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LECCION 8. MIC-III NEUROLOGIA
Universitat Autónoma de Barcelona
Unitat docent Hospital Germans Trias
Prof. Jaume Coll i Cantí
Setembre 2013
TEMARIO
Encefalitis virales
Encefalitis virales agudas
o Encefalitis herpética
o Herpes zoster
o Otras encephalitis
Encefalitis virales subagudas y crónicas
o Panencefalitis esclerosante subguda
o Leucoencefalopatía multifocal progresiva
o HIV y sistema nervioso central
Enfermedades del sistema nervioso central por priones
o Introducción a los priones
o Enfermedad de Creutzfeldt Jakob (ECJ)
Forma esporádica
Forma iatrogénica
Kuru
Variante encefalopatía bovina (enfermedad de las vacas locas, vECJ)
o Formas hereditarias
Enfermedad de Creutzfeldt Jakob hereditaria
Síndrome de Gertsmann Straüssler y Scheinker(SGSS)
Insomnio familiar fatal (IFF)
Las figuras están en el documento adjunto FIGURASLECCION8
ENCEFALITIS VIRALES
ENCEFALITIS VIRALES AGUDAS
Clínicamente son similares a las meningitis agudas: Fiebre, cefalea, vómitos, somnolencia y/o
irritabilidad y rigidez de nuca. Sin embargo en el caso de las encefalitis se suman signos y
síntomas que indica alteración encefálica: Disminución del nivel de conciencia, crisis comiciales
de todo tipo (tanto generalizada como parciales), mioclonías y signos focales deficitarios.
Inicialmente los síntomas suelen ser sutiles como veremos posteriormente.
La mayoría de los virus neurotropos pueden producir encefalitis. En el caso de los virus del
herpes destaca su capacidad para quedar almacenados y quedar en estado latente después de
la primo infección y reactivarse años después. Como ejemplo sirva el cuadro clínico habitual en
la infección por el virus de herpes zoster que tras permanecer latente en el ganglio raquídeo
posterior se reactiva y produce un cuadro de dolor radicular y posterior aparición de las
vesículas cutáneas a los 3- días.
Los virus penetran en el organismo a través de las mucosas (respiratoria, oral, gastrointestinal
o genital) o de heridas.
El sistema nervioso entral puede lesionarse tanto por el efecto directo del virus sobre las
células, como por la respuesta inmune desencadenada por el paciente que puede manifestarse
como vasculitis como desmielinización.
Las lesiones neuropatológias son muy similares en todas las variedades de encefalitis virales
agudas: Infiltrados linfocitarios perivenosos (figura1) en el parénquima cerebral y en las
meninges, neuronofagia con infiltrados de microglía alrededor de las neuronas lesionadas
(Figura 2), focos de desmielinización (figuras 3 y 4), necrosis con reacción astroglial, cuerpos de
inclusión intranucleares o intracitoplasmáticos (Figura 5) que están formados por los
núcleocápsides del virus. La morfologa de dichas partículas en el microscopio electrónicos y
tinciones específicas permiten en muchas ocasiones identificar al virus y hacer el diagnóstico.
La RMN y el TAC craneal pueden ser normales, pero en ocasiones pueden mostrar lesiones.
El LCR es similar en todas las encefalitis víricas ; pleocitosis linfocitaria, aumento de proteínas y
glucorraquia normal. La detección del ADN viral mediante PCR del LCR constituye un gran
avance para establecer el diagnóstico etiológico.
Actualmente se admite que ante el diagnóstico de una encefalitis aguda presumiblemente
vírica y en las primeras horas administrar tratamiento empírico con aciclovir y una
cefalosporina de tercera generación hasta tener más datos para establecer el diagnóstico
etiológico.
ENCEFALITIS HERPÉTICA
Esta producida por el virus VHS tipo 1 en en mucha menos frecuencia por el VHS tipo 2. El VHS
-1 produce herpes labial y el HS-2 herpes genial que precisamente causa la encefalitis
necrotizante del recién nacido al contagiarse a través de la mucosa durante el parto.
