leche maternizada y nutricion del neonato

Nutricin Del Recin Nacido

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INTRODUCCINEl primer ao de vida se caracteriza por ser una etapa de rpido crecimiento y de cambios en la composicin corporal. La mayora de los nios sanos, duplican su peso de nacimiento a los cuatro meses de edad y lo triplican al ao, mientras su talla aumenta en un 50% en igual perodo. Por esta razn, los requerimientos de energa y protenas son muy superiores a los de otras etapas de la vida, y expresados por unidad de peso corporal, triplican o cuadruplican los del adulto. Una buena alimentacin debe cumplir con los requisitos de ser y Suficiente (cubrir las necesidades nutricionales). y Equilibrada: aportar proporciones adecuadas de nutrientes. y Variada: incluir diversos tipos de alimentos y Libre de riesgos ecolgicos: desprovista de sustancias que en forma natural o agregada impliquen riesgo para el organismo. Ej. Pesticidas

DEFINICIONES Nutrientees la unidad funcional mnima que la clula utiliza en el metabolismo intermedio y que es provista a travs de la alimentacin. Requerimiento es la cantidad mnima de un nutriente que debe ser consumido para mantener el equilibrio metablico. Recomendacin es la sugerencia del consumo de un nutriente para un grupo de individuos de edad sexo, y estado fisiolgico comparable. Nutrientes esenciales Son el agua, algunos aminocidos, al cido linoleico y todas las vitaminas y minerales. Alimento es cualquier producto de origen animal o vegetal inocuo, accesible, atractivo a los sentidos y culturalmente aprobado que aporta energa y nutrientes. Dieta es una mezcla de alimentos utilizados por un grupo humano en funcin de su porte en nutrientes, valor cultural, costo y disponibilidad.


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BASES FISIOLGICAS.BASES FISIOLGICAS DE LA DIGESTION DE RECIEN NACIDO Las indicaciones de alimentacin durante el primer ao deben considerar no slo los requerimientos nutritivos de esta edad, sino tambin las caractersticas de maduracin y desarrollo de los sistemas neuromuscular, gastrointestinal, renal e inmunolgico, de manera de establecer una transicin gradual desde la alimentacin al pecho materno hasta la dieta mixta habitual del nio mayor y del adulto. La deglucin est presente entre las 11 y las 16 semanas. La succin aparece entre las 18 y 24 semanas. El reflejo nauseoso es evidente entre las 25 y 27 semanas. A las 33 34 semanas el pretrmino empieza a estar maduro para coordinar succin, deglucin y respiracin. En cuanto a la madurez de la motilidad gastrointestinal, a las 28 semanas se inicia un trnsito escaso, con un peristaltismo desorganizado hasta las 30 semanas. En las 6 semanas siguientes aparece el peristaltismo fsico, progresivamente ms prolongado y cerca del trmino aparecen los complejos motores migratorios. La digestin de hidratos de carbono ocurre principalmente en el intestino delgado. El recin nacido de trmino tiene una actividad adecuada de lactasa, sacarasa-isomaltasa y glucoamilasa, lo que le permite digerir adecuadamente lactosa, sacarosa y algunos oligosacridos; sin embargo posee bajos niveles de amilasa salival y slo un 10% de la actividad de amilasa pancretica lo que limita la capacidad para digerir hidratos de carbono complejos (harinas, cereales). La digestin parcial de la lactosa en lactantes alimentados con leche materna cumple un rol fisiolgico, ya que el pH cido intestinal resultante contribuye al desarrollo de una flora intestinal no patgena y evita la implantacin de anaerobios y coliformes. La digestin y absorcin de protenas funcionan eficientemente en recin nacidos de trmino y en prematuros, sin embargo, debe evitarse una ingesta excesiva porque esto implica un aumento de la carga renal de solutos y puede inducir acidosis metablica. La absorcin de algunas protenas intactas en los primeros meses, pero esta mayor permeabilidad puede tener consecuencias adversas si se incorporan protenas extraas, con capacidad antignica, que pueden gatillar el desarrollo de alergias alimentarias. La digestin y absorcin de grasas es insuficiente en el recin nacido de trmino y en el prematuro debido a que la actividad de lipasa pancretica y el pool de sales biliares son insuficientes. Esta se compensa parcialmente con una mayor actividad de lipasa lingual y gstrica y especialmente por una lipasa especfica contenida en la leche materna, lo que no ocurre cuando la leche materna es reemplazada por frmulas lcteas. Los riones del recin nacido se caracterizan por una baja tasa de filtracin glomerular y una capacidad de concentracin limitada. La ingesta de leche de vaca no diluida o de frmulas concentradas, en los primeros meses de vida, puede producir alteraciones del equilibrio hidroelectroltico y cido-base que resulten en hiperosmolaridad, hipernatremia, acidosis metablica y en algunos casos hiperfosfemia e hipocalcemia.


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RECOMENDACIONES NUTRICIONALESLas recomendaciones de ingesta de nutrientes para el lactante, expresadas por kilogramo de peso corporal son mayores que en el adulto para todos los nutrientes. Esto se debe al mayor gasto metablico basal, el ms rpido recambio de nutrientes, la mayor velocidad de crecimiento, la mayor prdida cutnea de agua y energa y mayores necesidades especficas de algunos nutrientes, derivadas del ritmo de crecimiento.

y ENERGA.En el lactante y en el ser humano a cualquier edad, el mayor gasto energtico corresponde al metabolismo basal y equivales al 60%, en segundo lugar est el crecimiento, en especial durante el primer trimestre de la vida, que representa el 30 a 34% y decrece a poco menos del 10% hacia el primer ao. Sigue la actividad fsica que aumenta del 10 al 25% desde el nacimiento hasta el primer ao. Y por ltimo la prdida obligada de energa por excretas y descamacin cutnea que se estima en 5%. Se ha demostrado que el lactante menor de 3 meses tiende a ingerir tanto alimento como sea necesario para satisfacer dichas necesidades; como no existe un patrn consensual para el crecimiento de los lactantes alimentados de pecho en forma exclusiva, hay acuerdo en indicar la lactancia natural a libre demanda y en volmenes a voluntad. Al prescribir lactancia artificial a un menor de tres meses, se deben utilizar de preferencia leches modificadas a semejanza de la leche humana, con indicacin de un horario fijo pero en volmenes a voluntad; en cambio s se utilizan formulas hipercalricos, estas se deben indicar con horario y a volumen fijo calculado segn la necesidades del nio. Requerimientos energticos Neonato a trmino sano: 80-90 kcal/kg/da. Neonato pretrmino: Para mantener el peso corporal: 50 kcal/kg/da Crecimiento: 5-6 kcal/kg de peso ganado Tasa de crecimiento: 15 g/kg/da Total: 125-140 kcal/kg/da

y AGUALa mayor necesidad de agua del nio se relaciona con la mayor proporcin de gua como componente del peso corporal, y con la mayor demanda metablica condicionada por la velocidad de crecimiento.Hay otras causadas por fiebre, actividad, fototerapia, calentador radiante, etc. Requerimientos de agua Neonato a trmino: 150 ml/kg/da Neonato pretrmino: 200ml/kg/da


