Dolor en la ATM y factores asociados:La postura cefálica adelantada acompaña a menudo al dolor dela ATM, por lo que debe constituir un foco de atención primaria enla rehabilitación de la disfunción de la ATM.La postura cefálica adelantada y sus disfunciones miofascialesrelacionadas, incluida la evolución de nidos y cadenas de puntosgatillo, subraya el importante papel de estos mecanismos dealarma para alertar al cuerpo (y al profesional) acerca de losproblemas que surgen cuando hay esfuerzo, uso excesivo, mal usoo abuso de un tejido.El examen de la postura cefálica adelantada (posición haciadelante de la cabeza), señalan Simons et al. (1998), constituye «elparámetro postural aisladamente más útil» respecto del dolor decabeza y cuello. Hacen notar que una postura cefálica adelantada:_ Se da con hombros redondeados._ Conduce a acortamiento en las áreas suboccipital y cervicalposterior y del trapecio superior y el esplenio de la cabeza, parapermitir a los ojos mirar hacia delante._ Con la mayor frecuencia se presenta con pérdida de lalordosis cervical (aplanamiento de la curvatura cervical)._ Sobrecarga el ECM y el esplenio del cuello._ Significa un esfuerzo adicional para la articulaciónatlantooccipital (la coloca en extensión)._ Aumenta las patologías compresivas._ Estira los suprahioideos e infrahioideos y tensiona hacia abajo

mandíbula, hueso hioides y lengua._ Induce la contracción refleja de los elevadores mandibularespara contrarrestar la tracción hacia abajo de la mandíbula._ Esto a su vez produce una presión intraarticular aumentada enlas ATM, lo que podría dar origen al desarrollo de cliqueo, enespecial en un disco posteriormente adelgazado.

Se tendrá en cuenta lo siguiente:_ Evitar goma de mascar u otros alimentos masticables viscosos._ Evitar manzanas y bocadillos gruesos que requieran unaabertura excesiva de la boca._ Mejorar la nutrición mediante dieta y complementos._ Ejercicio: estiramiento (en particular de cuello y hombros),elongamiento, resistencia._ Evitar el uso prolongado de analgésicos, que pueden provocarcefaleas por rebote._ Aprender a usar técnicas de acupresión o técnicasneuromusculares autoaplicadas._ Aprender técnicas de relajación._ Evitar actividades que agraven la patología (alzar pesos, barrer,conducir vehículos)._ Evaluar el lugar de trabajo en búsqueda de posibles irritantesposturales: escritorio demasiado elevado, sostener el auricular delteléfono con el hombro._ Llevar el registro de las cefaleas._ Hacer una dieta de eliminación para identificar y abandonar lassustancias provocadoras.

_ Evitar la cafeína._ Evaluar la postura durante el sueño: de espaldas, conalmohada cervical y almohada bajo las rodillas, o de lado, con unaalmohada entre las piernas._ Calor húmedo/compresas frías en la zona temporal y cervical._ Continuar siendo activo en actividades familiares y de lacomunidad.Si bien está fuera del objetivo de este texto extenderse acercade los factores dentarios que podrían estar involucrados en lasdisfunciones de la ATM, se recomienda al profesional abarcar endetalle el diagnóstico odontológico y su plan terapéutico, así comoefectuar una anamnesis que incluya antecedentes de dolor decabeza y cuello, caídas significativas, traumatismos directos,accidentes automovilísticos, hábitos como comerse las uñas ymascar goma, historia odontológica pertinente, indicios derespiración bucal habitual, situaciones vitales estresantes, signosde cambios hormonales (como menopausia o desequilibriotiroideo), alergias alimentarias conocidas o sospechadas, uso demedicaciones de venta libre o de prescripción obligatoria y apoyoso resistencias por parte de la familia (u otros). A menudo sedescubren pistas cuando se pregunta acerca de qué induce y quéparece aliviar el dolor. Pueden ser necesarias modificaciones físicasy/o emocionales, que pueden ser sinérgicas entre sí.El examen de los tejidos blandos de cuello y cráneo puede revelar

puntos gatillo, tensión postural, amplitud de movimientos reducida yfascia muscular hipertónica. La liberación de elementos de tejidosblandos, la restauración de la amplitud activa de movimiento en lacolumna cervical, los hombros y las ATM, así como los pasos dadoshacia la evaluación y la mejoría del equilibrio postural en todo elcuerpo, se justifican desde el comienzo de la terapia de la ATM. Laortesis dental (placa de descarga) o la oclusión pueden requerir unaevaluación más frecuente si modificaciones del posicionamientopélvico, vertebral o craneal alteran la posición de la mandíbula y enconsecuencia de los dientes o los aparatos dentales.

Evaluación de las estructuras asociadasLas siguientes evaluaciones, llevadas a cabo antes y después delas aplicaciones terapéuticas, brindarán información básica acerca

Figura 12.31 La cabeza adelantada produce consecuenciasposturales significativas.

de los tejidos posiblemente involucrados y ayudarán a examinar larespuesta al tratamiento.La eliminación de los puntos gatillo en los músculos de la ATM ylos músculos cervicales asociados, el reposicionamiento posturalde cabeza y cuello y el reequilibrio de los músculos agonistas yantagonistas de la ATM puede alterar las mediciones, elmovimiento y la tensión en la musculatura de la ATM. La anotaciónde los hábitos dietéticos, de sobreuso y abuso, así como de lospatrones y la frecuencia del dolor, pueden brindar comprensiónrespecto de las áreas en que la modificación es necesaria. Lainstrucción, el asesoramiento, los cambios de estilo de vida ynutricionales, el ejercicio y el estiramiento, junto con lasmodificaciones miofasciales, complementarán los esfuerzos del

equipo odontológico (Cailliet, 1992). La evaluación y la correcciónde la postura cefálica adelantada son de principal importancia,como señalan Simons et al. (1998): «La posición adelantada de lacabeza con actividad refleja de los músculos elevadores causatambién una presión intraarticular aumentada en las ATM, pudiendoprovocar trastornos internos leves en las articulaciones cuyosdiscos están comprometidos». Describen asimismo que la posiciónmandibular, como ocurre en la posición cefálica adelantada, puedeactivar el temporal y/o sus puntos gatillo.La postura cefálica adelantada puede asociarse con disfuncionesrespiratorias habituales, como la respiración por boca u otras (porejemplo, escalenos hiperactivos), que de manera directa o indirectadesplazan la cabeza hacia delante. Es probable que la ilustración yexplicación de Cailliet (1992) referidas a la tensión adicional sobrelos elevadores mandibulares y el alineamiento oclusal en respuestaa la cabeza adelantada puedan aplicarse al acortamiento crónicode los suprahioideos debido a la respiración bucal. Cuando sedesarrolla un plan terapéutico, uno de los temas a considerar es lapostura del cuerpo en su totalidad, así como los pasos hacia suequilibrio simétrico.

