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01.07.2013
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Leistungsentwicklung im Krankenhaus
BDPK-Bundeskongress 2013 Berlin, 27.06.2013 Dr. Wulf-Dietrich Leber GKV-Spitzenverband
Gang der Handlung
Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 2
1 Ausgaben- und Mengendynamik
2 Faire Krankenhausfinanzierung 2013?
3 Optionen zur Mengensteuerung
4 Rettungsanker Qualitätsorientierung?
5 Modifizierte Krankenhausplanung
6 Agenda 2014
7 Fazit
27.06.2013
01.07.2013
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Ausgabendynamik im Bereich Krankenhäuser
Seite 3
+3,3 Mrd. €
+2,5 Mrd. €
+1,7 Mrd. €
+1,8 Mrd. €
+2,7 Mrd. €
Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 27.06.2013
Ausgabentrend: Erst aufwärts, dann steil aufwärts
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Das Ende der Budgetierung ist nachweisbar
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Preis- und Mengenentwicklung: Erlöse der Krankenhäuser
Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 6
Preis (z-bax)
= Ausgaben der KK
Menge (
21 KHEntgG)
Quellen: Zahlbasisfallwerte (2006 bis 2013, CM-Volumen gemäß
21 KHEntgG HA, Ausgaben der Krankenkassen (KK), gemäß KJ1 1999 bis 2012 (2013: Schätzung))
X
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Mengensteigerungen im Krankenhaus
Begleitforschung dritter Zyklus
– CM-Zuwachs 2008 bis 2010 im Durchschnitt: 2,6 %
– Erwarteter CM-Zuwachs durch Alterung: 0,9 %
RWI-Mengengutachten bestätigt spezielle Problembereiche (Muskel-Skelettsystem, Herz-Kreislaufsystem)
Das gemeinsame Gutachten wird das wohl auch bestätigen.
nur 1/3 insg. Demografie
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OECD-Studie: Deutschland hat extrem viele Betten
Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 8
Krankenhausbetten pro 1.000 Einwohner (2010)
Quelle: OECD 2013, Managing Hospital Volumes
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OECD-Studie: Deutschland hat extrem viele Fälle
Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 9
Quelle: OECD 2013, Managing Hospital Volumes
Krankenhausentlassungen pro 1000 Einwohner, 2010
27.06.2013
Platz 1 ist bedenklich!
Seite 10 Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 27.06.2013
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Was macht die Menge zum Problem?
Gefahren für die Patienten
– Behandlung ohne Nutzen
– angebotsinduzierte Nachfrage (Behandlung mit teilweisem Nutzen)
Ausgabensteigerung
– zukünftig weitere (unspezifische) Spargesetze
– fehlende Mittel für notwendige Behandlungen
Seite 11 Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 27.06.2013
Der Preis macht die Menge
Je höher der Preis, desto höher der Anreiz, Mehr- mengen zu erbringen.
Empirisch belegbarer Zusammenhang im DRG-Preissystem.
Nicht überraschend: Grundlagen der Ökonomie gelten auch im Krankenhausbereich!
