leishmaniasis visceral: aspectos...
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LEISHMANIASIS VISCERAL: ASPECTOS CLINICOSLEISHMANIASIS VISCERAL: ASPECTOS CLINICOS
Dr. Tomás Orduna
PatologPatologíías Regionales y Medicina Tropicalas Regionales y Medicina Tropical
CEMPRACEMPRA--MTMT
Hospital MuHospital Muññiz iz -- Buenos Aires Buenos Aires
LAS LAS 10 GRANDES10 GRANDES ENFERMEDADES ENFERMEDADES TROPICALESTROPICALES
Programa Especial de Investigación y Entrenamiento en Enfermedades Tropicales de la OMS (TDR/OMS)
ENFERMEDADESENFERMEDADES OLVIDADASOLVIDADAS
LAS LAS 10 GRANDES10 GRANDES ENFERMEDADES ENFERMEDADES TROPICALESTROPICALES
CATEGORIA ICATEGORIA ITripanosomiasis africana Tripanosomiasis africana -- Dengue Dengue -- LeishmaniasisLeishmaniasisEnfermedades emergentes o fuera de controlEnfermedades emergentes o fuera de control
CATEGORIA IICATEGORIA IIMalaria – Tuberculosis - Esquistosomiasis
Existe estrategia de control, pero persiste el impacto de la enfExiste estrategia de control, pero persiste el impacto de la enfermedadermedad
CATEGORIA IIICATEGORIA IIIOncocercosis – Lepra - Enfermedad de Chagas-Mazza - Filariasis linfática
Probada y efectiva estrategia de control, su impacto disminuye yProbada y efectiva estrategia de control, su impacto disminuye y su su eliminacieliminacióón esta previstan esta prevista de Salud Pde Salud Púública blica
TEGUMENTARIA:TEGUMENTARIA: Viejo Mundo: Viejo Mundo: Leishmania majorLeishmania major
Leishmania tropicaLeishmania tropica
Leishmania aethiopicaLeishmania aethiopica
Nuevo Mundo: Complejo Nuevo Mundo: Complejo braziliensisbraziliensis
Complejo Complejo mexicanamexicana
VISCERAL (KALAVISCERAL (KALA --AZAR):AZAR): Viejo Mundo: Viejo Mundo: Leishmania donovaniLeishmania donovani
((donovani, infantumdonovani, infantum))
Nuevo Nuevo Mundo: Mundo: Leishmania donovaniLeishmania donovani
((chagasichagasi))
LEISHMANIASISLEISHMANIASIS
TEGUMENTARIA:TEGUMENTARIA: Viejo Mundo: Viejo Mundo: Leishmania majorLeishmania major
Leishmania tropicaLeishmania tropica
Leishmania aethiopicaLeishmania aethiopica
Nuevo Mundo: Complejo Nuevo Mundo: Complejo braziliensisbraziliensis
Complejo Complejo mexicanamexicana
VISCERAL (KALAVISCERAL (KALA --AZAR):AZAR): Viejo Mundo: Viejo Mundo: Leishmania donovaniLeishmania donovani
((donovani, infantumdonovani, infantum))
Nuevo Nuevo Mundo: Mundo: Leishmania donovaniLeishmania donovani
((chagasichagasi))
LEISHMANIASISLEISHMANIASIS
a)a) Complejo Complejo braziliensisbraziliensis
-- Leishmaniasis cutLeishmaniasis cutááneanea
-- Leishmaniasis mucosaLeishmaniasis mucosa
b)b) Complejo Complejo mexicanamexicana
-- Leishmaniasis cutLeishmaniasis cutááneanea
LC:LC: L. (V) braziliensis, guyanensis, lainsoni, shawi, naiffi,
peruviana, panamensis
L. (L) mexicana, amazonensis, pifanoi
LM: LM: L. (V) braziliensis, panamensis
LEISHMANIASIS TEGUMENTARIA AMERICANALEISHMANIASIS TEGUMENTARIA AMERICANA
LEISHMANIASIS:LEISHMANIASIS:CICLO BIOLOGICOCICLO BIOLOGICO
LEISHMANIASIS:LEISHMANIASIS:RESPUESTA RESPUESTA INMUNEINMUNE
InmunidadInmunidaddeldel hhúúespedesped
InfecciInfeccióón n subclsubclíínicanica
LC DiseminadaLC Diseminada
L VisceralL Visceral
LC 1LC 1°° + M+ M
LC 1LC 1°°
LM / LMCLM / LMC
LEISHMANIASIS : EXPRESILEISHMANIASIS : EXPRESIÓÓN CLINICA vs. RESPUESTA INMUNE N CLINICA vs. RESPUESTA INMUNE
EXPRESION CLINICAEXPRESION CLINICADermatologDermatologíía H. Mua H. Muññiziz
LC RLC R
LC DLC D
Especie de Especie de LeishmaniaLeishmaniavsvs. respuesta inmune hu. respuesta inmune huééspedsped
