lecenje obolelih od dijabetesa tip 2 u balneoloskim uslovima dr dragana zivojinovic
TRANSCRIPT
dr Dragana Živojinović
Specijalna bolnica "Merkur" Vrnjačka Banja
oktobar 2011.godine
Grupa metaboliĉkih bolesti koje se karakterišu hiperglikemijom nastalom zbog defekta u sekreciji insulina ili zbog defekta u
njegovom dejstvu ili usled postojanja oba ova poremećaja
Nastaje zajedniĉkim delovanjem i kompleksnim interakcijama:
- genetskih faktora
- faktora spoljašnje sredine
- i samog naĉina ţivota
HbA1c
<6,5%
Glikemija
(mmol/L)
sati 0 18 12 6
7,8
5,5
4 King H., Diabetes Care, 1998
Svet Razvijene zemlje
Zemlje u razvoju
Dij
ab
eti
čari (m
ilio
ni)
0
50
100
150
200
250
300
350
2000
2025
Preko 250 miliona obolelih u svetu Šećerna bolest tip 2 -pandemija
U našoj zemlji registrovano 630 000 ili 8,6% u opštoj populaciji:
-78 000 - 80 000 na insulinskoj terapiji - oko 18 000 novootkrivenih godišnje - U periodu od 2009. - 2013. godine kampanja posvećena podizanju svesti o znaĉaju
prevencije, uticaju dijabetesa na ţivot obolelih i znaĉaju mera neophodnih za kontrolu bolesti
Leĉenje šećerne bolesti ne sprovodi se samo da bi nivo šećera u krvi bio normalan, već i da se koriguju drugi metaboliĉki poremećaji( lipidi,proteini) i da se
spreĉi pojava komplikacija na krvnim sudovima tj.redukcija svih faktora rizika koji su znaĉajni za razvoj hroniĉnih komplikacija i
ukoliko komplikacije postoje, da se uspori njihovo napredovanje
6
Nacionalni edukacioni centar za obolele od dijabetesa
avgust 2008. god.
Kompleksan pristup:
- edukacija
- prevencija komplikacija
- leĉenje
Timski rad razliĉitih specijalnosti
Preduslov dobre metaboliĉke kontrole,
uspešnog regulisanja
i prevencije komplikacija šećerne bolesti
- sticanje znanja o svojoj bolesti i o
- razliĉitim problemima koji se javljaju tokom njenog trajanja
postizanje kvalitetnijeg naĉina ţivota
- prilagodjen je svakom pacijentu ponaosob
- starosnoj dobi
- psihosocijalnom statusu obolelog
- pratećim hroniĉnim komplikacijama i
- pridruţenim bolestima
Individualna edukacija Grupna edukacija u okviru Škole za obolele od
dijabetesa (do sada oko 14 000-16 000) teme: - šta treba znati o dijabetesu - pravilna ishrana i dijabetes - fiziĉka aktivnost i dijabetes - akutne i hroniĉne komplikacije- svi aspekti - insulinska terapija i gde su moguće greške
samokontrola i kako sebi pomoći
Petodnevno trajanje Predavanja Praktiĉne demonstracije Deljenje publikacija Prikazivanje filmova Razmenjivanje iskustava Interna televizija Ukljuĉivanje lokalnih medija “Mini klinika”-predavanja i konsultacije
profesora medicinskih fakulteta iz Beograda,Kragujevca,Niša i Novog Sada
Znaĉaj samokontrole
Upoznavanje sa ciljnim vrednostima dobre metabliĉke kontrole u skladu sa preporukama Nacionalnog vodiĉa za dijabetes
Stalna motivacija za promenom stila ţivota
Svaki pacijent dobija aparat za samokontrolu glikemija i 50 trakica
Obuka o korišćenju glukometra i ukazivanje na moguće greške
Obuka o pravilnoj pripremi i upotrebi pen-brizgalica, pravilnoj aplikaciji insulina, mestima davanja
Obuka o korišćenju test traka za glikozuriju i ketonuriju uz davanje uputstava o postupcima pri hiperglikemijskim stanjima
Pomoć pri sprovodjenu programa Accu-Chek pogled 360, Accu-Chek Assist i u pravilnom vodjenju dnevnika samokontrole
NAKON SPROVODJENJA REDOVNIH KONTROLA GLIKEMIJE REGISTRUJE SE ZNATNI PAD GLIKOZIRANOG HEMOGLOBINA
( HbA1c)
Dijabetesna retinopatija
Najčešći uzrok slepila kod odraslih1,2
Dijabetesna nefropatija
Najčešći uzrok renalne insuficijencije3,4
Obolenja KVS
Moždani udar
2-4 veća smrtnost od infarkta miokarda i moždanih udara
Dijabetesna neuropatija
Najčešći uzrok ne-traumatskih amputacija donjih ekstremiteta7,8
8/10 pacijenata sa DM umre zbog kardiovaskularnog obolenja6
1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:1–11. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309–317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7King’s Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.
