lectura crítica de meta-análisis y gpc roberto marín. fir iii hhuu virgen del rocío mayo 2007
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Lectura crítica deMeta-análisis y GPC
Roberto Marín. FIR III
HHUU Virgen del Rocío
Mayo 2007
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Definición GPC Conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera
sistemática, con el objetivo de guiar a los profesionales y a los pacientes en el proceso de toma de decisiones sobre qué intervenciones sanitarias son más adecuadas en el abordaje de una condición clínica específica en circunstancias sanitarias concretas.
Una "herramienta" que, apoyada en una buena y reciente revisión bibliográfica, hace que la práctica se apoye en la mejor evidencia científica disponible, mejore la calidad asistencial y disminuya la variabilidad no justificada.
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Características GPC ideal
Clara Válida Aplicable Actualizada Multidisciplinaria
Reproducible: misma búsqueda bibliográfica y en las circunstancias clínicas referidas, los resultados de las recomendaciones serían los mismos y la aplicación similar.
Flexible: deben quedar reflejadas todas las alternativas de manejos razonables y posibles.
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Fuentes de GPC
National Guideline Clearinghouse
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Separar el grano de la paja...
Basadas en la opinión de expertos
Basadas en la evidencia
Basadas en el consenso
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Revisión: fuerza recomendaciones
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Desfase GPC/Evaluación
Lenalidomida
Palifermín
Tigeciclina
1 NCCN
1 Fisterra
???
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GPC en la selección
Evaluación del nuevo fármaco
Selección GPC / comparación
Toma de decisiones
Lugar en terapéutica Establecimiento condiciones de uso
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Evaluación de la calidad
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Estructura AGREE
Alcance y Objetivo
Participación de los implicados
Rigor en la elaboración
Claridad y presentación
Aplicabilidad
Independencia editorial
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Ventajas/inconvenientes AGREE
Tediosa
Inviable
Solo calidad metodológica
NO Puntuación global
Aceptada
Validada
Áreas debilidad
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Meta-análisis en la jerarquía de la evidencia
IV
III
IIb
IIa
I
Opinion
Uncontrolled Study
Cohort or Case Control Study
Strong evidence from an RCT
Strong evidence from a systematic review of RCT’s
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Evolución número de publicaciones
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
93-94 94-95 95-96 96-97 97-98 98-99 99-00 2000-1 2001-2 2002-3 2003-4
Year of Publications
Nu
mb
er
of
Pu
blic
ati
on
s
“Meta-analysis” en PubMed, 1993 – 2004.
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Revisiones, Revisiones sistemáticas & Meta-análisis
Revisiones Revisiones sistemáticas Meta-análisis
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¿Que es un meta-análisis?REVISIÓN SISTEMÁTICA: Procedimiento que aplica estrategias científicas para limitar los sesgos en el proceso de recopilación, valoración crítica y síntesis de los estudios relevantes sobre un problema de salud específico:
EstructuradaExplícitaValoración críticaSíntesis
META-ANALISIS: síntesis estadística cuantitativa de los resultados de una RS para obtener una estimación combinada de los efectos descritos en los estudios individuales.
RESULTADOS COMBINABLES
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Proceso de Revisión sistemática1. Especificación del problema: pregunta.
2. Formulación del plan de búsqueda.
3. Selección y recuperación de los estudios.
4. Criterios de inclusión/exclusión de los estudios.
5. Valoración crítica de la calidad de los mismos.
6. Combinación de los resultados.
7. Formulación de conclusiones y recomendaciones.
“Garbage in, garbage out...”
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Objetivos del meta-análisisConsistencia EECC y resultados
– Homogeneidad/Heterogeneidad
Estimador del efecto global– “Great mean”
Identificación subgrupos– Precauciones
Errores, lagunas y nuevas hipótesis.
