les accidents exposant au sang

1

LES ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG

Epidémiologie - Prévention

2

Accident Exposant au Sang

Tout contact...– percutané (piqûre, coupure)– sur muqueuses (œil, bouche)– ou sur peau lésée (eczéma, coupure antérieure)

Avec...– du sang– un liquide biologique souillé par du sang

3

EPIDEMIOLOGIE

du risque de transmission lié au sang

4

Principaux agents en cause

Les 3 principaux

VIH

VHC

VHB

Autres cas recensés

SIV

Paludisme

Syphilis

Fièvres hémorragiques...

5

Contamination virale des liquides biologiques

D’après le rapport Dormont 1996

Risque selon le type de liquide biologiqueVirus Prouvé Possible NulVHB Sang, liquides

biol. contenantdu sang

Sperme, sécrétionsvaginales, liq ascite,salive, LBA

Urines, selles

VHC Sang Sperme, sécrétionsvaginales, LBA

Urines, selles,larmes, salive

VIH Sang, liquidesbiol. contenantdu sang,

Sperme, sécrétionsvaginales, LCR, liq ascite& amniotique, LBA

Urines, selles,larmes, salive

6

Evaluation du risque de contamination lié aux AES

Dépend de plusieurs facteurs :

Portage chronique, durée de la virémie

Prévalence de l’infection

Taux de transmission après exposition

Fréquence des expositions au sang

7

Risque de transmission du VIH, VHC et VHB

Virus Evolutionchronique

Nb* deporteurs

chroniques

RisqueaprèsAPC

Charge viraleplasmatique

Vaccin Prophy-laxie

VIH 100 % 100 000 0,3 % 10-104 Non Oui

VHC 60-80 % 500 000 3 % 104-106 Non Non

VHB 10 % 100 000 30 % 106-109 Oui Oui

* estimation du nombre de personnes infectées en France

8

Infections VIH professionnelles en France (2001)

Année Année d’AESd’AES

BEH 12/2002 49-51

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Avant 1989

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

29 présumés

13 documentés

9

Infections VIH professionnellesselon la profession (France - 2001)

BEH 12/2002 49-51

0 5 10 15 20 25

Infirmière

Médecin

AS - AH

Labo-Biol

Dent-Assist

Chirurgien

Aide opérat

Non précisé13 casdocumentés

29 caspossibles

10

13 séroconversions VIHdocumentées (France - juin 2001)

Piqûres avec aiguille creuse• Prélèvement IV (1 sur chambre impl.) 8• Hémoculture 2• Pompeuse (traînant dans sac poubelle) 1• Ponction pleurale 1• Gaz du sang 1

Patient source • SIDA 9• Lymphadénopathies 2• Primo-infection 1• VIH+ non traité-stade ? 1

BEH 12/2002 49-51

11

12 infirmier(e)s et 1 interne

6 malgré une chimioprophylaxie

– 4 AZT dont 2 avec dose et durée correcte

– 1 AZT + DDI puis AZT seul au bout de 48h

– AZT (remplacé par D4T ) + 3TC + IDV

13 séroconversions VIH documentées (France - juin 2001)

BEH 12/2002 49-51

12

Séroconversions VIHÉchecs de tri-thérapies post-exposition (1)

Pays

(année)Caractéristiques

de l’AESPatientsource

Traitement

(Durée)Délai

Sympt. deprimo

infection

Séro-conversion

France

(1997)

1 piqûre prof.aig. gros calibre

dans sac dedéchets

SIDA

Trt=D4T+3TC+IDV

(charge virale <200 copies/ml)

AZT+3TC+IDV(48h)

puisD4T+3TC+IDV

(4 sem)

1h30 J 40 J 55

USA

(1998)

1 piqûre prof.dispositif àailette gros

calibre prélvtveineux

ToxicomaneVIH+, VHC+

Trt=AZT+3TC(charge virale =1450 copies/ml)

AZT+3TC+DDI+IDV

(6 sem)40 mn J 57 J 70

13

Séroconversions VIHÉchecs de tri-thérapies post-exposition (2)

J 90J 2095 min

AZT+3TC+Indinavir (stop 6h)

Puis DDI (stop 8j) +D4T+nevirapineVirus résistant :

AZT+3TC + nevirapine

SIDAMulti-traitéStavudine

Charge virale 60 000

copies/ml

Piqûre profonde

Prélèvementveineux

Grande-Bretagne

(2001)

J 45J 452 h

AZT+3TC (stop 6h)Puis DDI (stop3j) +D4T+nevirapine

+ hydroxyurée (4 sem)Virus résistant :

efavirenz + nevirapine

SIDAMulti-traité

Efavirenz+saquiCharge virale

>750 000 copies/ml

Piqûre peu prof.

