIT à répétition ou AVC crânienne (AIT à répétition ou AVC en évolution).en évolution).Thrombose veineuse cérébrale.Thrombose veineuse cérébrale.


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Des complications neurologiques de l AVCDes complications neurologiques de l AVC

dème cérébral.dème cérébral.

Survient au cours des 24 à 48 premières heures après l AVC.Survient au cours des 24 à 48 premières heures après l AVC.Survient au cours des 24 à 48 premières heures après l AVC.Survient au cours des 24 à 48 premières heures après l AVC.

Complication principale lors de l AVC de la totalité du territoire de l artère Complication principale lors de l AVC de la totalité du territoire de l artère cérébrale moyenne, conduit à l engagement et au décès.cérébrale moyenne, conduit à l engagement et au décès.Deux à quatre jours après le début de l AVC (mortalité de 80 %).Deux à quatre jours après le début de l AVC (mortalité de 80 %).Complication retrouvée dans l infarctus cérébelleux.Complication retrouvée dans l infarctus cérébelleux.Traitement médical (Glycérol ou Mannitol).Traitement médical (Glycérol ou Mannitol).Intubation.Intubation.Chirurgie décompressive : réduit la mortalité de 80 à 40 %, sans Chirurgie décompressive : réduit la mortalité de 80 à 40 %, sans augmentation du nombre de survivants sévèrement handicapés.augmentation du nombre de survivants sévèrement handicapés.augmentation du nombre de survivants sévèrement handicapés.augmentation du nombre de survivants sévèrement handicapés.

Crises d épilepsie.Crises d épilepsie.

Partielles ou secondairement généralisées.Partielles ou secondairement généralisées.Nécessite un traitement antiNécessite un traitement anti--épileptique en prévention de récidive. épileptique en prévention de récidive.


STROKE UNIT : DES RESULTATS STROKE UNIT : DES RESULTATS INCONTESTABLESINCONTESTABLES


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MétaMéta--analyse de 12 essais cliniquesanalyse de 12 essais cliniques avec allocation aléatoire des patients entre avec allocation aléatoire des patients entre Stroke Unit, Service de Neurologie ou Médecine Interne ou Gériatrie:Stroke Unit, Service de Neurologie ou Médecine Interne ou Gériatrie:

A un an:A un an:

Diminution de mortalité de 27 %, soit 1 patient sauvé pour 13 AVCDiminution de mortalité de 27 %, soit 1 patient sauvé pour 13 AVCDiminution des décès ou handicap de 31 %, soit 1 patient pour 6 AVCDiminution des décès ou handicap de 31 %, soit 1 patient pour 6 AVCDiminution de la mortalité ou institutionnalisation de 25 %, soit 1 patient pour 10 AVCDiminution de la mortalité ou institutionnalisation de 25 %, soit 1 patient pour 10 AVC

NBNB: ces résultats sont identiques quel que soit l âge, le sexe ou la gravité de l AVC.: ces résultats sont identiques quel que soit l âge, le sexe ou la gravité de l AVC.

Comment expliquer l amélioration du pronostic des AVC hospitalisés dans les Comment expliquer l amélioration du pronostic des AVC hospitalisés dans les Stroke unit :Stroke unit :

Une revue des études randomisées publiées dans Stroke en 1997 (Stroke Unit FinalistsUne revue des études randomisées publiées dans Stroke en 1997 (Stroke Unit FinalistsCollaboration), suggère que cela est dû à la réduction des complications générales secondaires àCollaboration), suggère que cela est dû à la réduction des complications générales secondaires àl AVC (infections, TVP, ).l AVC (infections, TVP, ).l AVC (infections, TVP, ).l AVC (infections, TVP, ).L étude de Torcledavick et col. publiée dans Stroke 1999 compare une Stroke Unit à un service deL étude de Torcledavick et col. publiée dans Stroke 1999 compare une Stroke Unit à un service deMédecine générale. Cette étude montre une différence statistiquement significative pour la grandeMédecine générale. Cette étude montre une différence statistiquement significative pour la grandeutilisation en Stroke Unit de perfusion de SP, d oxygénothérapie, Héparine, Paracétamol pourutilisation en Stroke Unit de perfusion de SP, d oxygénothérapie, Héparine, Paracétamol pourréduire la fièvre. Le début de la mobilisation est plus précoce. Les patients sont plus stimulés. Leréduire la fièvre. Le début de la mobilisation est plus précoce. Les patients sont plus stimulés. Letaux de glycémie, la température et les variations tensionnelles sont moindres pour les patients de lataux de glycémie, la température et les variations tensionnelles sont moindres pour les patients de laStroke Unit.Stroke Unit.


En conclusionEn conclusion

««Il faut hospitaliser tous les AVC dans des Il faut hospitaliser tous les AVC dans des unités spécialisées car leur efficacité unités spécialisées car leur efficacité thérapeutique est démontrée :thérapeutique est démontrée :Elles réduisent la mortalité et le handicap Elles réduisent la mortalité et le handicap résiduel. L hospitalisation dans d autres résiduel. L hospitalisation dans d autres structures de soins (neurologie standard, structures de soins (neurologie standard, structures de soins (neurologie standard, structures de soins (neurologie standard, médecine interne, gériatrie, ) représente une médecine interne, gériatrie, ) représente une perte de chance pour les patients.» perte de chance pour les patients.» (Lancet,1993).(Lancet,1993).


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