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y PROTENAS.Las protenas no son esenciales en s mismas sino como aportadores de aminocidos. En la naturaleza existe 300 aminocidos diferentes, pero los seres vivos contienen 20 aminocidos para sintetizar sus protenas, de los cuales 9 son esenciales para el ser humano: fenilalanina, leucina, isoleucina, metionina, lisina, treonina, valina, triptfano e histidina.Se recomienda que 7-12% de las caloras totales se deriven de las protenas Requerimientos De Protenas y y y Neonato a trmino: 2,2 gramos/kg/da Neonato pre termino o de muy bajo peso al nacer: 3,0- 3,6 gramos/kg/da Neonato pre termino o de extremo bajo peso al nacer: 3.6-3.8 gramos/kg/da

COMPUESTOS NITROGENADOS. La leche materna contiene nitrgeno no proteico (20 y 25% del nitrgeno total). Entre las substancias nitrogenadas que desempean un papel importante en el metabolismo en el periodo neonatal, se encuentran: Nucletidos: mejoran la respuesta inmune y el desarrollo intestinal. Los tejidos de rpida renovacin tales como clulas del sistema inmune, mucosa intestinal, clulas sanguneas, piel, etc., requieren sintetizar cidos nucleicos y para ello necesitan de los nucletidos. Carnitina: colabora en el correcto desarrollo cerebral, en la maduracin del sistema nervioso central y en la composicin de las membranas celulares. Taurina: colabora en el desarrollo de la funcin visual y en la maduracin del sistema nervioso central. Tiene funciones especficas en la formacin de sales biliares, como neurotransmisor, en la osmoregulacin y como antioxidante.

y LPIDOSCumplen funciones estructurales (lipoprotenas de las membranas celulares y nucleares, mielina, etc.), de aislamiento trmico y constituyen una forma ms concentrada de reserva energtica. Pueden ser sintetizados a partir de aminocidos e hidratos de carbono. El cidoLinoleico y el cido a Linolnico son cidos grasos esenciales para un crecimiento y desarrollo normal. En el RN el sistema enzimtico para sintetizar AGPI-CL no se encuentra totalmente desarrollado por lo que se deben adicionar en las frmulas lcteas teniendo en cuenta que dicha inmadurez enzimtica, no afecta solo al sistema nervioso y retina sino tambin al sistema inmunitario y digestivo. Requerimientos De Lpidos:3 a 4 g/kg/da. Se recomienda que hasta 55% de las caloras totales como provenientes de las grasas.


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y HIDRATOS DE CARBONOSu funcin fundamental es energtica pero tambin cumplen un papel a travs de su papel estructural a travs de molculas complejas, como los polisacridos del tejido conjuntivo.La lactosa es el que predomina en la leche humana y formulas estndares. Para los neonatos pretrmino son mitad lactosa y mitad polmeros de glucosa. El contenido del hidrato del carbono de la leche humana es de 7 gr /100 ml. El 90% corresponde a lactosa lo que favorece la proliferacin de la flora acidfila. Requerimientos De Carbohidratosde 11-15 g/kg/da. (30-60% de caloras totales)

y VITAMINASSon sustancias orgnicas requeridas para funciones metablicas especificas dentro de las clulas, desde el punto de vista estructural y bioqumico se caracterizan por su alto contenido en anillos nitrogenados y en su hidrosolubilidad (tiamina, riboflavina, cido flico, cianocobalamina, piridoxina, biotina) o bien por ser derivados terpenicos, liposolubles (retinol, carotenos)Las vitaminas del complejo B (niacina, riboflavina, piridoxina, tiamina, biotina) y el cido ascrbico cumplen funciones de coenzimas.

y MINERALESCumplen funciones catalticas y de regulacin metablica, y estructurales. SODIO CLORO Y POTASIO El sodio participa principalmente en el equilibrio osmtico y el volumen del agua corporal, en tanto que el potasio participa ms en las funciones enzimticas intracelulares. El cloro es el anin ms importante en el mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico, adems de ser necesario para la sntesis de cido clorhdrico. En casos de vmitos intensos, la perdida es mayoritariamente de cloro. CALCIO Y FOSFORO El calcio es el quinto elemento ms abundante en el organismo. Aun cuando la leche humana contiene menos de la mitad del calcio que la leche de vaca, este se absorbe en un 60%, en tanto que en las frmulas lcteas la absorcin no supera el 25% al 30%. En cuanto al fosforo, la leche humana contiene relativamente poco: 175mg/l en comparacin, pero tambin en este caso la absorcin es mejor: 85% de la leche humana frente a 60% en la leche de vaca.Se aconseja que la proporcin adecuada de calcio y fosforo para el lactante de a de 1,5 /1 MAGNESIO Participa en el mantenimiento de potenciales elctricos en las membranas de msculos y nervios, y en la estructura de sistemas enzimticos y el esqueleto. La leche humana contiene 40mg /l y la de vaca el triple: 120mg. La recomendacin es de 50mg/da.

REQUERIMIENTOS DE NUTRIENTES POR GRUPOS DE PESO


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NUTRICIN ENTERALDEFINICIN:


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Tcnica de soporte nutricional que permite el aporte total o parcial de los nutrientes por va oral o directamente en el tracto gastrointestinal. Es segura, de bajo costo, ms fisiolgica y ms completa desde el punto de vista nutricional. Nutricin artificial (soporte nutricional). Es la administracin de nutrientes de forma alternativa o como complemento a la alimentacin ordinaria, con el propsito de mejorar y/o mantener el estado nutricional del paciente. Sus modalidades principales son: nutricin enteral (NE), nutricin parenteral (NP) o la conjuncin de ambas. Alimentacin Enteral Del Recin Nacido Pre TrminoLa alimentacin enteral de los recin nacidos pretrmino tiene repercusiones muy importantes, ms all del aporte de sustratos energticos, protenas, vitaminas y minerales.Algunas de ellas son: la influencia en la relacin madre - hijo, el establecimiento de la flora bacteriana intestinal, la prevencin de la enterocolitis necrosante, la prevencin de infecciones, el establecimiento de hbitos y ritmos biolgicos, la maduracin del sistema nervioso central, ETC.

