Legalización del uso de marihuana medicinal en el

Perú.

Legalización del uso de marihuana medicinal en el

Perú.

Alfonso Zavaleta MD. Dr. Sci.Profesor Principal, Universidad Peruana Cayetano Heredia

Past-Presidente, Sociedad Peruana de Farmacología y Terapéutica Experimental

Académico de Numero, Academia Nacional de MedicinaAsesor científico, CEDRO

Alfonso Zavaleta MD. Dr. Sci.Profesor Principal, Universidad Peruana Cayetano Heredia

Past-Presidente, Sociedad Peruana de Farmacología y Terapéutica Experimental

Académico de Numero, Academia Nacional de MedicinaAsesor científico, CEDRO

Lima, Perú 16/02/17

EJECUTIVO PRESENTARÁ INICIATIVA PARA LEGALIZACIÓN DE USO MEDICINAL DE LA MARIHUANA (08/02/2017)

El Consejo de Ministros aprobó la presentación de un proyecto de ley para la legalización del uso medicinal de la marihuana y sus derivados, los que podrían ser utilizados para el tratamiento de algunas enfermedades graves y terminales.

La decisión fue adoptada luego de una reunión en la que se evaluó los criterios técnicos para el posible uso de la marihuana, siempre que se cumplan requisitos, como que pueda ser utilizada bajo estrictos parámetros médicos y solo como última opción terapéutica para los enfermos.

NOTA DE PRENSA MININTER N° 126 – 2017 (08/02/2017)

REF: Volkow N. 2014. Reunion de la  World Federation Against Drugs, Estocolmo, Suecia. 

REF: Volkow N. 2014. Reunion de la  World Federation Against Drugs, Estocolmo, Suecia. 

La autorización de la marihuana medicinal no viola la Convención Única de las Naciones Unidas de 1961 sobre

estupefacientes (modificada en 1972)

Regula el uso medico de estupefacientes: Art. 30.2.b.i. Exigencia

del uso de receta medica para el suministro o despacho de los estupefacientes.

Peru: Registro del medico que receta

estupefacientes en Digemid Uso de formato de receta de ley para

estupefacientes

Art. 30.2.b.i. Este requisito no se

aplicará necesariamente a los estupefacientes que una persona pueda obtener, usar, entregar o administrar legalmente en el ejercicio de sus funciones terapéuticas debidamente autorizadas

Uso recreacional vs medicinal El patrón de uso es diferente

En el uso recreacional se busca el placer fumando la hoja. En el uso medicinal se busca disminuir el síntoma de

enfermedad utilizando extractos grasos de la planta (aceite de marihuana) o principios activos extraídos de la hoja y purificados: CBD, THC o ambos.

También se utilizan plantas de diferentes cepas: en el recreacional (Son la mayoría de las cepas existentes con alto THC y bajo CBD), en el medicinal se usan cepas de alto contenido de CBD, y bajo o ausente nivel de THC.

No se recomienda la marihuana fumada como «marihuana medicinal» por los efectos dañinos en la salud.

http://elcomercio.pe/mundo/latinoamerica/chile-legalizacion-marihuana-da-primer-paso-congreso-noticia-1824245

http://spanish.latinospost.com/articles/56825/20151221/legalizacion-de-marihuana-en-chile-cannabis-medicinal-decreto-droga-dura.htm

Se usan cannabinoides extraidos de la planta y administradas por via oral (CBD, CBD+THC) , inhalatoria (inhalador THC+CBD)o por inyección (THC).

Usos medicinales (confirmados y potenciales) de la marihuana

Confirmados por evidencia médica y aprobados por FDA USA: Dolor (crónico y

neuropático) [THC] Esclerosis multiple

(espasticidad) [THC+CBD] Náuseas y vómitos por

quimioterapia [THC]

No confirmados por evidencia médica Epilepsia provocada por alteración

genética de gen para canal de sodio. [CBD, Epidiolex, aceite de marihuana]

Antiinflamatorio – artritis reumatoide Diarrea (enf. de Crohn) Distonía Glaucoma Bloqueo de la memoria negativa en el

desorden de estress postraumatico Mejora del apetito en pacientes con Sida Tratamiento enfermedad de Huntington beneficio en arterosclerosis Reducción del tamaño del infarto cerebral Tratamiento adyuvante en cancer de

próstataNational Academy of Sciencies, Engineering and Medicine. The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research. Washington: The National Academies Press, 2017. En URL: http://www.nap.edu/24625.Greydanus DE, Hawver WK, Greydanus MM, Merrick J. Marijuana Current concepts. Frontiers in Public Health. 2013; 1 (article 42): 1-15. doi: 1-.3389/pubh.2013.00042