Menge
Preis
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Gang der Handlung
Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 13
1 Ausgaben- und Mengendynamik
2 Faire Krankenhausfinanzierung 2013?
3 Optionen zur Mengensteuerung
4 Rettungsanker Qualitätsorientierung?
5 Modifizierte Krankenhausplanung
6 Agenda 2014
7 Fazit
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Finanzierung nach den Rationalitäten des Politikbetriebes
Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 14
maßgeblich
Tarif
Tarifkosten-refinanzierung
2008/2009
2009 2010 2011 2012 2013
-0,25% Grund-lohnrate
KHRG GKV-FinG PsychEntgG
-0,5%
+ 0,51%
-0,03%
+1,X%
BeitragsschuldenG
2014
& Versorgungszuschlag
+0,8%
+2,08%
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Orientierungswert/Veränderungswert 2014 und 2015
Verhandlungskorridor wird erweitert:
Dritte Regelung vor erster Verhandlung (BMG-Festlegung, DKG–GKV-Verhandlung mit 1/3 Korridor, DKG-GKV bis O-Wert)
Korridor
Orientierungswert 3 %
1,5 % Grundlohnrate
2 %
1,5 %
0,5 %
2,5 %
1 %
0,5 %
Untergrenze
Obergrenze
(0,33*1,5 % = 0,5 %)
Korridor
Orientierungswert 3 %
1,5 % Grundlohnrate
2 %
1,5 % 1,5 %
2,5 %
1 %
0,5 %
Untergrenze
Obergrenze
Verhandlungsvolumen: 1,05 Mrd. € Verhandlungsvolumen: 350 Mio. €
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Faire Krankenhausvergütung
DKG-Position (vgl. das Krankenhaus 4.2013, S. 359):
„Ein bedarfsnotwendiges Krankenhaus muss seine medizinischen Leistungen für die Bevölkerung über die regelhaften Preisanpassungen refinanzieren können.“
Ja, die Kostensteigerung je Blinddarmoperation sollten bezahlt werden. Aber bitte die Kostensteigerung je Fall (genauer: je Casemixpunkt)!!!
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Produktivitätszuwächse der Krankenhäuser berücksichtigen!
+ 28 % „Kostenexplosion“
+ 9 % je CM-Punkt
Quelle: Destatis, Kostendaten der Krankenhäuser (inkl. Ambulanzen etc.), Casemix-Volumen gemäß
21 KHEntgG
99%
100% 101%
105%
106% 109%
100% 102%
107%
111%
118%
123%
128%
95%
100%
105%
110%
115%
120%
125%
130%
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
indexierte Kosten der Krankenhäuser je Casemixpunkt
indexierte Kosten der Krankenhäuser
Wirtschaftlichkeit der Krankenhäuser
massiv gestiegen!
Kosten der Krankenhäuser je Casemix-Punkt 2005 bis 2011
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Faire Krankenhausvergütung?
Unfair ist:
Veränderungswert = Tariflohnsteigerung
Richtiger wäre:
Veränderungswert = ------------------ Casemixpunkt
Vereinfacht: Entscheidend sind die Kosten je Fall!
Kostensteigerung
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Gang der Handlung
Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 19
1 Ausgaben- und Mengendynamik
2 Faire Krankenhausfinanzierung 2013?
3 Optionen zur Mengensteuerung
4 Rettungsanker Qualitätsorientierung?
5 Modifizierte Krankenhausplanung
6 Agenda 2014
7 Fazit
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Lösungsoptionen (Auswahl)
Mehrleistungsabschläge dauerhaft etablieren
Innovationseinführung nur in Innovationszentren
Planerischen Abbau von Überkapazitäten beginnen
Fehlbelegungsprüfung intensivieren/Aufwandspauschale symmetrisch ausgestalten
Abrechnungslizenzhandel
Repräsentativität der Kalkulationsstichprobe erhöhen
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Kalkulationsteilnehmer
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Unzureichende Kalkulationsteilnahme
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Fallbeispiel: Verzerrung der Kalkulationsstichprobe
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Kosten Mengen Mittlere Kosten Relativgewichte
KH1 KH2 KH1 KH2 KH1 + KH2 KH1 + KH2* nur
KH1**
DRG 1 1000 900 100 0 1000 1,02 1,00
DRG 2 1000 900 100 100 950 0,97 1,00
* Bezugsgröße KH1+KH2: 975 ** Bezugsgröße nur KH1: 1000
Verhältnis der Relativgewichte:
Kosten Mengen Mittlere Kosten Relativgewichte
KH1 KH2 KH1 KH2 KH1 + KH2 KH1 + KH2* nur
KH1**
DRG 1 1000 900 100 100 950 1,0 1,0
DRG 2 1000 900 100 100 950 1,0 1,0
* Bezugsgröße KH1+KH2: 950 ** Bezugsgröße nur KH1: 1000
Verhältnis der Relativgewichte: 1 1
1 0,95
Variante 1
Variante 2
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Teil Qualität: Instrumente und Forschungsfragen