Aiguille en fermant

conteneur

USA(2001)

Séro-conversio

n

Sympt.

Primo-inf

DélaiTraitement (durée)

Patient sourceCirconstances de l’AES

Pays(année)

14

Facteurs de risque de transmission après exposition percutanée au VIH

Cas USA, France, GB, Italie

33 séroconversions

91% piqûres

toutes avec aiguille creuse

Témoins Cohorte CDC

679 AES sans séroconversion

91% piqûres

1% avec aiguille pleine

Etude cas -témoins (Cardo D New Engl J 1997; 337)

15

Etude cas-témoins (N EJM 1997 ; 337)

* tous significatifs (p < 0,01)* tous significatifs (p < 0,01)

Facteurs de risque OR ajusté*IC à 95%Blessure profonde 15 6 - 41

Sang visible sur lematériel

6,2 2,2 - 21

Procédure avec aiguilleen IV ou en IA direct

4,3 1,7 - 12

Patient source en phaseterminale de SIDA

5,6 2 - 16

Prophylaxie par AZT 0,19 0,06 - 0,52

16

La source stade clinique (SIDA)charge viraletraitement / résistance

L’accident profondeur de la blessureaiguille creusediamètre de l’aiguilledélai entre geste et AES

Le soignant port de gantsprise d’une prophylaxie

Facteurs de risquede transmission du VIH

17

Séroconversions VHC documentées (France – 2001)

43 séroconversions VHC après AES notifiées chez des soignants

– 32 avec patient - source VHC +

– 11 avec patient de statut inconnu

40 piqûres, 2 coupures, 1 contact sur peau lésée

BEH 12/2002 49-51

18

Séroconversions VHC Matériels en cause (France - juin 2001)

BEH 12/2002 49-51

Syst. Prél. IVAig. Dialyse

Aig SC. IM

Trocard-mandrin

Aig. diversDispositif à

ailetteCutter

Tube Lancette

Suture

19

Risque professionnel par exposition au sang en dehors des soins Filière déchets (BEH 1994 ; 25)

2 séroconversions VIH conteneur ouvertaiguille dans sac

poubelle

Prison (Lancet 1991 ; 338 - AJIC 1997 ; 25)

1 séroconversion VIH agression avec aiguille

1 séroconversion VHC projection oculaire

20

Hépatites viralesMaladies professionnelles reconnuesdans le Régime Général de la Sécurité sociale

Obligationvaccinale

0100200300400500600700800

1975 1980 1985 1990 1995 2000

VACCIN

21

EPIDEMIOLOGIE des AES

22

Surveillance des AESMéthodes Déclaration spontanée à un système centralisé

– En France : notification à la Médecine du Travail– Surveillances mise en place : AP-HP, CCLIN– Limites :

• sous-déclaration• analyse surtout descriptive, manque de dénominateurs

Surveillance prospective– « active » par des enquêteurs– Recueil conjoint de dénominateurs : effectifs,

matériels commandés, gestes réalisés

23

AES déclarés dans les établissements de soins

Sur 100 AES déclarés :

61 à 67 chez des infirmier(e)s

58 à 75 piqûres

30 à 35 lors de prélèvements

50 à 66 après le geste (recapuchonnage,objets souillés mal éliminés…)

Source : D. Abiteboul - Blood exposure data in Europe in: C. Collins. Occupational blood-borne infections: risk and management. 1997 pp: 59-74

24

Incidence des accidents percutanés

Catégoriesprofessionnelles

Incidence estiméeAPC / personne / an

Infirmièr(e)France, USA, Italie

0,1 - 0,8

Préleveur« Phlebotomist » USA

0,4

MédecinUSA, Danemark

0,1 - 1,8

DentisteUSA

3 - 4

ChirurgienFrance USA

6 - 13

25

AES en services de soins

26

Enquête Médecine Réanimation du GERES

Enquête multicentrique prospective du 1/4/1999 au 31/3/2000

Recueil:– des AES (questionnaire GERES)– des gestes invasifs pratiqués (1 sem. par trimestre)– des infirmier(e)s exposées présent(e)s