ELECCIN DEL ALIMENTO

LECHE DE LA PROPIA MADRE La leche materna constituye el alimento fundamental durante el primer ao de vida, ya que es la ms apta para satisfacer las necesidades nutricionales e inmunolgicas a esa edad. En general, es preferible iniciar el pecho a libre demanda. En el caso de la madre que trabaja, se debe ensear las tcnicas de extraccin y conservacin de la leche. Hay pruebas consistentes de que la leche de la propia madre, independientemente del tiempo de gestacin y del peso, es el mejor alimento que podemos administrar. Entre lasventajas mejor probadas respecto a la alimentacin artificial estn la disminucin del riesgo de infeccin y de enterocolitis necrosante, as como un mejor neurodesarrollo. Por el contrario, la leche materna no suplementada produce un engorde y un crecimiento ms lento en los primeros meses. Otro aspecto demostrado es que los nacidos pretrmino alimentados con leche materna no suplementada con calcio y fsforo presentan en el primer ao una masa sea inferior a los alimentados con frmulas suplementadas. Sin embargo esta osteopenia parece ser transitoria. Durante la extraccin de la leche, la composicin de sta cambia. La leche extrada en los 2 -3 minutos siguientes al comienzo del flujo (leche inicial) es ms pobre en grasa y por lo tanto en aporte de energa. La leche posterior (leche final) tiene la misma composicin del resto de nutrientes, pero es ms rica en grasa. Cuando se utiliza leche final en la alimentacin de pretrminos mejora la ganancia de peso, lo que puede ser til en algunos


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casos. La leche que mana del pecho contralateral durante el amamantamiento o la estimulacin del otro pecho suele ser leche inicial. La leche de madres de pretrminos es algo diferente de la de las que ha parido a trmino.Algunas diferencias se presentan en la tabla II.

LECHE HUMANA DONADA Si no se dispone de leche de la propia madre, la leche humana de donante, pasteurizada y congelada, ha demostrado en menores de 32 semanas de gestacin que tambin disminuye el riesgo de enterocolitis necrosante, por lo que estara especialmente indicada en los prematuros de riesgo. FRMULAS ARTIFICIALES


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Las leches adaptadas son preparadas que se obtienen a partir de leche de vaca modificndola para que cubran las necesidades nutritivas del beb en los primeros aos de su vida. Se introducen variaciones en su composicin para hacerlas similares a la leche materna (por lo cual se llaman "maternizadas"). Estas frmulas reconstituidas al 13% (13 g de polvo en 100 ml de agua hervida). Tienen un aporte de nutrientes similar a la leche materna y cumplen con las recomendaciones establecidas para la preparacin de frmulas lcteas infantiles.Para cumplir las recomendaciones de energa para la edad, se agrega maltodextrina o sacarosa al 5% y es necesario adems, agregar 1,5% de aceite vegetal para cubrir los requerimientos de cidos grasos esenciales. Las grasas de las leches maternizadas son de fcil digestin y facilitan la absorcin de algunas vitaminas que slo se disuelven en ellas. Tambin aportan las vitaminas como la ABCD y E que son muy necesarias en esta etapa del crecimiento en distintos sistemas del organismo y minerales como calcio y fsforo necesarios para huesos y dientes. Hay pruebas de que las frmulas suplementadas especficas para neonatos pretrmino tienen beneficios: mejor desarrollo psicomotor a los 18 meses, mejor crecimiento y mayor masa sea.

MTODOS DE NUTRICIN ENTERAL ALIMENTACIN POR VA ORAL Se brinda leche materna por succin directa de la madre o leche materna extrada manualmente y administrada con cucharita.


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Si el recin nacido y la madre se encuentran en buenas condiciones, la lactancia materna debe iniciarse en el momento del contacto piel a piel; la primera alimentacin debe darse dentro de la primera hora de vida. Indicada en los recin nacidos a trmino o pre termino con buen reflejo de succin y deglucin que se encuentran en condiciones estables ALIMENTACIN PAUTADA O A DEMANDA La alimentacin enteral a demanda es posible a partir de las 32 semanas de gestacin, obviamente ms a mayor tiempo de gestacin o edad postmenstrual. Por debajo de 32 semanas no suele ser posible, por lo que la prctica habitual es pautar un ritmo de alimentacin. ADMINISTRACIN CON BIBERN, VASITO O JERINGA Los pretrminos alimentados con bibern tienen menos estabilidad fisiolgica durante las tomas, con mayor riesgo de desaturacin y bradicardia. El Uso del vasito en las unidades neonatales, correctamente utilizado posicin incorporada del neonato y evitar verter la leche del vaso en la boca ha demostrado seguridad y eficacia. Sin embargo requiere un cierto entrenamiento del personal y tiempo. Una alternativa a veces mejor aceptada en nuestro entorno es el uso de jeringa, aunque tiene el inconveniente de ser un mtodo ms pasivo, que no precisa de la actividad de la lengua del neonato. ALIMENTACIN POR SONDA ORO GSTRICA INTERMITENTE INDICADA EN: Neonatos de menos de 32 semanas de edad gestacional. Neonatos pre termino que consumen energa significativa en la succin Neonatos con procesos que alteran la alimentacin oral: encefalopata, hipotona, anomalas maxilofaciales. MTODO. Colocar sonda oro gstrico Realizar aspiracin con jeringa buscando residuo gstrico, medir volumen y devolver el contenido para evitar perdida de cido y electrolitos. En una jeringa unida a la sonda verter un volumen determinado y permitir que gotee por gravedad. No debe inyectarse el lquido. Al retirar la sonda, pinzar para evitar que gotee en la faringe. Se realiza en un periodo variable que puede ser de 10-20 minutos. Este sera el mtodo de alimentacin enteral de eleccin para todos los recin nacidos con peso mayor de 1000 g. administracin intermitente de leche (cada 2 3 horas) en cantidades crecientes a travs de una sonda orogstrica (bucogstrica) la cual se usa en neonatos incapaces de succionar. De no poderse utilizar volmenes crecientes de alimentacin por las condiciones generales intestinales del prematuro su utiliza el estmulo enteral mnimo con volmenes pequeos de alimentacin, lo cual favorece la produccin de enzimas en tubo digestivo y de hormonas de accin local y sistmica, mejorando la posibilidad de tolerancia a la alimentacin completa cuando sta pueda administrarse.


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Un aspecto a considerar es el tiempo de administracin del alimento por gravedad, es decir, en bolo. La capacidad gstrica de los pretrmino es limitada y el vaciado gstrico es lento. Cuando se alcanza la cantidad mxima de aporte enteral la administracin rpida puede producir distensin gstrica, dificultad respiratoria, regurgitacin y en ocasiones apnea. En estos casos es preferible administrar el bolo en un tiempo ms fisiolgico, similar a la duracin de una toma, es decir, unos 20 30 minutos. Tambin hay que considerar la posibilidad de dar tomas de menor volumen pero ms frecuentes (por ejemplo 12 al da). ALIMENTACIN NASOGSTRICA CONTINUA: Indicada en neonatos que no toleran alimentacin por sonda intermitente (por ejemplo distensin gstrica o regurgitacin) Mtodo: Colocar la SNG 5f asegurndolo a la cabeza del recin nacido o al test si esta intubado Pasar la formula a velocidad lenta y continua mediante bomba Administra el volumen cada 3 a 4 horas Revisar residuo gstrico cada 2 a 4 horas. Si el neonato recibe solo nutricin enteral (tomas completas) los RG no deben superar los volmenes de lquido administrado. A travs de una sonda colocada permanentemente en el estmago a travs de la va nasofarngea o de la boca para evitar obstruccin nasal. Su indicacin fundamental seran aquellos recin nacidos que no toleran la alimentacin intermitente. Se comienza generalmente con 0.5-1 ml/hora que se incrementa en 0.5-1 ml/6-12 horas hasta conseguir los requerimientos calricos e hdricos totales. La sonda nasogstrica aumenta la resistencia de la va area superior y el riesgo de desaturacin y apnea.