Mindestmengen
Verbesserung der Indikationsqualität
Pay-for-Performance-Ansätze
Ausweitung der Veröffentlichung von Qualitätsdaten
Ergänzungen der Krankenhauspläne
Leistungsausschluss im Rahmen der Budgetverhandlungen
Vereinbarungen zur Strukturqualität
Stärkung der Nutzenbewertung des Leistungskataloges
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Gang der Handlung
Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 25
1 Ausgaben- und Mengendynamik
2 Faire Krankenhausfinanzierung 2013?
3 Optionen zur Mengensteuerung
4 Rettungsanker Qualitätsorientierung?
5 Modifizierte Krankenhausplanung
6 Agenda 2014
7 Fazit
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Qualitätsorientierte Vergütung?
Der Weg zu einer leistungsorientierten Vergütung führt automatisch zu einer qualitätsorientierten Vergütung.
Der Einbau einer funktionierenden Hüft-TEP ist eine andere Leistung als der Einbau einer nicht funktionierenden.
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Codex Hammurapi (1750 v. Chr.) Erste ärztliche Gebührenordnung
„Wenn der Arzt bei einem Herren einen Abszess mit dem Broncemesser öffnet oder eine Trübung im Auge mit dem Bronceinstrument entfernt und das Auge des Patienten erhält, so stehen ihm 10 Schekel Silber zu.“
Seite 27 Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 27.06.2013
Vorsicht: Politische Leerformel
„Qualität“ belegt immer einen Spitzenplatz in der Hitliste politischer Leerformeln.
Qualitätsorientierung heißt:
Abschied von der konsequenzlosen QS im Status quo
Verfeinerung der DRGs („10.000 statt 1.000) durch differenzierende Qualitätsindikatoren
mehr Aufwand zur Messung von Qualität
Ende der Blockade gegen sektorübergreifende QS
mehr MDK-Prüfung
P4P? Natürlich, aber das ist keine Lösung des Mengenproblems!
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Transplantationszentren mit möglicherweise zu geringen Fallzahlen [n < 5 und n < MiMe (rot)]
Quelle: DSO-Jahresbericht 2011
Transplantationen nach Postmortalspende 2011:
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TX-Zentrum Ort Niere Pankreas Herz Leber Lunge
G-BA Mindestmenge oder kleine Menge: (25) <5 <=5 (20) <=10
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden 48 6 <5
Universität Leipzig Leipzig 36 <5 31-35 97 20
Martin Luther Univ. Bereich Medizin Halle Halle/Saale 48
Friedrich Schiller Universität Jena 82 11 10 49 6
Universitätsklinikum Benjamin Franklin / FU Berlin Berlin 27
Deutsches Herzzentrum Berlin Berlin <5 34 28
Universitätsklinikum Charité / Campus Virchow Berlin 135 8 93
Universität Rostock Rostock 48 <5 <5
Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf Hamburg 61 7 16-20 71 12
Medizinische Universität zu Lübeck Lübeck 38 <5
Christian Albrechts Universität Kiel 24 <5 <5 47 <5
Kliniken der Freien Hansestadt Bremen Bremen 27
Medizinische Hochschule Hannover Hannover 138 16 22-26 79 131
Herzzentrum Bad Oeynhausen Bad Oeynhausen 77
Nephrologisches Zentrum Niedersachsen Hann.-Münden 79
Klinikum der Philipps-Universität Marburg/Lahn 25 <5
Klinikum der Justus-Liebig-Universität Giessen 20 10 14
Klinikum Fulda Fulda 11
Universitätsklinik Göttingen Göttingen <5 <5 33
Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg 20
Heinrich Heine Universität Düsseldorf 72 12
Knappschaftskrankenhaus Bochum 89 31
Universitätsklinikum Essen Essen 111 7 7 131 14
