Leczenie uzależnień – wybrane zagadnienia

Karina Chmielewska

ICD-10ICD-10• Alkohol• Opiaty• Kanabinole• Leki uspokajające...• Kokaina• Inne s. stymulujące• Halucynogeny• Tytoń• Lotne rozpuszczalniki• Kilka sub. lub inne

• Alkohol• Amfetaminy• Kofeina• Kanabis• Kokaina• Halucynogeny• Inhalanty• Nikotyna• Opioidy • Fencyklidyna.• Substancje

uspokajające, nasenne,anksjolityki.

• Inne (np.sterydy).• Używanie wielu.

DSM-IVDSM-IV

Najczęściej stosowane opiaty i stymulanty (Polska)

• Brown sugar• Kompot• ....................i• Makiwara, kodeina,

biała heroina,

dolargan, morfina, metadon, opium

• Amfetamina• Metamfetamia• ...efedryna• ............i• Kokaina HCL• crack

BZD - problemy

• Mało danych na temat stosowania w rozumieniu używania szkodliwego i uzależnienia

• Łączenie BZD z innymi substancjami psychoaktywnymi

• Niewielka edukacja lekarzy dotycząca BZD

• Pozory „bezpieczeństwa” BZD – lekarze i pacjenci

Leczenie

• Psychoterapia

• Farmakoterapia

NAJLEPIEJ

psychoterapia + farmakoterapia

Fazy leczenia uzależnienia

• Detoksykacja

• Rehabilitacja

• Oddziaływania postrehabilitacyjne

Zaburzenia psychiczne i zachowania spowodowane przyjmowaniem substancji

psychoaktywnych - farmakoterapia

• Uzależnienie

• Zespół abstynencyjny

• Zaburzenia psychotyczne

• Rezydualne i późno ujawniające się zaburzenia psychotyczne

• Ostre zatrucie

Detoksykacja (Kleber 1994)

• Leczenie odtruwające

• Leczenie objawów zespołu abstynencyjnego

• Leczenie chorób towarzyszących

• Motywowanie do leczenia uzależnienia

• Edukacja w zakresie problemów zdrowotnych

Opioidowy zespół abstynencyjny

• Rozszerzenie źrenic• Wzrost:RR,tętna,temp

.• Piloerekcja• Wysięk z nosa, • Łzawienie, poty• Kichanie• Biegunka,wymioty• Zab. snu

• Pragnienie narkotyku

• Dreszcze

• Bóle stawowo-mięśniowe

• Nudności

• Bóle, skurcze brzucha

• Drażliwość

• Osłabienie

Opioidowy zespół abstynencyjny

• Metadon:• Buprenorfina:• Benzodiazepiny

i inne leki celowane na poszczególne objawy

• Klonidyna, Lofeksydyna

• BZD, nalokson, klonidyna, naltrekson

Agoniści r. opioidowych

Ago-antagoniści j.w.

Leczenie objawowe

Agoniści receptorów a2-adrenergicznych

„Rapid, ultrarapid deto-

xification”

Detoksykacja metadonem

• Krótkotermionowa do 30 dni• Długoterminowa do 6 mies.: wskazana

dla1. Uzależnionych od metadonu2. Kobiety w ciąży nie akceptujące

substytucji metadonem3. Nasilony lęk przed detoksykacją

krótkoterminową4. Bardzo częste detoksykacje w ciągu roku

Wskazania do detoksykacji metadonem

• Uzależnienie od opioidów z wyłączeniem uzależnionych od

• - pentazocyny

• - dekstrapropoksyfenu (Antalvic)

• - kodeinę

Metadonowy zespół abstynencyjny

• Dłuższy w czasie w porównaniu do heroinowego zespołu

• Objawy abstynencyjne mniej nasilone niż w heroinowym, ale bardziej nękające

• Wieloletnie przyjmowanie metadonu – powolne obniżanie dawek (preferencje indywidualne np.. 5 mg co 2 tyg.; 10% dawki co tydzień, 10 dni).

Naltrekson w detoksykacji

• Skrócenia czasu trwania zespołu abstynencyjnego

• Zmniejszenie przykrych doznań (UROD)

• Zwiększenie efektywności „detoksykacji”

• Leczenie naltreksonem w celu zapobiegania nawrotom

Aktualny stan wiedzy o ROD i UROD

• Metoda ta budzi wiele kontrowersji (Kleber 1998, O’Connor 1998, Bearn 1999).

