1

1-й том издания медицинской электронной библиотеки Под редакцией профессора К.А. Лебедева

ИММУНОЛОГИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

1996 ОГЛАВЛЕНИЕ 00.1. Предметный указатель 00.2. Список основных сокращений 00.3. Предисловие к электронному изданию 00.4. Предисловие к книге “Иммунограмма в клинической практике” 00.5. Введение Часть I ТЕОРИЯ И МЕТОДОЛОГИЯ ПРИКЛАДНОЙ ИММУНОЛОГИИ

1.0 Глава 1. Иммунная система организма и ее клеточная основа /К.А.Лебедев/ 1.1. Основные определения и понятия 1.1.1. Определение иммунной системы 1.1.2. Компоненты иммунной системы 1.1.2.1. Иммунокомпетентные клетки 1.1.2.2. Гуморальные факторы 1.1.3. Место образования и транспорт иммунокомпетентных клеток 1.1.4. Специфическое и неспецифическое в иммунной системе 1.2. Физиология иммунокомпетентных клеток - лейкоцитов 1.2.1. Лимфоциты

2

1.2.1.1. В-лимфоциты 1.2.1.2. Т-лимфоциты 1.2.1.3. Естественные (нормальные) киллеры 1.2.2. Моноциты 1.2.3. Нейтрофилы 1.2.4. Эозинофилы 1.2.5. Базофилы 1.3. Функционирование иммунной системы 1.3.1. Основные принципы работы иммунной системы 1.3.2. Иммунная реакция на внедрение в организм чужеродного 1.3.2.1. Понятие нормы в функционировании иммунной системы 1.3.2.2. Воспаление 1.3.3. Общие закономерности функционирования иммунной системы 1.3.4. Характер функционирования иммунной системы и заболевание 1.3.4.1. Функционирование иммунной системы, нормальное в своей основе 1.3.4.2. Патологическое функционирование, вызванное дефектом специфических компонентов иммунной системы 1.3.4.3. Патологическое функционирование, вызванное врожденным или приобретенным дефектом компонентов или звеньев 1.3.4.4. Заключение 2.0. Глава 2. Методология и техника лабораторного анализа /И.Д.Понякина/ 2.1. Важнейшие методы анализа ядросодержащих клеток крови 2.1.1. Количественная оценка популяций лейкоцитов крови 2.1.2. Определение субпопуляций иммунокомпетентных клеток 2.1.2.1. Оценка субпопуляций по рецепторам и антигенам на поверхности клеток 2.1.2.2. Цитотоксический тест (реакция цитолиза) 2.1.3. Оценка функциональной активности клеток 2.1.3.1. Реакция бласттрансформации лимфоцитов 2.1.3.2. Определение содержания иммуноглобулинов 2.1.3.3. Цитотоксическая активность лимфоцитов 2.1.3.4. Реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМ) 2.1.3.5. Фагоцитоз 2.1.3.6. Тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-ТЕСТ) 2.1.4. Нагрузочные тесты 2.1.5. Возможности и ограничения применения иммунологических методов в клинике 2.2. Технология лабораторного определения комплекса показателей клеток периферической крови(иммунограммы) 2.2.1. Основное оборудование,материалы,реактивы 2.2.1.1.Оборудование 2.2.1.2. Материалы 2.2.1.3. Реактивы 2.2.2. Технология определения иммунограммы 2.2.2.1. Взятие крови 2.2.2.2. Определение содержания лейкоцитов и формулы клеток крови (лейкограммы) 2.2.2.3. Определение комплекса показателей розеткообразовання и фагоцитоза 2.2.2.4. Определение содержания иммуноглобулинов 2.2.3. Возможные дефекты постановки комплекса методов розетко- образования и фагоцитоза и пути их устранения 2.2.4. Организация работ по определению иммунограммы 3.0. Глава 3. Иммунограмма здоровых людей /И.Д.Понякина/ 3.1. Нормативы иммунологических показателей здоровых людей