Este texto muestra opciones terapéuticas para la región cervicalque deberían incluirse entre los elementos miofasciales de ladisfunción temporomandibular. El profesional debe incluir eltrapecio superior, el ECM, el deslizamiento de la lámina cervicalposterior, la región suboccipital, los suprahioideos y losinfrahioideos y, de estar indicado, los músculos cervicalesprofundos, dadas sus influencias posturales, tanto como lospatrones asociados de referencias desde puntos gatillo. Se haobservado que refieren a la región temporomandibular puntosgatillo tan lejanos como el sóleo (Travell y Simons, 1992).Evaluación de la ATM_ Los dedos palpatorios del profesional pueden ser colocadossobre las articulaciones temporomandibulares a ambos lados, para

Figura 12.32 El movimiento de las ATM puede ser evaluadobilateralmente respecto de la simetría durante la apertura y el cierrede la boca.

moderada sobre la cápsula articular._ El ángulo mandibular puede ser presionado suavemente haciael vértice de la cabeza para evaluar el dolor intraarticular a lapalpación. Este paso puede omitirse si hay desplazamiento anteriordel disco, ya que puede producir una molestia extrema dentro de laarticulación._ Las cabezas de los cóndilos pueden palparse externamentedurante la traslación en todas direcciones, comparándose lasimetría del movimiento._ Una regla milimetrada simple, un calibre odontológico o unaescala Therabite ® para la medición de la amplitud del movimientopueden comparar las aperturas preterapéutica y posterapéuticaentre sí y con los valores normales. La abertura incisal adulta puedeser de 50 a 60 mm (Gray´s anatomy, 1999); la apertura normalmínima es de 36 a 44 mm (Simons et al. 1998), permitiéndose de 5a 10 mm de amplitud en la protrusión y el deslizamiento lateral encada dirección, con gran variación individual (Gray´s anatomy,1999)._ Una autoevaluación simple de dos (mínimo) o tres (máximo)nudillos (Simons et al. 1998) colocados verticalmente entre losincisivos superiores e inferiores constituye una prueba fácilmente

Figura 12.33 Compresión suave de la ATM. Este paso se omitesi hay desplazamiento discal anterior.

Figura 12.34 Una amplitud de apertura de la boca de dosnudillos como mínimo y tres como máximo constituye una fácil

evaluación que el paciente puede realizar por sí mismo.

utilizable por el paciente para examinar la necesidad de una terapianeuromuscular, aplicada por sí mismo o por un profesional._ Una amplitud de apertura de más de tres nudillos (más de 60mm) puede indicar laxitud ligamentaria y es un signo de alertacuando se efectúa un trabajo intraoral. La apertura excesiva puedeproducir una dislocación en posición abierta que es dolorosa yatemorizante, y usualmente puede ser evitada poniendo particularcuidado._ Cuando el maxilar inferior es deprimido durante la abertura dela boca, el profesional podrá observar la huella del incisivo centralinferior, para ver desviaciones o movimientos inusuales durante elrecorrido. Estas desviaciones pueden ser resultado de puntosgatillo o fibras acortadas en la musculatura (la desviación seproducirá por lo general hacia el lado del acortamiento), deproblemas internos del disco o de otras patologías internas._ Una sensación dura contra la apertura, en particular cuando laamplitud se halla significativamente reducida, puede indicar undeslizamiento anterior sin reducción o el inicio o la presencia deuna artritis degenerativa._ La derivación a un odontólogo especializado para laevaluación (o en búsqueda de una segunda opinión) puede ser degran importancia y parte necesaria del tratamiento cuando se

emplean con éxito aplicaciones de tejidos blandos, debido a lacapacidad de éstas para alterar significativamente la posición de lacabeza y la mandíbula y, por consiguiente, la oclusión dentaria.Método autoterapéutico de rehabilitación_ El paciente agarra/sujeta suavemente un mondadientes demadera entre los incisivos centrales superiores y otro entre losincisivos centrales inferiores._ El paciente está sentado frente a un espejo, con los labiosretraídos de modo que los dos mondadientes protruyan entre loslabios._ Muy lentamente, el paciente abre y cierra la boca, y al hacerlose concentra en mantener las puntas de los mondadientes en líneaentre sí._ La repetición de este ejercicio de 5 a 10 veces en variosmomentos del día ayuda a «reubicar» los patrones muscularesdisfuncionales.Varios de los tratamientos miofasciales presentados en estasección pueden ser aplicados por el paciente en su casa e incluyeel masetero, temporal, pterigoideo externo, lengua y suelo de laboca. Es mejor que las aplicaciones efectuadas en las estructuraspalatales blandas sean llevadas a cabo por un profesionalentrenado, debido a la delicadeza de los huesos palatinos, elvómer y el gancho de la apófisis pterigoidea del esfenoides, asícomo a la posible estimulación (probable en posición sedente) de

reflejos nauseosos.

Figura 12.36 Por delante, las fibras temporales se orientan en sentidovertical y por detrás, en sentido horizontal, con fibras diagonalesentremedio

La porción del tendón que se encuentra por encima del arcocigomático puede evaluarse usando fricción transversamientras la boca se halla abierta o cerrada. El tratamiento conla boca abierta estira el tendón y requiere menos presión quecon la boca cerrada. El tendón también puede ser presionadocuando el paciente acorta y alarga activa y lentamente los tejidosbajo presión.Con la boca abierta, el profesional localiza la apófisis coronoides,que es el primer hueso (además de los dientes) que seencuentra cuando se mueve el dedo desde el ángulo de laboca hacia la parte superior de la oreja. La boca está abierta

tanto como sea posible, lo que hará descender la apófisis coronoidespor debajo del arco cigomático (a menos que la depresiónmandibular esté restringida) y dejará al tendón deltemporal disponible a la palpación. A lo largo de la porciónanterior de la apófisis coronoides se tendrá precaución deevitar comprimir el conducto parotídeo contra la cara anteriorde la superficie ósea. El conducto puede localizarse en lamayoría de las personas usando una leve fricción craneocaudal,aproximadamente a mitad de camino sobre la cara anteriorde la apófisis coronoides. Una vez situado, el dedopalpatorio se orienta cefálicamente respecto del conducto,evitándose el contacto con éste durante el tratamiento.

Figura 12.37 La boca del paciente debe abrirse ampliamente y eldedo del profesional situarse con precisión para evitar el conductoparotídeo cuando se accede a la pequeña porción del tendón deltemporal disponible en la apófisis coronoides.

El dedo palpatorio debe ser colocado de manera que quede

completamente anterior al masetero, sin presionar a través delas fibras de éste, ya que ello podría interpretarse erróneamentecomo dolor a la palpación en el temporal. Por otra parte, elíndice del profesional descansa debajo del arco cigomático,con su borde lateral tocando el arco y el pulpejo «enganchado»sobre la superficie anterior de la apófisis coronoides. La uñadel dedo mira al techo cuando se coloca apropiadamenteel dedo sobre la cara del paciente, que está en posición supina(Figura 12.37). Con frecuencia, cuando se localiza la insercióntendinosa se encuentra un exquisito dolor a la palpación, siendoa veces necesario aplicar presión para reducirlo significativamente.Puede utilizarse la presión estática o, si no hay dolora la palpación, una fricción leve.

TNM para el maseteroLas inserciones del masetero al arco cigomático y la porciónanterior de la inserción a la superficie lateral del ánguloinferior de la mandíbula deben evaluarse con cautela debidoa la glándula parótida a un lado de la cara y a la ATM misma,inmediatamente anterior al meato auditivo. El profesionalsostiene el lado contrario del maxilar inferior cuando aplicacualquier presión con el fin de impedir el desplazamiento lateralde la mandíbula durante el procedimiento. Se abordaun lado por vez.PRECAUCIÓN: Si hay evidencia de inflamación o infecciónen glándulas parótidas (salivales) o dientes, se sugierela derivación al odontólogo o al médico antes de aplicarcualquier técnica al rostro o a la musculatura interna. Si

hay rubor, edema, calor, dolor extremo a la palpación yotros signos de infección, se demorará el procedimientohasta que un diagnóstico revele la extensión del proceso.Es frecuente que dentro de las glándulas salivales haya cálculos,que deben descartarse como fuente de dolor e infección.Las aplicaciones de calor están contraindicadas cuandohay (o se sospechan) edema o infección.