Recensement des matériels commandés par chacun des services participants

27

Enquêtes 1990 -1992

Prélèvement capillaire

Injection

Prélèvement artériel

Prélèvement veineux

Perfusion (pose-dépose)

Hémoculture

Chambre implantée

Incidence des piqûres : 1990 : 0, 32/inf/an

1992 : 0, 21/inf/an

Risque faible

Risque élevé

28

Population incluse

32 hôpitaux (dont 8 de l’enquête 1990) 94 unités

– 65 unités de médecine : 884 IDE– 29 unités réa / USI : 622 IDE

Soit 1506 infirmier(e)s (effectifs pendant la durée de l’enquête)

29

Incidence des AES en 1999-2000 par infirmière et par an [IC 95%]

1999 - 2000– AES = 0,12 / inf /an [0,11-0,14]

– Piqûres = 0,08 / inf /an [0,07-0,10]

1990

– AES = 0,43 / inf /an p < 0,0001

– Piqûres = 0,32 / inf /an p < 0,0001

30

Procédures en cause dans 130 piqûres

Prélèvement 63 (48 %)veineux 35 (27 %)hémoculture 5 ( 4 %)test invasif 8 ( 6 %)artériel 15 (11 %)

Injection 19 (15 %)sous-cutanée 17 (13 %)

Perfusion 18 (14 %)pose (mandrin de KT) 15 (11 %)dépose (micro-perfuseur) 2 ( 3 %)

Manip chambre impl. 9 ( 7 %)

31

Evolution du nombre de piqûres pour 105 gestes 1990-1992-2000

0

10

20

30

40

50

60

1990 1992 2000

pou

r 10

0 00

0 ge

stes

Prel. Capill

Inj. SC

Prel. Art

Prel. IV

Pose perf.

DéposeperfHémoc.

32

Hiérarchie du risqueNombre de piqûres pour 100 000 gestes réalisés

1990 2000 Facteur de réduction

Prélèv. capill 7 1* 7

Injection SC 11 3* 3,5

Prélèv. artériel 17 12 -

Prélèv. veineux 23 7* 3,2

Pose de perf 26 9* 2,8

Dépose de perf 31 7* 4,4

Hémoculture 46 7* 6,5

Ch. Implantée 410 25* 17

* p < 0,01

Risque faible

Risque élevé

33

Hiérarchie du risque 1999 - 2000Nombre de piqûres pour 100 000 gestes réalisés

Prélèvement capillaire 1

Injection SC 3

Prélèvement IV 7

Hémoculture 7

Dépose de perfusion (ailette) 7

Pose de Perfusion (KT) 9

Prélèvement artériel 12

Ch. Implantée 25

34

Mécanismes en cause lors des piqûres Pendant le geste 47 (36 %)

Insertion, retrait de l’aiguille...

Après le geste 83 (64 %)

– Elimination différée d’objets souillés 26 (20 %)

– Conteneur (trop plein, mal utilisé…) 33 (25 %)

– Recapuchonnage 10 (8 %)

– Désadaptation (de l’aiguille à la main) 3 (2,5 %)

– Activation de la sécurité 8 (6 %)

– Autres 3 (2,5 %)

35

Quelques indicateurs d’évolution des pratiques

1990

(N=137)

1991-1992

(N=73)

1999-2000

(N=130)

Piqûre par recapuchonnage 14% 11% 7,5%

Piqûre par objets traînants 35% 27% 20%

Pas de conteneur à proximité 87% 40% 47%

Pas de port de gants 72% 68% 54%

36

Répartition de 89 unités de soins selon le type de matériel utilisé

Type de matériel

Sécurisé (>66%)

Mixte (33-66%)

Non sécurisé

Prél. capill. 81 (91%) 8 (9%) 0 Hémocult. 57 (64%) 12 (14%) 20 (22%) Prèl. IV 34 (38%) 7 (8%) 48 (54%) Micro-perf 34 (38%) 0 (0%) 55 (62%) KT périph 13 (15%) 5 (5%) 71 (80%) Prél. artériel 1 (1%) 1 (1%) 87 (98%)

