leonardo bronzato guimarães - crochetagem lateral e posterior. devido à posição do osso, pode-se...
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UNIVERSIDADE SEVERINO SOMBRACENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
Intervenção Fisioterapêutica em Pacientes Portadores de Gonartrose
Leonardo Bronzato Guimarães
Vassouras2007
Trabalho de Conclusão de Curso (TCC)
apresentado ao Curso de Fisioterapia da
Universidade Severino Sombra, para
obtenção do grau de Bacharel.
Orientador: Profª Nelúcia Coelho da Costa
Silva
UNIVERSIDADE SEVERINO SOMBRACENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
Intervenção Fisioterapêutica em Pacientes Portadores de Gonartrose
Leonardo Bronzato Guimarães
Vassouras2007
Guimarães, Leonardo Bronzato
Intervenção Fisioterapêutica em Pacientes Portadores de Gonartrose /
Leonardo Bronzato Guimarães – Vassouras [R.J], 2007,
Orientadora: Nelúcia Coelho da Costa Silva
Monografia (Graduação) – Universidade Severino Sombra
1. Intervenção Fisioterapêutica 2. Gonartrose
I. Universidade Severino Sombra. II. Título.
UNIVERSIDADE SEVERINO SOMBRACENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
Leonardo Bronzato Guimarães
Intervenção Fisioterapêutica em Pacientes Portadores de Gonartrose
Trabalho de Conclusão de Curso (TCC)
apresentado ao Curso de Fisioterapia da
Universidade Severino Sombra, para
obtenção do grau de Bacharel.
Agradeço a Deus, por ter ajudado a superar
todos os obstáculos; a minha família pela
força, e me fazer acreditar que a cada dia,
tudo é possível; aos meus amigos,
professores e pacientes, minha namorada
pela compreensão, á república 100 KÔ,
meus sinceros agradecimentos.
Resumo
GUIMARÃES, Leonardo BronzatoEste trabalho tem como principal objetivo mostrar a intervenção do Fisioterapeuta, no tratamento da gonartrose; embasada em dados científicos, mostrando a eficácia e a importância de se ter uma conduta específica para cada fase; assim como a anatomia e biomecânica da articulação do joelho, sendo devidamente citada toda a complexidade que envolve as disfunções existentes a essa patologia dentro dessa articulação. Abrangendo várias formas de tratamento, mas dando ênfase à atuação e ao benefício do tratamento fisioterapêutico.
Palavras-chave: Intervenção Fisioterapêutica, Gonartrose.
“Só existe uma forma de
êxito - ser capaz de viver a
vida de acordo com a
própria consciência”
Christopher Morley
Sumário
Folha de Rosto.....................................................................................................IFolha Catalográfica.............................................................................................IIPágina de Aprovação .........................................................................................IIIDedicatória .........................................................................................................IVAgradecimento ....................................................................................................VResumo ..............................................................................................................VIEpígrafe .............................................................................................................VII
Capítulo I..........................................................................................................101- Introdução.....................................................................................................101.1 Objetivos .....................................................................................................111.1.1 Objetivo geral...........................................................................................111.1.2 Objetivos específicos...............................................................................111.2 Justificativa ..................................................................................................11
Capítulo II.........................................................................................................122 Revisão de Literatura.....................................................................................122.1 Articulação do Joelho ..................................................................................122.1.1 Ossos.......................................................................................................132.1.2 Músculos..................................................................................................142.1.3 Ligamentos ..............................................................................................152.1.4 Cápsula articular ......................................................................................162.1.5 Biomecânica da articulação do joelho ......................................................172.2 Gonartrose ..................................................................................................182.2.1 Conceito...................................................................................................182.2.2 Etiologia................................................................................................... 202.2.3 Fisiopatologia...........................................................................................212.2.4 Quadro Clínico .........................................................................................232.2.5 Incidência.................................................................................................242.2.6 Diagnóstico ..............................................................................................242.3. Tratamento .................................................................................................252.3.1 Medicamentoso ........................................................................................252.3.2 Cirúrgico...................................................................................................262.3.3 Educacional ..............................................................................................272.3.4 Fisioterapêutico ........................................................................................
272.3.4.1 Crioterapia ............................................................................................282.3.4.1.1 Conceito.............................................................................................282.3.4.1.2 Efeitos ................................................................................................282.3.4.1.2.1 Mecânicos e Biomecânicos .............................................................282.3.4.1.2.2 Fisiológicos .....................................................................................292.3.4.1.3 Riscos .................................................................................................302.3.4.1.4 Contra-indicação................................................................................302.3.4.1.5 Aplicação á gonartrose ......................................................................312.3.4.2 Crochetagem .......................................................................................322.3.4.2.1 Histórico da técnica ...........................................................................322.3.4.2.2 Efeitos ................................................................................................332.3.4.2.3 Principais indicações ..........................................................................332.3.4.2.4 Principais contra-indicações ...............................................................342.3.4.2.5 Descrição do material ........................................................................342.3.4.2.6 Descrição do método.........................................................................352.3.4.2.7 Aplicação á gonartrose ......................................................................362.3.4.3 Ultra-Som..............................................................................................372.3.4.3.1 Conceito.............................................................................................372.3.4.3.2 Efeitos ................................................................................................372.3.4.3.2.1 Mecânicos e Biomecânicos .............................................................372.3.4.3.2.2 Fisiológicos .....................................................................................382.3.4.3 Aplicação á gonartrose .........................................................................38
Capítulo III........................................................................................................403.1 Conclusão ...................................................................................................40Referência Bibliográfica ....................................................................................41
10
Capítulo I
1 Introdução
A articulação do joelho é muito importante no nosso corpo devido à
dissipação de cargas que recebe, e toda sua complexidade anatômica e
biomecânica. A intervenção fisioterapêutica deve ser feita de forma correta,
respeitando os sinais e sintomas que diferem em cada fase do tratamento, bem
como as suas condutas para cada período.
Ao longo dos anos a população mundial vem envelhecendo cada
vez mais e com isso, o número de patologias reumatológicas vem crescendo
também; dentro destas a mais comum é a Gonartrose; também chamada de
Osteoartrose, que acomete predominantemente pessoas com idade entre 51 e
60 anos, preferindo o sexo feminino.