3

разного возраста 3.2. Изменения иммунологических параметров под действием различных факторов 3.3. Практические выводы Часть II ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ИММУНОГРАММЫ В КЛИНИКЕ Введение 4.0. Глава 4. Основные правила итерпретации иммунограммы /К.А.Лебедев/ 5.0. Глава 5. Клиническая характеристика изменения отдельных показателей иммунограммы /К.А.Лебедев,И.Д.Понякина/ 5.1. Лейкоциты 5.2. Лимфоциты, их субпопуляции и продукты 5.2.1. Суммарные лимфоциты 5.2.2. Т-лимфоциты 5.2.3. В-лимфоциты 5.2.4. Плазматические клетки 5.2.5. Иммуноглобулины 5.2.6. Нулевые клетки 5.2.7. Т-хелперы, Т-супрессоры и их соотношение 5.3. Моноциты 5.4. Нейтрофилы и их физиологическая активность 5.5.Эозинофилы 5.6. Базофилы 5.7. Индекс нагрузки 5.8. Скорость оседания эритроцитов 6.0. Глава 6. Динамика и типы иммунограммы при воспалительном процессе /К.А.Лебедев/ 6.1. Схема динамики иммунограммы при воспалительном процессе 6.2. Иммунограмма на отдельных стадиях воспалительного процесса 6.3. Особенности иммунограммы при хроническом воспалительном процессе ......182 6.3.1. Фаза клинической ремиссии сформировавшегося хронического воспалительного процесса 6.3.2. Фаза обострения хронического воспалительного процесса 6.4. Классификация иммунограмм 7.0. Глава 7. Иммунограмма при патологиях и атипиях функционирования иммунной системы /К.А.Лебедев/ 7.1. Характеристика основных типов патологий и атипий функционирования иммунной системы 7.1.1.Иммунопатологии инфекционной природы 7.1.2. Лейкопролиферативные неопластические заболевания 7.1.3. Врожденные генетические дефекты иммунной системы 7.1.4. Аллергические и аутоиммунные заболевания иммунной системы 7.1.5. Атипичность функционирования и иммунная недостаточность, обусловленная поражением иммунной системы 7.1.6. Атипичность функционирования иммунной системы на фоне изменения метаболитичесой активности организма 7.1.7. Физиологические атипии функционирования иммунной системы

4

7.1.8. Атипичность функционирования иммунной системы в условиях угнетения и истощения ее резервов при тяжелых воспалительных процессах 7.2. Возможности иммунограммы при решении клинических задач 7.2.1. Диагностика и дифференциальная диагностика иммунопатологических заболеваний 7.2.2. Прогнозирование течения воспалительного процесса у людей с дефектной, но функцианально-компенсированной иммунной системой 7.2.3. Раннее выявление формирования в организме иммунной недостаточности 7.2.4. Прогнозирование течения воспалительных процессов у больных с развитой иммунной недостаточностью 7.2.5. Заключение 8.0. Глава 8. Иммунограмма для оптимизации иммунотерапии /К.А.Лебедев/ 8.1. Основные принципы иммунотерапии 8.2. Дозированная иммунотерапия при хронических воспалительных процессах 8.3. Дозированная иммунотерапия при недостаточности функционирования иммунной системы Часть III ЗАДАЧИ РЕШАЕМЫЕ С ПОМОЩЬЮ ИММУНОГРАММЫ 9.0. Глава 9. Особенности использования иммунограммы в различных подразделениях системы здравоохранения /Н.В.Козаченко,И.Д.Понякина/ 9.1. Поликлиники 9.2. Многопрофильные больницы 9.3. Специализированные узкопрофильные клиники 9.4. Диспансерное и массовое иммунологическое обследование населения 10.0. Глава 10. Иммунограмма при заболеваниях органов пищеварения /К.А.Лебедев,Э.В.Львова/ 11.0. Глава 11. Иммунограмма в хирургической клинике / С.В.Лохвицкий,К.А.Лебедев/ 11.1. Влияние операционного воздействия и наркоза 11.2. Послеоперационные воспалительные осложнения 11.3. Аппендицит 11.4. Абсцесс, флегмона 11.5. Остеомиелит 12.0. Глава 12. Иммунограмма в хирургрческой стоматологии /Т.Г.Робустова/ 12.1. Периодонтит 12.2. Периостит 12.3. Остеомиелит 12.4. Абсцесс, флегмона, лимфаденит 12.5. Актиномикоз 13.0. Глава 13. Иммунограмма при заболеваниях крови