37

Taux de piqûre/100 000 gestes intraveineux selon le type de matériel

Matériel Gestes APC par piqûre

Taux/105

gestes p

Prélèvement IV

sécurisé non sécurisé

122 265 125 632

4 23

3.3 18.3

< 0.01

Hémoculture


24 973 6 253

2 0

8 0

1

Perfusion (pose) Mandrin cathéter


23 491 69615

1 13

4.3 18.7

0.2

Perfusion (dépose) Microperfuseur


12 545 11687

1 2

8 17.1

0.6

Total


183 274 213 187

8 38

4.4 17.8

< 0.01

38

Taux de piqûre/100 000 matériels intraveineux commandés

Dispositifs Commandes 1999

APC par piqûre

APC/105

dispositifs p

Mandrin cathéter - sécurisé - non sécurisé

28010

107641

1

17

3.6

15.8

0.15 Dispositif à ailettes -sécurisé - non sécurisé

146127 120674

7

16

4.8

13.2

0.03 Dispositif prél. sous vide -sécurisé - non sécurisé

205929 122837

3 6

1.4 4.9

0.07 Total - sécurisé - non sécurisé

380066 351152

11 39

2.9

11.1

< 0.001

39

Conclusion Incidence des AES divisée par 4 entre 1990

et 2000- 1990 : 0,32/IDE/an 2000 : 0,07/IDE/an

- 1990 : 18,1/100 000 actes 2000 : 4,7/100 000 actes

Décroissance plus importante dans les unités avec>66% de matériel sécurisé

Diminution des accidents évitables Mais : plus d ’1 AES sur 2 dus à l ’élimination

incorrecte d ’objets souillés Limites : échantillon d ’hôpitaux, pas forcément

représentatif des hôpitaux français

40

Impact des matériels de sécuritésur la fréquence des APC dans 6 CHU aux USA (1993-1995)

Source : CDC. MMWR 1997; 46 : 21-25

Phase 1 Phase 2

Matériel deprélèvementveineux

Dispositif deprélèvement sous-

vide standard

Dispositif desécurité n° 1

Dispositif desécurité n° 2

Nb d’APC /

100 000 prélèv.3,6 / 100 000 0,9 / 100 000 1,2 / 100 000

41

AES au bloc opératoire

42

Fréquence des AES au bloc

AES– 6% des interventions [1.3% (Gerberding) - 15% (Tokars)]

– 10 fois plus fréquents qu’en Médecine

– Moins à risque :• aiguilles de sutures pleines• prédominance des contacts cutanéo-muqueux

Incidence des accidents percutanés (APC)

0.4 - 10 APC/chir/an (Heald 1990 - Geres, 1991)

43

Incidence des AES au bloc

Etude Spécialités Nombre d’Actes

% d’actes avec AES

% d’actes avec APC

Hussain 1988

Viscérale, ortho 2016 - 5,6

Gerberding 1991

Toutes 1307 6,4 1,7

Panlilio 1991

Viscérale, ortho, gyn., plastique

206 30,1 5

Tokars 1992


1382 - 6,9

Antona/Johanet 1993


3264 11,7 4,2

Wright 1990

Toutes 2292 10 3,1

44

Facteurs de risque d’AES au bloc

L’opérateur est le plus exposé

Facteurs de risque– Fermeture pariétale– Utilisation de doigts pour tenir les tissus– Suture de plans profonds à l’aveugle– Procédure > 3 hrs– Saignement > 300 ml (Gerberding)

Double paire de gants : 60 à 70% des contacts de la main avec le sang

45

Inoculum lors d’une piqûre

Le volume de l’inoculum augmente avec

la profondeur

le calibre de l’aiguille

si aiguille creuse (x 2)Mast. J Infect Dis. 1993 ; 168. Bennett. J Am Coll Surg. 1994 ; 178.

