ALERGIA A LAS PROTEÍNAS DE LECHE DE

VACA

Distinguir:

Reacciones tóxicas.

Reacciones inmunológicas:IgE mediadas (clínica atópica)IgE no mediadas

Reacciones no inmunológicas o intolerancia.

Alergia a Proteínas leche de vaca

PREVALENCIA

2-3 % en primer año de vida.

En adultos, es excepcional.

Ocupa el tercer lugar después del huevo y pescado (según la SEAIC).

Factores riesgo APLV

Carga atópica familiar.

Administración intermitente de PLV durante la lactancia natural.

Administración precoz en 1º días de vida de PLV con posterior lactancia materna.

Se discute papel de la sobrecarga Antigénica de la madre en embarazo y lactancia.

Composición de la leche

Leche materna Leche de vaca

40% caseína 80% caseína60% proteínas séricas 20% proteínas séricas

alfa-lactoalbúmina alfa-lactoalbúminaNO beta-lactoglobulina beta-lactoglobulina

Lactoferrina, lactosa Transferrina, hierro Fórmula artificialÁc. grasos de cadena larga IgA, vitaminas

fórmula adaptada

Proteínas de la leche

La B-lactoglobulina y la caseína son las fracciones más sensibilizantes.

Diagnóstico

Historia clínica.

Pruebas cutáneas.

IgE específica in vitro.Provocación oral controlada.Diagnóstico diferencial.

Historia: clínica sugestiva

Síntomas coinciden con la introducción de la fórmula adaptada tras la lactancia.

La clínica puede aparecer en la supuesta 1ªtoma.

Edad de diagnóstico es sobre los 6 meses.

La sintomatología típica ocurre < 30-60 min.

Historia: clínica sugestiva

Síntomas cutáneos:Eritema generalizado < eritema oralcon o sin urticaria agudaAngioedema

Síntomas digestivos:Vómitos o diarreasRechazo biberón, llanto e irritabilidad

Síntomas respiratorios:Disnea sibilanteEdema glotis o disfonía

AnafilaxiaEn > 4-5 años y alergia persistente a PLV

Puede variar la clínica del paciente a lo largo del tiempo

Pruebas cutáneas/IgE específica

Prick con leche entera y sus fracciones protéicas:B-lactoglobulinaAlfa-lactoalbúminaCaseína Leche entera

La negatividad de los tests cutáneos, tiene un VPN alto.

La utilidad de estudiar la sensibilización a estas proteínas, tanto en prick como in vitro, es buscar la mayor sensibilidad y la utilidad pronóstica.

Pruebas cutáneas/IgE específica

RESUMEN:

Un prick negativo descarta sensibilización.

Un prick positivo menos capacidad discriminativa.

IgE específica a leche positiva, tiene interés pronóstico, ya que el descenso de los valores de BLG y caseína se han relacionado con tolerancia.

Provocación oral controlada

Test de contacto oral.

Provocación oral:En lactantes-------fórmula adaptada.

En > 1 a ------leche de vaca completa.

La clínica más frecuente es el Angioedema

Provocación oral controlada

Se provoca según la SEAIC:

2,5,10 ml en 1 día a intervalos de 90 min.

Luego 25,50, 100 ml como dosis tope en 3 días y esperando 2 horas.

15 días de confirmación (libre de síntomas).

Provocación oral controlada

Punto de corte niveles de IgE

94.22caseína

2492.7Leche entera

3 años19-24 meses

13-18 meses

Clin Exp Allergy 2004 (estudio prospectivo con 66 niños)

Inducción de tolerancia oral en niños con reacciones severas inducidas por APLV (J Allergy Clin Immunol 2008;121:343-7)

En estudio doble ciego contra placebo, con 60 niños, durante 1 año:

Edades de 5-17 años.Niveles de IgE in vitro >85 kU/LHistoria de al menos 1 reacción severa, tras una exposición accidental.

Provocación oral durante 10 días, una fase en el hospital y otra en casa.