5

/Ю.Э.Виноградова,К.А.Лебедев/ 14.0. Глава 14 Иммунотерапия хронических и рецидивирующих заболеваний / К.А.Лебедев,В.С.Авдеева/ 15.0. Глава 15. Организация лабораторной службы иммунограммы в различных подразделениях системы здравоохранения /И.Д.Понякина/ 15.1. Оптимальная служба иммунограммы 15.1.1.Трудовое обеспечение 15.1.2.Материальное обеспечение 15.1.3.Организация службы 15.1.4.Организация службы в крупной больнице 15.1.5.Межбольничная лаборатория города или района 15.1.6.Лаборатория поликлиники,медсанчасти предприятия 15.1.7.Лаборатория малого лечебного учереждения 15.1.8.Кабинет семейного врача 15.1.9.Передвижная лаборатория 16.0. Глава 16. Иммунограмма в экологической иммунологии /И.Д.Понякина,К.А.Лебедев/ 16.1. Основные задачи экологической иммунологии и принципы их решения 16.2. Сдвиги в иммунограмме при изменениях в экологическом окружении Л.Л.Л. Литература ПРИЛОЖЕНИЯ 17.0. Приложение 1 Очистка организма от токсических веществ как способ нормализации функционирования иммунной системы Лебедев К.А.,Понякина И.Д.,Саган Л.Г. и др Физиология человека,1995. Т.21. № 5 17.1. Возникновение интоксикации и естественная очистка организма от токсинов 17.2. Основные принципы очистки организма при острой и хронической интоксикации 17.3. Лабораторные критерии интоксикации организма 17.4. Практическое купирование хронической интоксикации 17.5. Влияние детоксикации на функционирование иммунной системы 17.6. Заключение 18.0. Приложение 2 Принципы работы систем организма человека и их применение в практической медицине. Лебедев К.А., Понякина И.Д Сообщение 1: Физиология человека,1991. Т.17. № 4. Сообщение 2: Физиология человека,1991. Т.17. № 6. 18.1. Неоднозначность реакции системы в однотипных условиях 18.2. Многокомпонентность и многосвязность систем организма 18.3. Разнообразие связей и регуляторных взаимоотношений между компонентами системы 18.4. Конечный эффект работы системы достигается коллективным функционированием ее компонентов 18.5. Дублирование компонентами системы одних и тех же функций

6

18.6. Конкретность понятия нормы при оценке функционирования системы и ее частей 18.7. Гомеостаз организма обеспечивается динамизмов компонентов и их взаимоотношений 18.8. Монотонное изменение какого-либо фактора, как правило, не вызывает пропорциональных изменений характеристики параметров системы 18.9. Основные принципы функционирования систем организма - исходная позиция в работе практика (дозированная иммунотерапия) 19.0.Приложение 3 Иммунологические нарушения у населения Курской области через 6 лет после Чернобыльской катастрофы и пути их коррекции. Лебедев К.А., Понякина И.Д., Саган Л.Г.и др. Физиология человека, 1994.Т.20.№2. 20.0.Приложение 4 Понятие нормы в оценке иммунного статуса человека Лебедев К.А., Понякина И.Д., Козаченко Н.В. Физиология человека,1989.Т.15.№6. 20.1.Методика 20.2.Результаты исследования и их обсуждение 20.3.Заключение 21.0.Информация об услугах и продукции, предлагаемых Центром прикладной иммунологии и фирмой “Электронная медицинская книга” 00.1. ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ А Абсцесс, иммунограмма - бедра - брюшины - челюстно-лицевой области 1,2 - легкого Авитаминозы, иммунограмма Агравант, иммунограмма Агаммаглобулинемия - возрастная у детей - врожденная Агранулоцитоз - лекарственный Адаптация, баланс иммунной системы Актиномикоз,иммунограмма 1,2,3 Аллергия, дефект иммунной системы Ангина, иммунограмма