El profesional lubrica ligeramente desde la cara externadel arco cigomático hasta el ángulo inferior de la mandíbula.El pulpejo del pulgar se coloca sobre las fibras más anterioresdel masetero, inmediatamente por debajo del arco cigomático.Este borde muscular es fácilmente palpado cuando el pacientecierra firmemente los dientes, pero el músculo debeser tratado con el maxilar inferior relajado y los dientes apenasseparados, los labios juntos.El pulgar se desliza en sentido caudal de 6 a 8 veces y luegoes movido hacia atrás al siguiente segmento de fibras delmasetero. Las técnicas de deslizamiento se repiten por segmentoshasta que haya sido tratado todo el músculo masetero.Puesto que la glándula parótida cubre la mitad posteriordel masetero, se tendrá cuidado en evitar la presión excesivasobre la glándula, así como sobre la ATM misma. Si bien losespecialistas en la atención de la piel (belleza) aconsejan a lagente a menudo que produzcan el deslizamiento hacia arribaal tratar los tejidos faciales, en este protocolo en particular,que aborda las disfunciones craneomandibulares, se haceuna excepción, ya que se utiliza el deslizamiento en sentidocaudal para evitar presionar la mandíbula hacia la fosa temporaly contra el disco articular o sus fibras posteriores.El profesional sitúa el pulpejo o la punta del dedo índice

sobre el rostro, inmediatamente lateral a la nariz, y presionasobre la porción inferior del arco cigomático o sobre el maxilarsuperior y aplica presión estática o fricción (Figura 12.38).El dedo se traslada por segmentos iguales al ancho de lapunta de un dedo en sentido lateral y se aplican nuevamentelas técnicas de fricción o de presión estática. Las aplicacionesen los primeros dos o tres segmentos pueden evaluar elelevador del labio superior, el elevador del ángulo de la boca,el nasal, el cigomático o el orbicular de la boca, de acuerdocon el lugar donde se coloca el dedo. El masetero rellenaráel resto de la superficie inferior del arco cigomático hastainmediatamente antes de la ATM. La fricción de la ATM seevitará.La inserción del masetero en la superficie lateroinferior dela mandíbula puede evaluarse por medio de palpación planacontra la superficie ósea que está por debajo. Las bandas tensionaleshalladas en la mitad anterior del músculo puedenser «rasgueadas» mediante palpación pellizqueante, o bien elprofesional puede evaluarlas mediante las técnicas intraoralesque se presentan luego. La fricción no se emplea en la mitadposterior del masetero debido a que está cubierta por laglándula parótida (Figura 12.39).

Figura 12.38 Leve fricción aplicada a la superficie inferior del arcocigomático, donde se inserta el músculo masetero.

Figura 12.39 Cuando se aplica fricción a la inserción inferior delmasetero debe evitarse la presión sobre la glándula parótida.

Tratamiento del masetero mediante masaje/estiramiento miofascial_ Un abordaje muy suave de liberación miofascial se lograsentándose a la cabeza del paciente en posición supina y

colocando los pulpejos de los tres dedos medios sobre los tejidosque se encuentran inmediatamente por debajo de laapófisis cigomática. El contacto debe ser «piel a piel», sinpresión perceptible. La intensidad de la fuerza aplicada ensentido inferoposterior debe ser mínima, de apenas 15 g. Semantiene durante hasta 3 minutos, durante los cuales puedenotarse una sensación de liberación o «desenvolvimiento»._ Inmediatamente después de ello, las eminencias tenaresson situadas sobre los tejidos que cubren los maseteros,con los dedos descansando sobre la cara y siguiendo sus contornos.Debe aplicarse un grado ligeramente mayor depresión, de hasta 120 g, por suave movimiento de las muñecasque entran y salen de la extensión, de modo que se logreun lento efecto repetitivo de caricia/amasado en sentido inferior/posterior, a lo largo del eje muscular. Puede usarseuna sustancia levemente lubricante._ Goodheart (Walther, 1988) recomienda la aplicación deuna manipulación «en tijeras» cruzando el músculo con elpulgar (o los demás dedos) en forma de «S» –un pulgar empujahacia arriba a través de las fibras en tanto el otro lo hacehacia abajo (Figura 12.40)–. Así, las fibras que quedan entrelos pulgares son efectivamente estiradas durante unos 10a 15 segundos. Puede aplicarse una serie de estos estiramientos,que dan comienzo cerca de la rama mandibular y finalizanen el arco cigomático. El músculo buccinador está siendotratado al mismo tiempo.Liberación posicional del maseteroScariati (1991) describe un método de contraesfuerzo para

el tratamiento del dolor a la palpación en el músculo masetero._ El paciente se encuentra en posición supina y el profesionalestá sentado al extremo craneal de la camilla._ Un dedo controla el punto doloroso en el músculo masetero,por debajo del arco cigomático._ Se indica al paciente que relaje el maxilar inferior; consu mano libre, el profesional facilita la mandíbula hacia el ladoafectado hasta que el punto ya no duela._ Se mantiene durante 90 segundos antes de permitir elretorno a la posición neutra y volver a palpar el punto.TNM para el pterigoideo externo (lateral)Con la boca del paciente abierta tanto como sea posible sininducir dolor, el profesional localiza la apófisis coronoides.El dedo índice se coloca inmediatamente por detrás de laapófisis coronoides, en tanto permanece por delante del cóndilomandibular. Cuando el paciente cierre lentamente la boca,los tejidos suprayacentes se aflojarán y se sentirá una indentaciónen la localización de la escotadura sigmoidea. Laboca sigue aproximadamente medio abierta (Figura 12.41).

Figura 12.40 Liberación miofascial en «S» del músculo masetero.

El dedo índice presiona en la indentación (a través del músculomasetero) y sobre el vientre del músculo pterigoideo externo.Se aplica presión estática sobre un lado por vez, mientrasal lado opuesto de la cara se sostiene la mandíbula. Lomás probable es que este paso encuentre la porción superiordel pterigoideo externo y la porción posterior de la porción inferior(Simons et al. 1998). Nótese que al presionar a través del

Figura 12.41 Una pequeña porción del pterigoideo externo puede serinfluenciada desde el exterior presionando a través del masetero, conla boca del paciente a medio abrir.

masetero para alcanzar el pterigoideo externo, el dolor a lapalpación del masetero puede confundirse con dolor a la palpaciónen el pterigoideo externo. El masetero, más superficial,puede requerir tratamiento intraoral para reducir su compromiso.TNM para el pterigoideo interno (medial)Con la boca del paciente cerrada se colocan por fuera dosdedos sobre la cara interna del ángulo inferior de la mandíbula,donde se fija el músculo pterigoideo interno (Figura12.42). La rotación cefálica ipsolateral permite más espaciopara que los dedos se deslicen a su lugar. Se usan la friccióno la presión estática sobre la cara medial del ángulo inferiordel maxilar inferior, con cuidado de no presionar el cóndilomandibular hacia la fosa y de evitar la presión sobre la apófisisestiloides.

Figura 12.42 La inserción inferior del pterigoideo interno puede seralcanzada desde el exterior cuando se rota la cabezaipsolateralmente.

Palpación intraoral y tratamientode los músculos craneomandibularesAntes del examen intraoral se recomienda que el profesionalobtenga una historia clínica completa, incluyendo las entidadesodontológicas, médicas, traumáticas o crónicas particularmenterelacionadas con cavidad oral, rostro, maxilarinferior, cráneo o cuello. Se anotará la alergia al látex y se evitarála exposición a éste usando barreras fabricadas con otromaterial. El profesional debe tomar todas las precaucionespara impedir la sobreexposición al látex tanto por parte delpaciente como de él mismo, proporcionando barreras adecuadasdurante el contacto intraoral directo. La uña del dedoíndice (u otro dedo tratante) debe estar bien cortada.

