leki przeciwdepresyjne, normotymiczne , anksjolityczne
DESCRIPTION
Andrzej Czernikiewicz. Leki przeciwdepresyjne, normotymiczne , anksjolityczne. Co należy wiedzieć o lekach przeciwdepresyjnych?. Czy leczyć depresję? Tak , bo:. Jest najczęstszą chorobą przewlekłą - 50 mln ludzi chorych na świecie. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
LEKI PRZECIWDEPRESYJNE, NORMOTYMICZNE, ANKSJOLITYCZNE
Andrzej Czernikiewicz
CO NALEŻY WIEDZIEĆ O LEKACH PRZECIWDEPRESYJNYCH?
3
Czy leczyć depresję?Tak, bo:
• Jest najczęstszą chorobą przewlekłą - 50 mln ludzi chorych na świecie.
• W 2020 r. będzie najczęstszą przyczyną przedwczesnych zgonów.
• Efektywność terapii antydepresyjnej jest najlepsza z wszystkich przewlekłych zaburzeń psychicznych.
• Roczne koszty terapii depresji to w USA około 44 mld $ rocznie - „przemysł antydepresyjny”.
Wg Moranta- 1997
20… lat temu
5
Idealny LPD
Skuteczny we wszystkich klinicznych typach depresji
Skuteczny w terapii depresji na podłożu organicznym
Efektywny we wszystkich grupach wiekowych O szybkim początku działania Bez objawów ubocznych Skuteczny u większości chorych Ułatwiający współpracę
6
Wybór leku przeciwdepresyjnego jest empiryczny i zwykle opiera się na:
Poprzedniej odpowiedzi chorego na LPDStanie klinicznym chorego (psychicznym i
somatycznym)Spodziewanym profilu objawów ubocznych LPDRyzyku interakcji z innymi lekamiCenie leku
7
JAKI POWINIEN BYĆ LEK ANTYDEPRESYJNY Bezpieczny O niskim profilu objawów ubocznych Skuteczny Koszty raczej niskie I inne
8
LPD - skuteczność
LPD są skuteczne u 65-75% pacjentów z depresją
Właściwą ocenę skuteczności LPD można dokonać po 4-6 tygodniach podawania leku we właściwej dawce
KORELACJA POPRAWY PO LPD LUB PLACEBO A POCZĄTKOWE NASILENIE DEPRESJI HDRS
9
PIĘĆ PRZYKAZAŃ PROMUJĄCYCH PRZYJMOWANIE LEKÓW ANTYDEPRESYJNYCH
Leki antydepresyjne nie uzależniają Jeśli leki są zapisane do codziennego przyjmowania należy
je przyjmować 7 dni w tygodniu Zauważenie poprawy może zająć nawet pierwsze 4 tygodnie
leczenia Nie przerywaj leczenia, zanim nie skonsultujesz tego ze
swoim terapeutą, nawet jeżeli od kilku dni/tygodni czujesz się już całkiem dobrze
Niewielkie objawy uboczne występują przy większości leków, ale trwają zwykle krótko. Jeśli uważasz, że trwają zbyt długo, lub nie są „niewielkie” zapytaj się o to swojego terapeuty.
JAK DŁUGO LECZYĆ DEPRESJĘ
Wszyscy pacjenci z remisją po epizodzie depresyjnym co najmniej 6 miesięcy*
Co najmniej 2 lata, gdy**: Przewlekły epizod (> 2 lata) Ciężki epizod (z aktywnością suicydialną; z cechami
psychotycznymi) Lekooporni Częste epizody (dwa epizody w ciągu ostatnich dwu
lat) Zaburzenie depresyjne nawracające (co najmniej 3
epizody w ciągu życia) Wiek podeszły (po 65 r.ż.)