7

Антигены - мембранные 1,2,3 Антитела 1,2,3 - методы анализа - моноклональные, анализ субпопуляций лимфоцитов Аппендицит,иммунограмма - острый 1,2,3 - хронический 1,2 Атипичности функционирования иммунной системы - обусловленные изменением метаболитической активности организма 1,2 - обусловленные химическими и физическими воздействиями 1,2 - обусловленные истощением резервов организма 1,2 Аутоиммунные заболевания, дефект иммунной системы 1,2 Б Базофилы - здоровых людей 1,2 - кинетика - клиническая значимость - метод определения - морфология - при воспалении - функциональная характеристика Белки острой фазы, С-реактивный белок Бласттрансформация лимфоцитов - митогены Бронхиальная астма, иммунограмма Бронхопневмония, иммунограмма - хроническая - острая 1,2 Бронхит хронический, иммунограмма 1,2,3 В Взятие крови 1,2 ВИЧ, носительство, иммунограмма Воспаление - очаг - транспорт ИКК - хронизация 1,2 Г Гайморит, иммунограмма - острый - хронический 1,2 Гельминтозы, иммунограмма Геморрой, иммунограмма Гепатит вирусный, иммунограмма - иммуноглобулины - Т-хелперы/Т-супрессоры Герпес половых органов, иммунограмма Гонорея, иммунограмма Градиент плотности

8

Гранулоциты - типы Грипп, иммунограмма 1,2 Грыжа паховая, иммунограмма 1,2 Д Детоксикация для нормализации иммунной системы Дизентерия, иммунограмма Дискинезия желчных путей, иммунограмма Дистрофия

З Зоб диффузно-токсический, иммунограмма 1,2 И Иммунная амнезия Иммунная недостаточность Иммунная система - компоненты - взаимосвязи - гуморальные факторы - иммунокомпетентные клетки - определение - специфическое и неспецифическое - функционирование -- закономерности -- нормальное -- спокойное 1,2 -- активное 1,2 -- патологическое 1,2 -- принципы -- системная характеристика 1,2,3 Иммуноглобулины - классы -- IgА -- IgD -- IgG -- IgE -- IgM - клиническая значимость - методы анализа Иммунодефекты, особенности иммунограммы - врожденные -- алимфоцитоз (синдром Незелофа) -- аплазия тимуса врожденная (синдром Ди Джорджи) -- болезнь Брутона -- болезнь Гедеона-Шейдегера 1,2 -- гипогаммаглобулинемия детского возраста транзиторная -- гипопротеинемия идиопатическая семейная 1,2

9

-- гранулематоз хронический -- дефицит --- антител при гиперглобулинемии --- иммуноглобулинов --- с тимомой (синдром Гуда) 1,2 --- миелопероксидазы --- транскобаламина --- туфцина -- дисбаланс иммуноглобулинов G и M -- дисгенезия ретикулярная 1,2 -- лимфоцитофтиз (Швейцарский тип) 1,2 -- недостаточность --- аденозиндезаминазы --- пуриннуклеозидфосфорилазы -- нейтропения -- синдром --- Блюма --- Вискотта-Олдрича --- Гуда --- Джоба --- Ди Джорджи --- лейкоцитарный вялый --- Луи-Бар --- Незелофа --- Чедиака-Хигаси -- семейно-конституциональная эозинофилия - приобретенные -- связанные со злокачественным перерождением клонов ИКК (лейкопролиферативными заболеваниями) -- аллергические заболевания -- аутоиммунные заболевания -- СПИД Иммунодиффузия - линейная - постановка реакции - радиальная Иммунный статус - история исследования - здоровых людей Иммунограмма, классификация - история - нейтрофильно-лимфоцитарный тип - нейтрофильный тип -лимфоцитарный тип Иммунокомпетентные клетки Иммунопатология Иммунологическое обследование - массовое 1,2,3,4 Иммуномодуляторы Иммунотерапия 1,2,3,4 - детоксикация 1,2,3,4 - дозированная 1,2,3 - контроль проведения - острых воспалительный процессов - хронических заболеваний 1,2 Иммунофлюоресценция, метод - лазерной проточной цитофлюориметрии - люминесцентно-серологический Индекс нагрузки - здоровых людей 1,2