46

Inoculum lors d’une piqûreRésultats de 2 études in vitro

Auteurs Aiguille Diamètre de

l’aiguille

Volume sanguin (µl) inoculé à 5mm de

profondeur et gants

0 1 paire 2 paires

Bennett (J Am Col

Surg 1994)

creuse 19 G (1,1 mm)

0,73 0,5

(ns)

0,5

pleine 0 (1,1 mm)

0,27 0,06 0,01

Mast (JID 1993)

creuse 18 G (1,3 mm)

3,0 1,5 1,1

pleine 2 - 0 (0,7 mm)

1,4 0,2 0,1

47

PREVENTION

48

La prévention des AESCirculaire DGS/DH du 20/04/98 Vaccination contre l ’hépatite B Surveillance des AES pour : - guider les actions

- - évaluer leur impact Application des précautions universelles Mise à disposition de matériel de protection adapté

(gants, masques, matériels de sécurité...) Intégration de la sécurité dans l’organisation du travail Formation et information du personnel Diffusion d ’une conduite à tenir en cas d ’AES

49

Vaccination anti-VHB

Personnels vaccinés avant 25 ans – Si risque d ’AES, intérêt d ’un contrôle des

AcHBs même si ce n ’est pas exigé réglementairement

– “ Les résultats des marqueurs sérologiques du VHB …doivent être remis au soignant afin qu’il puisse s’y référer et les produire en cas d’AES.” Circulaire DGS/DH du 9/12/99

50

Non-Répondeurs après vaccination anti-VHB

Taux d ’AC anti-HBs < 10 UI /L

Contrôle réalisé 1 mois après un rappel

Absence d ’hépatite B en cours Personne ayant reçu doses additionnelles

(max 6 injections en tout)

51

Les « Précautions standards » (1)

Circulaire DGS/DH n°98/249 du 20 avril 1998

Remplacent les « précautions

universelles » qui ne prenaient pas en

compte le risque de transmission soigné -

soigné et soignant - soigné

43

52

- Porter des gants pour tout risque de contact avec un liquide biologique contaminant, une lésion cutanée, des muqueuses, du matériel souillé ; porter des gants systématiquement si l’on est soi-même porteur de lésions cutanées

- Protéger toute plaie

- Se laver les mains immédiatement en cas de contact avec des liquides potentiellement contaminants et systématiquement après

tout soin

- Se laver et /ou se désinfecter les mains après le retrait des gants, entre deux patients, deux activités


53

- Faire attention lors de toute manipulation d’instrumentspointus ou tranchants potentiellement contaminés

- Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles

- Ne pas dégager les aiguilles de seringues ou des systèmes deprélèvement sous vide à la main

- Jeter immédiatement les aiguilles et autres objets piquants oucoupants dans un conteneur adapté (Norme NFX 30-500)

- Porter un masque, des lunettes, une surblouse lorsqu’il y a unrisque de projection (aspirations trachéo-bronchiques,endoscopies, chirurgie …)


54

- Décontaminer immédiatement les instruments utilisés et les surfaces souillées par du sang ou un autre liquide biologique avec de l’eau de Javel fraîchement diluée à 10 %, ou un autre désinfectant efficace

- Vérifier que le matériel a subi une procédure d’entretien (stérilisation ou désinfection) appropriée avant d’être réutilisé

- Placer les matériels à utiliser dans des emballages étanchesmarqués d’un signe distinctif


55

Ces mesures de base doivent être

complétées par des mesures

spécifiques à chaque discipline...

et par l’adoption de matériels de

sécurité adaptés


56

Mesures de préventionau laboratoire- Les précautions déjà citées doivent être prisessystématiquement par tous les prélèvements(l’identification de prélèvements « à risque » estune mesure qui peut être dangereuse, carapportant une fausse sécurité)

- Ceux-ci doivent être transportés dans des tubes ouflacons hermétiques, sous emballage étanche

- Il est interdit de pipeter « à la bouche »

57

Mesures de préventionau bloc opératoire Double gantage : le port de deux paires de gants divise par 3 le

contact cutané avec le sang au bloc (Gerberding et coll.) Aiguilles à bout mousse pour les plans aponévrotiques Proscrire l’utilisation d’aiguilles droites

(7 fois plus de risque qu’aiguille courbes)

Agrafes pour la peau Pas de passage de la main à la main Lunettes de protection Elimination par l ’opérateur de ses aiguilles et lames

(penser aux autres)

58

Matériel de sécurité Doit permettre la protection du matériel piquant ou

tranchant souillé, immédiate, facile, de préférence de façon passive (automatique) ou à activer d’une seule main

Avant implantation Former les personnel à son utilisation

Après implantation

Evaluer l’impact de l’utilisation du nouveau matériel sur l’ensemble de la procédure

Rôle du CLIN et/ou d’un groupe pluridisciplinaire

59

Surveillance des AES

« Un recueil de données sur les AES doit être mis en place dans chaque établissement »

Circulaire DGS/DH du 20/4/98 sur la prévention

Circulaire DGS/DH/DRT du 8/12/99 (grille du GERES)

Rôle du médecin du travail en collaboration avec le CLIN

Accréditation : référence SPI 7

60

Pourquoi un surveillance des AES ?