A intervenção fisioterapêutica no paciente portador de Osteoartrose
de joelho é de grande importância, visando à melhora na qualidade de vida,
influenciando diretamente no bem estar e a auto-estima do indivíduo.
A Crioterapia é uma modalidade terapêutica no qual tem como
principais efeitos fisiológicos: a redução do quadro álgico, além de promover
relaxamento muscular, redução do edema e quebra do ciclo dor-espasmo-dor.
O Ultra-som Terapêutico emite ondas sonoras inaudíveis ao ouvido
humano. Provoca um aumento temporário da extensibilidade dos tecidos,
diminuindo a rigidez articular.
A Crochetagem age sobre as aderências prévias existentes, devido
á marcha antálgica que retrai os tecidos musculares; aliviando a dor,
melhorando a amplitude de movimento e dando mais funcionalidade a
articulação do joelho agindo diretamente no auxílio à marcha.
A presente pesquisa descreve a intervenção fisioterapêutica no
tratamento para pacientes portadores de Gonartrose, tendo como condutas
associação da Crioterapia, Ultra-Som Terapêutico e a Crochetagem.
11
1.1 Objetivos
1.1.1 Objetivo Geral
Demonstrar a eficácia do tratamento fisioterapêutico em pacientes
portadores de gonartrose.
1.1.2 Objetivos Específicos
- Demonstrar a importância da articulação do joelho e sua
complexidade anatômica no corpo humano.
- Apresentar aspectos físicos e clínicos em pacientes com
gonartrose.
- Elaborar um programa de tratamento, com fundamentos científicos
fazendo uso da Crioterapia, Crochetagem e Ultra-som Terapêutico.
1.2 Justificativa
Justifica-se o presente trabalho, a eficácia do tratamento
conservador com Crioterapia e Ultra-som em pacientes portadores de
gonartrose. O tratamento com a Crochetagem visa uma maior integridade do
sistema músculo esquelético, buscando em sua funcionalidade, a inibição do
quadro álgico e hipomobilidade causada pelo mesmo; bem como o retorno
mais rápido as suas atividades de vida diária.
Capítulo II
12
2 Revisão de Literatura
2.1 Articulação do joelho
Esta é uma articulação sinovial tipo gínglimo que permite alguma
rotação. Sua estrutura é complexa, pois consiste em três articulações: uma
intermediária entre a patela e o fêmur, outra lateral e a terceira medial entre os
côndilos femorais e tibiais. Os ossos envolvidos são o fêmur, a tíbia e a patela.
As faces articulares são os grandes côndilos curvos do fêmur, os côndilos
achatados da tíbia, e as facetas da patela. Quando você se coloca de pé na
posição anatômica, seus joelhos ficam em contato, mas seus fêmures estão
posicionados obliquamente porque as cabeças deles são afastadas pela
largura da pelve. Isso produz um ângulo aberto na face lateral do joelho, em
direção ao qual a patela tente a ser luxada quando o músculo quadríceps da
coxa se contrai. A articulação do joelho é relativamente fraca, do ponto de vista
mecânico, devido às configurações de suas superfícies articulares. Sua
resistência depende dos ligamentos que unem o fêmur e a tíbia. Na face
superior de cada côndilo da tíbia há uma área articular para o côndilo femoral
correspondente. Estas áreas, comumente denominadas Platôs Tíbias, medial e
lateral, são separadas por uma área estreita, não articular, e se alarga na frente
e atrás nas áreas intercondilares anterior e posterior, respectivamente.
(MOORE, 2001)
13
Fonte: Atlas de Anatomia Netter (2001)
2.1.1 Ossos
Fêmur – De acordo com Gould (1993), o aspecto proximal do joelho
é constituído pelo fêmur distal, sendo este o osso mais longo do corpo humano,
originando-se no quadril e cursando em direção inferior, medial e distal. Essa
direção combinada da diáfise do fêmur permite aos côndilos, que dá suporte de
peso ao osso, alinhar-se com o eixo da extremidade inferior. Nesse
alinhamento, um ângulo valgo normal é formado entre o fêmur orientado
medialmente e a tíbia orientada levemente lateralmente quando formam a
junção do joelho.
Na extremidade distal do fêmur observa-se anteriormente a
superfície patelar e posteriormente a fossa intercondilar femoral. Lateralmente,
o epicôndilo femoral e o côndilo femoral lateral. (GRAY, 1995)
14
Tíbia – Segundo Fattini (2003), basicamente o corpo da tíbia tem
forma triangular apresentando, portanto três bordas: anterior, muito
proeminente e subcutânea, medial e lateral, que delimitam as três faces,
medial, lateral e posterior. Devido à posição do osso, pode-se palpar
facilmente, não só a borda anterior como também a face medial do corpo da
tíbia no vivente.
A extremidade proximal, que faz parte da articulação do joelho, tem
como acidentes ósseos: anteriormente, a tuberosidade da tíbia e tubérculos da
eminência intercondilar lateral; sulco para o tendão do poplíteo; lateralmente,
côndilo lateral; e medialmente, o côndilo medial. (GRAY, 1995)
Patela – É classificada como um osso sesamóide, por estar inclusa
no tendão de inserção do músculo quadríceps da coxa. O osso tem forma
triangular, apresentando uma base, superior, e um ápice dirigido inferiormente.
Sua face anterior subcutânea é ligeiramente convexa e marcada por sulcos
verticais. A face articular é posterior e apresenta duas áreas separadas por
uma ligeira elevação. Destas áreas, a lateral é maior do que a medial, mas
ambas articulam-se com os côndilos do fêmur. A vascularização da patela
provém das artérias geniculares superiores e inferiores que formam o círculo
peripatelar. (FATTINI, 2003)
2.1.2 Músculos
Segundo Fattini (2003), os músculos que agem na articulação do
joelho produzem movimentos de flexão e extensão da perna, mas também
certo grau de rotação, especialmente do côndilo lateral do fêmur em torno do
eixo de rotação daquela juntura. Alguns dos músculos que movem a perna
atuando na articulação do joelho já foram descritos como os músculos do
jarrete, que sendo bi-articulares, agindo sobre a articulação do quadril quanto
sobre a do joelho. Os restantes são: o vasto lateral, vasto medial e vasto
intermédio, que junto com o reto da coxa, constituem, o músculo quadríceps da
coxa.