Que es el uso medicinal/médico de marihuana? El uso médico es ambiguo y se refiere a 2 de 3 formas

en que los cannabinoides ocurren:1) Endocannabinoides (Ej: anandamina) producida en el

cuerpo en forma similar a neurotransmisores2) Fitocannabinoides (alrededor de 60 compuestos

presentes en la hoja de Cannabis sativa). Los principales: delta 9 tetrahidro cannabinol (THC) y cannabidiol (CBD)

3) Cannabinoides sintéticos: dronabinol, nabilona, ribonabant y nabiximol

Bostwick J. Blurred Boundaries: The therapeutics and politics of medical marijuana. Mayo Clinics procceedings. 2012; 87 (2): 172-186.

No todas las plantas de marihuana son iguales Las plantas de marihuana se diferencian por la cantidad de mas de

100 sustancias químicas llamadas cannabinoides que contienen, de las cuales, dos son las principales: el tetrahidrocannabinol o THC y el cannabidiol o CBD. El THC “te hace volar”, mientras que el CBD no tiene ningún efecto recreativo, sino mas bien tiene un fuerte efecto ansiolítico y relajante muscular.

En otras palabras, para conseguir el efecto recreativo de la marihuana, debe consumirse la planta rica en THC, mientras que para conseguir el efecto medicinal, debe usarse la variedad rica en CBD (si una persona fuma marihuana rica en CBD, no siente ningún efecto).

Huertas E. La marihuana medicinal en el Perú. El Comercio 25/04/2016. en URL: http://elcomercio.pe/blog/cuidatusalud/2016/04/la-marihuana-medicinal-en-el-peru/?ref=nota_ciencias&ft=contenido

Marihuanas con alto CBD y sin THC(Cannabis Sativa) la Charlotte Web en Colorado

tiene 20% de CBD y menos de 0.5% de THC (Stanley Brothers, Colorado)

la Avidekel (Cannabis indica 60%/Cannabis sativa 40%) en Israel tiene 15.8 a 16.3% de CBD y 0% de THC.

De esas plantas se obtiene un aceite, el cual es purificado, estandarizado para que contenga dosis predecibles y constantes de CBD, y envasado para su uso e investigación.

http://www.miaminewtimes.com/news/charlottes-web-marijuana-may-finally-get-to-florida-patients-in-2016-7654036

Huertas E. La marihuana medicinal en el Perú. El Comercio 25/04/2016. en URL: http://elcomercio.pe/blog/cuidatusalud/2016/04/la-marihuana-medicinal-en-el-peru/?ref=nota_ciencias&ft=contenido

http://www.tikun-olam.info/Tikun-Olam-Strain-Avidekel

Marihuanas de bajo contenido de THC y alto CBD

Son variedades de Cannabis Sativa denominadas «hemp»

Crecen con menos luz y en pequeños cultivos (maceta)

Tienen mas fibra y su contenido de THC es menor de 1%

Flores de plantas hembras proveen las mayores cantidades de cannabinoides.

Filloux F. Cannabinoids for pediatric epilepsy? Up in smoke or real science? . Transl Pediatr 2015;4(4):271-282

Características de los cannabinoides (incluidos THC y CBD) Los cannabinoides son todos de estructura terpeno-

fenolica heterociclicas Son muy lipofilicas (solubles en grasas) Cruzan la Barrera Hemato encefalica Se unen a los lipidos del cuerpo durante semanas

(incluidos lipidos del cerebro) CBD y THC cuando se administran oralmente sufren efecto

de primer paso metabólico en el hígado lo que afecta su biodisponibilidad y la dosis requerida.

Metabolismo mediante Citocromo P450 hepatico y particularmente la CYP2C19.

CBD tiene interferencia metabolica con benzodiazepinas y Clozaban.