10

- определение К Кахексия, лейкоциты Клетки иммунологической памяти - В-лимфоциты - Т-лимфоциты Колит язвенный, иммунограмма Комплемент, пути активации Кровоток 1,2,3 Корь, иммунограмма Коллагенозы, иммунограмма Костный мозг - костномозговая полипотентная стволовая кроветворная клетка 1,2,3,4 Л Ларинготрахеит хронический Лейкоз острый недифференцированный,иммунограмма - миелобластный Лейкоциты 1,2 - выделение 1,2 - здоровых людей 1,2,3 - клиническая значимость -- лейкопения 1,2 -- лейкоцитоз 1,2 - разделение - типы - методы анализа Лейкопролиферативные заболевания, особенности иммунограммы 1,2,3,4,5,6 - лимфогранулематоз - острые лейкозы 1,2,3 - парапротеинемические гемобластозы - хронические лейкозы 1,2,3,4 Лимфоаденопатии Лимфаденит острый, иммунограмма Лимфаденит абсцедирующий, иммунограмма Лимфолейкоз хронический, иммунограмма 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 Лимфоциты 1,2 - большие гранулярные - выделение - здоровых людей 1,2 - клиническая значимость - методы анализа 1,2 - морфология 1,2 - с убпопуляции -- В-лимфоциты 1,2 --- здоровых людей 1,2 --- кинетика --- клиническая значимость --- методы анализа 1,2 --- функциональная характеристика -- естественные киллеры --- методы анализа

11

-- нулевые клетки --- здоровых людей --- клиническая значимость --- метод определения -- Т-лимфоциты 1,2 --- здоровых людей --- кинетика --- клиническая значимость --- функциональная характеристика -- Т-лимфоциты-супрессоры 1,2 --- клиническая значимость --- методы анализа --- функциональная характеристика -- Т-лимфоциты-хелперы 1,2 --- клиническая значимость --- методы анализа --- функциональная характеристика Лучевая болезнь, лейкоциты М Макрофаги 1,2 - типы - фактор торможения миграции 1,2 - функциональная характеристика Малярия, иммунограмма 1,2 Маркеры поверхности клеток Миелолейкоз хронический 1,2 Миелома, иммуноглобулины Миелофиброз Мононуклеоз, иммунограмма 1,2,3 Моноциты 1,2 - здоровых людей 1,2,3 - кинетика - клиническая значимость 1,2,3 - методы анализа - морфология - функциональная характеристика Н Нагрузочные тесты 1,2,3,4 - индекс нагрузки 1,2 - методы постановки Нейтропения аутоиммунная Нейтрофилы 1,2,3 - здоровых людей 1,2 - кинетика - клиническая значимость - методы анализа - морфология - функциональная (адгезивная и фагоцитарная) активность 1,2,3 -- здоровых людей 1,2 -- клиническая значимость

12

О Ожоговая болезнь, иммунограмма ОРЗ, иммунограмма 1,2,3,4,5,6 Остеомиелит острый,иммунограмма 1,2 Остеомиелит хронический, иммунограмма 1,2,3 Отравление пищевое, иммунограмма 1,2 П Панкреатит хронический, иммунограмма Пельгеровская аномалия,иммунограмма Периодонтит острый, иммунограмма Периодонтит хронический, иммунограмма 1,2 Периостит острый, иммунограмма Перитонит, иммунограмма 1,2 Пельгеровская аномалия,иммунограмма Пиодермия хроническая,иммунограмма Плеврит гнойный, иммунограмма Пневмония острая, иммунограмма 1,2,3,4 Пневмония хроническая, иммунограмма 1,2,3 Послеоперационный гнойник в кишечнике,иммунограмма 1,2 Продрома, иммунограмма Р Радиационное поражение Радиоиммунологический анализ Рассеянный склероз,иммунограмма Рак, иммунограмма - желудка 1,2 - кожи - лимфоузла - молочной железы - пищевода - прямой кишки - щитовидной железы Реконвалесценция, иммунограмма Розеткообразование - нагрузочные тесты С Саркома Капоши, иммунограмма Сахарный диабет с воспалительным осложнением, иммунограмма 1,2 Сепсис, иммунограмма 1,2,3 Синдром Луи-Бара, иммунограмма Системная красная волчанка, иммуноглобулины Спаечная болезнь, иммунограмма СПИД, иммунограмма 1,2,3 - лейкоциты - лимфоциты - соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры СПИД+ саркома Капоши, иммунограмма Стенозирующий ларинготрахеит острый, иммунограмма