15
Sendo assim, o músculo vasto lateral com origem na face anterior do
trocânter maior e lábio lateral da linha áspera; músculo vasto medial com
origem na linha intertrocantérica e lábio medial da linha áspera; músculo vasto
intermédio com origem nas faces anterior e lateral do corpo do fêmur; músculo
reto da coxa com origem na espinha ilíaca anterior inferior e borda do
acetábulo. Tendo os mesmos inserção por tendão único, nas bordas proximais
e laterais da patela e, por meio do ligamento patelar e retináculos da patela, na
tuberosidade da tíbia.
2.1.3 Ligamentos
As estruturas intracapsulares são constituídas de meniscos,
ligamento transverso e ligamentos cruzados do joelho sendo este localizado no
interior da cápsula articular e, por isso, são denominados ligamentos
intracapsulares. O ligamento cruzado anterior ocupa o joelho lateralmente ao
ligamento cruzado posterior e estende-se numa direção superior e posterior
para fixar-se posteriormente no côndilo lateral do fêmur.
O ligamento posterior fixa-se na tíbia na área intercondilar posterior
e estende-se numa direção superior e anterior sobre a parte medial do
ligamento cruzado anterior, sendo assim o mesmo impede o fêmur de deslocar-
se posteriormente sobre a tíbia ou a tíbia de deslocar-se posteriormente sobre
o fêmur.
O ligamento cruzado anterior impede o fêmur de deslocar-se
posteriormente sobre a tíbia ou, inversamente, a tíbia de se deslocar
anteriormente sobre o fêmur. Ele fica estirado durante a extensão, prevenindo
a hiperextensão excessiva do joelho.
Na parte lateral do joelho encontramos os ligamentos colaterais. O
colateral tibial é um ligamento chato, largo, fixando-se nos côndilos mediais do
fêmur e tíbia.
Já o ligamento colateral fibular é um ligamento em forma de cordão
arredondado que fixa-se no côndilo lateral do fêmur e dirige-se para baixo em
direção a cabeça da fíbula, independente de qualquer fixação no menisco
lateral. Ele protege a articulação de estiramento excessivo no lado lateral do
16
joelho, sendo bastante forte, não sendo lesionado freqüentemente. Os
meniscos medial e lateral são dois discos fibrocartilaginosos em forma de meia-
lua, localizados na superfície superior da tíbia. Estes têm como função,
absorver os choques. (MOORE, 2001)
Fonte: Atlas de Anatomia Netter
2.1.4 Cápsula Articular
Segundo Fulkerson (2000), o joelho é uma estrutura completamente
protegida. Ele se encontra envolvido por uma cápsula articular flexível o
suficiente para permitir movimentos, mas também forte o suficiente para manter
a articulação unida.
A inserção da cápsula do joelho segue a superfície articular das
articulações fêmoropatelar e tíbiofemoral até as margens articulares. A cápsula
se fixa nas várias estruturas presentes na articulação do joelho percorrendo as
superfícies articulares internas e externas. (HAMILL, 1999)
17
A cápsula articular do joelho é a maior do corpo humano, sendo
assim recebe apoio estático e dinâmico das estruturas músculo-tendinosas e
dos ligamentos. A mesma é revestida por tecido sinovial, o qual lubrifica a
articulação ajudando a reduzir o atrito durante o movimento através da
liberação do líquido sinovial.
Para Peterson (2002), anteriormente, a cápsula desce inferiormente
sobre a crista da tíbia, seguindo o tendão patelar e movendo-se para fora das
regiões medial e lateral na forma de “V”, formando um pequeno bolso que é
preenchido pelo panículo adiposo patelar inferior e a bursa infrapatelar,
reduzindo assim a fricção entre o tendão e a crista tibial, e posteriormente, a
cápsula forma duas bolsas que revestem as superfícies articulares,
superiormente ao côndilo femoral e inferiormente aos platôs tibiais,
superficialmente ao ligamento cruzado posterior.
2.1.5 Biomecânica da Articulação do Joelho
Segundo Kapandji (2000), o joelho é uma articulação intermediária
do membro inferior, com só um grau de liberdade de movimento (flexão-
extensão). O joelho trabalha essencialmente em compressão, pela ação da
gravidade. Funcionalmente, pode suportar o peso corporal na posição ereta
sem contração muscular, na marcha o joelho normal reduz o gasto de energia
diminuindo as oscilações laterais e verticais do centro de gravidade corporal,
enquanto sustenta forças verticais de duas a quatro vezes o peso do corpo.
De acordo com Gould (2000), a flexo-extensão é o principal
movimento do joelho, e tal movimento é ocorre devido a um deslizamento da
tíbia sobre o fêmur com rotação simultânea, acontecendo no eixo transversal
contido no plano frontal, este eixo atravessa horizontalmente os côndilos
femorais, no plano sagital, a flexão ocorre de 0 (zero) a mais ou menos 130
graus, dependendo do tamanho da massa muscular da panturrilha em contato
com a face posterior da coxa. Durante a flexo-extensão, a patela retrocede,
inclina-se sobre si mesma orientando-se para trás e para baixo em flexão
completa. Nesse movimento ela desliza a partir da tróclea femoral até a fossa
intercondiliana num movimento de translação vertical.
18
Os movimentos produzidos pelo joelho e os músculos
correspondentes que os produzem são:
- Flexão: é produzido pelos músculos do jarrete, sendo que o
movimento é limitado pelo contato entre a panturrilha e a coxa.
- Rotação: possível quando o joelho está parcialmente fletido.
- Rotação medial: é controlada pelos ligamentos cruzados. Sendo
produzido pelos músculos poplíteos, semitendíneo e ligeiramente
pelo semimembranáceo.
- Rotação lateral: produzida pelos músculos bíceps femoral, sendo
controlada pelos ligamentos colaterais.