INICIO DE LA ALIMENTACIN ENTERALSe basa en la evaluacin de la estabilidad clnica y metablica Condiciones para iniciar la alimentacin enteral son: Ausencia de secreciones orales, vmitos o aspirado gstrico teido de bilis. Abdomen blando, no distendido, con ruidos hidroareos normales.


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Frecuencia respiratoria menor de 60 por minuto y 80 por minuto para la alimentacin por sonda. Si cumple los criterios se inicia segn peso y edad gestacional: 1. en neonatos pre trminos con peso mayor de 1500 gramos y edad gestacional mayor de 32 semanas se inicia desde el primer da 2. en neonatos con peso menor de 1500 gr se inicia cuando no se evidencie inestabilidad cardiovascular, dificultad respiratoria, apneas, evidencias de asfixia. El inicio de alimentacin enteral se retrasa en neonatos con las siguientes condiciones: 1. neonatos hemodinmicamente inestables 2. neonatos con asfixia severa, sepsis, persistencia del ductus arterioso, episodios de apnea y bradicardia, presencia de catteres umbilicales

INTERVALO DE TOMAS E INCREMENTOS DE VOLUMEN: El mtodo a emplear, los volmenes y horarios de tomas debe individualizarse, segn edad gestacional, estado clnico, adaptacin extrauterina y la gravedad de la enfermedad del neonato. Se prefiere alimentacin por sonda en forma intermitentes para neonatos con muy bajo peso al nacer. Emplear alimentacin por sonda en forma continua en pre trminos de peso extremadamente bajo ( o = 100mg/kg/da, pero no superar unos incrementos de 30 ml/kg/da en la mayor parte de neonatos, cuyo peso es inferior a 1500 gr. el objetivo de volumen recomendado para las tomas es 140160 ml/kg/da. Se puede llegar hasta 180. Si el estado clnico del neonato se deteriora y la alimentacin enteral puede resultar inadecuada, considerar la reduccin de volmenes hasta los niveles de alimentacin trfica.

ALIMENTACIN TRFICATambin llamada estimulacin intestinal o alimentacin enteral mnima precoz. Puede administrarse poco despus del nacimiento a los neonatos pretermito en los que la gravedad de la enfermedad impide el progreso de la alimentacin enteral. Estimula el tracto gastrointestinal, preparndolos para la alimentacin enteral, ms sustanciosa. VENTAJAS


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Estimula la respuesta hormonal gastrointestinal, activa la maduracin de la motilidad gastrointestinal. Mejora la tolerancia a las tomas y facilita la progresin hacia una toma enteral ms completa. Mejora la ganancia de peso, acorta el tiempo de duracin de la nutricin parenteral. DIRECTRICES Iniciar lo ms pronto posible, con el neonato en condiciones estables, el segundo o tercer da de vida. Emplear leche humana sin diluir o una formula lctea para prematuros sin diluir de 70,5 kcal/100g Volumen: menor o igual a 10 ml/kg/da. Administrar cada 4, 6 u 8 horas.

TIPOS DE LECHESe recomienda la leche humana para alimentar a los neonatos LECHE HUMANA: Densidad calrica: 67 kcal/dl (20 kcal/30ml) Protenas: 0,9-1,3 gr/dl (7-10% de las caloras totales) Grasas: 3,8-4,5 gr/dl (50% de las caloras totales) Carbohidratos: 6,8 gr /dl (40% de las caloras totales) Protenas sodio, minerales e igson mayores en el calostro, medio en la leche de transicin y menor en la leche madura. La leche final tiene mayor grasa y menor protena que la leche inicial. La leche del prematuro tiene mayor cantidad de protenas, sodio, zinc, pero menos vitamina A. su composicin se modifica aproximndose a la de la leche de trmino despus de varias semanas.

FRMULAS ARTIFICIALES La seleccin de una formula artificial se basa en la edad gestacional, las necesidades energticas, la capacidad digestiva y de absorcin y las caractersticas patolgicas del neonato Las formulas estndar (basadas en la leche de vaca modificada) tienen una densidad energtica de 67kcal/dl, similar a la leche humana. Otras leches llegan hasta 81 kcal por dl. Existen frmulas maternizadas sin lactosa, frmulas para recin nacidos pre trmino y formulas especializadas para una variedad de alteraciones congnitas y


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neonatales incluyendo alergias, sndromes de malabsorcin y errores congnitos del metabolismo. A. DISTINTOS TIPOS DE LECHE a.- Leches de Inicio. Son las preparaciones destinadas a los lactantes de 0 a 6 meses, en los que la leche debe cubrir todas las necesidades nutritivas para el correcto desarrollo y es la nica fuente de alimentacin del beb. La leche de vaca que se utiliza para su elaboracin pasa por una serie de modificaciones para adecuarla al recin nacido. Los principales cambios se basan en disminuir la concentracin de protenas, sustituir parte de la grasa lctea por grasa vegetal y adicionar lactosa y vitaminas. Pueden ser enriquecidas con otros nutrientes como nucletidos, taurina, carnitina, etc. Las principales propiedades de los factores aadidos son: b.- Leches de Continuacin. Se indican entre los 6 - 12 meses. Forman parte de una alimentacin mixta en la que los nutrientes tambin son aportados por otros alimentos que se introducen en la dieta paulatinamente. Aunque la alimentacin sea mixta, se debe mantener la ingesta de 500 ml. de leche al da. c.- Leches Especiales. Son las preparaciones especficamente diseadas para cubrir las necesidades nutritivas de los lactantes y nios con algn tipo de trastorno fisiolgico o metablico para absorber, digerir o metabolizar determinadas sustancias.

B. TIPOS ESPECFICOS DE FRMULAS (LECHES MATERNIZADAS) Frmulas a base de leche comn:y Casi todos bebs toleran bien estas frmulas. Estas frmulas estn hechas con la protena de leche de vaca que ha sido modificada para que sea ms parecida a la leche materna. La lactosa y los minerales de la leche de la vaca, al igual que los aceites vegetales, minerales y vitaminas tambin estn en la frmula.Los estreimientos y clicos


