Dr Omar Mohamad M. Abdallah

Ortopedia e Traumatologia

Hospital Santa Rita

LEGG CALVÉ PERTHES

• 1909 – WALDENSTROM ( DESCREVEU O DISTÚRBIO , PORÉM ASSOCIADO A DÇA TUBERCULOSA )

• 1910 – LEGG CALVÉ E PERTHES –DESCREVERAM A CONDIÇÃO INDEPENDENTE NESTE ANO

• 1913 – PERTHES ELABOROU A DESCRIÇÃO PRECISA E SEU CARÁTER ISQUEMICO

MAIS CONHECIDA COMO DÇA DE PERTHES

DEFINIÇÃO

• Deformidade não-inflamatória resultante de lesão vascular gerando necrose avascular da epífise femoral;

• Autolimitada

• Sequência de necrose, reabsorção óssea, deposição e remodelação até a maturidade .

EPIDEMIOLOGIA / INCIDÊNCIA

• Predominância- 4 a 8 anos

• Mais comum em meninos ( 4 x 1 )

• Inicio precoce em meninas

• Atraso no desenvolvimento ósseo

• 10 a 12% bilateralidade, fases distintas

• Negros raro

ETIOLOGIA

• Causado por inúmeros episódios de diminuição do suprimento sanguíneo para cabeça femoral levando á diferentes estágios de acometimento no local.

• A causa desta isquemia ainda está obscura apesar da existência de várias teorias p/ tentar explicá-las .

ETIOLOGIA

• FATORES HEREDITÁRIOS -- SEM ASSOCIAÇÃO

• FATORES CONSTITUCIONAIS -- ( BAIXO, MAIS GORDINHO E ATRASO IDADE ÓSSEA)

• MOLÉSTIA INFLAMATÓRIA 2aria À UM TRAUMATISMO

• DRENAGEM VENOSA ALTERADA – (HIPERTENSÃO VENOSA INTRAÓSSEA)

• KLEINMAN E BLECK – AUMENTO DA VISCOSIDADE SG

ETIOPATOGENIA

• A obliteração da irrigação sanguínea da epífise da cabeça femoral provoca uma necrose isquêmica.

• Há então uma reação dos tecidos vizinhos à epífise, com hipervascularização que acarreta diminuição do teor em cálcio.

• Há uma rarefação óssea, principalmente da metáfise femoral, e a epífise .

• O espaço articular se mantém normal, pois a cartilagem se nutre por embebição do líquido sinovial.

• Com a pressão do peso do corpo, a epífise necrosada vai

se deformando, resultando em grave

incongruência entre as superfícies articulares.

PATOLOGIA FASE POTENCIAL• 1º – A necrose avascular leva á uma parada do crescimento do núcleo de

ossificação da cabeça femoral A cartilagem articular continua á crescer nutrida pelo líquido sinovial.

• 2º- Revascularização com reabsorção do osso avascular e deposição de osso novo mediante a ossificação endocondral.

Periferia p/ o centro

• Está é uma fase assintomática e a cabeça femoral é reconstituída sem deformidade ou luxação.

PATOLOGIA FASE VERDADEIRA • 1º - Fratura subcondral da cabeça femoral. Causada por microtraumas de repetição .

• Com a fratura ocorre perda da estabilidade e o consequente colapso do osso esponjoso obliterando os canais vasculares e tornando o processo de revascularização Lento.

• 2º - Reabsorção de todo tecido fibro-ósseo com a reossificação da epífise femoral tornando a cabeça femoral “biologicamente plástica”.

Se a cabeça não estiver bem contida no acetábulo a cabeça femoral deformará .

• A sustentação do peso leva á subluxação superolateral ocasionando o seu achatamento .

• O quadril encontra-se em adução e flexão, devido á contratura de partes moles, aumentando ainda mais o deslocamento da cabeça femoral.

QUADRO CLÍNICO • Dor em face anterior da coxa ou face interna do joelho

• Edema

• Marcha claudicante

• Diminuição de movimento ( Abdução e rotação interna )

• Marcha de Tredenlenburg

• Inicio insidioso com

• Historia de trauma em ¼

EXAME FÍSICO• Início

• Mobilidade limitada: abdução e RI

• Sinovite- Posição antálgica de Bonnett

• Abdução: sinovite e espasmo adutores, pode causar encurtamento dos adutores

• Tardio

• Teste de Trendelenburg

• Atrofia por desuso: coxa, panturrilha e nádegas

• Discrepância: colapso da cabeça Mau prognóstico

IMAGEM

• AP, Rã Lauenstein Classificação e estágio da doença

• Cintilografia: Identificação precoce da reossificação do pilar lateral.

• RNM: Padrão Ouro Precoce Útil para avaliar extensão da necrose.

SINAIS RADIOLÓGICOS• 1o sinal : núcleo de ossificação da cabeça femoral de tamanho

reduzido e alargamento da cartilagem articular .

• 2o sinal : (fratura subcondral)linha subcondral radiolucente e crescente na cabeça do fêmur conhecida como “sinal de Caffey”.

Melhor visualizado na posição de Lowenstein .

• 3o sinal : radiopacidade aumentada da

cabeça femoral devido ao processo de remodelação óssea.