- Extensão: é realizada principalmente pelo músculo quadríceps
femoral. Tendo movimento limitado à medida que os ligamentos
cruzados e colaterais tornam-se esticados. (MOORE apud
MENDES, 2007)
2.2 Gonartrose
2.2.1 Conceito
A osteoartrite, artrose, osteoartrose ou doença articular degenerativa
é, por sua freqüência e por sua causa de incapacidade, o mais importante dos
reumatismos. (MOREIRA, 2001)
A artrose é considerada como um processo progressivo associado
ao envelhecimento ou fenômeno de “uso e desuso” devido está ligada a uma
carga anormal sobre uma cartilagem normal, mas através dos novos
conhecimentos, a mesma é entendida como processo de intensa atividade
metabólica das células da cartilagem articular, o qual induz o aumento da
produção de elementos estruturais destinados a regeneração dos tecidos
degradados pela doença.
A artrose na articulação do joelho é a localização periférica mais
comum, predominando entre 51 e 60 anos, e principalmente no sexo feminino
podendo ter como causas as alterações posturais da articulação (como joelho
valgo e varo), obesidade e profissões que exigem flexão prolongada e
19
repetitiva dos joelhos e é, desencadeada, pela sobrecarga juntamente com a
degeneração da cartilagem, por envelhecimento fisiológico, seqüelas
traumáticas, seqüelas infecciosas, seqüelas decorrentes de desvios axiais,
seqüelas de instabilidade ligamentar. Atinge tanto a articulação patelofemoral
(mais precocemente) como a tibiofemoral (medial ou lateral), nos casos mais
evoluídos todas estão comprometidas.
As artroses de joelho se classificam nos seguintes estágios: Estágio
I – O estágio I é de pré-artrose. Não há lesão do osso subcondral, apenas
abrasão da cartilagem. No quadro clínico os sintomas são pouco significativo.
Ao raio X são normais. Estima-se que, em média, leva 10 anos para chegar ao
estágio II. Estágio II – O estágio II é o de artrose inicial. Pouco sintomático ou
até assintomático. É um estágio pouco evolutivo, podendo-se estimar uma
duração de até oito anos. Estágio III – O estágio III é uma fase de artrose com
desequilíbrio, em que o desgaste ósseo propicia uma báscula do joelho em
apoio monopodal. Ao raio X em AP mostra um pinçamento total da interlinha e
uma báscula do côndilo dentro da cúpula, sendo a incidência mais eloqüente.
Estágio IV – O estágio IV é o mais grave, onde se observa um grande varismo
ou um genovalgo acentuado, causando deformidades ainda maiores na
articulação do joelho. A fase IV é a fase final da artrose, com suprema
indicação cirúrgica. (SEDA, 2001)
20
2.2.3 Fisiopatologia
A cartilagem é constituída por um tipo especial de tecido conjuntivo
(condrócito) e matriz extra celular. Sua função é absorver as forças aplicadas
sobre a articulação e distribuí-las corretamente sobre a cartilagem articular. O
bom desempenho da cartilagem depende da produção e arranjo
tridimensionais adequados dos componentes da matriz (principalmente
colágeno tipos II, IX, XI e glicosaminoglicanas). Fatores inerentes ao condrócito
ou externos a ele resultam em modificação da composição e estrutura dessa
matriz, com prejuízo de sua função biológica. É importante ressaltar que estas
alterações são diferentes daquelas próprias do envelhecimento. A cartilagem
evolui com ruptura de sua integridade física, desenvolvendo fissuras, fibrilação
e ulcerações.
A presença do processo inflamatório parece está associada à
irritação sinovial, mediada por fagocitose de debris da cartilagem lesada cristais
no fluido sinovial e fatores imunológicos. Várias alterações se seguem nas
estruturas circunjacentes como micro fraturas cartilaginosas e esclerose do
osso subcondral, osteófitos marginais, cistos ósseos, inflamação e distensão
da cápsula articular e ligamentos, espasmo muscular, limitação e deformidade
articular.
A dor, principal característica clinica da osteoartrose, é atribuída a
vários mecanismos. Estímulos nociceptivos, gerados pelos mediadores da
inflamação, são captados pelas terminações nervosas da sinóvia, cápsula
articular, osso subcondral, periósteo, tendões e músculos. A cartilagem não é
inervada. Neuropeptídeos (como a substância P liberada pelas fibras aferentes
C) também são recentemente implicados na gênese da inflamação e dos
estímulos nociceptivos. Compressão nervosa pode ocorrer devido a espasmo
muscular, presença de osteófitos e edema periarticular. Levantamento
periosteal por osteófitos, distensão da cápsula articular e tendões por edema,
hipóxia e aumento de pressão no osso subcondral, inflamação da bursa,
espasmo muscular e lesão meniscal são outros mecanismos implicados.
Os componentes de partes moles adjacentes à articulação
comprometida podem apresentar sintomatologia e serem os responsáveis
21
pelas queixas principais dos doentes. Ainda não podemos nos esquecer dos
componentes emocionais envolvidos na dor. Os pacientes com artrose tem
freqüentemente, devido à dor, distúrbios do sono. A disfunção articular dificulta
a expressão da afetividade e da sexualidade. Estes fenômenos satélites ao
quadro articular afetam globalmente o paciente. (LIANZA, 2002)
Fisiopatologia da Gonartrose
Fonte: www.rbo.org.br
2.2.4 Quadro clínico
O sintoma dominante da osteoartrose é a dor articular de duração e
intensidade variáveis, de acordo com o estágio evolutivo da doença. Nas fases
iniciais, a dor é fugaz e episódica. Posteriormente, com a progressão da
osteoartrose, torna-se contínua e difusa, com características basicamente
22
mecânicas, isto é, aparece com início do movimento (dor protocinética) e
melhora com o repouso, o que permite diferenciá-la, na maioria das vezes, da
dor com características inflamatórias, que surgem, por exemplo, na artrite da
doença reumática, a qual tende a ser mais constante e prolongada.
(YOSHINARI apud MACEDO, 2006)
No exame físico, a articulação comprometida mostra-se dolorosa a
palpação e mobilização. Os sinais inflamatórios geralmente são brandos, quase
sempre não passando de um discreto edema. Sendo que em alguns casos, há
derrame articular.
2.2.5 Incidência
De acordo com Pastor (2003), a osteoartrose é doença de alta
prevalência, atingindo aproximadamente 10% da população acima dos 60
anos. Considerando apenas o aspecto histopatológicos, ela pode se iniciar já
na adolescência e atingir, aos 40 anos, 90% dos indivíduos.