Disposer d’un dispositif d’alerte : repérer les dysfonctionnements et prendre rapidement des mesures correctrices

Cibler les actions de prévention

Evaluer leur impact

61

Exemple : impact d’une politique de prévention des AESBichat - Claude Bernard 1990 - 2000

Premiers matériels de sécurité

Surveillancedes AES

Groupe« Protection

du personnel »

Dispositif systématisé

de prise en charge des AES

« Audit » annuel

Rapport AES conseil de service

Médecine du travail - CLIN

050

100150200

250300350

400450

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

62

CONDUITE A TENIR en cas d ’AES

63

Conduite à tenir en cas d’AES Premiers soins en urgence Consulter en urgence (référent ou Urgences)

- Evaluation du risque : statut du patient source (VIH rapide, sérologie VHC…)

- Prophylaxie éventuelle

Déclarer l’accident de travail

Contacter la médecine du travailmise en place du suivi, analyse des causes de l’AES

0 - 7j

0 - 4h

0 - 5’

0 - 24h

64

Dispositif post-AES(Circulaire DGS/DH/DRT/DSS du 9 avril 1998)

Toute personne

exposée doit

24h sur 24

avoir accès à

Information homogène, écrite

Démarches rapides

Avis d’un médecin

référent

Prophylaxie éventuelle

65

Evaluation du risqueEvaluation du risque

L’accident profondeur de la blessure

aiguille creuse, diamètre

geste IV ou IA

délai entre geste et AES

temps de contact si projection

La source clinique (SIDA, hépatite active)charge virale, ARN-VHC+

traitements / résistance

66

Chimioprophylaxie post-AESINDICATIONS Repose sur

– la circulaire DGS/DH/DRT/DSS du 3 avril 2003– les recommandations du Rapport Delfraissy (dernier

=2002)

Nécessite un dispositif post-AES adapté qui permette– délai entre l’AES et le traitement au mieux < 4 heures– évaluation rigoureuse du risque pour une prescription

adaptée

67

Prophylaxie antirétrovirale Traitement de base = trithérapie

deux IN + 1 IP

Si patient connu : choix au cas par cas en fonction de son traitement et de la charge virale

Place de la bithérapie ?

Début au mieux dans les 4 heurespour une durée de 4 semaines

68

Recommandations de la circulaire de 2003

La Chimioprophylaxie doit être réservée aux situations à risque identifiable .

Si faible risque, le rapport risque- bénéfice n ’est pas en faveur de la CP

Chimioprophylaxie : 2 IN ( AZT+3TC en particulier) + 1 IP

– IP : nelfinavir ( viracept) ou lopinavir (kaletra)

Non indiqués sans un avis spécialisé: Abacavir, INNRT , association D4T+DDI, Indinavir

69

Recommandations de la circulaire du 3/04/03 : AES

CP non recommandéeCP non recommandéeAutres: morsures, expo peau saine, CCM faible quantité

CP non recommandéeCP si durée exposition sup à 15 mn (0,009-0,19)

CCM (quantité importante sang)

CP non recommandéeCP

(0,18-0,45%)

Piqûre SC, IM ou suture

Coupure bistouri

CP si source UDIV ou PS à risque ou originaire pays endémie

CP

(0,18-0,45%)

Piqûre après geste en IA ou IV

Source inconnueSource VIH+

(PTA)

70

Recommandations de la circulaire du 3/04/03 : expo. sexuelles

CP non recommandéeÀ évaluer au cas par cas (non quantifié)

Rapport oral

CP non recommandéeCP (0,03-0,09%°Vaginal insertif

CP recommandée si FDRCP (0,01-0,18%)Anal insertif

CP recommandée si FDRCP (0,05-0,15%°Vaginal réceptif

CP recommandée si FDRCP (0,3-3%)Anal réceptif

Source inconnueSource VIH+

(PTAS)