Siempre se emplearán guantes protectores cuando se examinela cavidad oral. Se recomiendan los guantes no espolvoreados,ya que la alergia o la sensibilidad al polvo puedenser desconocidas con antelación a su utilización. Los guantesusados deben descartarse apropiadamente enseguida despuésdel tratamiento. El profesional que elige utilizar guantesde látex (véase Cuadro 12.9) debe tener en cuenta que elaceite disuelve el látex. Las manos y demás superficies conque los guantes entran en contacto, incluida la cara del paciente,deben estar libres de sustancias aceitosas.Antes de dar comienzo al trabajo intraoral el profesionaldebe observar las piezas dentales removibles, los aparatos deortodoncia u otras estructuras que podrían desgarrar el guante.En caso de aparatos de ortodoncia se aplicará cera sobrelas superficies agudas, para evitar el desgarro de la barrera.Una mirada al interior de la boca podrá revelar asimismoexcreciones óseas (mandibulares, eminencia palatina), excrecenciasde partes blandas o decoloraciones de las encías o lacara interna de las mejillas. Se recomienda la derivación alodontólogo o estomatólogo si previamente no se ha efectuadoun diagnóstico. Si bien las eminencias usualmente sólo sonpreocupantes si interfieren con las dentaduras artificialescompletas o parciales o el habla, deben supervisarse los tejidosintraorales sospechosos, en particular si el paciente nofrecuenta el consultorio odontológico. Por otra parte, los patronesde desgaste observados en las superficies oclusales de

los dientes podrían dar indicios acerca de si el paciente presentabruxismo, frotando inapropiadamente los dientes entresí o abusando de alguna otra manera de la dentición.Aplicaciones intraorales de la TNMEl paciente se encuentra en posición supina a todo lo largodel examen y el tratamiento intraorales. El profesional se hallaa la altura del hombro del paciente durante la mayor par-te de los pasos y puede cambiar de posición libremente paraevitar acometer esfuerzos con la muñeca. Mientras que la mayoríade los pasos se lleva a cabo ipsolateralmente, algunosmúsculos son mejor tratados alcanzándolos desde el otro ladodel cuerpo, lo que se describe en el texto. El profesional debeexperimentar todas las técnicas sin esfuerzo y cambiar lasmanos de posición o entre sí o realizar otros ajustes para evitaresforzarse y obtener el mejor acceso a la musculatura.TemporalInserciones: Fosa temporal y superficie profunda de la fasciatemporal que la cubre a los bordes medial, apical, anteriory posterior de la apófisis coronoides y al borde anterior dela rama mandibular.Inervación: Nervios temporales del ramo mandibular del trigémino(V par craneal).Tipo muscular: No establecido.Función: Elevación y retracción del maxilar inferior, excursiónlateral.Sinergistas: Para la elevación: Temporal contralateral y maseterosde ambos lados, pterigoideos internos, pterigoideosexternos (porción superior).Para la retracción: Porción profunda del masetero.

Antagonistas: Para la elevación: Suprahioideos, infrahioideos(estabilizan el hueso hioides), pterigoideo externo (porcióninferior).Para la retracción: Pterigoideos externos.Indicaciones terapéuticas_ Cefalea lateral._ Dolor o sensibilidad dentarios maxilares.Notas especialesEsta estructura con forma de abanico cubre una gran partedel costado craneal. Pasa profundamente al arco cigomático,cursando las fibras en forma vertical, en tanto las fibrasposteriores se orientan de manera horizontal y las intermedias,de modo oblicuo variable.Todas las fibras contribuyen a la función principal de cerrarel maxilar inferior; las fibras posteriores están implicadasen la retrusión y la desviación lateral de la mandíbula haciael mismo lado, en tanto las fibras anteriores estáninvolucradas sobre todo en la elevación (el cierre) y el posicionamientode los incisivos medios. El temporal es responsabledel posicionamiento postural y el equilibrio de la mandíbula.El masetero, por otra parte, participa principalmenteen masticar, apretar y cerrar la boca firmemente.Los dos músculos temporales están directamente conectadoscon los huesos temporales (la fosa y la escama), los parietales(la escama), las alas mayores del esfenoides y las porcionesposterolaterales de los huesos frontales, cruzando lassuturas coronal, esfenoescamosa y temporoparietal. Es difícilimaginar músculos con mayor influencia mecánica que estasestructuras gruesas y poderosas.Upledger y Vredevoogd (1983) señalan que cuando losdientes están firmemente apretados la contracción del temporallleva el hueso parietal hacia abajo. Debido a la arquitectura

de la sutura escamosa, entre el hueso temporal (biselinterno) y el hueso parietal (bisel externo), es posible entreellos cierto grado de deslizamiento.La compresión prolongada de esta sutura (proveniente demaloclusión dentaria, ira, tensión, traumatismo, etc.) puededar lugar a modificaciones isquémicas y a dolor local y a distancia.Influencias consecutivas podrían involucrar al seno sagitaly posiblemente a la reabsorción de LCR. Upledger y Vredevoogd(1983) señalan que este escenario puede conducir auna isquemia cerebral leve a moderada reversible.Los puntos gatillo del músculo temporal refieren al lado yel frente de la cabeza, las cejas, la zona retroocular y supradentaria,así como la ATM. El temporal se encuentra en la zonade referencia de diversos músculos cervicales, entre ellosel trapecio y el esternocleidomastoideo, y sus puntos gatillopueden ser satélites de puntos gatillo en dichos músculos (Simonset al. 1998) (véase Figura 12.36).PRECAUCIÓN: Cuando el síntoma es el dolor difuso, esnecesario efectuar el diagnóstico diferencial con la polimialgiareumática (la PR usualmente se presenta en las personasde más de 50 años de edad, y la distribución del dolores por lo general más amplia que la del dolor causado porpuntos gatillo sobre la cara/la cabeza. Un examen de la circulaciónconfirma la PR). También debe descartarse la arteritistemporal, en especial si hay una cefalea particularmenteintensa sobre la arteria temporal o difundida en cráneo,rostro o mandíbula, ya que en ocasiones puede instalarse la

ceguera unilateral repentina (véase Cuadro 12.5). La arteritistemporal comparte muchos de los síntomas de la polimialgiareumática (Stedman´s medical dictionary, 1998).TNM para eltendón intraoral del temporalEl profesional trata el temporal ipsolateral. Se indica al pacienteque abra la boca tanto como sea posible sin provocarsedolor y que desvíe la mandíbula hacia el lado tratado, a finde permitir suficiente espacio para que el dedo tratante descanseentre la apófisis coronoides y los dientes. El pulpejo deldedo índice palpa la superficie interna de la mejilla y el dedose desliza hacia atrás hasta que se encuentra con la apófisiscoronoides, una superficie ósea encajada en la mejilla.El índice se desliza hacia la superficie interna de la apófisiscoronoides y usa presión estática o fricción suave paraexaminar las porciones anterior, superior, interior y posteriorde la apófisis coronoides (o lo que pueda alcanzarse de ellas),donde se fija el tendón del temporal (Figura 12.44). El tendónes muy duro y se sentirá como una continuación de la apófisiscoronoides. A menudo presenta mucho dolor a la palpación,de modo que se aplica una presión ligera y se la incrementasólo si es apropiado hacerlo.Masetero (Figura 12.45)Inserciones: Tres divisiones surgen de la apófisis cigomáticadel maxilar superior y de la porción inferior del arco cigomático,yendo a las porciones inferior, central y superiorde la cara lateral de la rama mandibular.

Figura 12.44 La mandíbula es desviada hacia el lado tratado parapermitir mayor espacio, de manera que el dedo alcance la parteinterna de la apófisis coronoides y la inserción del tendón deltemporal.