A osteoartrose representa cerca de 30% a 40% das consultas em
ambulatórios especializados e é responsável por 7,5% dos afastamentos ao
trabalho, sendo a quarta doença a determinar aposentadoria (6,2% dos casos)
no Brasil, nos Estados Unidos da América do Norte, representa a segunda
causa de invalidez, precedida apenas pelas doenças cardiovasculares. Sua
prevalência aumenta com a idade: é pouco observada antes dos 40 anos e,
freqüentemente, após os 60. A partir dos 75 anos, 85% dos indivíduos têm
evidências radiológicas e/ou clínica da enfermidade. (Ibid. passim).
2.2.6 Diagnóstico
O diagnóstico é eminentemente clínico e pode ser confirmado
mediante avaliação radiológica característica com diminuição do espaço
articular (secundário à perda de cartilagem), esclerose do osso subcondral,
presença de osteófitos, cistos, corpos livres intra-articulares, desalinhamento e
deformidades articulares e erosões. Nos casos iniciais estes achados podem
estar ausentes. Como grande parte da população certamente apresenta estas
23
alterações radiológicas, este exame complementar se faz importante para
excluir doenças tumorais, infecciosas e outras. A osteoartrose erosiva
caracteriza-se por erosões na superfície da cartilagem articular, esclerose do
osso subcondral e anquilose óssea na fase terminal. A osteoartrose pode ser
evidenciada radiológicamente em praticamente todos os indivíduos acima de
75 anos de idade. (LIANZA, 2002)
Fonte: www.gonartrose.com
2.3 Tratamento
2.3.1 Medicamentoso
Muitos medicamentos têm sido aplicados no tratamento da
osteoartrose, tais como: os agentes analgésicos, os antiinflamatórios não-
esteróides (AINES), ou seja, não derivados de hormônios são geralmente
recomendados para:
• Serem utilizados antes de alguma atividade física que
provavelmente ocasionará dor de maior intensidade, como
medidas preventivas.
24
• Quadros de dores agudas e particularmente fortes.
• De maneira regular com uso freqüente para suprir quadros
dolorosos persistentes. É importante destacar que estes
medicamentos que são considerados AINES são os mais
utilizados no tratamento da osteoartrose, sendo indicados
principalmente para alívio da dor e da rigidez articular. Os
antiinflamatórios mais antigos, no entanto, podem causar reações
adversas importantes no estômago e intestino (gastrite, úlceras,
perfurações e sangramentos).
Em indivíduos mais idosos com função renal ou hepática
comprometida que, são mais sensíveis a eventuais reações adversas do
medicamento, deve-se obter precaução especial para o uso dos AINES.
Também podem ser utilizados medicamentos de uso tópico (pomadas, spray,
cremes, e etc), que contém propriedades antiinflamatórios e/ou analgésicas.
A injeção local (infiltrados articular, ou seja, na própria articulação),
também é indicado, mas sob supervisão. (MACEDO, 2006)
2.3.2 Cirúrgico
No estágio I ou de pré-artrose, muitas vezes assintomático,
praticamente não há indicações de cirurgia, com exceção de casos em que há
lesão meniscal degenerativa, com hidroartrose e dor constante. Nestes casos,
a indicação de menistectomia por atroscopia é correta.
No estágio II, nas articulações femorotibiais internas, quando houver
um desvio do eixo femorotibial mecânico superior a 185º e um varo
constitucional da tíbia de 5º, ao menos existe uma indicação de osteotomia
tibial de valgização. Nas articulações femorotibiais externas, quando existe
uma deformidade óssea, há indicação para correção do eixo com placa
condilar, visando-se chegar a 180º de eixo. Em raros casos, quando houver
deformidades em valgo da tíbia, preconiza-se uma dupla osteomia, femoral e
tibial.
No estágio III os sinais funcionais impõem o gesto cirúrgico. Quando
houver degeneração dos dois compartimentos internos e externos em pessoas
25
acima de 60 anos, a indicação é de prótese total. Havendo apenas um
compartimento afetado, interno ou externo, a indicação pode recair sobre uma
prótese monocompartimental ou, ainda, uma osteotomia quando houver defeito
ósseo constitucional, o que ocorre mais raramente.
No estágio IV que é o da artrose global, a prótese é a única
indicação possível. (THOMAS, 1998)
Fase final de uma
artroplastia do Joelho. Fonte: www.gonartrose.com
2.3.3 Educacional
Os programas educacionais consistem em orientação sobre a
medicação, proteção articular, evolução da doença, possíveis causas de dor e
medidas domiciliares que possam auxiliar no alívio sintomático: bolsas de gelo,
exercícios terapêuticos de alongamentos, meios auxiliares para marcha
(quando necessário), adequação postural, e reeducação ao realizar suas
AVD’S. (LIANZA, 2002)
26
2.3.4 Fisioterapêutico
Os objetivos da reabilitação são a analgesia, manutenção ou ganho
de trofismo e força muscular, profilaxia e tratamento de deformidades
articulares, frouxidão ligamentar, limitação da amplitude articular, visando em
última análise à recuperação funcional e a independência para a realização das
atividades da vida prática e diária, levando sempre em conta as restrições
quanto à presença da patologia articular.
O doente deve participar efetivamente do processo reabilitacional.
Deve-se esclarecer ao mesmo que a Osteoartrose não tem cura e que a
abordagem fisioterapêutica visa ao alívio sintomático das suas queixas, com o
objetivo de permitir uma boa qualidade de vida. A pouca ênfase no aspecto
educacional associa-se a doentes passivos, pouco participantes da reabilitação
e com baixa adesão ao tratamento. (LIANZA, 2002)
2.3.4.1 Crioterapia
2.3.4.1.1 Conceito
A terapia que utiliza o gelo ou crioterapia refere-se ao uso do
resfriamento local ou geral do corpo com fins terapêuticos. (REED, 2001)
2.3.4.1.2 Efeitos
2.3.4.1.2.1 Mecânicos e Biomecânicos
A aplicação do frio faz com que a força muscular seja diminuída,
provavelmente devido ao seu efeito na viscosidade e taxa metabólica, mais há
evidencias que a força muscular aumenta acima do valor original cerca de uma
hora ou mais após o resfriamento ter cessado. Tem-se observado que o frio
27
aplicado brevemente, ex: cinco minutos de massagem com gelo, aumenta a
força isométrica.