En los niños y adultos jóvenes la mayoría de las encefalitis son debidas a primo infecciones y el
virus generalmente penetra a través del bulbo olfatorio. En adultos la mayoría de las
encefalitis son debidas a una reactivación del virus latente.
A pesar de que la frecuencia de infecciones por VHS-1 es alta (Vgr. herpes labial), la incidencia
de encefalitis es baja, aproximadamente 4 por cada 1.000.000 de habitantes
Anatomia patológica
Las lesiones característicamente se localizan en la cara orbitaria del lóbulo frontal, corteza
zingular, cara inferior y medial del lóbulo temporal e ínsula. En paciente inmunodeprimidos
dicha afectación selectiva se pierde y las lesiones tienden a ser más difusas.
Las lesiones suelen ser necrótico-hemorragicas (Figura 6), con infiltrados perivenosos y
meníngeos intensos. Al microscopio electrónico pueden observarse inclusiones intranucleares
eosinófilas (cuerpos tipo A de Cowdry) que no son más que las partículas virales.
Clínica
Inicialmente la clínica es muy inespecífica, fiebre malestar, con o sin cefalea, como un
síndrome gripal. En esas primeras fases y dada la localización preferentemente temporal o
frontal los pacientes pueden presentar episodios de crisis parciales complejas que la familia
puede pasar por alto. Hay que preguntar a la familia si el paciente a veces parece despitado
y/o hace algún tipo de automatismo (Vgr chupeteo) o padece un pequeño trastorno del habla
(disfasia). A la que el proceso evoluciona aparecen síntomas y signos clínicos más intensos:
Focalidad neurológica, crisis convulsivas generalizadas, estupor, coma.
Hay que tener presente que pueden haber formas con localización atípica que afecte tronco
ahí los síntomas iniciales serían disminución del nivel de conciencia, tetraparesia y afectación
de pares craneales.
En algunos pacientes inmunodeprimidos la evolución puede ser más prolongada y los síntomas
pueden aparecer paulatinamente a lo largo de varias semanas.
Dada lo inespecífico del cuadro ante la sospecha de la una encefalitis herpética ha de
solicitarse un estudio RMN craneal (Figura 8), ya que el TAC suele ser normal en los primeros
días. Si no se dispone de RMN, se debería solicitar el TAC craneal para descartar otras
posibilidades (Vgr absceso cerebral) que den lugar a lesión ocupante de espacio. Una vez
descartada lesión ocupante de espacio, practicar la punción lumbar. El LCR de los paciente
contiene entre 10 – 500 linfocitos por µL. En el 85% de los casos el LCR contiene hematíes (las
lesiones son necrótico-hemorrágicas). Las proteínas en el LCR suelen estar algo elevadas
(menos que en una meningitis bacteriana), aunque pueden ser normales.
El diagnóstico definitivo se hará al detectar mediante PCR del LCR la presencia de ADN viral. Sin
embargo en las primeras horas puede ser negativa por lo que no debe suspenderse el
tratamiento. La PCR también puede ser negativas si el análisis se practica tardíamente (a partir
de la tercera semana) y también si la PL es traumática (contaminación con sangre).
A parte del LCR y la neuroimágen el EEG puede ayudar al diagnóstico ya que en más del 50%
de los paciente aparecen ondas lentas focales y presencia de complejos con ondas bifásicas o
trifásicas
Tratamiento
Ante la sospecha de una encefalitis herpética está plenamente justificado iniciar el tratamiento
de forma empírica con aciclovir endovenoso 10 mg por Kg de peso/ 8 horas durante 14 días.
La evolución natural de la encefalitis herpética sin tratamiento es fatal o con secuelas muy
graves para el 70% de los pacientes. Con el tratamiento con aciclovir la mortalidad se reduce al
10 %. Cuanto más precozmente se instaure el tratamiento mejor pronóstico.