13

Т Тимус Тиреотоксикоз, иммунограмма Тонзиллит, иммунограмма 1,2,3,4 Трахеобронхит, иммунограмма Туберкулез легких, иммунограмма Ф Фагоцитоз 1,2,3 - при воспалительном процессе - методы анализа - стадии 1,2 Физиологическая активность клеток 1,2 - анализ Флегмона, иммунограмма - бедра - челюстно-лицевой области 1,2 - шеи Функциональная активность клеток Х Хемотаксис 1,2 - стадии фагоцитоза - факторы Хирургические вмешательства, иммунограмма Холера , плазматические клетки Холецистит хронический, иммунограмма 1,2 Ц Цитостатическая болезнь, иммунограмма Э Экологическая иммунология -задачи -принципы Эозинофилы 1,2, - здоровых людей 1,2 - кинетика - клиническая значимость 1,2,3 --заря выздоровления - методы анализа - морфология - функциональная характеристика Эритроциты

14

Я Язвенная болезнь желудка,иммунограмма 1,2 Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, иммунограмма 1,2,3,4,5 00.2. Список сокращений АГ - Антиген AT - Антитело Б - Базофилы Бл- Бласты В - В-лимфоциты ВИЧ - Вирус иммунодефицита человека Д - Дрожжевые клетки ДИСГ - Дефект иммунной системы генетический Е-РОЛ - Розеткообразующие лимфоциты,выявляемые в тесте спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Т-лимфоциты) Е-РОН - Розеткообразующие нейтрофилы , выявляемые в том же тесте ИКК - Иммунокомпетентные клетки ИН - Индекс нагрузки, определяемый как соотношение количеств розетко- образующих лимфоцитов и нейтрофилов в серии нагрузочных тестов (имеет сильную отрицательную корреляцию с сопряженностью компо- нентов иммунной системы) Кон А - Конканавалин А Л - Лимфоциты Ле - Лейкоциты М - Моноциты Мб- Миелобласты

15

Ми- Миелоциты МИФ - Фактор торможения миграции лейкоцитов Мм- Метамиелоциты М-РОЛ - Розеткообразующие лимфоциты, определяемые в тесте опонтанного розеткообразования с эритроцитами мыши (В-лимфоциты) МФС - Мононуклеарно-фагоцитарная система Н - Нейтрофилы НСТ - Нитросиний тетразолий 0 - Нулевые лимфоциты (лимфоциты, не выявляемые в тестах как Т и В- клетки) П - Палочкоядерные нейтрофилы Плазм. - Плазматические клетки РО - Розеткообразование РОК - Розеткообразующие клетки РТМЛ - Реакция торможения миграции лейкоцитов С - Сегментоядерные нейтрофилы СКЛ - Смешанная культура лимфоцитов СПИД - Синдром приобретенного иммунодефицита Т - Т-лимфоциты Тс - Т-лимфоциты- супрессоры Тф.р. - Теофилин-резистентные клетки (устойчивые к инкубации с теофиллином) Тф.ч. - Теофиллин-чувствительные клетки (чувствительные к инкубации с теофил-лином) Тх - Т-лимфоциты- хелперы Тх/Тс - Соотношение Т хелперов и Т супрессоров Фа - Фагоцитоз нейтрофильный (фаза адгезии), определяется как Е-РОН ФГА - Фитогемагглютинин Фз - Фагоцитоз нейтрофильный (фаза захвата), определяется в тесте фагоцитоза дрожжевых клеток Э - Эозинофилы Ю - Юные нейтрофилы Fc-рецепторы - Рецепторы к Fс-фрагменту иммуноглобуленов HLA - Система главного комплекса гистосовместимости человека (человеческий лейкоцитарный антиген) Ig - Иммуноглобулины (5 классов: IgA, IgD, IgE, IgG, IgM) 00.3. ПРЕДИСЛОВИЕ к электронному изданию книги “Иммунология в клинической практике”. Данная электронная книга посвящена вопросам интерпретации иммунограм-мы, дающей врачу ответ о функционировании системы защиты организма − иммунной системы.В книге разбираются вопросы, касающиеся практического определения имму-нограммы и использования ее в клинической практике, а так же методы иммунотерапии при различных острых и хронических воспалительных заболеваниях. Лечение заболеваний, связанных с генетическими и приобретенными поломками иммунной системы, в настоящем издании практически не разбирается (мы останавли-ваемся лишь на методах их диагностики), ибо врачи неспециализированных клиник и поликлиник, на которых расчитано в основном данное издание книги, сталкиваются с ними крайне редко,а если и встречаются, должны отправлять таких больных в специа-лизированные лечебные учереждения. Первое издание этой книги под названием “Иммунограмма в клинической практике (введение в прикладную иммунологию)” вышло в издательстве “Наука” в серии “ Наука