Kasne komplikacije šećerne bolesti
Faktori razvoja kasnih komplikacija
genetski faktori
faktori okoline
kvalitet kontrole glikemije - hiperglikemija
dužina trajanja šećerne bolesti
drugi doprinoseći faktori:
-povišen arterijski krvni pritisak-hipertenzija
-poremećaj nivoa lipida u krvi
- mikroalbuminurija i proteinurija
Smanjenje HbA1c za 1% značajno smanjuje:
Sman
jen
je r
izik
a in
cid
ence
n
a 1
% s
man
jen
ja H
bA
1c
–21%*
–14%*
–37%*
–43%*
*p<0.0001
–50
–40
–30
–20
–10
0
Smrtni ishod povezan sa
dijabetesom Infarkt
miokarda Mikrovaskularne
komplikacije
Bolest perifernih
krvnih sudova
Stratton et al. BMJ 2000;321:405–1 2 UKPDS
- dodatne dijagnostiĉke procedure i
- pregledi organa kod kojih se kao posledica šećerne bolesti komplikacije najĉešće i javljaju
- procena rizika i
- dalji konsultativni pregledi specijalista razliĉitih oblasti koji su ukljuĉeni u timski rad
bazen sa termomineralnom vodom, veliki broj terapija i tretmana lekovitim blatom
u kombinaciji sa mineralnim kupkama
Program prevencije komplikacija Oksigeno-th u hiperbariĉnoj komori
KOMPLETNE LABORATORIJSKE ANALIZE, TESTIRANJE GLIKEMIJE TOKOM CELODNEVNOG PROFILA, KONTROLA HbA1c
KONTROLA KOMPLETNOG LIPIDNOG STATUSA
KONTROLA BUBREŽNE FUNKCIJE
RIA LABORATORIJA
Celodnevni profil glikemija
pre obroka
1.5 - 2h posle obroka
pred spavanje
u 03h ujutru (pred zoru)
23h 03h
Postprandijalna glikemija ĉini 30–70% vrednosti HbA1c
Uticaj glukoze u vreme obroka na HbA1c se povećava kako se kontrola poboljšava 0
20
40
60
80
<7.3 7.3–8.4 8.5–9.2 9.3–10.2 >10.2
HbA1c
Uti
caj n
a H
bA
1c
(%)
100
Jutarnja glikemija
Popstprandijalna glikemija
Monnier et al. Diabetes Care 2003;26:881–5
Preporuĉuje se:
u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati dnevni profil glikemija (pre i 1.5-2h posle glavnog obroka, pre spavanja i u 03h) jednom u 2 meseca, u medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom meseĉno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima kontrolisati dnevni profil glikemija jednom meseĉno, u medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom nedeljno
u pacijenata na intenziviranoj insulinskoj terapiji kontrolisati dnevni profil glikemija 1 do 2 puta nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno najmanje još 3 puta nedeljno
Modifikovano prema Nacionalnom vodiĉu kliniĉke prakse
SVE DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE SE SPROVODE NAJSAVREMENIJIM MEDICINSKIM APARATIMA
- Ehotomografija multifrekventnim i intrakavitarnim sondama (abdomen, srce, štitasta
ţlezda, periferna tkiva, urološka i ginekološka opserviranja)
- Dopler krvnih sudova
- Ergo test