INNE EBP ZASADY TERAPII DEPRESJI
Dawka LAD w fazie podtrzymującej powinna być taka sama jak w fazie ostrej**
Przy odstawianiu LAD dawka powinna być zmniejszana stopniowo celem uniknięcia objawów z dyskontynuacji***
Wiedza psychoedukacyjna, szczególnie o zwiastunach nawrotu powinna być monitorowana co 3 miesiące***
CBT może być użyteczna w zapobieganiu nawrotom** Współistniejące zaburzenia somatyczne i psychiczne
powinny być leczone w fazie podtrzymującej LAD***
UWAGA
NAPĘDŁAKNIENIE ANHEDONIA
NASTRÓJSEN
OBSESJELĘKNEGATYWNE MYŚLI
NA
DA
5HT
14
PODZIAŁ LEKÓW PRZECIWDEPRESYJNYCH ZE WZGLĘDU NA PRZYJĘTY MECHANIZM DZIAŁANIA PRESKORN-1999
Nieselektywni antagoniści wychwytu zwrotnego i receptorów NA i 5-HT (MRNrAs):
amitryptylina, imipramina, amoksapina, klomipramina, doksepina, trimipramina
Selektywni antagoniści wychwytu zwrotnego NA (NSRISs):
desimipramina, maprotylina, nortryptylina, protryptylina
15
TLPD Stahl - 2000
TLPDTLPDSRISRI
NRINRI
M-ACh
16
TLPDZALETY I WADY
Skuteczne Znane od lat Nieliczne interakcje
z lekami AP Tanie
Kardiotoksyczne Liczne
przeciwwskazania Ryzyko zatrucia Objawy uboczne –
działanie na receptor muskarynowy
Możliwość złej współpracy
17
PODZIAŁ LEKÓW PRZECIWDEPRESYJNYCH ZE WZGLĘDU NA PRZYJĘTY MECHANIZM DZIAŁANIA PRESKORN-1999
Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRIs; SI-5-HT):
Citalopram, Escitalopram Sertralina Paroksetyna Fluwoksamina Fluoksetyna
18
SSRI’s - wspólne cechy
Szeroki indeks terapeutyczny
minimalny efekt cholinolityczny i antyhistaminowy
minimalny wpływ na układ krążenia
nie obniżają progu drgawkowego
Niewielkie ryzyko zmiany fazy
dobra tolerancja dobra współpraca małe ryzyko
teratogenności możliwy negatywny
wpływ na funkcje psychoseksualne
19
SSRI - OBJAWY UBOCZNE
DYSFUNKCJE SEKSUALNE: WSZYSTKIE SSRI Z WYJĄTKIEM FLUWOKSAMINY
HIPONATREMIA: WSZYSTKIE SSRI
ZNACZĄCE INTERAKCJE NA POZIOMIE CYP450
20
OBJAWY UBOCZNE PO SSRI WYSTĘPUJĄCE U >10% LECZONYCH HARVEY & PRESKORN -1996
11-15% 16-20% 21-25%
26-30%
citalopram
fluoksetyna Nudności, niepokój
fluwoksamina zaparcia senność nudności
paroksetyna zmęczenie Senność, nudności
sertalina nudności
21
FLUOKSETYNA STAHL - 2000
SSRISSRISRISRI
NRINRI5-HT2c5-HT2c
CYP 2D6CYP 2D6
CYP 3A3,4CYP 3A3,4
22
CITALOPRAM STAHL - 2000
SRISRI CITALOPRAM
23
PRAKTYCZNA WSKAZÓWKA
Jeśli nie brać pod uwagę bezpośredniej ceny leku, lekami przeciwdepresyjnymi pierwszego wyboru w terapii depresji niepsychotycznej są SSRI, ze względu na bezpieczeństwo ich stosowania i profil objawów ubocznych
Bazire-1999
24
Inhibitory monoaminooxydazy (IMAO)
Nieselektywne: phenelzyna, trancylpromina
Selektywne: selegilina
Selektywne, odwracalne inhibitory MAO A (RIMA): moklobemid
25
Mechanizm działania IMAO
MAO-A
5-HT NA
MAO-B
DA
depresja
Choroba Parkinsona
RIMA
selegilina
26
RIMAZALETY WADY
Skuteczne przy terapii depresji atypowej
Mała liczba interakcji Bezpieczne w terapii osób w
wieku podeszłym Brak dysfunkcji seksualnych Lek z wyboru w terapii fobii
socjalnej Dawkowanie – 300-600
mg/p.d./BID
Mniej skuteczne w terapii depresji typowej
27
WENLAFAKSYNA
SNRI Wysoka skuteczność antydepresyjna Forma ER Dawkowanie – 75-225 mg p.d.