CutCutááneanea Diseminada Diseminada
TH 1 TH 1 TH 2TH 2TH 2TH 2 TH 1TH 1
Pocos parPocos par áásitos sitos Algunos parAlgunos par áásitossitos Abundantes parAbundantes par áásitossitosMontenegro (+) Montenegro (+/Montenegro (+) Montenegro (+/ --) Montenegro () Montenegro ( --))↓↓↓↓↓↓↓↓ anticuerpos anticuerpos ↑↓↑↓↑↓↑↓↑↓↑↓↑↓↑↓ anticuerpos anticuerpos ↑↑↑↑↑↑↑↑ anticuerposanticuerpos
DermatologDermatologíía H. Mua H. Muññiziz EXPRESION CLINICAEXPRESION CLINICA
VisceralVisceral
MUCOMUCO--CUTANEA ( LMC)CUTANEA ( LMC)
CUTANEA (LC)CUTANEA (LC)
VISCERAL (LV)VISCERAL (LV)
DERMICA POST KALADERMICA POST KALA--AZARAZAR
IDRM (+)↓↓↓↓ AC
↓↓↓↓ PARÁSITOS
IDRM (-)↑↑↑↑ AC
↑↑↑↑ PARÁSITOS
LTLT
FORMAS CLINICAS DE LEISHMANIASISFORMAS CLINICAS DE LEISHMANIASIS
LEISHMANIASIS VISCERALLEISHMANIASIS VISCERAL
Formas clFormas clíínicas de presentacinicas de presentacióónn
�� DistribuciDistribucióón por edades: n por edades:
-- 70% menores de 5 a70% menores de 5 aññosos
-- 90% menores de 10 a90% menores de 10 aññosos
-- predomina sexo masculinopredomina sexo masculino
�� PerPerííodo Incubaciodo Incubacióón: n:
Promedio: 2Promedio: 2-- 6 meses 6 meses
(r: 10 d(r: 10 díías a 24 meses) as a 24 meses)
�� Comienzo gradual o agudoComienzo gradual o agudo
LA LEISHMANIASIS VISCERAL
ES UNA INFECCIÓN PERSISTENTE, LENTA,
CON UNA FASE AGUDA NO MUY NOTORIA
LEISHMANIASIS VISCERALLEISHMANIASIS VISCERAL
Formas clFormas clíínicas de presentacinicas de presentacióónn
�� Formas clFormas clíínicasnicas
1) Asintom1) Asintomááticatica
2) Oligosintom2) Oligosintomááticatica
3) Sintom3) Sintomááticatica
a) Agudaa) Aguda
b) Clb) Cláásica o kalasica o kala--azarazar
LEISHMANIASIS VISCERALLEISHMANIASIS VISCERAL
Formas clFormas clíínicas de presentacinicas de presentacióónn
�� Forma asintomForma asintomáática: tica: se manifiesta por serologse manifiesta por serologíía positiva a positiva
(IFI, ELISA rK39 o ID+)(IFI, ELISA rK39 o ID+)
�� Forma oligosintomForma oligosintomáática o subcltica o subclíínica:nica: frecuente en frecuente en ááreas reas
endendéémicas. Smicas. Sííntomas inespecntomas inespecííficos: febrficos: febríícula, adinamia, tos cula, adinamia, tos
seca, diarrea y discreta visceromegalia. seca, diarrea y discreta visceromegalia.
-- 70% resolver70% resolveráán el cuadro dentro de los 3 a 6 meses n el cuadro dentro de los 3 a 6 meses
-- el el 30% restante evolucionará a un kala-azar clásico en en
un perun perííodo de 2 a 15 meses odo de 2 a 15 meses
LEISHMANIASIS VISCERALLEISHMANIASIS VISCERAL
Formas clFormas clíínicas de presentacinicas de presentacióónn
�� Forma sintomForma sintomáática:tica:
�� Aguda:Aguda: fiebre alta, sfiebre alta, síímil cuadro smil cuadro sééptico, alteraciones ptico, alteraciones hematolhematolóógicas, y discreta hepatogicas, y discreta hepato--esplenomegalia. esplenomegalia.
�� Forma clForma cláásica o kalasica o kala--azar:azar: edemas por desnutriciedemas por desnutricióón n protprotééicoico--calcalóórica, hepatoesplenomegalia masiva, rica, hepatoesplenomegalia masiva, alteraciones de piel y faneras, alteraciones hematolalteraciones de piel y faneras, alteraciones hematolóógicas, gicas, hipergammaglobulinemia.hipergammaglobulinemia.
Se han establecido perSe han establecido perííodos de enfermedad de 2 a 8 odos de enfermedad de 2 a 8 meses en promedio. De no mediar tratamiento la gravedad meses en promedio. De no mediar tratamiento la gravedad del cuadro cldel cuadro clíínico aumenta llevando al paciente a la nico aumenta llevando al paciente a la muerte.muerte.