• Inicialmente ocorre uma imagem esclerótica (aposição de osso novo + calcificação do osso medular necrótico)

• Remodelação( reabsorção de trabéculas avasculares) surgem áreas de fragmentação misturadas com áreas radiolucentes.

Substituição gradativa de osso imaturo .

• Sinais radiográficos do quadril em risco de Caterrall

Indicam mau prognóstico

• Clinica Radiológico

• Claudicação RX

• Dor Cintilografia

• Limitação de US

Movimentos

RMN

CLASSIFICAÇÃO : 4 SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO BASEADO NA RADIOGRAFIA

• Salter - Thompson: corresponde á extensão da fratura subcondral - sinal de Caffey

• Herring - acometimento do pilar lateral

• Caterall – Fase tardia - Extensão do envolvimento da cabeça do fêmur

• Stulberg - Avalia possibilidade de desenvolvimento de artrose futura

SALTER - THOMPSON

• Baseada na extensão da linha de fratura subcondral( sinal de Caffey)

• Classe A - a extensão da fratura subcondral < metade da cabeça femoral

• Classe B - a extensão da fratura subcondral > metade da cabeça femural

HERRING• Corresponde ao acometimento do pilar lateral 15 á 30% da epífise lateral da cabeça

femural.

• È uma clasificação mais preditiva p/ o prognóstico que a anterior, porém é melhor utilizada na fase de reossificação(tardia). Na fase inicial o osso novo é cartilaginoso, portanto não aparece radiograficamente no pilar lateral.

• Tipo A a coluna lateral é radiograficamente normal

• Tipo B a coluna lateral está acometida em até 50%

• Tipo C + de 50%

CATERALL• Utilizada na fase tardia da evolução da doença é baseada na extensão do envolvimento

da cabeça do fêmur de acordo c/ alguns critérios radiológicos :

• 1: epífise anterior, sem colapso ou seqüestro, sem acometer a metáfise (1/4)

• 2: área maior, ântero-lateral, pode haver colapso da epífise, seqüestro central (até 1/2)

• 3: 1/3 posterior não comprometido, colapso, fx subcondral (cabeça dentro da cabeça) e cistos metafisários (2/3)

• 4: 100% da epífise, colapso acentuado, lesão metafisária difusa

STULBERG- 1981• Utilizada no final da fase de reossificação ou próximo á maturidade esquelética.

Avalia possibilidade de desenvolvimento de artrose futura .

• 1 Quadril normal

Esférica

• 2 Cabeça esférica dentro de 2mm círculos concêntricos (Mose),

coxa magna, colo menor, acetábulo inclinado .

Esférica

• 3 Cabeça ovóide (cogumelo), coxa magna, colo menor,

acetábulo inclinado .

Congruência incongruente

• 4 Cabeça achatada ( >1cm), anormalidades da cabeça,

colo e acetábulo .

Congruência incongruente

• 5 Cabeça achatada, colo e acetábulo normais .

Incongruência incongruente

STULBERG

• Congruência esférica: cabeça femoral com esfericidade normal ou quase normal não desenvolverá artrose futura .

• Congruência não esférica: cabeça femoral com forma elíptica(cogumelo) associado á uma alteração adaptativa no acetábulo.

Possibilidade de artrose leve aos 50 anos .

• Incongruência: a cabeça não está contida no acetábulo(subluxação supero lateral) formando uma dobradiça antero superior por compressão da borda acetabular (deformidade em V ou em cela).

Provavelmente desenvolverão artrose antes dos 50 anos de idade.

TRATAMENTO

• O objetivo é manter cabeça e colo femorais normais.

• Articulação congruente do quadril com amplitude normal de movimento.

Cerca de 60% dos casos evoluem satisfatoriamente. 40% requer tratamento cirúrgico.

TRATAMENTO

• I - Fase Inicial(fase do quadril irritável) Objetivo é restaurar e manter o movimento concêntrico do

quadril mediante instalação de tração( bilateral de Russel c/ faixa p/ rotação medial na coxa do quadril afetado)

Por 01 á 02 semanas. A fisioterapia é feita várias vezes ao dia (movimentos passivos e

ativos ). A sinovite do quadril deve ser controlada c/ AINES

TRATAMENTO

• II – Fase de Contenção

• Objetivo é reduzir Risco de fratura subcondral

• Uniformizar as forças que agem na cabeça femoral no período de revascularização evitando a deformidade plástica.

• Portanto á cabeça deve ser mantida profundamente no acetábulo sob movimentação( aumenta a nutrição sinovial da cartilagem articular facilitando o efeito moldante do acetábulo).

• A contenção é indicada em crianças > 06 anos e com mais de 50% da cabeça femoral envolvida(Salter B ; Herring B,C ; Caterral III, IV) .

• A contenção pode ser feita com órteses ou através de cirurgia .

TRATAMENTO CIRÚRGICO • A osteotomia de Salter é a preferida pois fornece

cobertura antero-lateral da cabeça femural s/ encurtar o fêmur.

Alonga o fêmur em 01 á 02 cm. É essencial p/ a cirurgia a boa amplitude

de movimento do quadril.

• A osteotomia varizante do fêmur proximal é utilizada por ser uma técnica simples e também por não levar á rigidez pós-operatória como na técnica de Salter.

• Como desvantagem: Leva ao encurtamento do membro envolvido; Agrava a marcha de trendelenburg.