28
TIANEPTYNAZALETY WADY
Znaczący efekt przeciwlękowy Brak niebezpiecznych
interakcji Dobrze tolerowana przez
osoby w wieku podeszłym Skuteczna w terapii depresji
alkoholowej Dawkowanie – 2-3 x 12.5 mg
Mniejsza efektywność przeciwdepresyjna w porównaniu z TLPD i SSRI
29
Inne LPD Inhibitory wychwytu zwrotnego NA i serotoniny:
wenlafaksyna, milnacipram Inhibitory wychwytu zwrotnego katecholamin: bupropion Alfa-2 antagoniści (NASSA): mirtazapina Antagoniści receptorów 5-HT-2A i inhibitory wychwytu
zwrotnego serotoniny: trazodon, nefazodon Agoniści wychwytu zwrotnego serotoniny: tianeptyna Antagoniści receptorów MT-1, MT-2: agomelatyna
0.6
0.4
0.2
0
praw
dopo
dobi
eńst
wo
0 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 12
pozycja reboksetyna pozycja mirtazapinapozycja bupropion pozycja duloksetyna
0.6
0.4
0.2
0
praw
dopo
dobi
eńst
wo
pozycja fluoksetyna pozycja milnacipranpozycja fluwoksamina pozycja wenlafaksyna
0.6
0.4
0.2
0
praw
dopo
dobi
eńst
wo
pozycja paroksetyna pozycja citaloprampozycja sertralina pozycja escitalopram
skutecznośćtolerancja
Metaanaliza skuteczności i tolerancji 12 LPD
Cipriani A. i in, Lancet 2009
KLASYFIKACJA MEDALOWA
ESCITALOPRAM 1 1 -
MIRTAZAPINA 1 - -
SERTRALINA - 1 -
WENLAFAKSYNA - - 1
BUPROPION - - 1
OPCJE WYBORU LAD W TERAPII EPIZODU DEPRESJI
TERAPIA REKOMENDACJE POZIOM REFERENCYJNY
I-RZUTU SSRI (escytalopram*), SNRI**, agomelatyna, mirtazapina, bupropion
1
OPCJE WYBORU LAD W TERAPII EPIZODU DEPRESJI ATYPOWEJTERAPIA REKOMENDACJE POZIOM
REFERENCYJNY
I-RZUTU fluoksetyna, sertralina, moklobemid
2
OPCJE WYBORU LAD W TERAPII EPIZODU DEPRESJI Z CECHAMI MELANCHOLIITERAPIA REKOMENDACJE POZIOM
REFERENCYJNY
I-RZUTU mirtazapina, paroksetyna, wenlafaksyna
1
OPCJE WYBORU LAD W TERAPII EPIZODU DEPRESJI Z CECHAMI PSYCHOTYCZNYMITERAPIA REKOMENDACJE POZIOM
REFERENCYJNY
I-RZUTU ELDolanzapina lub risperidon + SSRI lub SNRI
12
OPCJE WYBORU LAD W TERAPII EPIZODU DEPRESJI Z SEZONOWYMI
TERAPIA REKOMENDACJE POZIOM REFERENCYJNY
I-RZUTU terapia światłem, fluoksetyna, bupropion SR*
1
OPCJE WYBORU LAD W TERAPII EPIZODU DEPRESJI Z CECHAMI LĘKOWYMITERAPIA REKOMENDACJE POZIOM REFERENCYJNY
I-RZUTU escytalopram, citalopram, mirtazapinamoklobemidsertralinaparoksetyna, wenlafaksynaagomelatyna
1
WSPÓŁCZYNNIK REMISJI ROŚNIE, ALE GŁÓWNIE W 1 LUB DRUGIM ETAPIE TERAPII
1.