Existen cepas del VHS-1 resistentes al aciclovir, en este caso, fundamentalmente en pacientes
inmunodeprimidos, en este caso el tratamiento alternativo es foscarnet 60mg/Kg de peso cada
8 horas por via endovenosa por 14-21 días.
INFECCIONES POR VIRUS DEL HERPES ZOSTER
Los niños adquieren el VHZ en forma de varicela, en niños sanos la encefalitis es rara, pero en
inmunodeprimidos pueden padecer una encefalitis. Tras la primoinfección el virus permanece
latente dentro de las células del ganglio raquídeo posterior y al reactivarse produce el típoco
herpes zóster del adulto con distribución radicular. En ocasiones tras la aparición del zoster
puede aparecer una encefalitis. El diagnóstico no suele tener dificultades ya que tras un herpes
oftálmico puede aparecer una encefalitis o tras un herpes intercostal una mielitis. El LCR es
similar a la de cualquier encefalitis viral.
Otra complicación es la aparición de una vasculitis que afecte las arterias próximas, carótida o
arteria basilar tras un herpes oftálmico. Característicamente es una arteritis de carácter
granulomatoso.
El tratamiento en caso de encefalitis consiste en aciclovir a dosis altas 20 mg por KG/8 horas x
21 días.
El tratamiento del típico herpes cutáneo se considera obligado en inmunodeprimidos, mayores
de 50 años y en el herpes oftálmico y consiste en dar aciclovir por via oral 800 mg cinco tomas
al día durante una semana.
OTROS VIRUS
El virus de la rabia (virus ARN, lisavirus) se transmite al hombre por la saliva del animal a través
de la mordedura de un perro por ejemplo. El periodo de incubación varia desde una semana
tras la mordedura hasta varios meses después de la misma. La encefalitis es muy grave (100%
de mortalidad) si no se inmuniza de inmediato al paciente ( gammaglobulina específica +
vacunación). Actualmente el riesgo para España es la introducción de un perro contaminado
en Marruecos en donde la rabia en los perros es endémica.
Poliomielitis es causada por un enterovirus ARN. Actualmente esta erradicada en España
debido a la campañas de vacunación. Se utiliza la vacuna tipo Salk (virus inactivado) ya qe la
utilización de vacunas tipo Sabin (virus atenuado) por el posible riesgo de reactivación.
Virus trasmitidos por mosquitos
Estudio epidemiológicos ha detectado un incremento de encefalitis por arbovirus quizás
relacionados con los cambios de temperatura y hábitat de los mosquitos. Dos virus de reciente
aparición en Europa se han identificado: El virus de la Toscana y el West Nile Virus. El virus de
Toscana es relativamente frecuente en pacientes con meningitis linfocitaria y mucho menos en
casos de encefalitis viral. El West Nile es raro en Europa, pero es la forma más frecuente de
transmisión de virus trasmitido por mosquitos en EEUU.
El citomegalovirus es raramente patógeno en personas sanas. En adultos seropositivos para el
VIH puede dar una polirradiculo-mielitis (fundamentalmente de localización lumbo-sacra) o
ventriculitis. El LCR en estos pacientes puede tener una glucorraquia baja y presencia de
polimorfonucleares lo que puede confundirse con una infección bacteriana.
El virus del herpes tipo 2 causa la mayoría de las encefalitis necrotizante del recién nacido. En
el adulto sano es causante meningitis aséptica recidivante (Mollaret). Es raro que cause
encefalitis en adultos sanos.
El virus de Epstein Bar puede causar un cuadro de encéfalo-mielitis por invasión directa del
SNC, aunque es muy raro en pacientes inmunocompetentes.
ENCEFALITIS VIRALES SUBAGUDAS O CRÓNICAS
PANENCEFALITIS ESCLEROSANTE SUBAGUDA
La PEES es una infección crónica por el virus del sarampión mutado, la más conocida es la que
afecta a la proteína M. Las células infectadas (neuronas o glia) no producen la proteína M y
por tanto el virus pueden permanecer al no evocarse respuesta inmune.