- EMNG DE
- gornja i donja endoskopija
- oftalmološka i
- urološka ispitivanja
Pravilna ishrana (D-dijeta 1400kcal/145 gUH-2800 kcal/240 gUH)
Dozirana fiziĉka aktivnost Kreno-balneo-terapija kao akcesorni vid Medikamentna th po najsavremenijim
medicinskim saznanjima Edukacija i samokontrola
-ciljevi dijetoterapije
-procena stanja uhranjenosti (BMI) i PTT
-do kog stepena treba ograniĉiti unos UH
-da li je neophodno ograniĉiti unos proteina i koliko
-da li postoje posebna ograniĉenja pojedinih masti
-da li postoji intolerancija ili alergija na hranu
-da li je potrebno fiksirati sasatv obroka
-koju hranu meriti, a koju ne
-da li postoje verska, kulturološka ili neka druga ograniĉenja
DIJETOTERAPIJA U DIJABETESU TIP 2 Individualni pristup
CILJEVI (opšti ): 1. Obezbediti sve hranljive materije u
optimalnim koliĉinama 2. Obezbediti optimalni energetski unos 3. Uskladiti preporuke sa navikama i
ukusom 4. Uskladiti preporuke u odnosu na
dostupnost pojedinih namirnica 5. Uskladiti ishranu sa posebnim fiziološkim
stanjem 6. Prilagoditi dijetu sa posebnim terapijskim
zahtevima oboljenja i komplikacija
DIJETOTERAPIJA U DIJABETESU TIP 2 Individualni pristup
CILJEVI (specifiĉni):
1. Održavati glikemiju u fiziološkim
granicama
2. Održavanje nivoa lipida u poželjnim
granicama
3. Sprečavanje akutnih i/ili odlaganje
hroničnih komplikacija dijabetesa
ADA-preporuke (poslednji konsenzus):
Sloţeni UH 45-65%
Dijetna vlakna max 50g/dan
Masti 25-35% (zasićene MK 7%)
Proteini 15% ( 0,8g/kgTT)
Soli 3g/dan
Holesterol 300mg/dan
Rasporedjivanje dnevnog unosa-do 6 obroka(3 glavna,2 uţine i poveĉerak) u zavisnosti od modela ins.th i
adekvatne kontrole glikemija
Pre uvodjenja : -analiza dnevne, sportske i rekreativne aktivnosti
i razmatranje mogućnosti planirane i kontinuirane
primene -evaluacija stanja metaboliĉke kontrole i
hroniĉnih komplikacija -kakva je funkcija KVS, bubrega,vida,NS i –druga prateća oboljenja i faktori rizika
Timski rad i kombinacija individualnog i grupnog pristupa
-kontrolisnje glikemije pre, u toku i posle veţbanja zbog rizika nastanka hipoglikemije -glikemija veća od 14mmol/l ili postojanje ketonskih tela iskljuĉuju aktivnost -ne sprovoditi veţbe u vreme max.dejstva insulina -posle intenzivnih veţbi povećana je potreba za kalorijskim unosom -aplikacija ins. što dalje od dela tela koji će biti aktiviran tokom veţbanja -praćenje pulsa i krvnog pritiska -adekvatna hidracija
SVAKODNEVNA FIZIČKA AKTIVNOST-PESAČENJE 20-30 min
3-5 PUTA NEDELJNO PLIVANJE, VOŢNJA BICIKLA
- SNIŽAVA VREDNOST SEĆERA U KRVI
- SNIŽAVA KRVNI PRITISAK
- SPREĈAVA ILI OTKLANJA GOJAZNOST
- POVEĆAVA DELOVANJE INSULINA