Inducción de tolerancia oral en niños con reacciones severas inducidas por APLV

Clasificación de tolerancia:

MMááxima tolerancia: = xima tolerancia: = óó > 150 > 150 mlml--------------36%36%Tolerancia parcial: 5Tolerancia parcial: 5--150 150 mlml--------------------54%54%No toleranciaNo tolerancia----------------------------------------------10%10%

¿Cuál es el mecanismo de la torencia?

No se conoce el mecanismo inmunológico, pero existe una reducción de los niveles de IgE con la toma diaria.

Beneficio clínico: disminuye el riesgo de reacciones anafilácticas tras exposiciones accidentales.

Reacciones no IgE mediadas:

Enteropatía por PLV:Cuadros de diarrea crónica, vómitos, distensión abdominal subaguda, escasa ganancia ponderal.En los 3-6 meses de vida, remitiendo a los 2-3 a vida.Existe atrofia de vellosidades intestino delgado.

Intolerancia a PLV:Clínica: vómitos repetidos, incoercibles, 60-90 min tras la toma, afectación estado general, quejido, distensión abdominal,diarreas, hpt, aspecto séptico, que ceden en varias horas. Remite al año de vidaDx clínico. No se identifica IgE s.

Historia natural y pronóstico

En 1En 1ªª infancia, puede evolucionar a la remisiinfancia, puede evolucionar a la remisióónn.Al año de vida la tolerancia en 50-60% niños. A los 2 años, en el 70-75% de los niños.A los 4 años, en el 85%.La tolerancia se observa aproximadamente al 3º año de vida.La asociación de alergia a PLV con otrasalergias alimentarias es alta (35%).

Historia natural y pronóstico

Indicadores de mal pronóstico

La no tolerancia a partir de los 4 años.

La polisensibilización a alimentos.

La persistencia de IgE sérica elevada para caseína.

Seguimiento y reevaluación

Revisión anual hasta los 4 años.

A partir de los 4 años, la evolución a tolerancia es más difícil y se reevaluarácada 2 años.

Tratamiento

Dieta estricta de evitación.

Si lactancia artificial, recurrir a fórmulas especiales hipoalergénicas.

Clasificación de fórmulas hipoalergénicas

Por el origen de las proteínas: animal (caseína, colágeno bovino), vegetal (soja) o mezcla.

Por el tipo de hidrólisis:EnzimáticaTérmica

Por el grado de hidrólisis:Extensamente hidrolizadasParcialmente hidrolizadas

Fórmulas con hidrolizado de PLV

Tanto por hidrólisis enzimática como térmica, no se destruyen todos los aa, por lo que no desaparece la alergenicidadcompletamente

A mayor destrucción de proteínas menor valor nutricional.

Fórmulas con hidrolizado de PLV

Parcialmente hidrolizadas:Prevención en niños de alto riesgo.Buen sabor, barata. No recomendada en lactantes con alergia a PLV por la actividad antigénica residual.

Alto grado de hidrólisis o semielementales:Mal sabor por grado de hidrólisis.Indicadas en:

APLV, malabsorción de grasas, alteraciones de la absorción intestinal.

Fórmulas elementales

Mezcla de aa esenciales y no esenciales.No contiene moléculas potencialmente alergénicas, sabor desagradable,más costosas y elevada osmolaridad.

Indicaciones:Alergia a PLV e intolerancia a fórmulas alternativas de soja e hidrolizados.Alergia o intolerancia a múltiples alimentos.Trastornos gastrointestinales: intestino corto, fístulas intestinales, diarrea severa refractaria.

Sustitutos de la leche de vaca

Leche de otros mamíferos:

Las caseínas de vaca, cabra, oveja, yegua y búfala, comparten más del 85% de la secuencia de aa.

Las de burra y camella, prometedora alternativa cuando se modifique su composición química.

Sustitutos de la leche de vaca

Leche de soja:Son principalmente globulinas.No reactividad cruzada con leche de vaca.Sus grasas son mezcla de aceites vegetales.Varios carbohidratos. No incluye lactosa.Fórmulas enriquecidas con: zinc, hierro, aaazufrados y suplementos vitamínicos.No diferencias nutricionales con respecto fórmulas de leche de vaca.Pero sus proteínas son tan alergénicas como las de vaca.