Filloux F. Cannabinoids for pediatric epilepsy? Up in smoke or real science? . Transl Pediatr 2015;4(4):271-282

Cannabidiol (CBD): farmacología A diferencia del ∆9-THC, el Cannabidiol (CBD) no actúa ni

en el receptor CB1 ni CB2 y carece de efecto psicotrópico Actúa en varios otros sistemas no endocannabinoides:

Bloquea el transportador de equilibro de nucleósidos (ENT) Bloquea el receptor huérfano acoplado a proteína G (GPR55) Bloquea el canal receptor potencial transitorio de melastatina

tipo 8 (TRPM8). CBD aumenta actividad del receptor 5-HT1a, los receptores de

glicina α3 y α1 El canal receptor de potencial transitorio de ankyrin tipo 1

(TRPA1) Y tiene un efecto bidireccional en el calcio intracelular.

Devinsky O, et al . Cannabidiol: Pharmacology and potential therapeutic role in epilepsy and other neuropsychiatric disorders.Epilepsia. 2014 Jun; 55(6): 791–802.

Cannabidiol (CBD): farmacología

Tiene efectos potenciales en convulsiones resistentes a anticonvulsivantes comunes.

Tiene efectos antipsicótico y ansiolítico en modelos animales. (Hay poca información no concluyente en humanos).

Devinsky O, et al . Cannabidiol: Pharmacology and potential therapeutic role in epilepsy and other neuropsychiatric disorders.Epilepsia. 2014 Jun; 55(6): 791–802.Zhornitsky S, Potvin S.Cannabidiol in Humans—The Quest for Therapeutic Targets. Pharmaceuticals 2012, 5, 529-552; doi:10.3390/ph5050529

Cannabidiol (CBD): Efectos colaterales

Incluyen: inhibición del metabolismo hepático Alteraciones de la viabilidad in vitro de células Disminuye la capacidad de fertilización Disminuye la actividad de p-glicoproteína y otros

transportadores de drogas.

Machado B M, Costa Queiroz RH, Zuardi AW , Crippa. JA. Safety and Side Effects of Cannabidiol, a Cannabis sativa Constituent. Curr Drug Saf. 2011 Sep 1;6(4):237-49.

Marihuana medicinal? Una crítica principal a las terapias alternativas

como la marihuana médica es que sus efectos terapéuticos no se han probado científicamente, lo que conduce a muchos médicos a cuestionar y hacer preguntas sobre su seguridad y eficacia

Después del repasar datos relevantes científicos y datos basados en principios éticos como la caridad y no maleficencia, hay un argumento fuerte para permitir a médicos el prescribir la marihuana.

Clark PA, Capuzzi K , Fick C. Medical marijuana: Medical necessity versus political agenda. Med Sci Monit, 2011; 17(12): RA249-261

El uso del THC y CBD purificados y los derivados

sintéticos en medicina

CANNABIDIOL (CBD) PARA EPILEPSIA (2016)

Se han difundido noticias en USA del efecto supuestamente favorable del CBD en las crisis epilepticas resistentes al tratamiento con anticonvulsivantes (CERTTO).

Usando una pagina de facebook investigadores de la Universidad de Stanford convoco a familiares de niños con CERTTO que utilizaron marihuana enriquecida con CBD y se aplico un cuestionario con 24 preguntas acerca de los efectos de esta sustancia sobre las convulsiones de sus niños.

Porter B, Jacobson C. Report of a parent survey of cannabidiol-enriched cannabis use in pediatric treatment-resistant epilepsy. Epilepsy Behav. 2013 December ; 29(3): 574–577.

CANNABIDIOL (CBD) PARA EPILEPSIA (2016)

La empresa GW Pharmaceuticals, ha preparado un producto (Epidiolex, aceite de CBD) que a abril 2016, aun no ha sido aprobado por FDA.

Se ha realizado un estudio de Fase II (Devinsky 2016) con 214 pacientes pediátricos que indica “CBD podría reducir la frecuencia de convulsiones y podría tener un adecuado perfil de seguridad en niños y jóvenes con epilepsia resistente al tratamiento”.

Un estudio de Fase III se encuentra en desarrollo. El Epidiolex tiene una solicitud de registro acelerado en

la FDA (USA, Fast Track 2016)Devinsky y Col. Cannabidiol in patients with treatment-resistant epilepsy: an open-label interventional trial. The Lancet Neurology. 2016, 15(3): 270-278.

CANNABIDIOL (CBD) PARA EPILEPSIA (2016)

La Sociedad Americana de Epilepsia (carta a congresista 11/03/2016, Michael Privitera MD) no respalda propuestas legislativas en Pensilvania donde se pretende pasar una ley que permita el uso del aceite de CBD (incluso artesanal) para el tratamiento de las convulsiones en niños

Se indica que no existe evidencia cientifica suficiente que garantice la seguridad y la eficacia del CBD en el tratamiento de las convulsiones en niños.