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son problemas comunes. EJ Similac, Similacadvance de 0 a 5 meses, Enfamil de 0 a 6 meses, Enfamil con hierro para bebes 0-6 meses, Nan Frmulas a base soya: stas se elaboran usando protenas de la soya y no contienen lactosa. La Academia Estadounidense de Pediatra recomienda las frmulas de soya para los padres que no quieren que su hijo consuma protena animal y para los bebs con galactosemia o deficiencia congnita de lactasa. Frmulas hipo alergnicas (de hidrolizado de protena) Este tipo de frmula puede ser til para bebs que tengan verdaderas alergias a la protena de la leche y para aqullos con salpullidos o sibilancias causadas por alergias. Frmulas deslactosadas: stas se utilizan para galactosemia, deficiencia congnita de lactasa y la deficiencia primaria de lactasa. La deficiencia de lactasa con mayor frecuencia empieza despus de que un nio cumple el primer ao de vida. Frmulas especiales: Las frmulas para el reflujo se espesan previamente con almidn de arroz y, por lo regular, se necesitan slo para los bebs con reflujo que no estn aumentando de peso o que estn muy incmodos. Las frmulas para bebs prematuros y de bajo peso al nacer tienen caloras y minerales adicionales para satisfacer las necesidades de estos lactantes. Contienen una mezcla de grasas vegetales y lcteas y estn enriquecidas en hierro. Frmulas para bebs pretrmino (prematuros) o de bajo peso al nacer (menos de 2,400 kg.):y y y

Enfamil prematuros Pre Nan S-26 prematuros gold

FORTIFICADORES DE LA LECHE MATERNA:Cuando lo leche materna no es capaz de suministrar los elementos nutritivos para satisfacer las demandas de los neonatos pre trmino, sobre todo los de muy bajo peso, la leche materna debe ser fortificada para lograr un crecimiento y mineralizacin esa ptimos.


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El inicio de la fortificacin debe efectuarse una vez que el neonato presente buena tolerancia gstrica dentro de 48 horas o ms. La fortificacin se indicara en recin nacido con peso menor a 1800 gr y cuando est recibiendo 90ml/kg/da de leche materna. En caso de no disponer de fortificadores de leche materna, utilizar leche artificial de pre trmino para este fin.

SUPLEMENTOS MULTICOMPONENTE (FORTIFICANTES) Se trata de productos en polvo o lquidos con diferentes composiciones. Todos contienen protenas o aminocidos, carbohidratos, minerales y vitaminas en diferentes cantidades, con el objetivo de que la leche humana suplementada aporte entre 80 y 85 kcal/100 mL y mayor cantidad de sodio, calcio y fsforo. Su uso produce, en los pretrminos con menos de 32 semanas, una mayor ganancia de peso y de masa sea, as como una mayor velocidad de crecimiento de la longitud y el permetro craneal durante su uso. Se empieza con una concentracin baja (1-2 gramos por 100 mL de leche) y se aumenta diariamente. Vitamina D En los nacidos prematuramente con menos de 1.500 gramos el suplemento con 400 UI diarias de vitamina D mejora el crecimiento lineal y previene el raquitismo. Calcio y fsforo Los suplementos de calcio y fsforo reducen el riesgo de osteopenia y producen una mejora de la masa sea a corto plazo en los pretrmino de menos de 1.500 gramos. Hierro Hay pruebas de que el suplemento con hierro - a partir de las dos semanas en los menores de 1.500 gramos y a partir de las 6 a 8 semanas en el resto disminuye el riesgo de anemia


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RECOMENDACIONES

PARA

EL

ALMACENAMIENTO

Y

MANIPULACIN DE LA LECHE MATERNA. Todo recin nacido de trmino sano, con signos vitales estables, debe iniciar la alimentacin por succin directa dentro de la primera hora de vida, durante el contacto piel a piel Cuando no es posible que el neonato lacte directamente puede tomar leche de su propia madre, fresca o congelada, pero no tratada trmicamente para conservar beneficios nutricionales e inmunolgicos. Lavado de manos con agua y jabn. Recolectar en depsito de plstico opaco flexibles (polipropileno). La leche materna es bacteriolgicamente segura a temperatura a temperatura ambiental por 8 horas. El potencial de contaminacin es mayor cuando la leche materna no es refrigerada. Es recomendable guardar en refrigeradora a 4 c o 39 f. la leche materna puede conservarse entre 24 horas y 5 das a 4 c sin aumentar contaminacin y conservando viabilidad de algunas clulas. La leche refrigerada se fracciona espontneamente: 1. 2. 3. Leche desnatada en el fondo del recipiente. Capa de leche entera en la parte media. La crema forma capa densa superficial.

Hay que agitar enrgicamente el recipiente para mezclar la leche antes de darla al neonato. La leche materna puede conservarse en congeladora con descharchado automtico (no frost) por tres meses. Resto de leche fresca debe descartarse porque saliva del neonato puede contaminar la leche que queda.

INDICACIONES PARA USO DE SUPLEMENTOS LCTEOS:

Madre con escasa o nula produccin de leche materna Madre portadora VIH. Recin nacido con hipoglicemia o glicemias lmites. Recin nacido con prdidas agudas de agua, hipertermia, hipernatremia.( puede usarse solucin glucosada) Recin nacido prematuros o bajo peso de nacimientos que por su condicin clnica lo requieran. Recin nacido con enfermedades metablicas Madre con enfermedad mental severa o compromiso de conciencia. Madre en tratamiento con citotxicos, radio frmacos o adiccin activa a drogas ilegales. Madre bacilfera activa, infecciones virales tales como varicela, herpes simple de la mama, mononucleosis infecciosa.


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TCNICA DE LACTANCIA ARTIFCIALLa posicin para la alimentacin con frmulas artificiales debe ser similar a la de la lactancia materna, de forma que se encuentran cmodos tanto la madre o el cuidador como el nio, sin prisas ni distracciones. E lactante debe tener hambre, estar totalmente despierto, caliente y seco. Debe sostenerse al beb como si se le fuera a dar el pecho. El agujero de la tetina debe tener un tamao que permita que la leche salga lentamente y el bibern debe sujetarse de modo que solo la leche, y no el aire, atraviese la tetina. Debe evitarse apoyar el bibern para que se sostenga solo, incluso mediante soportes seguros, no solo privara al nio del contacto fsico y la seguridad de que lo sostengan, sino que adems puede resultar peligroso, especialmente con los nios pequeos, que pueden presentar aspiraciones si no se les vigila. La otitis media es ms frecuente en los lactantes a los que no se les sujeta el bibern manualmente. El bibern suele calentarse a la temperatura corporal. Puede comprobarse la temperatura vertiendo leche sobre la mueca. Sin embargo, no se han demostrado efectos perjudiciales cuando se alimenta con frmulas a temperatura ambiente o, incluso, a la temperatura del frigorfico. Es importante que el nio eructe el aire deglutido durante la toma para evitar la regurgitacin y las molestias abdominales, especialmente donde los primeros 6-7 meses de vida. La tcnica del eructo debe realizarse como ya se describi en la lactancia materna. Ocasionalmente, cualquier nio puede regurgitar o vomitar una pequea cantidad de leche tras la toma, un hecho que la madre debe conocer. El vomito parece ocurrir con ms frecuencia con las frmulas artificiales que con la leche materna. Una toma puede durar entre 5 y 25 minutos, dependiendo de la edad y la energa del nio. Dado que el apetito vara de una toma a otra, cada bibern deber contener una cantidad superior a la medida por toma. Sin embargo, en ningn caso se debe obligar al lactante a tomar ms de lo q desea. La leche que sobre se debe tirar.