As habilidades motoras ficam diminuídas em conseqüência do
resfriamento local, ficando os movimentos mais lentos. (REED, 2001)
2.3.4.1.2.2 Fisiológicos
Na taxa metabólica, o principal efeito do resfriamento do tecido vivo
será reduzir sua taxa metabólica, e isso afetará a atividade de todos os tecidos.
A mais evidente será a redução na captação de oxigênio, na verdade, o
eritema causado pela vasodilatação induzida pelo frio é diferente daquele
devido ao aquecimento no que diz respeito ao “tom de vermelho”, pois contém
menos hemoglobina reduzida. Desse modo, o resfriamento não traz benefícios
ao processo de cicatrização.
No sistema nervoso periférico, o frio aplicado à pele proporciona um
forte estimulo sensorial por meio da estimulação dos receptores do frio. Isso
pode ser usado terapeuticamente na supressão da dor e no tratamento da
hipertonicidade. Se o frio é intenso o suficiente, ele reduz a velocidade da
condução dos nervos periféricos. A transmissão sináptica pode também ser
retardada. As fibras nervosas não são todas igualmente afetadas pelo
resfriamento. Como seria de esperar as fibras C de pequeno diâmetro, não
mielinizadas, com baixa velocidade de condução, são menos afetadas, do
mesmo modo que as fibras B. As fibras A Delta são mais suscetíveis ao frio,
são pequenas e pouco mielinizadas e conduzem dor e temperatura, sendo
seguidas de perto pelas fibras A Beta e A Gama.
Nos vasos sanguíneos, ocorre vasoconstrição dos vasos sanguíneos
cutâneos, que pode ser vista pelo empalidecimento que ocorre. Isso restringe o
fluxo de sangue na pele de modo que a perda de calor é minimizada. A
velocidade com que essa vasoconstrição ocorre indica que se trata de um
reflexo do sistema nervoso autônomo, que é disparado pela estimulação dos
termorreceptores da pele. Essa vasoconstrição leva a uma grande redução no
28
fluxo sanguíneo através da pele, e assim limita a condução de calor para a
superfície do corpo. O aumento na viscosidade sanguínea, devido ao
resfriamento, também contribui para o fluxo sanguíneo mais lento. Após alguns
minutos a vasoconstrição pode dar lugar a uma vasodilatação acentuada que
sozinha pode durar cerca de 15 minutos antes de ser substituída por outro
episódio de vasoconstrição. Essa alternância entre vasoconstrição e
vasodilatação é chamada de “reação pendular” de Lewis, considerando que o
vaso oscila em torno de sua posição média. (MENDES apud REED, 2007)
2.3.4.1.3 Riscos
A lesão devido ao uso terapêutico de frio é rara. Contudo, podem
ocorrer queimaduras por gelo se o uso de frio for excessivo ou se a patologia
do paciente seja tal que predisponha à lesão a temperaturas que seriam
normalmente aceitáveis. A lesão aparece, poucas horas após a aplicação do
frio, na forma de eritema e hipersensibilidade. Uma lesão mais grave pode
levar a necrose do tecido adiposo e ao aparecimento de bolhas; por fim, o
resfriamento intenso pode levar a geladura (FROSTBITE). (KITCHEN, 2003)
2.3.4.1.4 Contra-indicações
As seguintes condições contra indicam o uso da crioterapia:
• Arteriosclerose.
• Hipersensibilidade da pele.
• Doença vascular periférica – o frio comprometerá o suprimento
sanguíneo já inadequado nessa área.
• Vasoespasmo – condições tais como doença de Raynauld, que
estão associadas com vasoespasmo excessivo.
• Crioglobinemia – proteínas sanguíneas anormais podem se
precipitar a baixas temperaturas e isso pode levar ao bloqueio
dos vasos.
• Urticária devido ao frio – a histamina, liberada pelos mastócitos
leva a formação de vergões locais, prurido e ao desenvolvimento
29
de eritema; ocorrem ocasionalmente mudanças na pressão
sanguínea (diminuída) e na freqüência de pulso (aumentada).
• Sensação defeituosa da pele – embora a maioria das terapias
com gelo leve a analgesia e seja, portanto, desnecessária que o
paciente seja sensorialmente consciente durante o tratamento, a
perda de percepção sensorial pode indicar outros problemas
neuromusculares e autônomos.
• Fatores psicológicos adversos – algumas pessoas acham o frio
muito desagradável e esse, portanto, não deve ser usado nesses
casos.
• Áreas onde o tecido nervoso é muito superficial – vários autores
relataram um dano neural, incluindo axoniotmese confirmada
após o resfriamento dos nervos fibular, femoral cutâneo lateral e
femoral cutâneo. (BASSET, HORDAN E DAVIS apud KITCHEN,
2003).
2.3.4.1.5 Aplicação a Gonartrose
A crioterapia na gonartrose tem atividade de sedação e de ação
física, pois aumenta a viscosidade do líquido sinovial, onde a densidade é
diretamente proporcional à temperatura e acrescenta que o gelo na prevenção
da artrose é utilizado mais na intenção de diminuir o metabolismo local.
(KITCHEN, 2003)
A utilização do gelo na gonartrose é útil sempre que houver dor
aguda, edema, espasmo musculares, espasticidade, condições inflamatórias,
lesões agudas ou crônicas, embora a efetividade da crioterapia é amplamente
definida em lesões agudas.
A aplicação da crioterapia pode ser realizada através de: imersão
local, sendo esse método o mais simples de todos; compressas frias, bolsas de
gelo, onde são colocados flocos de gelo em toalhas felpudas e aplicado
diretamente na pele, ou bolsas frias comerciais; massagem com gelo, onde é
feita com pedaço sólido de gelo embrulhado em papel ou tecido; sprays
evaporadores, pulverizar um líquido que evapore rapidamente sobre a pele tem
30
o efeito de usar a energia térmica e assim resfriar a superfície. O cloreto etílico
foi utilizado originalmente, mas é altamente inflamável e assim apresenta
algum risco. Outros sprays como fluorimetano, não são inflamáveis. (op. cit.).
Aplicação da Crioterapia em paciente portador de gonartrose.