Westfälische Wilhelms Universität Münster 74 <5 14 36 <5
Klinik der Universität Köln-Lindenthal / Köln-Merheim Köln 99 <5 6 12 <5
Universitätsklinikum Aachen Aachen 16 7 50
Rheinische Friedrich Wilhelms Universität Bonn 31 20
Klinikum der Johannes Gutenberg Universität Mainz 20 43 6
Klinikum der Johann Wolfgang Goethe Univ. Frankfurt a. M. 59 8 29
Kerckhoff Klinik Bad Nauheim <5
Universität des Saarlandes Homburg/Saar 18 15 23
Westpfalzklinikum Kaiserslautern 24 <5
Klinikum der Stadt Mannheim Mannheim 24
Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg 87 8 21 96
Klinikum Stuttgart Katharinenhospital Stuttgart 44
Eberhard Karls Universität Tübingen 43 7 38
Klinikum der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg Breisgau 66 <5 19 15
Klinikum Großhadern München 71 8 33 41 58
Klinikum Rechts der Isar München 57 7 37
Zentralklinikum Augsburg Augsburg 23
Universität Ulm Ulm/Donau 8
Friedrich-Alexander-Univ. Erlangen-Nürnberg Erlangen 75 11 9 17
Klinikum der Universität Regensburg Regensburg 64 10 13 56
Universitätsklinikum Würzburg Würzburg 30 7 <5
Summe DSO 2011 2055 171 366 1128 337
Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 27.06.2013
Gang der Handlung
Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 30
1 Ausgaben- und Mengendynamik
2 Faire Krankenhausfinanzierung 2013?
3 Optionen zur Mengensteuerung
4 Rettungsanker Qualitätsorientierung?
5 Modifizierte Krankenhausplanung
6 Agenda 2014
7 Fazit
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Erosion der dualen Finanzierung
Quelle: Leber, Wolff: Wer bestellt, muss bezahlen, in f&w 03/2012
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%
10%
19
91
19
92
19
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19
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95
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00
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*
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16
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20
19
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20
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Verhältnis der Länderinvestitionen zu Gesamtkosten der KH lt. Destatis zzgl. Investitionskosten
Linear (Verhältnis der Länderinvestitionen zu Gesamtkosten der KH lt. Destatis zzgl. Investitionskosten)
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Strukturbereinigung einleiten!
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16,7 Mio. Einwohner Fläche: 41.500 Quadratkilometer
17,9 Mio. Einwohner Fläche: 34.000 Quadratkilometer
Niederlande NRW
132 KH 401 KH
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Das „arme kleine Krankenhaus“ liegt nicht auf dem Lande!
ca. 75 % in verdichteten Räumen!
Krankenhaus-größe
1: Kreisfreie
Großstädte
2: Städtische Kreise
3: Ländliche Kreise mit
Verdichtungs-ansätzen
4: Dünn besiedelte
ländliche Kreise Summe
XXL 56% 24% 9% 11% 100%
XL 33% 33% 19% 15% 100%
L 30% 42% 17% 11% 100%
M 19% 39% 22% 20% 100%
S 12% 42% 19% 26% 100%
Gesamt 30% 36% 17% 17% 100%
Quelle: GKV-SV 2013, BBSR 2011
Seite 33 Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 27.06.2013
Zur Zukunft des Krankenhausplans
Die Länder werden am Ende dieses Jahrzehnts keinen nennenswerten Beitrag zur Krankenhausfinanzierung mehr liefern.
Gleichwohl wird es noch Krankenhauspläne geben.