NUMERO DE TOMAS DIARIAS. La cantidad de formula por toma no solo vara entre los nios de la misma edad, si o tambin entre las tomas de un mismo lactante. Es raro que un nio tome ms de 210240 ml en una sola toma. Las ganas de comer, se trate de formulas o de leche materna, sol algo ms bajas durante la primera semana de vida qu en los 5-6 meses posteriores. Despus de los 6 meses de edad, es raro que las formulas (o la leche materna) sean la nica fuente de nutrientes para el bebe. Sin embargo, continan siendo una fuente importante de numerosos nutrientes (p. ej. calcio). Raramente es necesario usar ms de 960 ml de formula al da. Cuando el nio este tomando tal cantidad, debern aadirse otros alimentos a su dieta. La ingestin de un volumen superior a este no reporta ventajas y puede desplazar el aporte de otros alimentos esenciales


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COMPOSICION DE LAS FORMULAS ARTIFICIALES INFANTILES. La mayor parte de la formulas artificiales contiene una fuente de protenas, generalmente una mezcla de protenas de la leche de la vaca, adems de protenas de la soja o algunas protenas hidrolizadas, lactosa y otros azucares, una combinacin de aceites vegetales, sales minerales y vitaminas. La mayora se encuentra en forma de polvo, liquido concentrado (para diluirse 1:1 en agua) o listas para consumir. El parecido con la leche de la vaca, de la que proceden, es prcticamente inexistente.


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APORTES RECOMENDADOS Para obtener un crecimiento similar al fetal se precisan aportes de al menos 180 mL/kg/da de leche humana suplementada con fortificantes. No todos los pretrminos toleran estos volmenes, en las primeras semanas, especialmente los afectados por una displasia broncopulmonar y esto constituye un factor de riesgo de desnutricin. La densidad calrica de las frmulas de prematuros, el riesgo de enterocolitis necrosante y lo inadecuado de un engorde excesivo hacen que no deban administrarse habitualmente ms de 150 160 mL/kg/da de estas frmulas.


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CONTRAINDICACIONES DE LA ALIMENTACIN ENTERALINTOLERANCIA DIGESTIVATanto en la fase de aumento de aportes enterales como cuando se ha alcanzado la alimentacin enteral completa deben vigilarse los signos de intolerancia: distensin abdominal importante, vmitos (especialmente si son biliosos o sanguinolentos). Adems de los signos de intolerancia digestivafranca, el leo paraltico y la obstruccinintestinal, contraindica la alimentacinenteral la inestabilidad hemodinmica,definida por la situacin de shock o la hipotensinque precisa administracin de dopaminaa dosis de 10 microgramos / kg /minutoo superiores, porque en esta situacin hayun grave compromiso del flujo sanguneomesentrico.

CUNDO SUSPENDER APORTE ENTERAL

Residuos biliosos, hemticos o porrceos en cualquier volumen (>1ml). Residuo alimentario mayor a 25-30 % de alimentacin, recibiendo ms de 10 ml por vez. Vmitos Deposiciones con sangre o enteroclicas. Sospecha de Enterocolitis necrotizante. Nio enfermo con alimentacin con chupete o pecho que rechaza inesperadamente la alimentacin.

FORMULAS ARTIFICIALES FRENTE A LA LECHE DE VACA.Aunque las recomendaciones actuales pretenden evitar el consumo de leche de vaca, especialmente el leche desnatada, al menor antes del ao de esas, los estudios indican que un porcentaje notable entre nios de 6 y 12 meses son alimentados con leche de vaca homogeneizada en lugar de con frmulas artificiales y, de ellos, casi la mitad con leche desnatada, a menudo por consejo inadecuado de su mdico. Las consecuencias de estas prcticas no se conocen con seguridad. Sin embargo, los nios alimentados con leche de vaca ingieren, por trmino medio, una cantidad de protenas 3 veces mayor que la recomendada, cerda de un 50% ms de sodio qu el lmite superior del intervalo de seguridad de aporte de este mineral, solo dos tercios del aporte recomendado de hierro y solo la mitad del aporte recomendado de acidolinoleico. La ingestin de leche de vaca tambin incrementa al perdidas hemticas intestinales y, por tanto, puede favorecer al aparicin de una anemia ferropnica. Los aportes de protenas y sodio en lactantes alimentados con leche desnatada sin incluso mayores que con leche entera, al aporte de hierro es igualmente bajo y el de acidolinoleico es muy bajo. Paradjicamente, aunque la razn ms frecuente para sustituir la leche entera por desnatada es la disminucin del aporte de grasa y caloras, el consumo energtico total de estos nios no es necesariamente ms bajo que el de los alimentos con leche entera o formulas artificiales. Parece que los nios compensan la


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menor densidad energtica de la leche desnatada tomando mayores cantidades de sta o incrementando el aporte de otros alimentos. No se conoce con seguridad si las ingestiones elevadas de protenas y sodio de los nios alimentados con leche entera o desnatada son o no perjudiciales. Si est claro que el escaso aporte de hierro es indeseable, aunque la complementacin con hierro farmacolgico puede compensar este dficit. El bajo consumo de acidolinoleico puede ser ms problemtico. Aunque parece que los sntomas o signos de deficiencias de cidos grasos esenciales son infrecuentes tanto si el nio se alimenta con leche entera como con leche desnatada, no se han realizado estudios exhaustivos al respecto. Adems, existen pruebas bioqumicas de la existencia de deficiencias de cidos grasos esenciales sin manifestaciones clnicas, en los nios tanto pequeos como mayores alimentados con frmulas con un contenido escaso de acidolinoleico; por tanto, es probable que un estudio exhaustivo, que incluya indicadores bioqumicos, revele una incidencia razonable alta de de dficit de cidos grasos esenciales. Por otro lado, los nios alimentados desde temprana edad con leche materna o formulas ricas en acidolinoleico presentan suficientes reservas corporales para imitar las consecuencias de un bajo aporte posterior. Sin embargo, debido a que la deficiencia de cidos grasos esenciales en animales se asocia con efectos perjudiciales sobre su desarrollo a largo plazo, no resulta prudente suponer que un dficit asintomtico no vaya a tener consecuencias.


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NUTRICIN PARENTERALDEFINICINLa nutricin parenteral del recin nacido es la que aporta elementos suficientes para un crecimiento optimo, sin exceder sus capacidades metablicas y de excrecin. La alimentacin parenteral ideal seria aquella que lograra en el recin nacido pretrmino un crecimiento Igual al que hubiera tenido si no se hubiera interrumpido el embarazo o en el recin nacido a trmino igual al que se logra con la lactancia natural. Alimentacin parenteral parcial: se utiliza para reducir el balance nitrogenado negativo propio de los primeros das, evitar el agotamiento de los depsitos de nutrientes, generalmente complementando el aporte enteral durante el primer periodo de la vida. Alimentacin parenteral total: es el reemplazo completo del aporte enteral, para obtener un crecimiento adecuado, generalmente en relacin con problemas gastrointestinales quirrgicos.

