l’efficience des thérapies: un défi commun pour l...
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L’efficience des thérapies:Un défi commun pour
l’ambulatoire et l’hôpital
3ème cycle en sciences pharmaceutiquesVillars-sur-Ollon 8-12 septembre 2008
Dr Pierre Chopard, Service qualité des soins, HUG
Synonyme
• En anglais: critical pathway, clinical pathway, integrated care pathway…
• En français: chemin clinique…
Historique
• Issus de méthodes de planification provenant de l’industrie:– La Critical Path Method (CPM)– Programme Evaluation and Review Technique
(PERT)• Objectifs: mieux planifier et organiser les processus
complexes (immobilier, aérospatiale…)
Itinéraires et systèmes de santé
• 1980: diffusion débutante• Freins: - médecine est un « art »
- imprévisibilité- individualisme des professionnels de soins- méconnaissance des processus organisationnels- approche par filière professionnelle
Itinéraire clinique *• Décrit tous les éléments du processus de prise en charge
en suivant le parcours du patient au sein de l’institution• Objectifs:
– planifier, rationaliser, standardiser la prise en charge pluridisciplinaire de patients présentant un problème de santécomparable.
– Réduire la variabilité non justifiée– Améliorer la coordination et la communication entre les
acteurs concernés
• S’appuie sur des règles de bonnes pratiques (EBM) et tient compte du contexte local
*Haute Autorité en Santé, le chemin clinique, guide 2005
Processus de productionméthode environnement
élémentsde sortie-matière-information-objet-patient-décision
transformation
élémentsd'entrée-matière-information-objet-patient
ressourceshumaines
ressourcesmatérielles
Itinéraires cliniques aux HUG• Virage ambulatoire
• Plan stratégique 2006-2010– Organisation des soins qui favorise l’interdisciplinarité, la
concertation et la coordination des soins
• Opération Victoria– Améliorer l’efficience
Itinéraires cliniques aux HUG
• 12 itinéraires cliniques retenus prioritaires– 2 sont opérationnels (cataracte, varice)– 5 « pré-opérationnels » (insuffisance cardiaque,
embolie pulmonaire, cholécystectomie, hernie inguinale, ascite)
– Autres: en dvpt
Ascite: situation du problème
• Fréquent
• Variabilité des attitudes
• Efficacité d’une intervention spécialisée
• Recommandations stables (grade IA)
– International ascites club
– European Association for the Study of the Liver (EASL)
Itinéraire « ascite » 16 Dia réalisée par Prof A. Hadengue, service hépatologie et gastro-entérologie, HUG 2008
197 patients with ascites
P<0.001
Bini et al. Hepatology 2001;34:108
Dia réalisée par Prof A. Hadengue, service hépatologie et gastro-entérologie, HUG 2008
18
Composition du groupe
• Anne Iten SMIG• Andrea De Gottardi Gastro• Amparo JACOT Endoscopie• Astrid HUCHET Méthodologie• Isabelle SCHNYDER 7 CL• Pierre-Andre BERRET 7CL• Sebastian CARBALLO SMIG• Arnaud Perrier SMIG• Antoine Hadengue Gastro
Itinéraire « ascite » 18 Dia réalisée par Prof A. Hadengue, service hépatologie et gastro-entérologie, HUG 2008
Méthode
BiblioRéunions • Groupe de travail• Mise au point versions 1, 2, 3 avec AP/AH• Temps de travail estimé
2 personnes ≥ 40 h6 personnes ≥ 8 h
8 personnes ≥ 2 hTotal ≥ 144 h
Dia réalisée par Prof A. Hadengue, service hépatologie et gastro-entérologie, HUG 2008Itinéraire « ascite » 19
20 Dia
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PHASES ETAPES INTERVENTIONS OU ORDRES MEDICAUX INTERVENTIONS INFIRMIERES
QUAND / DELAI en
heures
DOCUMENT DE REFERENCE (Guidelines)
Phase
0Critères d’entrée
Présence d’une ascite cliniqueAbsence de cause connue d’ascite sans relation avec une
hypertension portale (p.ex. carcinome ovarien, pancréatite)
1Evaluation
initiale
Prise de sang Bili (tot, conj), phos alc, GGT, ALT, AST, Na, K, Créat, urée, albumine, protéines, FSC, INR, fibrinogène,
facteur V
Matériel :Chimie : 1 hémogardvert 4mlHématologie : 1 hémogard mauve 3mlHémostase : 1 hémogard bleu 2,7ml
4 NEJM 2004. 350:1646-54GRESI : Technique de prélèvement sang
•Echographie abdominalepratiquée par le gastroentérologue de garde, à la recherche
deCarcinome hépatocellulaire
Thrombose portale ou sus-hépatique(aussi samedi et dimanche le matin, bip 6 857 466 ou pager)
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Ponction d’asciteEn urgence, diagnostique
En urgence, évacuatrice si ascite tendue et/ou dyspnéeDifférée, évacuatrice si absence de critères d’urgence
Contre-indications :Thrombocytes < 20 M/L ou INR>6
Lors d’une ponction évacuatrice, administrer 10 g d’albumine iv par litre d’ascite
Surveillance :poids avant et après la ponctionTA et puls aux 15 minutesObservation de l’aspect du liquide évacuéObservation du patientQuantifier l’ascite évacuéePansement compressif secRepos au lit pendant 30 min après la fin de la ponctionSurveillance du
12 Technique d’assistance pour les actes médicaux
GRESI
Conclusions
• Les IC aident:– Décrire les processus de soins– Décloisonner / objectifs communs interprofessionnels– …
• Points « sensibles »– Nécessitent de documenter leur impact (indicateurs)– Nécessitent éventuellement des ressources
additionnelles pour « suivre les patients » dans l’IC