Die Länder haben kein rationales Motiv, Überkapazitäten zu beseitigen. Die Strukturbereinigung muss durch einen modifizierten Kontrahierungszwang geschaffen werden:
Maßnahme 1: Ausschreibung elektiver Leistungen Maßnahme 2: Erleichterung des Marktaustritts
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Einzelverträge für planbare Leistungen
Stärkere Wettbewerbsorientierung im Krankenhausbereich notwendig
Konzentration der Versorgung der Versicherten in Ballungsgebieten auf ausgewählte Vertragspartner
Qualitätsindikatoren als Teil der Verträge
Ausschluss schlechter Qualität
Krankenhäuser mit Knie-TEPs 50 km Umkreis von Essen Quelle: Leber, Malzahn, Wolff: Elektiv wird selektiv
Seite 35 Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 27.06.2013
In der Diskussion: Erleichterung des Marktaustritts durch Casemix-Transfer
Die Listung im Krankenhausplan ist eine geldwerte Abrechnungslizenz gegenüber den Krankenkassen. Schließung (Streichung aus dem Krankenhausplan) ist wie eine entschädigungslose Enteignung – und unterbleibt deshalb.
Man könnte den nicht bedarfsnotwendigen Krankenhäusern den Verkauf eines Teils ihrer Abrechnungslizenz erlauben (z. B. Transfer an benachbarte Krankenhäuser).
Ein Wert für diese Abrechnungslizenz ergibt sich allerdings nur, wenn die Mengenentwicklung insgesamt begrenzt ist.
Der Transfer müsste bestimmten Regeln und Einspruchsrechten unterliegen.
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Gang der Handlung
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1 Ausgaben- und Mengendynamik
2 Faire Krankenhausfinanzierung 2013?
3 Optionen zur Mengensteuerung
4 Rettungsanker Qualitätsorientierung?
5 Modifizierte Krankenhausplanung
6 Agenda 2014
7 Fazit
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Agenda 2014
1. Funktion des Krankenhausplans neu regeln
2. Strukturbereinigung einleiten
3. Wettbewerbliche Steuerung ermöglichen
4. Überhitzte Mengenentwicklung stoppen
5. Kostenorientierung je Fall
6. BBFW: Phantomverhandlungen vermeiden
7. Qualitätsorientierte Vergütung ermöglichen
8. Ambulante Krankenhausleistungen systematisieren
9. Psychiatriereform vorantreiben
10. Rechnungsprüfung symmetrisch ausgestalten
11. Innovationsprozess systematisieren
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Innovationen in Zentren konzentrieren
Innovationen gehören zur sicheren und schnellen Evaluation
in die Hände von Experten.
Versorgung nur in Innovationszentren, bis im Rahmen von
Studien ausreichend Kenntnisse über Nutzen und Schaden
vorliegen.
Ergebnis Flächendeckende Anwendung
Studien in Innovations- zentren
G-BA Frühbewertung
InEK NUB 1
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Gang der Handlung
Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 40
1 Ausgaben- und Mengendynamik
2 Faire Krankenhausfinanzierung 2013?
3 Optionen zur Mengensteuerung
4 Rettungsanker Qualitätsorientierung?
5 Modifizierte Krankenhausplanung
6 Agenda 2014
7 Fazit
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Fazit
Das DRG-System hat als einziges Element im Finanzierungssystem so gewirkt, wie es wirken sollte: Leistungsanreize gesetzt und eine leistungsgerechte Vergütung geschaffen!
Die Probleme einer nicht-repräsentativen DRG-Kalkulation werden bereinigt werden.
Reformbedarf 1: Deutschland nähert sich dem Ende der dualen Finanzierung. Reformbedarf 2: Deutschland hat ein ungelöstes Preis- und Mengenproblem.
Die strukturelle Bereinigung der Krankenhauslandschaft steht auf der Agenda.
Seite 41 Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 27.06.2013
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.
www.GKV-Spitzenverband.de
Seite 42 Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 27.06.2013