• Skraca okres detoksykacji, koszty???, pacjent wypisany z rozpoczętą kuracją naltreksonem

• Metoda w trakcie badań eksperymentalnych – nie jest standardem!

• Zwiększone ryzyko powikłań bardzo intensywnego leczenia (duże dawki, znieczulenie ogólne)

• Brak badań poprawnych metodologicznie szczególnie w odniesieniu do odległych skutków

Buprenorfina w dtx

• Agonista receptora mu, antagonista kappa

• Skutek: potencjał uzależniający i okno terapeutyczne bezpieczniejsze niż w met.

• Podjęzykowo podawane lingwetki w dawkach wzrastających dobowo do 8-16 mg/doba przez 3 dni, następnie stopniowe zmniejszanie dawek dobowych.

Klonidyna w dtx

• Agonista receptorów hamujących (…receptory noradrenergiczne w miejscu sinawym) alfa2-adrenergicznych

• Łagodzi: wymioty, nudności, biegunkę, bóle, potliwość. Nasila bezsenność, drażliwość.

• Dawki podzielone do 1,2-1,5 mg/doba• Podstawowe p/wskazania: ciąża, zab. rytmu

serca, nadciśnienie, leki trójpierścieniowe

Odstawienie amfetamin, kokainy

• Spowolnienie psychoruchowe

• Przedłużony czas snu (nawet do kilku dni), rzadziej bezsenność

• Uczucie krańcowego zmęczenia, apatii

• Obniżenie nastroju

• Nadmierne łaknienie

• Obniżenie napięcia mięśniowego

c.d. zespołu odstawienia

• Często zespół następuje samoistnie (zasypianie) po „ciągu”

• Obniżenie nastroju porównywane jest do nastroju w dużej depresji, często występują i są realizowane myśli samobójcze

• Godzinowa zmienność ujemnego nastroju (złość, drażliwość, rozpacz) jest cechą charakterystyczną

• Objawy mogą utrzymywać się do 3-6 tygodni.

kokaina

Farmakoterapia zespołu po odstawienu stymulantów

• Brak standardów, zazwyczaj stosuje się:• BZD• Leki p/depresyjne oraz p/lękowe • Normotymiki (bez litu)• Neuroleptyki o działaniu p/depresyjnym• Bromokryptyna• Postępowanie terapeutyczne ogólnie

wzmacniające.

Fazy rozwoju zespołu abstynencyjnego (BZD)

• Mały zespół abstynencyjny: • niepokój, lęk,• zaburzenia snu,• pobudzenie• drżenia mięśniowe,• wzrost skurczowego i rozkurczowego RR• wzrost temp. (do 38)• poty.

Tzw. „duży zespół abstynencyjny”

Nasilone objawy „małego zespołu” oraz

- omamy wzrokowe, rzadziej słuchowe (zwykle w godzinach nocnych),

- krytycyzm do przeżywanych doznań jest zachowany,

- świadomość jasna,

- wymioty,

- napady drgawkowe.

Majaczenie

• Objawy „ dużego zespołu abstynencjnego”

• Zaburzenia świadomości

Zespół abstynencyjny F13.3-F13.4

zależy od:

Siły działania nasennego i uspokajającego;

Okresu biologicznego półtrwania;

Wysokości i regularności przyjmowanych dawek.

##########

Od interakcji zachodzących z innymi przyjmowanymi równolegle sub.psy.

Pochodne BZD a okres biologicznego półtrwania

(przykłady)Krótki czas działania:- Alprazolam 11-15 h;- Lorazepam 13-17 h;- Oksazepam 6-10 h.

Pośredni czas dzialania:- Bromazepam 19-28

h.;- Klobazam 10-37 h.

Długi:- Prazepam 10-90 h.;- Klorazepat 24-80 h.;- Diazepam 35-50 h.;- Halazepam 20-200 h.;- Klonazepam 20-40 h.

Zasada

# Wysycenie BZD o długim okresie działania lub fenobarbitalem aż do ustąpienia objawów abstynencyjnych lub nadmiernego uspokojenia

# Powolne, stopniowe zmniejszanie (10% dawki co 10 dni) pod kontrolą stanu klinicznego i zapisu EEG.

Anksjolityki a Fenobarbital - równoważniki

• Oksazepam• Diazepam • Lorazepam• Pentobarbital• Cyklobarbital• Alprazolam

BUSPIRON nie znajduje zastosowania w leczeniu z. abstynencyjnego

• 30 mg• 10 mg• 2 mg• 100 mg• 100 mg• 0,5 mg

Odstawienie BZD lub barbituranów

w dawkach terapeutycznych może powodować wystąpienie objawów „z odbicia” (rebound) w postaci:

lęku, niepokoju, bezsenności utrzymujących się 1-2 dni.