La PEES es muy infrecuente en los países occidentales, 10 casos al año en EEUU, mientras que
en orienta es más frecuente 20 casos por millón de habitantes en la India. En nuestro medio
hemos observado en algún paciente de origen pakistaní.
Es más frecuente en aquellos individuos que han padecido el sarampión antes de los dos años
de edad. El periodo de incubación es de 2 hasta 10 años desde la primoinfección. Se inicia la
clínica entre los 4 años y los 20 con un deterioro intelectual progresivo, mioclonías, crisis
convulsivas, ataxia, extrapiramidalismo y trastorno visual por la afectación del lóbulo occipital
y la retina. La evolución es mortal en cuatro años y no existe tratamiento en la actualidad.
En el EEG se registran descargas periódicas de ondas lentas y agudas de alto voltaje, cada vaios
segundos síncronas con la mioclonías, denomindos complejos de Rademaker (ver figura 11)
Podéis ver un caso con anatomía patológica a través del siguiente hiperenlace (Annals of
Indian Academy of Neurology)
LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCA PROGRESIVA.
La LMP se produce por una infección de los oligodendrocitos por el poliomavirus JC o SV-40.
Este virus está presente en la mayoría de las personas desde la infancia y la enfermedad es
resultado de su reactivación. Antes de la aparición de las infecciones por HIV era una entidad
muy rara y en general circunscrita a los pacintes con linfoma, tratados con inmunosupresores,
trasplantados o en la sarcoidosis. Más recientemente ha aparecido como una complicación
durante el tratamiento con natalizumab en pacientes con esclerosis múltiple o enfermedad de
Crohn.
Actualmente se recomienda realizar serologías previas para detectar presencia de anticuerpos
anti el virus JCV en los pacientes tributarios al tto con natalizumab ya que la positividad
aumenta las posibilidades de padecer una LMP. Para más información podéis consultar la
página de la Food and Drug Administration US.
Anatomía patológca
Las lesiones son multifocales afectando fundamentalmente la sustancia blanca del cerebro.
Histológicamente hay necrosis y desmielinización intensa con preencia de astrocitos gigantes
con núcleos grandes
Clínica
Clínicamente se manifiesta expresando la localización de las lesiones las cuales se van
expandiendo progresivamente como si se tratase de un proceso expansivo: síndrome
piramidal, trastronos sensitivos , visuales, síndromes de tronco cerebral, alteraciones cognitias
y demencia.
Diagnóstico
En el TAC craneal se observan lesiones hipointensas en la sustancia blanca del SNC que no son
expansivas ni captan contraste. La RMN es más sensible y las detecta más precozmente son
hiperintensas en T2 y flair e hipodensa en T1 (ver Figura 12) .
Tratamiento
Los pacientes con HIV deben iniciar tratamiento con HAART inmediatamente. En los paciente
con tratamiento con moniclonales o inmunosupresores se debe retirar dicha medicación. Se ha
recomendado plasmaféresis. No existe tratamiento actualmente eficaz contra el virus JCV.
VIH y sistema nervioso
El VIH es neuroinvasivo y afecta tanto al SNC como al periférico ya en la fase aguda de
seroconversión, durate la fase de latencia o en la de inmunosupresión. Los mecanismos
patógenos en general son debidos a los procesos inflamatorios desencadenados mas que por
la acción directa del virus sobre las neuronas.
El 10 % de los pacientes presentan la sintomatología neurológica como la primera
manifestación del HIC y entre el 40-50% de los pacienes tendrán alguna manifestación
neurológica durante la evolución de la enfermedad.
En la siguiente tabla se enumeran los trastornos neurológicos principales relacionados con el
HIV.
Dado que la patología por la infección por el HIV se ha tratado largamente y específicamente
en las clases de patologia infecciosa no me extenderé más en este apartado.