En Colorado, la FDA ha encontrado numerosos productos artesanales que carecen de contenido de CBD.

Carta Sociedad Americana de Epilepsia a congresista Mattew Baker representante por Pensylvania.

¿Es factible que el estado apoye investigaciones respecto al uso

medicinal del cannabis?.

SI, PERO SE DEBEN CUMPLIR REQUISITOS DE LA

INVESTIGACION EN SERES HUMANOS VIGENTES EN EL

PAIS

Investigación científica básica y médica en el Perú (1)

• El financiamiento de la investigación:– Concytec– Industria farmacéutica– Financiamiento internacional

• Proyectos en humanos requieren aprobación ética (Universidades, INS‐MINSA)

• Se requiere investigadores (actualmente son escasos)

Investigación científica básica y médica en el Perú (2)

• Las instituciones de investigación en humanos: deben estar inscritas y son supervisadas por el INS‐MINSA

• Autorización de medicamentos en Fase III: INS y DIGEMID‐MINSA. Se requeriría que se pueda autorizar su uso en el Perú:– Contar con producto para fase III o producto registrado en el Perú

– O Contar con autorización especial para importación del producto y uso en el Perú

– Autorización legal de uso medicinal o Decisión del país de aplicar excepción a artículos de la Convención de NU.

1. Caso Chile: Uso medicinal y autorización

de cultivos legales.

Chile: Modificatoria del Código Sanitario y la Ley 20000. (07/07/2015)

Se permite el porte de un máximo de 10 gramos para consumo privado sin autorización previa.

Adicionalmente, se sancionará el porte de cantidades mayores y por parte de menores de edad.

Los padres o adultos que tengan a su cargo el cuidado personal del menor podrán autorizar la administración de dosis naturales de cannabis sin aditivos, para el tratamiento de enfermedades debidamente diagnosticadas.

Bajo ningún respecto, la administración de estos tratamientos podrá realizarse mediante la combustión de estas especies.

https://www.camara.cl/prensa/noticias_detalle.aspx?prmid=126715

• toda siembra, plantación, cultivo o cosecha de especies, subespecies y variedades del género cannabis, estará sometido al control y fiscalización del Servicio Agrícola y Ganadero y del Instituto de Salud Pública dentro de las atribuciones que la ley establece.

https://www.camara.cl/prensa/noticias_detalle.aspx?prmid=126715

Chile: Modificatoria del Código Sanitario y la Ley 20000. (07/07/2015)

CHILE 2015: Legalizacion del uso medicinal

• El cultivo con fines medicinales y terapéuticos o científicos y de investigación, de especies, subespecies y variedades del género cannabis deberá contar con las correspondientes autorizaciones relativas a las condiciones sanitarias y ambientales de la competente autoridad sanitaria.

http://www.latercera.com/noticia/nacional/2016/01/680‐664765‐9‐mayor‐cultivo‐de‐marihuana‐en‐chile‐concentra‐6900‐plantas.shtml

Finalmente……

http://www.noticiasmvs.com/#!/noticias/siembran‐en‐chile‐cerca‐de‐7‐mil‐plantas‐de‐marihuana‐para‐uso‐medicinal‐246

¿Debe legalizarse el uso de la marihuana medicinal en el Perú?

SI pero regulado y controlado por el estado: Uso medicinal autorizado, bajo control y supervisión médica estricta

como paliativo de síntomas de enfermedades graves o incurables . No se recomienda automedicación.

No se recomienda autocultivo y producción artesanal de extractos por los contaminantes y los riesgos de daño que implica el THC.

Cultivo autorizado para fines medicinales en áreas especificas y controlado por el estado: cepas marihuana de alto contenido de CBD y sin THC. (Caso Chile)

Preparación de extractos producido por laboratorios farmacéuticos autorizados por el MINSA, con control de calidad estricto, BPM y GLP.

Autorizar la importación de productos farmacéuticos registrados y utilizados en otros países basados en fitocannabinoides de uso medicinal comprobado o sus derivados semisintéticos.

Autorización de investigación sobre el uso médico de cannabinoides en seres humanos

Dr. Alfonso Zavaleta azavale@gmail.com