2.
3.
4.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
33%
57%
63%
67%
Skumulowany współczynnik remisji
STANDARDY TERAPII ZABURZENIA AFEKTYWNEGO DWUBIEGUNOWEGO
40
Jaki powinien być „lek normotymiczny”?[Schatzberg-2001]
Efekt antymaniakalny Efekt antydepresyjny Możliwość zapobiegania epizodom: maniakalnym,
depresyjnym Niewielkie ryzyko „szybkiej zmiany fazy” Terapia objawów rezydualnych
Brak ryzyka precypitacji epizodu manii Brak ryzyka precypitacji depresji
Łatwość stosowania „przyjazne” monitorowanie Niewielkie objawy uboczne Poprawa współpracy Zalety farmakoekonomiczne
41
Ryzyko samobójstwa po przerwaniu kuracji litem[Mueller i Oerlinghausen i in.-1992]
Kuracja litem
Przerwanie kuracji litem
risk ratiop<
Zachowania suicydialne
9,3% 85,7% 9,3p<0,01
Samobójstwa
1,8% 35,7% 19,3p<0,01
42
Objawy uboczne po lekach o możliwym działaniu normotymicznym [Schatzberg-2001; Taylor i Patton-2002]
LIT wagi, drżenia, objawy ze strony układu pokarmowego, funkcji tarczycy, dysfunkcje poznawcze
WALPROINIANY wagi, zaburzenia wątrobowe
KARBAMAZEPINA WBC, RBC; zmiany skórne, nudności
KLOZAPINA wagi, AIHG, sedacja, agranulocytoza, ślinotok
OLANZAPINA wagi, AIHG, sedacja
WŁAŚCIWE DAWKI I STĘŻENIATerapia maniidawki
Leczenie Pod-trzymującedawki
Lek Początkowa Niskadocelowa
Wysoka docelowa
Niska Wysoka
CBZ (mg) 400+-100 600+-200 1400+-400
CBZ (g/mL) 6,1+-2,6 12,6+-4,2 5,7+-1,5 10,8+-2,2
VAL (mg) 750+-375 750+-375 2750+-1000
VAL (g/mL) 58,9+-14,9 120+-16,6 56,6+-12 109+-17
Lit (mg) 900+-300 900+-300 2100+-600
Lit(mEq/L) 0,7+-0,1 1,2+-0,1 0,6+-0,1 1,1+-0,1
43
44
Dwie klasy normotymików – klasa A Stabilizują nastrój podwyższony (ABOVE) Redukują manię, zapobiegają manii, nie powodują depresji
Lit Walproiniany Karbamazepina Olanzapina Risperidon Kwetiapina
etap 1: monoterapia 1Awęglan litu, walproinian, ALAP z wyjątkiem
olanzapiny i klozapiny
Próba innej monoterapii
Częściowa odpowiedź
Odpowiedź :kontynuacja terapii
etap 2: skojarzenie 2 leków węglan litu, walproinian, ALAP (ale nie 2
ALAP, nie klozapina i arypiprazol)
odpowiedź:kontynuacja terapii
1B: Olanzapinalub CBZ†
częściowa odpowiedź lub brak odpowiedzi:
przejście do kolejnego etapu
Suppes T, i in. J Clin Psychiatry. 2005;66:870-886.
TIMA – ALGORYTM TERAPII EPIZODU MANII W PRZEBIEGU CHAD(ETAPY 1–2)
46
Dwie klasy normotymików – klasa B Stabilizują obniżony nastrój (BELOW) Redukują depresję, zapobiegają depresji, nie
powodują manii Lamotrygina Lit Olanzapina Kwetiapina
TIMA – ALGORYTM TERAPII DEPRESJI W PRZEBIEGU CHAD(ETAPY 1–3)
etap 1
etap 2
etap 3
Poziom litu ≥ 0.8 mEq/L(kontynuacja)
Suppes T, i in. J Clin Psychiatry. 2005;66:870-886.