Reakcje paradoksalne: zaburzenia świadomości, wybuchy agresji, objawy psychotyczne, niepokój nawet po przyjęciu jednorazowej terapeutycznej

dawki (dzieci i powyżej 50 r. życia)

Zapobieganie nawrotom farmakoterapia

OPIOIDY

Metadon.......LAAM,

Buprenorfina,

Bupr. + nalokson 4:1,

Kodeina i morfina SR

#

Naltrekson

• Największa oferta

farmakologiczna• Dominacja

metadonu wraz w polityką redukcji szkód.

Naltrekson jako lek „niekontrowersyjny”

• Leczenie naltreksonem budzi znacznie mniejsze kontrowersje opinii publicznej społeczeństwa (rodzice, politycy, nauczyciele, psychologowie, terapeuci od uzależnień, lekarze) niż leczenie agonistami receptorów opioidowych:– nie jest narkotykiem– teoretycznie jest lekiem „idealnym”

Cele leczenia naltreksonem

• Dla pacjentów uzależnionych od heroiny naltrekson jest formą zabezpieczenia, ochroną przed nagłą pokusą jej zażycia. Bardziej pomaga motywowanym pacjentom utrzymać abstynencję, niż redukuje chęć użycia heroiny (Bell i wsp. 2000)

• Naltrekson może być użyteczny w zapobieganiu nawrotom, ale nie zwiększa motywacji do utrzymywania abstynencji

Dawkowanie naltreksonu

• 50 mg naltreksonu na dobę powoduje zablokowanie 80% receptorów opioidowych na 72 godz. (Lee i wsp. 1988)

• Rozpoczęcie leczenie (średnio):- 5 dni po ostatniej dawce heroiny- 10 dni po ostatniej dawce metadonu

Dawkowanie zazwyczaj 25-50 mg/doba; w systemie tygodniowym 3 razy: 100 mg- 100mg-150 mg

Ograniczona efektywność naltreksonu

• Niewielu chorych akceptuje leczenie naltreksonem

• Wśród podejmujących tą formę leczenia odnotowuje się duże odsetki przerwania leczenia

• Mimo doskonalenia tej metody wyniki w zapobieganiu nawrotom są skromne (Bell i wsp. 2002)

Ograniczona efektywność naltreksonu

• Niewielu chorych akceptuje leczenie naltreksonem

• Wśród podejmujących tą formę leczenia odnotowuje się duże odsetki przerwania leczenia

• Mimo doskonalenia tej metody wyniki w zapobieganiu nawrotom są skromne (Bell i wsp. 2002)

Skuteczność leczenia naltreksonem c.d.

Lepsze wyniki osiągają wybrane grupy chorych:- urzędnicy biznesu: 64% abstynentów po 12-

18 mies. leczenia - lekarze: 74% abstynentów po 12 mies.

(Washton i wsp. 1984)- w badaniu 20 pracowników Służby Zdrowia

Średni czas leczenia = 1,9 roku, 94% uzyskało długotrwałą abstynencję (Roth i wsp. 1997)

Wskazania podstawowe (MM)

• Uzależnienie od opiatów

• Akceptacja leczenia uzależnienia narkotykiem

• Zmienność wskazań w zależności od polityki zdrowotnej, prawa danego kraju

Korzyści(MM)

• Uzależnienie od jednego leku• Stabilizacja nastroju, poprawa stanu

psychicznego• Poprawa stanu somatycznego• Redukcja zagrożeń chorób

wszczepiennych oraz zatruć• Niezależność od dilerów –

zagwarantowany narkotyk zgodnie z prawem

Efektywność

• Wzrost efektywności w programach z poradnictwem psychiatrycznym, ogólnomedycznym, oddziaływaniami psychologicznymi

• Długość leczenia w MM wpływa na efektywność (przez rok pozostaje śr. 25% - 80%; przez 10 lat 5% - 20%)

Dawkowanie metadonu

• Określanie dawki podtrzymującej• Przeciętnie u uzależnionych dawka ~30-40 mg

blokuje objawy fizykalne zespołu abstynencyjnego

• Dobra dawka met = brak objawów abstynencyjnych (subiektywnych+obiektywnych) przez 24 godziny

• Śr. Dawka podtrzymująca 80-100 mg

Tendencje światowe w MM

• Coraz większa liczba programów i osób nimi objętych

• Rozszerzenie wskazań do MM

• Przyjmowanie metadonu bez psychotreapii i rehabilitacji jest bardziej skuteczne niż psychoterapia

• Coraz większa liberalizacja programów.