Lugar de la lesión Primarios (por el propio HIV) Secundarios
Cerebro Demencia asociada al sida
Toxoplasmosis
Encefalitis por CMV o herpes
Linfoma cerebral
Ictus (endocarditis,
hemorragias)
Encefalopatia toxico
metabólica
Otras infecciones
Meninges Meningitis linfocitaria
asociada al VIH
Criptococosis
Meningitis tuberculosa
Meningitis luética
Meningitis linfomatosa
Otros germenes
Médula Mielopatia vacuolar por VIH Mielitis por CMV, herpes u
otros
Infartos
Abscesos
Sist. Nervioso periférico PNP sensitiva distal
Guillain Barré
CIDP
Polirradiculoneuritis por CMV
Neuropatia tóxica por
fármacos
Infiltración lnfomatosa
disuda por CD8 del n
periférico
Músculo Miositis asociada al HIV Miopatías por
antirretrovirales
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEVIOSO CENTRAL POR PRIONES
Las prionopatías son un grupo de enfermedades del sistema nervioso central ocasionadas por
el acúmulo de proteínas anómalas en el tejido nervioso, denominadas PrPres, PrPSc o PrPCJD.
Existen otras enfermedades del sistema nervioso central debidas a acúmulo de proteínas
anómalas (Vgr: taupatías-Enf de Alzheimer, alfa-sinucleipatías-Enf. De Parkinson….), pero a
diferencia de éstas, las prionopatías son transmisibles y por tanto pueden comportarse como
una enfermedad infecciosa.
En individuos sanos estas proteínas se expresan normalmente (se denominan PrP celular o
PrPc), no se sabe exactamente su función, están localizadas en la membrana celular y parecen
tener alguna relación con los metales. La diferencia entre la proteína normal (PrPc) y la
anómala (PrPres) es el plegamiento de la proteína, mientras la forma natural tiene una
estructura en hélice alfa, la patológica (siendo la secuencia de aminoácidos la misma) se pliega
en forma de hélice beta. Eso confiere a dicha proteína una resistencia a la digestión por
proteasas e insolubilidad, se acumula en la célula hasta destruir al tejido nervioso. Para
entenderlo de forma simple sería como disponer de una cortina de gasa frente a una cortina
tipo persiana.
En patología humana se han descrito las siguientes formas:
Enfermedad de Creutzfeldt Jakob (ECJ), esporádica o trasmitida
Variante bovina de ECJ, denominada vECJ)
Insomnio familiar fatal (IFF), hereditaria
Síndrome de Gerstsmann Straüssler y Scheinker(SGSS), hereditaria
Kuru
Aproximadamente etre el 10-15% de todas las enfermedaddes por priones son hereditarias
Tipo Cuadro clínico Etiología
Adquiridas Kuru
ECJ iatrogénica
vECJ
Canibalismo
Inoculación
Ingesta bóvidos infectados
Esporádicas ECJ clásica y atípica
ECJ coexistencia PrPsc 1 y 2
ECJ con PrP parcialmente
sensible a proteasas
Insomnio familiar fatal (IFF)
¿Mutaciones somáticas en el
PRNP?
¿Conversión espontánea de
PrPc a PrPsc?
¿Transmisión no detectada?
Hereditarias ECJ familiar
SGSS
IFF
Mutaciones en el gen de la
PRNP
ECJ: Enfermedad de Creuztfeld Jacob. vECJ: variante de ECJ. SGSS: Síndrome de Gerstsmann
Straüssler y Scheinker. IFF insomnio familiar fatal. PrP: protein priónica resistente del
scrapie. PrPc proteína prionica celular.