Normotymik + LTG LTG
częściowa odpowied lub brak odpowiedzi
OFC or QTP
Skojarzenie Li, LTG, QTP, lub OFC
Bez normotymiku, wywiad z ciężkimi epizodami manii
Bez normotymiku, bez wywiadu z
ciężkimi epizodami manii
Terapia Litem
Normotymik
odpowiedź: kontynuacja
terapii
odpowiedź: kontynuacja
terapii
częściowa odpowied lub brak odpowiedzi
48
Co obok leków w terapii ChAD?[Montgomery i Cassano-2000]
Wspólna z pacjentem i jego bliskimi decyzja terapeutyczna
Psychoedukacja Zapewnienie wsparcia rodziny Rozpoznawanie zwiastunów nawrotu Wiara w możliwość leczenia Nauka życia z chorobą
Colom i wsp. 2000
WSPÓŁPRACA PACJENTÓW EUTYMICZNYCH
dobra27%
średnia13%
brak60%
3 PRZYCZYNY NIEPOWODZEŃ W TERAPII CHAD – 3 PROBLEMY, O KTÓRYCH NALEŻY PAMIĘTAĆ PRZY PSYCHOEDUKACJI CHAD (a) zaburzenie dwubiegunowe jest przewlekłą
chorobą, z licznymi nawrotami, o bardzo zróżnicowanym przebiegu;
(b) zły wgląd w przebiegu CHAD, utrudnia wykrycie nawrotu;
(c) nawet niewielkie zmiany nastroju mogą być zwiastunem nawrotu
Czernikiewicz 2004
ZASADNICZE CELE PSYCHOEDUKACJI W CHAD TO: Zapobieganie nawrotom psychozy i redukcja
objawów choroby w okresie pomiędzy jej zaostrzeniami poprzez poprawę mechanizmów radzenia sobie ze stresem;
Zachęcanie do systematycznego leczenia poprzez edukację o chorobie i dostarczanie wsparcia
Miklovitz i in. 2003
Frank-2002
IPRSTSen jako marker nastrojuStrukturalizacja codziennych czynnościPsychoterapia interpersonalna
FFT
FFT obejmuje rodziny chorych na CHAD po przebyciu ostatniego epizodu tej choroby.
Cykl terapii FFT trwa ok. 9 miesięcy i składa się z 21 jednogodzinnych sesji terapii psychosocjalnej (pierwszych 12 z nich to cesje co tydzień, kolejne to 6 sesji co 2 tygodnie, wreszcie ostatnie 3 z nich odbywają się raz w miesiącu).
FFT obejmuje pacjentów i wszystkich dostępnych członków chorego – małżonków, rodziców, rodzeństwo.
BDZ, „BENZOS”
55
Czym są benzodiazepiny?
Są to leki przeciwlękowe, wprowadzone w latach 60-ch XX wiekuMechanizm ich działania związany jest z ich wpływem na układ GABA-ergiczny w układzie limbicznymMają działanie przeciwlękowe, nasenne, przeciwdrgawkowe, miorelaksacyjneCharakteryzują się minimalną toksycznościąWszystkie powodują wzrost tolerancji i objawy uzależnienia
56
Jak zmniejszyć ryzyko uzależnienia od leku z grupy benzodiazepin?
Ø Po pierwsze należy pamiętać, że stosowanie tych leków w depresji jest tylko wspomagające do stosowanych leków podstawowych – środków przeciwdepresyjnych, i musi być ograniczone w czasie. Należy wybierać te benzodiazepiny, które dzięki długiemu czasowi półtrwania można stosować raz dziennie, najlepiej jedna kapsułka czy tabletka dziennie . Taka charakterystyka farmakokinetyczna ułatwia dawkowanie, ale przede wszystkimi nie powoduje szybkiego wzrostu tolerancji, co z kolei ułatwia odstawienie leku i zmniejsza ryzyko uzależnienia.
57
Co robić w sytuacji kiedy okazuje się, iż pacjent jest już uzależniony od
benzodiazepiny?