FIZIĈKA AKTIVNOST
SA TERAPIJSKOG GLEDIŠTA OD ZNAČAJA SU:
HEMIJSKI SASTAV
UKUPNA MINERALIZACIJA
PRISUSTVO GASOVA
TOPLI IZVOR
- Na-hidrokarbonatna, ugljeno-kisela, homeoterma
Stari izvor Novi izvor
SNEŢNIK - Ca-hidrokarbonatna, ugljeno-kisela,
hladna JEZERO Mg-hidrokarbonatna, ugljeno-kisela,
hipoterma
Stari izvor Novi izvor
Stari izvor Novi izvor
SLATINA - Ca-hidrokarbonatna, ugljeno-kisela,
hladna
Stari izvor Novi izvor
PO RUSKIM AUTORIMA:
- POBOLJŠAVA ISKORIŠĆAVANJE GLUKOZE
- POVEĆAVA ALKALNU REZERVU I SMANJUJE RIZIK OD ACIDOZE
- POVEĆAVA SEKRECIJU I MOTILITET GIT USLED ČEGA SE RESORPCIJA GLUKOZE IZ CREVA SMANJUJE
MEHANIĈKO DEJSTVO- NA VENSKI DEO
POVEĆAVA SE VRAĆANJE VENSKE KRVI KA SRCU
TERMIĈKO DEJSTVO- NA ARTERIJSKI DEO
VAZODILATACIJA I PAD ARTERIJSKOG KRVNOG PRITISKA
DELOVANJE NA KVS pri kupanju:
POBOLJŠAVA SE FUNKCIONALNI
KAPACITET KVS I KORONARNI
PROTOK
ORALNI HIPOGLIKEMICI-STIMULATORI INSULINSKE SEKRECIJE (SULFONILUREA, MEGLITINIDI)
STIMULACIJA INSULINSKE SENZITIVNOSTI (BIGVANIDI,TIAZOLIDINDIONI) INHIBICIJA APSORPCIJE GLUKOZE- (INHIBITORI
ALFA GLUKOZIDAZE)
Vreme od randomizacije (godine)
Conventional policy, median HbA1c 7.9%
Intensive policy, median HbA1c 7.0%
15 12 9 6 3 0
0
6
9
8
7
HbA
1c (
%)
UKPDS 33. Lancet 1998;352:837–53
0
11
10
8
9
7 F
PG
(m
mol/
L)
15 12 9 6 3 0
Kombinovani model lečenja insulinom i oralnim antihiperglikemijskim agensima
Konvencionalni model lečenja insulinom u dve dnevne doze
cIIT-terapija u četiri (režim bolusi-bazal) i više dnevnih doza
CSII spoljnom portabilnom insulinskom pumpom
Sman
jen
je r
elat
ivn
og
rizi
ka in
ten
zivi
ran
e vs
. Ko
nve
nci
on
aln
a te
rap
ija (
%)
* p<0.05 ** p<0.01
*
*
** ** –70
–60
–50
–40
–30
–20
–10
0
Gæde et al. Lancet 1999;353:617–22 Adapted from: Gæde et al. N Engl J Med 2003;348:383–93
Godine
Paci
jen
ti s
a m
ikro
vask
ula
rnim
ko
mp
likac
ijam
a (%
) 100%
0
15 12 9 6 3
30
0
20
10
Hlorpropamid Glibenklamid Insulin
Konvencionalna Intenzivirana
0%
100%
0%
100%
0%
Adapted from: Lancet 1998;352:837–53
U terapiji svakog pacijenta sa tipom 2 dijabetesa neophodno je
definisati individualne ciljne vrednosti glikemije i HbA1c u skladu
sa sledecim kriterijumima:
U terapiji dijabetesa tip 2 ciljne vrednosti za glikemiju
i HbA1c
Makro-
vaskularni
rizik
Mikro-
vaskularni
rizik
HbA1c (%) < 6,5 > 6,5 >7,0
Samokontrola glikemija (mmol/l)
preprandijalno < 5,5 > 5,5 > 6,0 postprandijalno < 7,5 > 7,5 > 9,0
Nizak
vaskularni
rizik
Ciljevi:
tHOL 4,8mmol/l
Tg 1,7mmol/l
LDL-hol 2,5mmol/l Neophodna je redovna
kontrola lipidnog statusa 1 u tri meseca do postIzanja optimalne vrednosti lipida u krvi
SPECIJALNA BOLNICA “MERKUR”