Patogenia
En la cabaña de ovejas y cabras en España se conoce desde hace años el scrapie o llamado
vulgarmente la “tembladera”. Mediando la inoculación de tejido procedente de dichos
animales al cerebro de ratón se ha reproducido la enfermedad. El agente “infeccioso” no otee
ácidos nucleícos, pasa los ultra filtros, no se consigue ver al microscopio electrónico, es
resistente a muchos métodos de inactivación de virus y ciertas proteasas. No produce
respuesta inmunitaria. Tanto las lesiones cerebrales del scrapie como de la forma inducida en
en el laboratorio da lugar a un aspecto esponjoso del cerebro con pérdida neuronal (Figura
13). También se observan acúmulos de amiliode. Nunca se ha podido obervar la transmisión
desde las ovejas al ser humano, sin embargo si se ha observado la transmisión de la
enfermedad desde vacas enfermas de encefalopatía espongiforme (enfermedad de las vacas
locas) al ser humano dando lugar a una variante de la enfermedad de Creutzfeldt Jacob (vECJ).
Según parece y por mecanismos todavía desconocidos la proteína anormal PrPres, al entrar en
contacto con la proteína natural PrPc, consigue que ésta modifique su estructura terciaria y
cambie la conformación desde plegamiento en hélice alfa a beta.
A su vez dicha proteína modificada modifica a otra PrPc y así de forma sucesiva tal como se
expone en la siguiente figura.
El gen de codifica la PrPc (gen PRNP) se localiza en el cromosoma 20. Se han descrito varias
mutaciones que hacen susceptible a que la proteína de forma espontánea se pliege
anormalmente dando lugar a la PrPsc y provocando la enfermedad (casos familiares de
encefalopatia por priones).
Existe un polimorfismo en la posición 19 en el gen de la PRNP que es importante. Las personas
que son homocigotas para metionina-metionina son más susceptibles al contagio por priones,
mientras que los heterocigotos met-val estarían relativamente protegidos. Odds ratio MM/MV
7.3 y Odds ratio VV/VM 4. Recientemente se han descrito otros polimorfismos (ver enlace).
ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT JACOB
Forma esporádica
El cuadro clínico corresponde al de una demencia rápidamente evolutiva con algunos rasgos, a
parte de la rápida evolución, que la distinguen de las enfermedades neuodegenerativa. En la
mayoría de los casos la clínica se inicia sobre los 65 años. El deterioro clínico es rápido con la
aparición de mioclonías , ataxia y otros trastornos extrapiramidales. La evolución suele ser de
tres meses.
El diagnóstico definitivo solo será posible tras el análisis anatomopatológico del tejido
nervioso, sin embargo recientemente existe un método ultra sensible para detectar priones en
el tejido nervioso, orina o sangre periférica “Surround optical fiber immunoassay (SOFIA)”
aunque esta endiente de validación.
Así el diagnóstico clínico deberá hacerse por criterios de probabilidad. Demencia rápidamente
evolutiva con mioclonias u otros signos neurológicos. Se consedera probable la enfermedad si
ademásde lo anterior hay al menos una de las siguientes:
Aumento de la proteína 14-3-3 en el LCR. Indica destrucción neuronal intensa
Presencia de complejos periódicos en el EEG en forma de ondas di o trifásicas (Figura
16)
Hiperseñales en la RMN craneal en los gagios de la base y córtex fundamentalmente
en las secuencias flair (Figura 15).
Diagnóstico de la ECJ según los criterios de la OMS
I: Demencia rápidamente evolutiva
II: Otros signos
A. Mioclonias
B. Signos cerebelosos o visuales
C. Signos piramidales y/o extrapiramidales
D. Mutismo acinético
III: Exámenes complementarios
A. EEG con complejos periódicos
B. Proteína 14-3-3 positiva en el LCR
Posible ECJ I y dos del apartado II en una demencia de menos de dos años de duración.
Probable ECJ: I más 2 del apartado 2 y IIIA y/o IIIB
Definitivo: Anatomía patológica confirmatoria.
Los complejos en el EEG pueden no estar presentes al inicio del cuadro clínico i cuando se
inician pueden tener un inicio focal pudiendo confundirse con otros procesos como las
encefalitis. Estos hallazgos en el EEG no son patognomónicos de la ECJ y pueden observarse en
otros procesos como hipo o hipernatremias, hipoglucemia, hiperamoniemias, toxicidades por
lítio o bismuto. También pueden aparecer en enfermedades neurodegenerativas como
Alzheimer y en la demencia fronto-temporal con ELA.