OBJETIVOS1. Proporcionar los requerimientos necesarios de nutrientes 2. Obtener un balance nitrogenado positivo 3. Lograr un incremento adecuado de peso, talla y permetro ceflico.

INDICACIONES1. Todo neonato que por su patologa o enfermedad no pueda recibir alimentacin oral por ms de 3-5 das. 2. Trastornos gastrointestinales quirrgicos 3. Sndrome de Intestino Corto (Congnito o Quirrgico) 4. Enterocolitis Necrotizante Puede valorarse adems en: 1. Prematuros de muy bajo peso 2. Insuficiencia renal aguda 3. Insuficiencia respiratoria crnica grave 4. Diarreas Intratables

REQUERIMIENTOS


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a) Lquidos y caloras: La administracin de lquidos depende de los requerimientos de cada grupo de peso y patologa de base, pero en general estn entre 100-150 ml/kg/da. En cuanto a caloras el objetivo en lograr un aporte calrico entre 90-100 cal/kg/d en forma de carbohidratos, protenas y grasas. Aunque este aporte calrico es menor que el oral hay que tener en cuenta que se ahorran 8 caloras de la accin dinmica especifica de los alimentos y 12 por las heces fecales kilogramo de peso y por da. b) Protenas: Los requerimientos de protenas en el neonato se refieren a las necesidades de nitrgeno para mantener la sntesis proteica para crecimiento (necesidades anablicas) y para renovar y reparar tejidos (mantenimiento). Las necesidades estn entre 2 a 3.5 g/kg/da teniendo en cuenta que deben administrarse 30 gramos en caloras no proteicas por cada gramo de protena. c) Carbohidratos: El aporte de carbohidratos es exclusivamente a base de glucosa. El Incremento de aporte de glucosa debe ser progresivo ya que debe tenerse en cuenta la tolerancia. Frecuentemente los prematuros no toleran aportes de glucosa mayores de 10 mg/kg/min por lo que es necesario aumentar el aporte de forma lenta para crear tolerancia. Adems cargas elevadas de glucosa producen un incremento del CO2 que puede ser perjudicial sobre todo en recin nacido pretrminos con insuficiencia respiratoria. El uso de Insulina en la mezcla no se aconseja por ser un procedimiento riesgoso y con necesidad de mucha vigilancia y control. En los nios con sepsis puede haber alteracin de la tolerancia a la glucosa por lo que es necesario vigilar estrechamente la glicemia en estos casos. El aporte va desde 5 mg/kg/min el primer da hasta 10-12 mg/kg/min como mxima diaria. En algunos pacientes segn tolerancia pueden llegarse si es necesaria hasta 15 mg/kg/min. d) Lpidos: Estas sustancias se administran en soluciones emulsionadas de soya y girasol que contienen triglicridos de cadenas largas y lecitinas de yemas de huevo para aportar cidos grasos, fosfolpidos y glicerol. La osmolaridad debe ser igual a la del plasma y las partculas de grasas de la emulsin tienen el mismo tamao que los quilomicrones. Los cidos grasas de cadena larga se transportan en el plasma ligados a la albumina y los triglicridos dentro de quilomicrones y en forma de lipoprotena de muy baja densidad. Los recin nacidos son especialmente sensibles al dficit de cidos grasos esenciales cuando no se administran por ms de una semana. Esto debe tenerse en cuenta para cuando se administra alimentacin parenteral sin lpidos entonces debe administrarse transfusin del plasma 10 ml/kg. 2 veces por semana. Las necesidades diarias comienzan con 1 g/da pudiendo llegar hasta 3 g/kg/da en el prematuro


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y 4 g/kg/da en el recin nacido a trmino. El incremento diario no debe ser mayor de 1g x da. Hasta el momento se han utilizado los lpidos separadamente del resto de la solucin parenteral o en llaves en forma de Y, sin embargo actualmente se aconseja utilizar mezclada con el resto de los lquidos teniendo en cuenta que sea el ultimo elemento que se agregue al frasco y que no se utilicen filtros miliporos ya que los mismos no lo atraviesan. Se ha sealado adems que esta forma de uso ofrece menos complicaciones. e) Electrolitos: La dosis puede variar segn resultados de electrolitos en sangre. Sodio: 2 - 3 meq/kg/da Cloro: 2 - 3 meq/kg/da Potasio: 2 -3 meq/kg/da Calcio: 1-2 meq/kg/da Magnesio: 1 -2 meq/kg/da f) Oligoelementos: Zinc: 100 -300 mcg/kg/da Cobre: 15 -30 mcg/kg/da Manganeso: 2 -10 mcg/kg/da Cromo: 0.14 - 0.2 mcg/kg/da

g) Vitaminas Se aconseja preparados parenterales de multivitaminas aunque a falta de los mismos puede


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Utilizarse complejo B 1 ml/da, vitamina C 50 mg/d. vit K 1mg 2 veces por semana IM o EV y vitamina B12 15 mcg 1 vez por semana IM (ver cuadro adjunto).

VAS DE ADMINISTRACIN:Existen dos vas para administracin de alimentacin parenteral. 1. Venas perifricas 2. Venas centrales La vena perifrica es preferible cuando la alimentacin parenteral va a ser utilizada por un periodo corto de tiempo (menos de 2 semanas). Esta va causar complicaciones menos frecuentes y de menos severidad. Tiene el inconveniente que no puede utilizarse concentraciones de glucosa elevada, solo hasta 12.5 % y para lograr el aporte calrico deseado es necesario incrementar los liquidas por encima de 150 ml/kg/da lo cual a veces resulta imposible en pacientes con enfermedades, cardiacas, renales o pulmonares. La alimentacin parenteral central (APC), preferiblemente debe ser administrada travs de venas afluentes de la cava superior por existir menos complicaciones que en las venas afluentes de la cava inferior (sepsis, trombosis). Esta va debe ser utilizada en pacientes que requieren alimentacin parenteral por largo tiempo o cuando se agotan las venas perifricas.

MONITORIZACIN:


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El uso de alimentacin parenteral en recin nacidos requiere: . Cuidado intensivo mdico y de enfermera. . Exploracin fsica diaria. . Antropometra peridicamente: peso diario, talla y permetro ceflico semanal. . Balance hdrico diario. . Estrecha colaboracin del departamento de farmacia. . Monitorizacin bioqumica frecuente utilizando micromtodos.

CONTRADICCIONES PARA SU COMIENZO:y Acidosis metablica severa y/o retencin de CO2 mientras se corrige


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y Shock de cualquier etiologa. y Hiperbilirrubinemia severa (lpidos) y Insuficiencia renal aguda (debe modificarse segn requerimientos) y Ditesis hemorrgica severa, mientras se corrige hipovolemia y las otras complicaciones que se presenten (lpidos).