Figura 12.45 El masetero y otros músculos masticatorios puedenreferir directamente a los dientes, produciendo dolor o sensibilidad

Notas especialesEl masetero comprende tres capas, una sobre la otra. El estratomaseterino más profundo, cuyas fibras son verticales,no es tan grande como la porción superficial, de fibras orientadasen diagonal. Su posición topográfica puede producir laalteración del hueso temporal y de la ATM; el hecho de quecomparta considerable cantidad de neuronas nociceptivas(Simons et al. 1998) con la articulación puede explicar su elevadatendencia a estar comprometido cuando hay dolor en laATM.La marcada restricción en la amplitud de la abertura se

asocia a menudo con puntos gatillo en el músculo. Los puntosgatillo profundos pueden causar asimismo acufenos unilaterales,o bilaterales si están comprometidos ambos lados.Los problemas emocionales que conducen a apretar la mandíbulaen exceso pueden causar problemas de importanciaen el músculo, que también puede estar involucrado en lamaloclusión. De modo similar, el dolor y las disfuncionesasociados con éste y otros músculos de la ATM pueden contribuira la tensión emocional.El masetero está implicado principalmente en masticar,apretar y cerrar fuertemente la mandíbula. El temporal, porotra parte, es responsable del posicionamiento postural y elequilibrio mandibulares. Se debe aconsejar respecto de la actividadirritativa representada por la respiración bucal, mascargoma, el bruxismo y apretar los dientes, así como el posiblecompromiso dentario.TNM intraoral para el maseteroLa superficie exterior del rostro se sostiene con el dorso dela mano externa. El índice enguantado de la mano intraoralse coloca dentro de la boca inmediatamente por debajo delarco cigomático, con el pulpejo del dedo mirando hacia lamejilla. Se aplican deslizamientos desde el arco cigomáticohacia el borde inferior de la mandíbula, en tanto se comprimenlos músculos masetero y buccinador contra el dorso dela mano externa. Los deslizamientos se repiten de 8 a 10 vecespor franjas, hasta que ha sido tratado todo el músculo. Elíndice de la mano externa no toca la cara, ya que efectuará eltratamiento intraoral del lado opuesto.Con el dedo aún en el lugar, se indica al paciente que

apriete los dientes para contraer la porción profunda del maseteroy luego relaje la mandíbula. Podrá ser necesario hacerque el paciente desvíe el maxilar inferior hacia el lado tratado,de manera que se dé espacio al dedo tratante.Se aplica una compresión estática en pinzas que equilibrela tensión hallada en los tejidos, por segmentos iguales al anchode un dedo, dando comienzo inmediatamente caudal alarco cigomático y descendiendo por el músculo tanto comosea posible, de a una punta de dedo por vez (Figura 12.46).Puede aplicarse presión contra un dedo externo de la manoopuesta (salvo el dedo índice «tratante») o entre el pulgar externoy el dedo interno de la misma mano. En tanto la mayoríade los tejidos responde a la compresión en el término de 8a 12 segundos, el masetero puede liberarse más rápidamenteo requerir una compresión más prolongada, de 15 a 20 segundos.

Figura 12.46 Se aplica compresión al masetero por segmentos del

ancho de un dedo, descendiendo hacia el vientre muscular, así comoa lo largo de la superficie inferior del arco cigomático.

El estiramiento del músculo se logra tirando en forma sostenidapero sin ejercer fuerza hacia delante y abajo, quitandotoda la inercia y manteniendo, para permitir el desarrollo deuna liberación lenta. Se tendrá cuidado en soslayar el usode fuerza cuando se abre la boca, dado que podría estar dañadoel disco articular. A fin de liberar las restricciones musculareses mejor aplicar el tratamiento manual ya descrito enprimer lugar, para determinar mejor si la restricción de la amplituddel movimiento es de origen miofascial u óseo (en estecaso, del disco).A menudo hay un profundo cambio en la tensión del maseterocuando se ha aplicado un tratamiento exhaustivo (noagresivo). Usualmente el paciente notará una apreciable diferenciacuando compara el lado tratado con el otro. Siemprese tratan ambos lados, para evitar el desequilibrio de la mandíbula.Pterigoideo externo (lateral)Inserciones: La porción superior proviene de la cresta infratemporaly la superficie lateral del ala mayor del esfenoides,para insertarse en la fóvea pterigoidea (o el cuello dela mandíbula) y el disco y la cápsula articulares; la porcióninferior surge de la superficie lateral de la lámina pterigoidealateral, para fijarse al cuello de la mandíbula.Inervación: Nervio pterigoideo externo del ramo mandibulardel trigémino (V par craneal).

Tipo muscular: No establecido.Función: Mueve el cóndilo y el complejo discal como unaunidad; es activo durante la abertura y el cierre del maxilarinferior y la protrusión y la desviación contralateral dela mandíbula.Sinergistas: Abertura: Músculos suprahioideos.Cierre: Masetero, temporal, pterigoideo interno.Protrusión: Masetero superficial, temporal anterior, pterigoideointerno.Se aplica compresión al masetero por segmentos delancho de un dedo, descendiendo hacia el vientre muscular, así comoa lo largo de la superficie inferior del arco cigomático.EL CRÁNEO 285Desviación contralateral: Pterigoideo interno ipsolateral,masetero contralateral y temporal contralateral.Antagonistas: Para la apertura: Masetero, temporal, pterigoideointerno.Para el cierre: Suprahioideos.Para la protrusión: Porciones del temporal, masetero profundo.Para la desviación: Pterigoideos interno y externo contralateralesy masetero y temporal ipsolaterales.Indicaciones terapéuticas_ Dolor o cliqueo en la ATM._ Disarmonía oclusal, contacto prematuro._ Dolor del seno maxilar, secreción excesiva o sinusitis._ Acúfenos._ Bruxismo._ Hábitos repetitivos, como mascar goma, comerse lasuñas o apretar los dientes._ Patrones de desviación lateral cuando se abre o cierra lamandíbula.

Notas especialesLas inserciones mandibulares de las dos divisiones delpterigoideo externo siguen siendo discutidas, si bien haycompleto acuerdo acerca de su inserción craneal a la láminapterigoidea y el hueso esfenoides (Simons et al. 1998). Hayconcordancia general en que ambas divisiones se insertan alcuello del cóndilo, pero no en cuanto al grado de inserciónde la porción superior al disco y el cóndilo. Simons et al.(1998) describen una revisión de estudios acerca del examende las fijaciones, efectuada por Klineberg (1991). Los resultadosseñalan que «la tracción aplicada por el pterigoideo superior(porción superior) durante el cierre bucal afecta alcóndilo y el complejo discal como unidad, y no al disco enforma selectiva».Las acciones del pterigoideo externo también son confusascuando se comparan diversos textos, en particular si tambiénse añaden textos antiguos. Los pterigoideos externos(colectivamente) están implicados en todos los movimientosmandibulares, con excepción de la retracción.Simons et al. (1998) señalan que es posible la actividad recíprocade ambas divisiones como antagonistas durante losmovimientos mandibulares vertical y horizontal, pero señalan:Dado que en el presente se coincide en que no siempre existeuna inserción separada de la porción superior al disco, se piensaahora que ambas divisiones del músculo afectan al cóndilo y elcomplejo discal como a una unidad. Toda tendencia a la actividadrecíproca (de ambas divisiones entre sí) reflejaría con todaprobabilidad una ventaja mecánica de una u otra debido a la diferencia

de angulación de sus fibras.Ala confusión referente al pterigoideo externo se agrega eluso de términos diferentes para identificar a ambas divisionesdel pterigoideo externo o para distinguir los pterigoideosexterno e interno, en ocasiones denominados respectivamentepterigoideos lateral y medial (Gray´s anatomy, 1999); respectodel pterigoideo externo, en general denominamos a susdos porciones divisiones superior e inferior (Gray´s anatomy,1999), salvo cuando se han citado otros textos.La disfunción de la ATM involucra a menudo al pterigoideoexterno, que debido a sus sitios de inserción puede ejercerinfluencia también sobre la más amplia disfunción craneal,sobre todo del esfenoides. Travell y Simons (1983)manifiestan que «el músculo pterigoideo externo (lateral) esfrecuentemente la llave para la comprensión y el tratamientodel síndrome disfuncional de la ATM y los trastornos craneomandibularesrelacionados».Upledger y Vredevoogd (1983) informan que «el [pterigoideoexterno] es causa frecuente de problemas articulares craneosacrosy temporomandibulares recurrentes». Tal comosucede con otros músculos clave de la región, la evaluación y(de ser necesario) la atención terapéutica del pterigoideo externoconstituyen un prerrequisito absoluto de la terapia craneosacra.El dolor referido de puntos gatillo de este músculo se centraen la zona de la ATM y el maxilar superior. Puesto que ladisfunción de la porción superior del pterigoideo externopuede impactar directamente sobre el estado del disco de laATM (produciendo cliqueo y posiblemente desplazamientocondíleo y/o del disco), es importante tratar los puntos gatilloasociados de este músculo, así como aquéllos de otros