Fonte: www.wgate.com.br
2.3.4.2 Crochetagem
2.3.4.2.1 Histórico da técnica
O fundador desta técnica é o fisioterapeuta sueco Kurt Ekman, que
trabalhou na Inglaterra ao lado do Dr. James Cyriax, durante anos pós-segunda
guerra mundial. Frustrado por causa dos limites palpatórios das técnicas
convencionais, inclusive a massagem transversa profunda de Cyriax, ele
colaborou progressivamente com a construção de uma série de ganchos e uma
técnica de trabalho específica para os mesmos. (BAUMGARTH, 2005)
Sua reputação se desenvolveu depois do tratamento com sucesso
de algias occipitais do nervo de Arnold, de epicondilites rebeldes e de
tendinites de calcâneo, também rebeldes. Durante os anos 70, ele ensinou seu
31
método para vários colegas, como, Duby, Burnotte, Estes perpetuaram o
ensino de Ekman, dando-lhe uma abordagem menos sintomática da disfunção.
(op. cit, 2005)
De fato, no início Ekman tinha uma abordagem direta e agressiva,
ou seja, dolorosa. Esta abordagem prejudicou durante muito tempo o uso da
técnica como a preferencial. Os doutores P. Duby e J. Brunotte, se inspiraram
no conceito de cadeias musculares e da filosofia da osteopatia para
desenvolver uma abordagem da lesão mais suave, através da denominada
diafibrólise percutânea. (op. cit, 2005)
2.3.4.2.2 Efeitos
Para Burnotte (2004), os diferentes tipos de ações sobre os tecidos
subcutâneos são utilizados nas ações mecânicas; nas aderências fibrosas que
limitam o movimento entre os planos de deslizamento tissulares; nos
corpúsculos fibrosos (depósitos úricos ou cálcios) localizados geralmente nos
lugares de estases circulatório e próximo às articulações; nas cicatrizes e
hematomas, que geram progressivamente aderências entre os planos de
deslizamento; nas proeminências ou descolamentos periósteos; nos efeitos
circulatórios a observação clínica dos efeitos da Crochetagem parece
demonstrar um aumento da circulação linfática. O rubor cutâneo, que segue
uma sessão de crochetagem, parece sugerir uma reação histamínica. Efeito
Reflexo: a rapidez dos efeitos da Crochetagem, principalmente durante a
crochetagem ao nível dos trigger points sugere a presença de um efeito reflexo.
2.3.4.2.3 Principais indicações
• As aderências consecutivas a um traumatismo levando a um
derrame tecidual.
• As aderências consecutivas a uma fibrose cicatricial iatrogenica
cirúrgica.
32
• As algias inflamatórias ou não inflamatórias do aparelho
locomotor: míosite, osteoartrites, epicondilites, tendinites,
periartrites, pubalgia, lombalgia, torcicolo...
• As nevralgias consecutivas a uma irritação mecânica dos nervos
periféricos, occipitalgia do nervo de Arnold, nevralgia
cervicobraquial, nevralgias intercostais, ciatalgia.
• As síndromes tróficas dos membros: algoneurodistrofia, canal do
carpo. (AMORIM apud BAUMGARTH, 2005)
2.3.4.2.4 Principais contra-indicações
• O terapeuta agressivo ou não acostumado com o método.
• Os maus estados cutâneos: pele hipotrófica, pele com úlceras, as
dermatoses (eczema, psoríase).
• Os maus estados circulatórios fragilidade capilar sanguínea,
reações hiperhistaminicas, varizes venosas, adenomas.
• Pacientes que estão fazendo uso de anticoagulantes.
• Abordagens demasiadamente direta em processos inflamatórios
• (tenosinovite...).
• Psicológica (estresse, emoções...), idade (crianças ou idosos) ou
solicitação do paciente. (op. cit, 2005).
2.3.4.2.5 Descrição do material:
Depois de ter testado vários materiais tal a madeira, osso, e outros,
K. Ekman, criou uma série de ganchos de aço para atender às exigências do
seu método. Cada gancho apresenta uma curvatura diferente permitindo o
contato com os múltiplos acidentes anatômicos que se interpõem entre a pele e
as estruturas a serem tratadas. Cada curvatura se acaba em uma espátula que
permite reduzir a pressão exercida sobre a pele. Isto permite reduzir a irritação
cutânea provocada pelo instrumento. Além disso, cada espátula apresenta uma
33
superfície externa convexa e uma superfície interna plana. Esta configuração
cria entre as duas superfícies um bordo bisoté e desgastado.
Esta estrutura melhora a interposição da espátula entre os planos
tissulares profundos inacessíveis pelos dedos do terapeuta, e permite a
crochetagem das fibras conjuntivas delgadas ou dos corpúsculos fibrosos em
vista de uma mobilização eletiva. (op. cit, 2005)
Fonte: Berteges, 2007
2.3.4.2.6 Descrição do método
O método consiste em três fases:
Primeira fase. A palpação digital, consiste em uma espécie de amassamento,
realizado com a mão palpatória, permitindo delimitar grosseiramente as áreas
anatômicas a serem tratadas.
Segunda fase. A palpação instrumental é realizada com a utilização do gancho
em função do volume da estrutura anatômica a tratar, como: o músculo
palpado no momento ou a área ligamentar ou tendinosa. Ela permite localizar
com precisão as fibras conjuntivas aderentes e os corpúsculos fibrosos. Com o
gancho em uma das mãos, posiciona-se a espátula, colocando-a ao lado do
dedo indicador, localizador da mão palpatória. O conjunto é posicionado na
34
direção perpendicular às fibras tissulares a serem tratadas. A mão palpatória
cria um efeito em onda com os tecidos moles, onde o polegar busca esta onda
dentro do gancho. A penetração e busca palpatória são efetuadas através de
movimentos lentos, ântero-posteriores. Durante esta última fase, os
movimentos de mão palpatória precedem os movimentos da mão com o
gancho o que permite reduzir a solicitação dos tecidos, controlando melhor a
ação do gancho. A impressão palpatória instrumental traduz por um lado uma
resistência momentânea, seguida de um ressalto durante a passagem da
espátula do gancho num corpo fibroso, e por outro lado, uma resistência
seguida de uma parada brusca quando encontra uma aderência. Estas últimas
impressões só podem ser percebidas quando o gancho está em movimento,
pelo indicador da mão repousado no gancho. Estas sensações se opõem
àquelas de fricção e de superfície lisa, encontradas nos tecidos saudáveis.