16

- прак-тике”. Это обусловило определенные особенности в построении представленно-го материала: основное внимание было уделено теоретическим основам прикладной иммунологии, подробному анализу процессов в организме, обусловливающих измене-ние показателей иммунограммы в динамике заболевания, обоснованию принципов трактовки иммунограммы, методологии ее определения. Приведенные примеры из практики лишь иллюстрировали те или иные положения. Вместе с тем многие клиницисты-практики, ознакомившиеся с книгой, выразили пожела-ние уделить больше внимания описанию трактовки иммунограммы на конкрет-ных примерах из практики, а также организации практической лабораторной постановки иммунограммы. В связи с этим книга была переработана. За счет сокращения теорети-ческой части книги в нее введена практическая часть, состоящая из специальных кли-нических глав, в которых на конкретных примерах показаны особенности трактовки им-мунограммы при различных заболеваниях; введены главы, посвященные иммунотера-пии и практической организации внедрения иммунограммы в службу здравоохранения. В этом издании книги мы существенно расширили все, что касается приобретения доб-ротных практических навыков интерпретации иммунограммы и проведения под ее кон-тролем иммунотерапии на примерах самых разнообразных случаев из практики. Новая, практическая часть книги, в которой показаны возможности иммунограммы в различных областях клиники, написана совместно с известными учеными-клиницистами и врача-ми-практиками. В книгу также введен раздел, посвященный организации службы иммунограммы в конкрентных подразделениях здравоохранения. Мы надеемся, что он поможет клинико-лабора-торной службе не только внедрить новые показатели анализа крови, но и по-высить качество анализов. Мы уверены, что в целом основной путь внедрения современной иммунологии в широкую клинико-диагностическую практику найден правильно и основные положения надежно отработаны. Вместе с тем при широком практическом использовании какие-то положения, возможно, окажутся недостаточно эффективными, и напротив, некоторые второстепенные, на наш сегодняшний взгляд, положения могут оказаться значительно более важными. Поэтому не вызывает сомнений, что книга должна будет доработы-ваться. В связи с этим 1 раз в год книга будет переиздаваться. Все, кто приобрел эту книгу, смогут бесплатно обменять свой экземпляр книги на обновленный. 00.4. ПРЕДИСЛОВИЕ к книге “Иммунограмма в клинической практике”.

В конце прошлого и начале нашего века П. Эрлих (1891), А.А. Максимов (1915), И.И. Мечников (1917) обосновали важность для клинических целей оценки состава кле-точных элементов периферической крови - лейкограммы. Широкое использование лей-кограммы в практической работе началось лишь в ЗО-е годы нашего века. Внедрению лейкограмм в клинику способствовал фундаментальный труд В. Шиллинга (1931). Ос-новой практического успеха этой монографии явилось то, что ее автор отобрал самые информативные и простые из многочисленных критериев, предложенных к тому време-ни для анализа клеток крови различными исследователями, и четко сформулировал основные общие закономерности динамики показателей лейкограммы при различных патологиях человека. Использование лейкограммы, по существу, впервые позволило врачам оценивать

17

иммунный статус человека, хотя многие иммунологи до сих пор считают, что оценка общего функционирования иммунной системы проводится в клинике лишь с 70-х годов. В лейкограмму входят все типы клеток, составляющих систему защиты организма: фа-гоцитирующие клетки моноциты и нейтрофилы; эозинофилы и базофилы, организую-щие очаг воспаления; лимфоциты разных типов, определяющие строгую специфич-ность иммунных реакций.