músculos que incluyen esta área como zona destinataria desus referencias.La palpación intraoral requiere una gran sensibilidad,ya que este músculo es extremadamente doloroso a la palpación.Lo más probable es que la técnica intraoral que sedescribe a continuación alcance sólo a la porción anteriorde la porción inferior. La porción posterior de la porciónsuperior del pterigoideo externo y la porción posterior dela porción inferior pueden ser posiblemente influenciadasdesde el exterior (Simons et al. 1998), como ya se presentóen pág. 278.TNM intraoral parael pterigoideo externo (lateral)El profesional está a nivel de la cara del paciente para tratarel lado opuesto. La boca del paciente está abierta y la mandíbuladesviada hacia el lado evaluado para dar espacio paraque el dedo tratante sea situado entre el maxilar superior y laapófisis coronoides. La uña del dedo descansa contra la mejilla,mientras el pulpejo yace sobre el maxilar superior.Se desliza un dedo índice enguantado (mirando el pulpejoen sentido medial) sobre el maxilar superior, por arriba delborde gingival y tan posteriormente como sea posible. Seaplica presión medialmente (hacia la lámina pterigoidea externa).Si el tejido no presenta dolor a la palpación, se mueveel dedo ligeramente en sentido caudal y nuevamente se presionahacia la línea media. El dedo puede ser movido a vecesuna punta de dedo más en sentido caudal y en ocasionespuede ser deslizado levemente «por debajo» del músculo para

alcanzar una pequeña porción caudal de él. En cada localizaciónse utiliza leve presión hasta que se evalúa el dolor ala palpación del tejido, aumentando la presión sólo si fueseapropiado hacerlo (véase Figura 12.48).

Figura 12.47 Una porción del pterigoideo externo puede tratarse internamente con el dedo índice o el meñique (como se muestra aquí) si el índicees demasiado grande. La mandíbula se desvía ipsolateralmente para crear más espacio.

Figura 12.48 Posición digital para el acceso intraoral al pterigoideoexterno.

Si el dedo tratante continuase medialmente se encontraríacon el pterigoideo interno, así como con el agudo ganchopterigoideo. La presión sobre el gancho debe evitarse duranteésta y cualquier otra palpación intraoral, ya que se podríandañar delicados tejidos suprayacentes por presión indiscriminadao excesiva.Es importante notar que cuando se coloca el dedo correctamente,con el pulpejo mirando hacia el maxilar superior, elmúsculo tratado es el pterigoideo externo; en cambio, si eldedo se gira de modo que el pulpejo mire hacia la mejilla ypresione contra la apófisis coronoides, se está abordando eltendón del temporal. Es importante diferenciar y localizarel dolor a la palpación que describe el paciente.Pterigoideo interno (medial)Inserciones: Del hueso palatino y la superficie medial de la

lámina pterigoidea externa del hueso esfenoides a la tuberosidadpterigoidea, en la porción posteroinferior de la superficiemedial de la rama y el ángulo mandibulares.Inervación: Haz pterigoideo interno del ramo mandibulardel trigémino (V par craneal).Tipo muscular: No establecidoFunción: Eleva la mandíbula; tiene cierta influencia sobre laprotracción, la desviación contralateral y la rotación alrededorde un eje vertical (Gray´s anatomy, 1999).Sinergistas: Para la elevación: Temporal y masetero de amboslados, pterigoideo interno contralateral.Para la protrusión mandibular: Pterigoideo externo.Para la desviación contralateral: Pterigoideo externo ipsolateral

Antagonistas: Para la elevación: Digástrico y pterigoideo externo.Para la desviación contralateral: Pterigoideos interno y externocontralaterales.Indicaciones terapéuticas_ Dolor en la ATM, en particular si es aumentado pormascar goma, apretar los dientes o abrir la boca._ Dolor de garganta._ Deglución dolorosa._ Restricción de la amplitud de la apertura mandibular.Notas especialesLa posición del pterigoideo interno sobre la cara medialde la mandíbula espeja la posición del masetero lateral respectode él; ambos forman una honda mandibular destinadaa la poderosa elevación del maxilar inferior. Un pterigoideointerno hipertónico puede interferir con la función esfenoidal

y del maxilar superior y el movimiento normal de los palatinos.Comúnmente participa de los problemas de la ATM.Cuando el pterigoideo interno es hipertónico (usualmenteen asociación con el pterigoideo externo), la observación dela apertura y el cierre bucales mostrará por lo general unadesviación contralateral. Los puntos gatillo de este músculoestán presentes en las dificultades deglutorias, el dolor degarganta y la restricción de la capacidad para abrir la bocapor completo, así como en el dolor en la ATM.TNM intraoral parael pterigoideo interno (medial)La mejor forma de llevar a cabo estos pasos es ipsolateral,con el profesional de pie. El reflejo nauseoso es fácilmente activadoen esta región, y puede ser transitoriamente inhibidohaciendo que la persona espire o inspire completamente ymantenga la respiración. Se puede inhibir además haciendoque el paciente fuerce la punta de la lengua hacia un costadoy atrás durante la palpación, lejos del lado palpado, tanto comosea posible.El índice de la mano tratante se coloca entre los molaressuperiores e inferiores y se mueve hacia atrás hasta que toqueel borde más anterior del músculo pterigoideo interno, elcual es posterior y medial respecto del último molar. Puedeaplicarse presión estática o deslizamientos breves sobre elvientre del pterigoideo interno (Figura 12.49). Es probable unextremo dolor a la palpación si hay un punto gatillo activo enel músculo, de manera que la presión debe ser leve hasta tantose evalúe dicho dolor a la palpación.El dedo puede ser cuidadosamente deslizado hacia la insercióndel pterigoideo interno en la lámina pterigoidea interna

y el hueso palatino, evitando el gancho, debido a su puntaaguzada, y los delicados tejidos suprayacentes. Tambiéndebe evitarse la presión sobre los huesos palatinos. Los músculospalatogloso y palatofaríngeo pueden ser tratados almismo tiempo.El dedo tratante se desliza en sentido caudal tanto comosea posible mientas se intenta alcanzar la fijación inferior en

Figura 12.49 Para acceder al pterigoideo interno se coloca el dedomedialmente respecto de los dientes, en tanto el pterigoideo externose alcanza con el dedo situado lateralmente respecto de los dientes.

la superficie interna de la rama mandibular (Figura 12.50). Siel deslizamiento hacia abajo sobre el pterigoideo interno causamuchas molestias o un reflejo nauseoso, puede alcanzarseel ángulo inferior deslizando el índice a lo largo de la superficieinterna de la mandíbula, hasta alcanzar la superficie interna

del ángulo inferior. Si corresponde, pueden aplicarsepresión estática o suave fricción.Musculatura del paladarblando (véase Figura 12.52)El paladar blando es un alerón muscular móvil que cuelgadel paladar duro y presenta su borde posterior libre; cuandoéste se eleva cierra el pasaje entre la rinofaringe y la orofaringe.La úvula cuelga del borde posterior y cuando está relajadadescansa sobre la raíz de la lengua. La úvula elevada ayudaa los músculos tensor del velo del paladar (periestafilinoexterno, esfenosalpingoestafilino) y elevador del velo del paladaren sellar la rinofaringe. Cerca se encuentran las amígdalaspalatinas y el agudo gancho pterigoideo, alrededor delcual el tensor del velo del paladar se irradia horizontalmentehacia la aponeurosis palatina.La musculatura palatina incluye el elevador y el tensor delvelo del paladar, el palatogloso, el palatofaríngeo y el músculode la úvula (ácigos, palatoestafilino). La inervación de lamusculatura del paladar blando es controvertida (Gray´s anatomy,1999) y puede comprender los nervios vago, trigémino,mandibular, glosofaríngeo y facial. Estos músculos participande la deglución y el habla. El palatogloso se presenta altratar la lengua y el palatofaríngeo se considera junto con ladeglución, más adelante en esta misma sección.