COMPLICACIONES:Complicaciones de la alimentacin parenteral Las complicaciones de este tipo de alimentacin pueden ser tcnicas, derivadas de la administracin o metablicas, derivadas de la composicin. Las complicaciones tcnicas ms frecuentes son las derivadas de la mecnica de infusin: filtracin con grados variables de lesin tisular, hasta necrosis; tambin, oclusin, trombosis, embolia. Una buena atencin de enfermera permite minimizar marcadamente estas complicaciones. En caso de oclusin de catter y de requerir perentoriamente supermeabilidad pueden usarse: - Uroquinasa (instilacin de 5.000 U/ml infusin de 200 U kg/h por 24-48 horas y colocar 1-2 mL en el catter para precipitado orgnico. - Etanol al 70%, para obstruccin por lpidos. - HCL 0.l N en volumen que corresponda al catter, para precipitado inorgnico. Las infecciones son las complicaciones ms temidas, El aumento del uso de la alimentacin parenteral se ha asociado con un significativo aumento de las infecciones por StaphylococcusepidermidisY Candida. El uso de infusiones de lpidos, el catter central o perifrico prolongado, el uso indiscriminado de antibiticos, se ha relacionado con mayor riesgo de estas infecciones. El signo ms precoz de infeccin durante la alimentacin parenteral es la aparicin de intolerancia a la glucosa. Las complicaciones metablicas derivan de una composicin de las soluciones inadecuadas para el paciente particular: hiperglucemia, hipoglucemia, exceso o dficit de minerales y nutrientes, elevacin de la uremia, hiperlipidemia, hipercolesterolemia, acidosis generalmente hiperclormica. Lo mas importante para evitar estas complicaciones es un adecuado monitoreo del aporte intregado y de la respuesta del paciente, clnica y bioqumica. Este caso de acidosis hiperclormica debe disminuirse el aporte de cloro y reemplazar el cloruro d sodio por acetato de sodio. El uso de cistena contribuye a la acidosis y aumenta los requerimientos de acetato. En la colestasiaintraheptica se produce un aumento lentamente progresivo en los niveles de bilirrubinemia, con aumento de la fraccin directa, y un leve a moderado aumento de transaminasas y fosfatasas alcalinas. La alteracin ms precoz es el aumento de los cidos biliares. Su etiopatogenia es multifactorial y ms frecuente a mayor prematurez y mayor duracin de la nutricin parenteral.


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Para minimizar el riesgo de colestasia se recomienda usar soluciones de aminocidos adaptadas para el RN con aporte de taurina, glutamina; mantener una relacin de protena energa de 1g para 25kc no proteica en la alimentacin parenteral de larga duracin; Iniciar el aporte enteral, aunque sea mnimo, lo ms temprano posible. Una vez producida la colestasia se recomienda: iniciar el aporte enteral; realizar alimentacin parenteral cclica; utilizar mezclas de aminocidos adaptadas para el prematuro; usar metronidazol para la sobreproliferacin bacteriana; eliminar el aporte de cobre y manganeso, que por su excrecin heptica tiende a acumularse con mayor dao heptico. Excepcionalmente la colestasia no pasa al suspender la alimentaci6n parenteral, provocando cirrosis heptica irreversible. El desarrollo de clculos biliares en relacin con la alimentacin parenteral prolongada se ha descrito ms frecuentemente en el nio mayor y en el adulto. a) Tcnicas: Estas complicaciones tienen mayor Incidencia en el recin nacido con APC y la mayora estn en relacin con el catter venoso central. y y y y y y Desplazamiento del catter con infiltracin a tejidos adyacentes. Perforacin de vaso o aurcula derecha Arritmias cardiacas Trombosis venosas Obstruccin del catter Embolia gaseosa

b) Infecciosas: Tienen una mayor incidencia en la alimentacin parenteral central y en relacin directa al tiempo de permanencia de catter y debe tenerse en cuenta la Infeccin por hongos. c) Lpidos y glucosa: Hipo e Hiperglucemia, ms frecuentes en prematuro y en recin nacidos hipotroficos. Es peligroso tanto el incremento brusco del flujo como su disminucin o interrupcin por tiempo prolongado. La administracin de glucosa en cantidades elevadas puede producir colestasis y aumento de CO2 que puede agravar o Incrementar cuadros respiratorios graves. Diuresis osmtica e hiperosmolaridad por hiperglicemia. d) Protenas: El Incremento de uso de esta sustancia puede producir azoemia, hiperamonemia, hiperaminacidemia, acidosis metablica(poco frecuente), hepatomegalia e Ictericia


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colestsica (esto es, ms frecuente en pretrminos muy pequeos), La colestasis es ms frecuentes despus de las 2 semanas de administracin. e) Lpidos: Manifestaciones tempranas (muy raras) disnea, cianosis, vmitos, rubicundez, hipertermia, sudoracin, hipercoagulabilidad y trombocitopenia manifestaciones tardas: Trombocitopenia y leucopenia, embolismo graso e hiperbilirrubinemia. f) Trastornos electrolticos: Hiper o hiponatremia, kalemia, cloremia, fosfatemia, calcemia y magnesemia. g) Trastornos de los minerales: Anemia por deficiencia de hierro, cobalto y vitamina B12, zinc. H) Trastornos vitamnicos: Hiper o hipovitaminosis J) Trastornos del equilibrio cido bsico: Acidosis hiperclormica

PREPARACIN DE LA ALIMENTACIN PARENTERAL Y MTODO DE APLICACINLa mezcla debe ser preparada en un lugar adecuado, con medidas extremas de asepsia y antisepsia para disminuir al mximo los riesgos de Infeccin y de ser posible centralizar su preparacin en un local con un equipo de flujo laminar y con personal entrenado. Disminuir al mximo posible la administracin de medicamentos u otras sustancias por la misma va que se administra la alimentacin parenteral. Administracin de las soluciones La va de administracin de las soluciones de alimentacin parenteral pueden ser el catter arterial umbilical, el catter venoso central por va percutnea y la va perifrica. El uso de la va umbilical para la nutricin parenteral ha sido desaconsejado por la descripcin de mayores complicaciones trombticas e infecciosas por esta va. El uso de catteres de Silastic, colocados percutneamente por vena perifrica hasta la vena cava, es actualmente la forma ms adecuada de realizar alimentacin parenteral prolongada. La administracin de lpidos junto con la mezcla completa puede usarse (tres en uno), pero impide el uso de filtros bacterianos. Slo puede usarse en soluciones con glucosa


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hasta el 18%, y limita el aporte de calcio y fsforo por riesgo de precipitacin. Por otra parte, tiene un papel minimizador de la flebitis producida por la solucin parenteral, permite que las vitaminas liposolubles puedan ser administradas sin que se adhieran a los plsticos de las tuberas y requiere slo un sistema de infusin. El uso de infusin continua de insulina en bomba de microvolumen se ha utilizado para mejorar la tolerancia a la glucosa, el aporte energtico y estimular el anabolismo y el incremento ponderal, pero sus beneficios a largo plazo an no se han documentado. Otros agentes, como hormona de crecimiento y somatomedinas que mejoren la retencin de nitrgeno y la deposicin de masa magra, estn bajo evaluacin. Control estricto de la administracin horaria de la mezcla (bomba de infusin). Control bacteriolgico de la mezcla segn planificacin.

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leche maternizada y nutricion del neonato

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