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Sesgo de publicación/selección
Resultados “positivos” Resultados significativos Gran nº de pacientes Rápida publicación Inglés Mayor citación Multiplicidad
BMJ 2005;331;433-434
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Sesgo de publicación/selecciónEstudios enviados al CEI Australia en 10 años
Seguimiento y cuestionarios autores
Todos los estudios(n=520)
Ensayos Clínicos(n=130)
Positivo>negativo 2.32 (1.47 to 3.66)
3.13 (1.76 to 5.58)
Tiempo hasta publicación 4.8 vs 8.0 a 4.7 vs 8.0 a
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Sesgo de publicación/selecciónHuston P, Moher D. Redundancy, disaggregation, and the integrity of medical research. Lancet 1996;347:1024-6.
Meta-análisis Risperidona
20 artículos e informes no publicados
9 EECC
Difícil de identificar1 EECC = 6 artículos
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Funnel plot
Pre
cisi
ón (
Tam
año)
Efecto medio
NuloMedio
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Funnel plot
Asimetría del gráfico con vacío en la esquina
inferior
Mil conejos blancos no hacen un caballo blanco
BMJ 2001;323;101-105
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A
CB
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Funnel plot
Analysis of published clinical trials indicates considerably better survival of patients with advanced ovarian cancer treated with combination chemotherapy
compared with monotherapy with alkylating agent.
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Funnel plotSesgo de Selección:
•Sesgo de Publicación
•Sesgo de Localización:
Idioma, citación, multiplicidad...
Heterogeneidad:
Diferencias de riesgo, intensidad de la intervención...
Datos irregulares:
•Baja calidad metodológica (pequeños estudios)
•Análisis inadecuado
•Fraude
Artefacto: medida de efecto
Azar
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Inclusión/exclusión. Valoración crítica Escalas
Puntos clave
Numerosas y diversas Inclusión
selectiva Ponderación calidad
Eliminación justificada
Inclusión amplia
Examen ciego de estudios
BMJ 2001;323;42-46
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Inclusión/exclusión. Valoración crítica
Revisiones de revistas:78
- 20 (26%) utilizaron componentes - 52 (67%) escalas usadas.
Base de datos Cochrane: 36
- 33 (92%) utilizaron componentes - Ninguna escalas.
Consecuencias25 escalas fueron, 17 ensayos : HBPM vs HNF
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Consistencia: heterogeneidad. Heterogeneidad: variabilidad entre estudios
superior a lo esperable, puro azar?
Q = prueba heterogeneidad.
OJO: escasa potencia.
p < 0,05
Heterogeneidad
p > 0,05
¿Homogeneidad?
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Consistencia: heterogeneidad. Gráfico de Forest B-bloqueantes en prevención 2ia de IM
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Consistencia: heterogeneidad.
Diseño del estudio (criterios de inclusión, tratamiento, duración, tamaño...)
Calidad del estudio (randomización, ciego...)
Nivel individual (factores pronósticos)
Resultados (azar)
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Análisis de resultados
HETEROGENEIDAD
No realizar Meta-análisis
Modelo efectos fijos
Análisis de los datos
Modelo efectos aleatorios
Análisis de sensibilidad
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Consistencia: heterogeneidad.
“Average men having an average meal”
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Análisis de subgrupos/sensibilidad: Efectuar meta−análisis en diferentes condiciones:
– Estudios: según características de los mismos (publicados vs no publicados, tamaño, nivel de calidad)
– Características de los pacientes incluidos
Previstos en el protocolo. Datos individuales de los pacientes!!! Situación ideal meta−análisis: determinación de
un efecto medio global, cuando se combinan ECA con resultados homogéneos, en los que el tamaño de muestra original era insuficiente para obtener resultados concluyentes.
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Análisis de subgrupos/sensibilidad:
¿Qué ocurriría si...?
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Análisis de subgrupos/sensibilidad:
¿Qué ocurriría si...?
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QUORUM (Quality of
Reporting of Meta-Analyses)
Lancet 1999;354:1896-1900.
Búsqueda
Identificación
Selección
Validez interna
Características EECC
Síntesis resultados
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THE COCHRANECOLLABORATION
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GRACIAS