Figura 12.50 Palpación de la porción media del vientre del pterigoideoInterno

El elevador del velo del paladar es un músculo cilíndricoque cursa desde la porción petrosa (peñasco) del hueso temporal,la vaina carotídea y la cara inferior de la porción cartilaginosade la trompa de Eustaquio, para fundirse en el paladarblando y la aponeurosis palatina. Este músculo tira delpaladar blando hacia arriba y atrás. Tiene poco efecto sobrela trompa de Eustaquio (Gray´s anatomy, 1999).El tensor del velo del paladar es un delgado músculo

triangular que se fija a la raíz de la apófisis pterigoidea, la espinadel hueso esfenoides y la pared membranosa de latrompa faringotimpánica. Se enrolla alrededor del ganchopterigoideo antes de fijarse a la aponeurosis palatina, a la queeleva durante la deglución. Su papel principal, sin embargo,parece ser abrir la entrada a la trompa auditiva para ecualizarla presión aérea durante la deglución. La hipertonía deeste músculo tiene un importante significado clínico, ya quela trompa de Eustaquio, cuando está abierta, puede brindarun fácil pasaje para que las infecciones del tracto ororrespiratorioalcancen el oído medio (Clemente, 1987).

Las infecciones auditivas en niños pequeños y su relacióncon la hipertonía del tensor del velo del paladar y los puntosgatillo de esta área merecen la investigación clínica. Puestoque estas infecciones ocurren fácilmente (y con la mayor frecuencia)en niños pequeños que se encuentran en un estadiode succión crónica (pulgares, otros dedos, chupetes, juguetes,pezones mamarios o de botellas), la asociación con el tensordel velo del paladar parece obvia y merece consideración.Kappler y Ramey (1997), no obstante, sugieren que «la disfunciónde la trompa de Eustaquio es la causa más común deotitis media» y que ésta puede ser resultado de la insercióndel hueso temporal (véase la exposición acerca del huesotemporal antes, en este mismo capítulo).Los músculos uvulares, pares, fijan la úvula a los paladaresduro y blando. Estos músculos irradian hacia la mucosauvular, elevándola y retrayéndola para sellar la rinofaringe.La úvula puede contener puntos gatillo, que inducen hipo(Simons et al. 1998; Travell, 1977).

TNM para elpaladar blando (Figura 12.51)El paciente inclina la cabeza en extensión y respira lentamentepor la boca, en tanto retiene la respiración en completainspiración o espiración para inhibir el reflejo del vómito.Se usa una presión confiable pero no agresiva para evitar unasensación cosquilleante que podría causar náuseas.El índice de la mano tratante del profesional se sitúa inmediatamentelateral a la línea media del paladar duro y sedesliza hacia atrás sobre éste, hasta alcanzar el paladar blando.No se hace presión sobre los huesos palatinos ni el vó-

Figura 12.51 La musculatura del paladar blando es cuidadosamenteabordada para evitar los huesos palatinos, el agudo ganchopterigoideo y el mecanismo reflejo del vómito.

hundirse en el paladar blando posteriormente al hueso palatino,y barre hacia el tercio lateral del paladar blando. Se aplicanun movimiento digital medial/lateral de ida y vuelta opresión estática al tercio lateral del paladar blando, en tantose presiona a través de los tejidos superficiales del paladarblando y sobre los músculos palatinos.

Músculos de la lengua (Figura 12.52)Los músculos linguales extrínsecos provienen de fuera dela lengua para actuar sobre ella, en tanto los músculos intrínsecosse originan completamente dentro de la lengua y tienencomo tarea central cambiar la forma del cuerpo principalde la lengua (Leonhardt, 1986). Los músculos linguales soninervados por el nervio hipogloso (XII par craneal).Los músculos extrínsecos de la lengua son:_ Hiogloso: Fija un costado de la lengua al hueso hioidespor debajo mediante fibras verticales que sirven para deprimirla lengua (como cuando se dice «aahh»)._ Geniogloso: Cursa desde la apófisis geni (cranealmenterespecto del genihioideo), distribuyéndose en abanico haciaatrás y arriba para fijarse al hueso hioides, fundirse con elconstrictor medio de la faringe, fijarse a la membrana hioglo-sa y a toda la longitud de la superficie ventral de la lengua,desde la raíz a la punta, y entremezclarse con los músculoslinguales intrínsecos. Tracciona la lengua hacia delante paraprotruir su punta fuera de la boca._ Estilogloso: Ancla la lengua a la apófisis estiloides, cercade la punta de ésta, y al extremo estiloideo del ligamento estilomandibular.Sus fibras se dividen en una porción longitudinal,que se une con el músculo longitudinal (lingual) inferior,y una porción oblicua, que se superpone al hiogloso y lo

cruza para decusarse con él. Tira de la lengua hacia atrás yarriba._ Condrogloso: Asciende desde el hueso hioides para fusionarsecon la musculatura intrínseca entre el hiogloso y elgeniogloso y ayudar al hiogloso a deprimir la lengua._ Palatogloso: Se extiende desde el paladar blando al costadode la lengua y la superficie dorsal y se entremezcla conel músculo lingual transverso. Eleva la raíz de la lengua entanto aproxima el arco palatogloso, cerrando así la cavidadoral desde la orofaringe.Los músculos intrínsecos de la lengua son:_ Longitudinal (lingual) superior: Se extiende bilateralmentedesde el tejido submucoso cerca de la epiglotis y desde elsepto lingual medio hasta los bordes y la punta de la lengua.Acorta la lengua y lleva la punta y los lados hacia arriba, conlo que se hace cóncavo su dorso._ Longitudinal (lingual) inferior: Se extiende desde la raízlingual y el hueso hioides hasta la punta de la lengua, mezclándosecon el estilogloso. Acorta la lengua y lleva la puntay los lados hacia abajo para hacer convexo su dorso._ Lingual transverso: Se extiende desde el septo fibrosomedio hasta el tejido fibroso submucoso en el borde lingual.Estrecha y elonga la lengua._ Lingual vertical: Se extiende desde las porciones dorsaleshasta los ventrales de los bordes de la parte anterior de lalengua. Aplana y ensancha la lengua.Los músculos de la lengua pueden actuar solos o por paresy en una infinita combinación. Brindan a la lengua movimientosprecisos y una formidable movilidad, que ejerce impactono sólo sobre las actividades de la masticación y la

deglución sino asimismo sobre el habla. Si bien no se han establecidoaún la localización de los puntos gatillo y los patronesde referencia respecto de estos músculos, uno de losautores (JD) ha observado puntos gatillo en varios de estosmúsculos, sobre todo en la porción lateral más caudal y másposterior de la lengua, en relación con dolor de garganta crónico;también, el inmediato alivio del proceso mediante laaplicación de presión estática y deslizamientos, como se describemás adelante.Se sabe que los tejidos miofasciales producen puntos gatilloy que los puntos gatillo producen patrones de referencia ydisfunciones en los movimientos coordinados de los músculosen que están albergados. Parece razonable suponer quelos músculos de la lengua también podrían contener puntosgatillo y que éstos podrían producir dolor en los tejidos circundantes,así como podrían participar de respuestas disfuncionalesque interfieren con la deglución o los patrones normalesdel habla. La lengua debe ser examinada y, de sernecesario, tratada, en procesos como los mencionados o enaquéllos que incluyen disfunción, un hueso hioides elevadoo dolor de garganta.TNM para los músculos de la lenguaEs más fácil abordar estos músculos alcanzándolos en ellado opuesto de la lengua y contralateral del cuerpo. El dedoíndice enguantado del profesional se coloca sobre la superficielateral de la lengua, tan lejos como sea posible. El dedo seenrolla en forma de «C» al resbalar hacia delante de la lenguaen toda la longitud de ésta. La acción en tirabuzón del dedolo hunde al costado de la lengua y penetra en la musculaturamás efectivamente que lo haría el deslizamiento de un dedo