71

Recommandations de la circulaire de 2003 : autres expositions

Source VIH+

(PT)

Source inconnue

Seringue abandonnée CP non recommandée

CCM avec quantité sang importante

CP si durée expo sup à 15 mn (0,006-0,19%)

CP non recommandée

Autres cas

(cf expos prof)

CP non recommandée CP non recommandée

72

Choix du traitement antiretroviral

- Patient VIH+ non traité (jamais) : traitement standardisé = (cisih )= 2INN + 1 IP

- Patient VIH + traité : -=>Charge virale détectable = historique des traitements,

génotypage , ( avis spécialisé)

=>Charge virale indétectable : même traitement que le patient source ou avis spécialisé

- Patient en interruption de traitement : - Si charge virale indétectable avant = idem tt

- Sinon : avis spécialisé

73

Choix du traitement ( patient source traité)

- Si le traitement contient abacavir, névirapine, sustiva, indinavir, stavudine+ didanosine

- => avis spécialisé

- Idem si grossesse possible ou en cours

74

Statut dupatient-source

VIH+ VHC + VHB

Suivi après AESSuivi après AES

PRELEVEMENTINITIAL

Ac anti-VIH

Ac anti-VHC

+ transas

+ Ac anti-HbS

PRELEVEMENTINITIAL

Ac anti-VIH

Ac anti-VHC

+ transas

+ Ac anti-HbS

SUIVIOU

STOP

SUIVIOU

STOP

75

Prise en charge médicale SUIVI VIH (1)


Suivi médico-légal

avant le 8ème jourau 3ème et 6ème mois

Consultation supplémentaire à 3 - 6 semaines

symptômes de primo-infection ?

sérologie + antigénémie P24

(ou ARN VIH plasmatique)

Patient-sourceVIH+ou inconnuou pr. infection

possible

76



Si traitement Surveillance de la tolérance

J15, J30 et à la demande

3 - 6 sem. APRES L’ARRETsérologie + antigénémie P24ou ARN VIH plasmatique

3 mois APRES L’ARRET sérologie

Patient-sourceVIH+ou inconnuou pr. infection

possible

77

Prise en charge médicale SUIVI VHC (circulaire du 8/12/99)

Prise en charge médicale SUIVI VHC (circulaire du 8/12/99)

Surveiller ALAT = BASE

Minimum J0, 1, 3 et 6 mois

AC anti-VHC à 0, 1, 3 et 6 mois

Patient-sourceVHC+(PCR+)ou inconnu

78

Prise en charge médicale SUIVI VHC

Prise en charge médicale SUIVI VHC

PCR chez le soignant– si ALAT – ou systématique à 1 mois

Si positivation de la PCR– contrôler par 2ème PCR– si confirmation (Conférence de consensus ANAES 2002)

soit traitement d’emblée soit surveillance des ALAT et traitement si

79

Hépatite C aiguë et interféronHépatite C aiguë et interféron

Méta-analyse de 4 essais (Hepatology 1996; 24)

134 hépatites

aigues

Evolution à 12 mois

ALAT normales ARN -VHC neg

70 patients traités

53 % 41 %

64 patients non traités

21 % 4 %

80

Hépatite C aiguë et interféronHépatite C aiguë et interféron

Jaeckel E et al. N Engl J Med 2001; 345 : 1452-7

44 hépatites C aigues (ALAT et PCR )– traitées par Interféron (5 MU/j 4 sem. puis 5 MU/sem 20 sem.)

– 1 arrêt à 12 semaines (effets secondaires)

A l’arrêt du traitement– 43 patients (98%) : PCR négative– 35 patients (80%) : ALAT normales

24 semaines après l ’arrêt du traitement42 patients (95%) : PCR négative + ALAT normales

81

Prise en charge après exposition au VHB (circulaire du 8/12/99)


Vacciné et répondeur

Ac anti-HBs > 10 mUI/ml

( même ancien)

Ni prophylaxie, ni suivi

Patient-sourceAgHBs+

ou inconnu

82



Non vacciné ou non

répondeur

Immunoglobulines spécifiques + vaccination

Suivi sérologie VHB à J0, 3 et 6 mois


ou inconnu

83



Vacciné mais réponse inconnue

Ac anti-HBs < 10 mUI/ml

Considérer comme non-répondeur


ou inconnu

les accidents exposant au sang

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