Pacjenci z wysoką tolerancją (przyjmujący od dawna wysokie dawki leku), z powodu zagrożenia napadami drgawkowymi powinni być detoksykowani w warunkach szpitalnych. Nagłe odstawienie benzodiazepin stwarza poważne ryzyko wystąpienia napadów drgawkowych (padaczkowych), a nawet zagrożenie dla życia.
58
Jak długo stosować benzodiazepiny w
terapii lęku?Ø Nawet stosowanie długo działających benzdiazepin musi być ograniczone w czasie. Nie ma przyczyn racjonalnych w odniesieniu do benzodiazepin, szczególnie tych krótko działających, do dłuższego, niż 8 tygodni stosowania tych leków.
59
Dlaczego pacjenci nadużywają BDA?
60
Od których benzodiazepin najłatwiej się uzależnić?
Ø Od tych, które mają krótki okres działania, a więc największe ryzyko uzależnienia stwarzają (podaję nazwy leków dostępnych w polskich aptekach):Ø ClonazepamØ LorafenØ RudotelØ EstazolamØ Należy jednak pamiętać, że nie ma leku z tej grupy, od którego po pewnym czasie nie wystąpi uzależnienie.
61
DO ZAPAMIĘTANIA – FARMAKOTERAPIA ZESPOŁU LĘKU PANICZNEGO
W większości przypadków pacjenci z zespołem lęku panicznego wymagają leczenia skojarzonego: psycho- i farmakokterapii.
Leki przeciwdepresyjne trójpierścieniowe (imipramina i klomipramina), oraz SSRI (zwłaszcza paroksetyna i citalopram) są efektywne w terapii zespołu lęku panicznego – wybór leku powinien opiera się na profilu jego objawów ubocznych.
Benzodiazepiny są skuteczne, ale wiążą się z bardzo wysokim ryzykiem uzależnienia i winny być stosowane tylko na początku terapii wraz z SSRI lub TLPD.
62
DO ZAPAMIĘTANIA – FARMAKOTERAPIA ZABURZENIA OBSESYJNO-KOMPULSYJNEGO (OCD).
W większości przypadków pacjenci z OCD wymagają leczenia skojarzonego: farmakoterapii i terapii kognitywno-behawioralnej.
Skuteczne w terapii OCD są tylko leki o działaniu serotoninergicznym, a więc SSRI, klomipramina i wenlafaksyna.
Pacjenci z OCD wymagają długotrwałej terapii wysokimi dawkami leków antydepresynych o działaniu serotoninergicznych.
Techniki augmentacyjne w terapii lekami serotoninergicznymi OCD mają ograniczoną skuteczność.
63
DO ZAPAMIĘTANIA – FARMAKOTERAPIA ZESPOŁU LĘKU UOGÓLNIONEGO
W większości przypadków pacjenci z zespołem lęku uogólnionego wymagają przewlekłego stosowania leków antydepresyjnych – nie tylko ze względu na ich anksjolityczne działanie, ale również dlatego, że u ok. połowy osób z zespołem lęku uogólnionego występuje w jego przebiegu depresja..
Ze względu na mechanizm deficytu serotoninowego w patomechanizmie zespołu lęku uogólnionego za leki pierwszego rzutu w terapii tego zaburzenia uważa się dwa leki z grupy SSRI: paroksetynę i citalopram, a także wenlafaksynę, lek o działaniu sertonino- i noradrenergicznym.
64
DO ZAPAMIĘTANIA – FARMAKOTERAPIA FOBII SOCJALNEJ (ZESPOŁU LĘKU SPOŁECZNEGO)
Skuteczne w terapii fobii socjalnej są różne leki, natomiast za leki pierwszego rzutu uważa się leki z grupy SSRI, szczególnie paroksetynę, oraz lek z grupy RIMA – moklobemid.
Dwie inne grupy leków, o wysokiej efektywności terapii fobii socjalnej, niosą ze sobą znaczące ryzyko poważnych objawów ubocznych (klasyczne IMAO) lub uzależnienia (benzodiazepiny).
Pacjenci z fobią socjalną wymagają przewlekłej terapii – powinna ona trwać przez co najmniej 12 miesięcy.