recto (Figura 12.53).El movimiento de deslizamiento en espiral se repite de 6 a8 veces. El dedo se mueve caudalmente a segmentos de anchoigual a la punta del dedo, repitiéndose el proceso tancaudalmente como sea posible. Especial atención debe brindarsea la porción más caudal y más posterolateral de la lengua,donde los deslizamientos largos previamente aplicadospueden hacerse más cortos y ser aplicados con mayor precisióno donde puede utilizarse la presión estática.La lengua también puede ser suavemente tironeada haciadelante estirando los músculos al tomarla firmemente através de un paño limpio (Figura 12.54). Este estiramientopuede ser mantenido durante 30 a 60 segundos y la direcciónde la tensión modificada tirando de la lengua a un ladou otro.Puesto que estos músculos son fácilmente tratados por elpaciente, puede aplicarse un autotratamiento en casa cuandoesté indicado. El estiramiento lingual, como se ha descrito,puede ser combinado con beneficio con métodos de spray yestiramiento (aplicados a la parte anterior del cuello), comodescribieron Simons et al. (1998) para los suprahioideos.

Figura 12.53

El dedo tratante gira sobre sí al ser arrastrado haciadelante para penetrar en los músculos de la lengua.

Figura 12.54 Los músculos de la lengua pueden ser suavementeestirados tirando de la lengua hacia delante.

Músculos suprahioideos: el suelo de la bocaEl grupo suprahioideo conforma el suelo de la boca y sirvepara situar el hueso hioides y, cuando éste está fijado a losinfrahioideos, deprimir la mandíbula. El músculo estilohioideoha sido presentado previamente al describir la palpaciónde los músculos craneales externos (pág. 278). Los suprahioideosrestantes, digástrico, milohioideo y genihioideo, se presentanaquí y deben ser abordados junto con el tratamientode la parte anterior del cuello, la articulación temporomandibulary los músculos de la lengua. Son inervados por los nerviostrigémino e hipogloso.

_ Genihioideo: Se extiende desde el hueso hioides hasta lasínfisis mentoniana, en la superficie interna de la porciónmedia de la mandíbula, donde sirve para elevar el huesohioides y arrastrarlo hacia delante y deprimir el maxilar inferiorcuando el hioides permanece fijo._ Milohioideo: Se extiende desde toda la longitud de la líneamilohioidea de la porción interna de la mandíbula hastael frente del cuerpo del hueso hioides. Sus fibras anteriores ymedias se decusan en un rafe fibroso que se extiende a travésde la línea media desde el hueso hioides hasta la sínfisis delmentón, permitiendo que este músculo forme el suelo de laboca. Eleva el suelo de la boca y el hueso hioides, y deprimeel maxilar inferior cuando el hioides está fijo._ Digástrico: Presenta dos vientres unidos por un tendóncentral. El vientre posterior surge de la escotadura de la apófisismastoides del hueso temporal, en tanto el vientre anteriorse fija a la fosa digástrica de la mandíbula (cerca de lasínfisis). Se unen por un tendón común que pasa a través deuna honda fibrosa fijada al hueso hioides y a veces cubiertapor una vaina sinovial. Las fibras del estilohioideo y las fibrasposteriores de digástrico son difíciles de distinguir porla sola palpación (Simons et al. 1998). El digástrico deprime elmaxilar inferior (secundariamente al pterigoideo externo),eleva el hueso hioides y, con el genihioideo, puede ayudar enla retracción mandibular. Cuando el digástrico presenta hipertoníasupone una carga para el temporal y el maseterocontralaterales, que intentan equilibrar la desviación queproduce el digástrico tensionado.

Para los movimientos descritos, los músculos suprahioideosfuncionan usualmente como un par. Puesto que la posicióndel hueso hioides es importante para el mantenimiento

de unas vías aéreas libres de dimensión constante, así como dela vía alimentaria, su libertad de movimiento es de gran importanciapara la deglución, la respiración normal y el habla.Deben abordarse estos músculos cuando se observan unarespiración por boca habitual, así como posición cefálica adelantaday las causas de la respiración bucal (alergias, tabiquedesviado, infecciones sinusales, etc.). Deben evaluarse la regiónabdominal superior y el diafragma (y de ser necesarioefectuar su tratamiento), tal como los intercostales (véasesección sobre la respiración en pág. 429).Las infecciones de las glándulas salivales submandibularespueden inducir a disfunción en el tejido muscular circundante,lo que a su vez puede crear patrones motores disfuncionalesen el maxilar inferior, entre ellos la excursión lateraldurante la abertura (produciendo un patrón zigzagueante) einterferencias oclusales. Las infecciones glandulares y los cálculosde las glándulas salivales deben tenerse en cuenta ydescartarse, en especial cuando los músculos suprahioideospresentan dolor a la palpación unilateral.Upledger y Vredevoogd (1983) señalan que el milohioideopuede interferir con la mecánica craneal debido a su acciónen la abertura de la boca, cuando el hioides es estabilizadopor los infrahioideos, que sería contrarrestada por los músculosque se fijan a los maxilares superiores y los malares. Elcomplejo de estabilización y contrapresiones, sugieren, puede«interferir con la función del sistema craneosacro y contribuira la disfunción temporomandibular».Los puntos gatillo del vientre posterior del digástrico pueden

referir dolor a la porción superior del músculo esternocleidomastoideoy producir asimismo dolor de cuello y cabeza,en tanto los puntos gatillo del vientre anterior refieren alos incisivos inferiores. Si un punto gatillo del digástrico refierea los incisivos inferiores, la producción de rápida tensiónde los músculos anteriores del cuello por el paciente(«lleve vigorosamente los ángulos de la boca hacia abajo»)activará el punto gatillo y reproducirá el dolor. La zona destinatariade los puntos gatillo del digástrico incluye el áreadel músculo estilohioideo, cuyo patrón doloroso aún no estáclaramente establecido (si bien se presume similar) (Simonset al. 1998).La fijación posterior del digástrico y del estilohioideo seha tratado ya en conjunto con las apófisis mastoides y estiloides(véase antes). El tratamiento intraoral del vientre anteriordel digástrico, así como del milohioideo y el genihioideo,se describen aquí.TNM intraoral para el suelo de la bocaEstos músculos pueden ser tratados bien en forma ipsolateralo contralateral, dependiendo de la comodidad del profesionaly del ángulo mandibular. Sin usar presión para colocarel dedo para el tratamiento, se sitúa el dedo índice de lamano tratante del profesional (usualmente la mano más caudal)a un lado del suelo de la boca, deslizándolo tan atrás comosea posible. Un dedo de la mano externa se opone al de-

Figura 12.56 El suelo de la boca puede tratarse en su totalidad pormedio de un dedo colocado dentro de ella, en tanto los dedos opuestosproporcionan presión desde el exterior.

do interno para brindar una superficie de sostén contra lacual ejercer presión sobre los músculos (Figura 12.56).El dedo tratante es presionado hacia el dedo externo, capturandouna porción de la musculatura suprahioidea entreambos dedos. El tejido puede ser comprimido o friccionadoentre los dos dedos por segmentos iguales al ancho de lapunta del dedo, hasta que todo el suelo de la boca haya sidotratado. Las glándulas salivales submandibulares deben evitarse,pero el tejido que las rodea debe ser exhaustivamenteexaminado.El dedo externo también puede ser utilizado como dedotratante, mientras el dedo interno ofrece estabilidad. Esta inversiónde funciones permite en particular abordar el vientreanterior del digástrico.