El diagnóstico diferencial debe de establecerse con encefalitis, síndromes paraneoplásicos,
enfermedad de Whipple, encefalitis de Hashimoto. Además deben descartarse causas
carenciales, metabólicas o tóxicas (Lítio, triciclicos).
Forma iatrogénica
La ECJ se ha trasmitido a al hombre mediante inoculación directa (electrodos intracraneales
contaminados), por tejidos (trasplantes de córnea, duramadre) y por ingestión de hormonas
obtenidas de la hipófisis de cadáveres. En Gran Bretaña se han descrito 6 casos de transmisión
de la vECJ a través de transfusión de sangre. En España los donantes de sangre de personas
que residan o haya residido más de 6 meses en GB se someten a leucoaferésis, en otros países
no pueden ser donantes.
En la tabla se exponen los casos de ECJ iatrogénica (obtenida deNeurología. Zarranz 5ª edición
2013)
Otras formas transmitidas
Kuru
Tiene interés histórico. Se debía al canibalismo que practicaban algunas tribus de Papùa
Guinea hasta 1956. Al cesar la practica caníbal disminuyeron los casos descritos hasta solo
casos aíslados.
Variante enfermedad de Creutzfeldt Jacob
Los primeros casos se describieron en Gran Bretaña en 1996. En la siguiente tabla extraída de
obtenida de Neurología. Zarranz 5ª edición 2013 se exponen todos los casos descritos en el
mundo. Por ahora todos los casos corresponden a paciente con el polimorfismo metinina-
metionina del codón 129 del gen de la PRNP
Queda la incertidumbre de que puede ocurrir con pacientes contaminados con polimorfirmo
met-val o val-val, que podrían tener periodos de incubación muchos más largos.
La enfermedad aparece de forma precoz (28 años de edad), los primeros síntomas suelen ser
psiquiátricos (depresión irritabilidad, ansiedad, aislamiento social), la evolución es más lenta
que en el caso de la ECJ clásica. Parestesias en la cara y extremidades (con dolor) y ataxia
aparecen después. Posteriormente aparecen movimientos coreicos y piramidalismo, con
espasticidad en las piernas. Las mioclonias y la demencia aparcen hacia el final del proceso.
El EEG no presenta descargas periodicas. La proteína 14-3-3 es positiva en más del 50% de los
casos. En el 90% de los casos aparece hiperseñal en la RMN craneal (Figra 17) en el pulvinar
(también puede aparecer en la forma clásica).
En la biopsia de las amidgalas se detecta en el 100% de los casos la proteína PrPres.
Formas hereditarias
ECJ familiar
Es muy similar a la forma clásica pero con transmisión del tipo autosómico dominante. La
mutación E200K es la más frecuente
Enfermedad de Gertsmann Straüssler
Se han descritos varias mutaciones en el gen de la PRNP causante del cuadro. Se manifiesta en
la sexta década de la visa con una combinación de síntomas ataxia y demencia. La evolución es
lenta y en algunos casos puede confundirse con la enfermedad de Alzheimer.
Insomnio familiar fatal (IFF)
Ocurre en paciente cuando existe una mutación en el gen de la PRNP (D178N) y además el
indivíduo tiene en el alelo mutado metionina o es homozigoto para met-met en el codón 129.
Si en el alelo mutado en la posición 129 hay valina o es homocigoto para valina los pacientes
desarrollan una ECJ.
La enfermedad (IFF) se inicai entre los 25 y los 6 años de edad. La duración media es de 18
meses. Al inicio los síntomas son muy inespecíficos, nerviosismo, ansiedad. Luego se instaura
un insomnio progresivo rebelde los hiponóticos, que se asocia con disautonomia (hipotensión,
hipertensión sudoración taquicardia). Paulatinamente se establece una ataxia, mioclonías,
piramidalismo y demencia.