Terceira fase. A fibrólise corresponde ao tempo terapêutico. Esta fase
consiste, no final do movimento de palpação instrumental, em uma tração
complementar da mão que possui o gancho. Este movimento induz, portanto,
um cisalhamento, uma abertura, que se visualiza como um atraso breve entre o
5ª dedo da mão palpatória repousada sobre a área e a curva maior do gancho.
Esta tração complementar é feita para alongar, ou romper as fibras conjuntivas
que formam a aderência, ou mesmo deslocar ou achatar o corpúsculo fibroso.
(BAUMGARTH, 2007).
2.3.4.2.7 Aplicação á gonartrose
A técnica da Crochetagem na gonartrose, é utilizada na musculatura
peri-articular do joelho, visto que pela posição antalgica e ás vezes pela
marcha claudicante, essa musculatura tende a retrair-se; gerando quadro
álgico significativo.
Deve-se ganchar os musculos supracitados visando a melhora da
amplitude de movimento, associando sempre com os estudos direcionados a
cadeias musculares; com o principal objetivo de trazer o paciente ao retorno
mais rápido as suas AVD'S.
35
2.3.4.3 Ultra-Som
2.3.4.3.1 Conceito
São ondas sonoras longitudinais, não audíveis ao ouvido humano.
Essas ondas ultra-sônicas são produzidas a partir da transformação da
corrente elétrica comercial em corrente de alta freqüência, que ao incidir sobre
um cristal de quartzo ou de zirconato - titanato de chumbo (ZTP), provoca
compressão e expansão alternada do cristal.
Esta ação mecânica (pressão), sobre o cristal, provoca a emissão de
ondas ultra-sônicas com freqüência igual à corrente recebida ou corrente que
incide sobre o cristal dentro do transdutor (efeito piezoelétrico). O cristal
sintético (ZTP) é mais resistente a altas temperaturas e mais maleável,
aumentando com isto a durabilidade e a emissão do feixe. Transdutor é um
dispositivo capaz de transformar uma forma de energia em outra, no caso,
elétrica em mecânica. As ondas ultra-sônicas produzem uma ação mecânica
vibratória nas células, podendo ter uma freqüência de 870 KHz a 1 MHz (ação
mais profunda) e 3 MHz (ação mais superficial). Elas podem ser contínuas ou
pulsadas. As contínuas possuem 50% de ação mecânica e 50% de ação
térmica. As pulsadas produzem mais ação mecânica. No ultra-som contínuo,
prevalece mais o efeito térmico e no pulsado, o efeito atérmico.
2.3.4.3.2 Efeitos
2.3.4.3.2.1 Mecânicos e Biomecânicos
As correntes acústicas provocam o aumento da permeabilidade da
membrana celular, ativando o segundo mensageiro, aumentando a síntese de
proteína e o aumento da secreção dos mastócitos. Altera os movimentos dos
fibroblastos e aumenta absorção de cálcio. Os fatores de crescimento dos
macrófagos são aumentados, contribuindo com a aceleração do processo de
36
reparo. Acelera os processos osmóticos, regulando os desequilíbrios em nível
celular, nos casos de lesões ou enfermidades.
2.3.4.3.2.2 Fisiológicos
Na Hiperemia (Vasodilatação), a ação do Ultra-Som resulta sobre os
plexos terminais nervosos, que, ao serem estimulados, produzem
vasodilatação reflexa dos capilares e arteríolas. Concomitante a isso acontece
o aumento do metabolismo e do fluxo sangüíneo, produzindo também
hiperemia. Produz estimulação nervosa aferente, provocando depressão pós-
excitatória da atividade do sistema nervoso ortossimpático, produzindo
relaxamento muscular e vasodilatação. O ultra-som produz aumento da
permeabilidade da membrana celular ao cálcio, que devido ao aumento
intracelular rompe o mastócito (degranulação mastocitária) liberando histamina
- vasodilatação. Os movimentos peristálticos, dos vasos, aumentam em dez
vezes ao serem estimulados pelo ultra-som.
Possui também ação antiinflamatória, auxiliada pela aceleração da
reabsorção de edema e pela defesa.
Atua na melhora do retorno venoso e linfático, devido o aumento da
permeabilidade celular, aumento da circulação e a micromassagem produzida
pelo ultra-som, influenciando e auxiliando o retorno venoso e linfático,
favorecendo a reabsorção de edemas e de irritantes tissulares (menor efeito
nociceptivo). Reduz o tempo da fase inflamatória, acelerando a fase
proliferativa. Como relaxante vai atuar na diminuição do tônus muscular
decorrente da micromassagem, do efeito térmico (calor) e da diminuição da
atividade do sistema nervoso ortossimpático, provocando assim um
relaxamento.
Na angiogênese, favorece o desenvolvimento de novos capilares,
através de células endoteliais.
2.3.4.3 Aplicação a gonartrose
A aplicação do ultra-som na gonartrose será de grande utilidade
tanto na fase aguda quanto na fase crônica, com os modos térmicos e
37
atérmicos, pois suas indicações são para: reduzir o quadro álgico, reduzir
edemas, principalmente edemas crônicos porque amolece o líquido e libera o
tecido cicatricial, de modo que os exercícios subseqüentes podem ser
eficientes para reduzir o edema e obter alívio da dor, especialmente à
aplicação profunda e contínua, melhorando assim, a biomecânica articular do
joelho. (MENDES apud KITCHEN, 2003)
38
CAPÍTULO III
3.1 Conclusão
Entre todos os autores pesquisados, nota-se a importância do
tratamento da gonartrose, visto que o processo degenerativo articular é
inevitável, e levando em consideração que a população brasileira vem
envelhecendo cada vez mais, surgem cada vez mais pacientes e novas
técnicas. Dentro de todos os objetivos propostos nesse trabalho, verificou-se
que a aplicação da crioterapia, e o ultra-som terapêutico é muito indicado no
tratamento da gonartrose, portanto, a conduta com a Crochetagem, por se
tratar não só a articulação e sua doença de base, mas também de toda a
musculatura peri-articular; promovendo a inibição do quadro álgico, redução do
edema, recuperação significativa na amplitude de movimento, dando ao
paciente o retorno mais rápido ás AVD'S.
39
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