Bahía, Brasil
Natal, Brasil
Asunción, Paraguay
Sudán
Sudán
Foto OMS
Manual LV Brasil 2003
Foto OMS
ExExáámenes de laboratorio menes de laboratorio
�� HMG HMG →→→→→→→→ ** anemia anemia
** leucopenia con neutropenialeucopenia con neutropenia
** trombocitopeniatrombocitopenia
�� ProteinogramaProteinograma
-- hipoalbuminemiahipoalbuminemia
-- hipergamaglobulinemiahipergamaglobulinemia
�� VSG aceleradaVSG acelerada
�� TGP/TGO elevadasTGP/TGO elevadas
�� Urea/creatinina elevadasUrea/creatinina elevadas
Complicaciones clComplicaciones clíínicasnicas
�� Infecciones secundarias: Infecciones secundarias: bacterianasbacterianas(neumon(neumoníía, a, infecciones de piel, diarrea, IU), infecciones virales, infecciones de piel, diarrea, IU), infecciones virales, micmicóóticas.ticas.
�� Sangrados (secundarios a trombocitopenia)Sangrados (secundarios a trombocitopenia)
LEISHMANIASISLEISHMANIASIS VISCERALVISCERAL
MUERTEMUERTE
DiagnDiagnóósticostico
LEISHMANIASIS VISCERALLEISHMANIASIS VISCERAL
MÉTODOS DIRECTOS
MÉTODOS INDIRECTOS
SEROLOGÍA
INMUNIDAD CELULAR IDRM
ESPECÍFICOS
INESPECÍFICOS
RK39WB
IFIELISA
BIOPSIA/
ASPIRADOS
LESIÓNMOBAZOHÍGADOGANGLIOSSANGRE
GIEMSAANAT-PATOLCULTIVOXENODIAGPCR
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
DiagnDiagnóóstico Diferencialstico Diferencial
�� PaludismoPaludismo
�� Fiebre tifoideaFiebre tifoidea
�� TuberculosisTuberculosis
�� SIDASIDA
�� BrucelosisBrucelosis
�� Hepatitis crHepatitis cróónica / cirrosisnica / cirrosis
�� Esquistosomiasis mansoniEsquistosomiasis mansoni
�� Enfermedad de Chagas ag.Enfermedad de Chagas ag.
�� Micosis profundasMicosis profundas
�� Toxoplasmosis agudaToxoplasmosis aguda
�� SSííndromes MNI sndromes MNI síímilmil
�� LinfomasLinfomas
�� LeucemiasLeucemias
�� Enfermedades de depEnfermedades de depóósito sito
FIEBRE + HEPATOESPLENOMEGALIA FIEBRE + HEPATOESPLENOMEGALIA Anemia + Leucopenia + Trombocitopenia
GASPAR VIANNAGASPAR VIANNA
AAñño 1911o 1911
Leishmania braziliensisLeishmania braziliensis
AAñño 1912o 1912
Uso de TUso de Táártaro Emrtaro Em éético tico (sales de antimonio)(sales de antimonio)
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Drogas recomendadas (OMS, MSP, PNL)Drogas recomendadas (OMS, MSP, PNL)
�� Primera elecciPrimera eleccióónn::
* * Antimoniales Pentavalentes
Antimoniato de Meglumina (Glucantime ®) Stibogluconato de sodio (Pentostam ®)
* * Miltefosina (si R a Sb5) (India)
(a ser validada por protocolo en Argentina !)
�� Segunda elecciSegunda eleccióónn:: * * Anfotericina BAnfotericina B
* Pentamidina
Leishmaniasis Visceral: Tratamiento
Drogas recomendadas (OMS, MSP, PNL)Drogas recomendadas (OMS, MSP, PNL)
�� Primera elecciPrimera eleccióónn::
* * Antimoniales Pentavalentes
Antimoniato de Meglumina (Glucantime ®) Stibogluconato de sodio (Pentostam ®)
* * Miltefosina (si R a Sb5) (India)
(a ser validada por protocolo en Argentina !)
�� Segunda elecciSegunda eleccióónn:: * * Anfotericina BAnfotericina B* Pentamidina
Leishmaniasis Visceral: Tratamiento
LEISHMANIASIS VISCERALLEISHMANIASIS VISCERAL
� Caso sospechoso
Toda persona que proviene de un área endémica o de otra donde esté ocurriendo un brote y presenta fiebre de más de 2 semanas de duración, con o sin otras manifestaciones clínicas.
� Caso confirmado
Toda persona que presenta signos clínicos con confirmación parasitológica. En casos de leishmaniasis visceral puede usarse serología específica como método de diagnóstico.
¿CUÁNDO SOSPECHAR LEISHMANIASIS VISCERAL?
SINDROMEFEBRIL
DE MÁS DE DOS SEMANAS
+ EPIDEMIOLOGIA
UN CASO DE LVSINTOMÁTICO NO DIAGNOSTICADO=> 90 %MORTALIDAD
EL CONCEPTO DE LOS OJOS DEL HIPOPOTAMO EN LAS ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
CASOS CASOS SINTOMSINTOM ÁÁTICOSTICOS
EL CONCEPTO DE LOS OJOS DEL HIPOPOTAMO EN LAS ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
CASOS CASOS ASINTOMASINTOM ÁÁTICOSTICOS
¡¡ Muchas Gracias !Muchas Gracias !