Zarzuty pod adresem programów metadonowych

• Nieetyczność podtrzymywania w uzależnieniu

• Kupowanie spokoju społecznego za narkotyki

• Zniechęcają pacjentów do leczenia drug free, ponieważ wymagają mniej pracy nad sobą

• Są skomplikowane administracyjnie

Nawroty c.d.- STYMULANTY

• Leki p/depresyjne trójpierścieniowe

• SSRI• Normotymiczne• Neuroleptyki• Disulfiram• Propranolol• Bromokryptyna

• Mała oferta lecznicza o złej efektywności porównywanej do „drug free” – 3% przez 6 mies.

• Koncepcje szczepionek

Wybrane metody leczenia nikotynizmu

• Substytucyjna terapia zastępcza (nikotyna)

• Bupropion Zyban 150 mg do 2 x 1 tabl. Nie przekraczać 300 mg.

• Zyban inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny i dopaminy (zawsze czytać p/wskazania)

• Niekiedy substytucja + Zyban

Bupropion - przeciwwskazania

• Bezwzględne: – Padaczka lub napady drgawkowe w wywiadzie– Nadwrażliwość na lek– Zaburzenia odżywiania się (anoreksja, bulimia) – Leczenie inhibitorami MAO– Leczenie innymi preparatami bupropionu (Wellbutrin)

• Środki ostrożności:– Wszelkie choroby organiczne o.u.n., urazy czaszki,

alkoholizm, leki obniżające próg drgawkowy, uzależnienia, leki anorektyczne i sympatykomimetyczne, cukrzyca

– Wskazane kontrolowanie RR u osób z nadciśnienieniem tętniczym

Bupropion - działania niepożądane

Drgawki i reakcje typu nadwrażliwości, rzadkie przy dawkach do 300mg, ale jest możliwość ich wystąpienia (0,1%).

- zaburzenia snu (11-50%)- bóle i zawroty głowy (12-31%)- suchość w jamie ustnej (9-15%)

Najczęściej objawy niepożądane są przemijające, rzadko wymagają leczenia objawowego.

Oddziaływania pozafarmakologiczne

• Psychoterapia (najczęściej: dynamiczna, behawioralno-poznawcza, eklektyczna)

• Społeczność terapeutyczna

• Anonimowi Narkomani

• Inne ruchy samopomocowe

Społeczność terapeutyczna – podstawowe zasady

• Wzajemna, ciagła wymiana informacji wśród wszystkich członków grupy

• Zasada demokratyczności i konsensusu

• Zasada permisywności

• Zasada komunalności

Podstawowe cele lecznicze w uzależnieniach

• Funkcjonowanie bez narkotyków (drug free)

• Substytucja czyli leczenie podtrzymujace lekami działającymi komplementarnie do receptorów (np. metadon lub nikotyna)

Główne aktywności w procesie leczenia

• Edukacja

• Zapobieganie nawrotom

• Zapobieganie powikłaniom (polityka redukcji szkód)

• Leczenie terapeutyczne: behavioralo-poznawcza, behawioralna, psychodynamiczna

Terapia ambulatoryjna

• Krótkoterminowa: wczesna interwencja, 10-12 sesji nastawionych na rozwiązanie problemu (sytuacja)

• Długoterminowa

Terapia poznawczo-behawioralna

• Zmiana procesów poznawczych wykluczająca dotychczasowe zachowania narkomańskie

• Interwencja /ingerencja w nawykowe zachowania prowadzące do użycia narkotyku

• Pomaganie pacjentom w walce z ostrym i przewlekłym głodem psychicznym

• Lansowanie i wzmacnianie w rozwijaniu społecznych umiejętności i zachowań ułatwiających utrzymanie abstynencji

Pacjenci specjalnej troski

• Choroby śmiertelne i ciężkie kalectwo

• Kobiety w ciąży i z małymi dziećmi

• Współwystępowanie chorób psychicznych

• Uzależnieni w więzieniach

• Bardzo młodzi i starzy