Оценка иммунного статуса человека на основе лейкограммы приносит большую пользу клиницисту, позволяя диагностировать и прогнозировать течение самых разно-образных заболеваний человека. Однако в последние десятилетия прогностическая значимость традиционного анализа крови снизилась. Это связано с тем, что в век анти-биотикотерапии течение инфекции и воспалительных процессов резко изменилось, стало более “смазанным”. Поэтому анализ крови в том виде, в котором он был запущен в практику в ЗО-е годы, стал в значительной части случаев “молчать”, что привело к по-явлению в последних монографиях и учебниках описаний в основном диагностической значимости анализа крови и почти к полному отсутствию анализа прогностической зна-чимости лейкограммы при воспалительном процессе. Книги, в которых рас-сматривается прогностическая значимость анализа крови, вышли несколько десятиле-тий назад и являются в настоящее время библиографической редкостью (например, монографии: Коган, Бобров, 1949; Яновский, 1957). Во второй половине XX в. иммунологами были сделаны принципиально новые от-крытия, касающиеся гистогенеза иммунной системы. В популяции лимфоцитов были обнаружены разные субпопуляции с принципиально различающимися функциями в иммунных реакциях - Т- и В-лимфоциты, Т-хелперы и Т-супрессоры и др. Благодаря этому стало ясно, почему клиническая значимость лимфоцитов в лейкограмме была наименьшей по сравнению со значимостью лейкоцитов других типов. Н. Винер (1965) в шутку говорил о феномене среднебольничной температуры: ко-гда в палате у одного больного температура тела составляла 35,2°, у другого 38,6°, средняя температура больных была нормальной - 36,9°. С аналогичной ситуацией мы встретились и при определении суммарных лимфоцитов в анализе крови, поскольку разные типы лимфоцитов имеют разный гистогенез и динамику циркуляции в крови в процессе реакции иммунной системы на чужеродное. Все это указывает на то, что на-стало время расширить лейкограмму основными показателями, отражающими успехи иммунологии второй половины XX в. Это подтверждает и опыт использования такой расширенной лейкограммы (иммунограммы), накопленный нами в последние годы в клиниках разного профиля (Лебедев и др., 1989; Лебедев, Понякина и др., 1989а; Вино-градова, Лебедев,1989; и др.). В настоящее время положение в клинической иммунологии напоминает состоя-ние дел в гематологии начала века. Имеются сотни различных методов и их модифика-ций для определе ния клеточных и гуморальных компонентов иммунной системы, и лишь небольшое их число годится для практики. Иммунологи увлечены поиском иммунодефицитов при са-мых разнообразных патологиях. Даже в фундаментальных монографиях по клинической иммунологии (например, трехтомник “Клиническая иммунология” под ред. Л. Йегера (1986) имеется лишь пере-чень частных сдвигов иммунологических показателей при отдельных патологиях, не анализируются общие закономерности сдвигов показателей, характерные для разных фаз заболевания. Настоящая книга ставит перед собой следующие задачи: 1. Дополнить лейкограмму (иммунограмму) новыми важнейшими показателями им-

18

мунокомпетентных клеток, считая главным минимизацию и отбирая при одинаковой информативности наиболее простые показатели. 2. Дать технологию определения иммунограммы, пригодную для использования в широкой сети поликлиник и стационаров. 3. Раскрыть основные общие закономерности изменения иммунограммы при широ-ком круге патологий. 4. Описать физиологию и общие закономерности функционирования иммунокомпе-тентных клеток для обоснования динамики изменения всех показателей иммунограммы при различных заболеваниях. Книга адресована прежде всего практическим врачам, поэтому ее основная цель - помощь им в реальной практической работе. Именно из этого мы исходили при по-строении книги: неоднократно рассматривали основные положения с разных позиций и в разном контексте, возвращались к обсуждению важнейших вопросов при изложении той или иной темы, включили многочисленные примеры из практики. Все это направле-но на то, чтобы клиницист не только понял основы интерпретации иммунограммы, но и сумел применить на практике. Книга состоит из отдельных глав, которые мы старались построить так, чтобы врач, прочитав любую из них, мог иметь целостное впечатление о разбираемом в главе во-просе, хотя, конечно, лишь полное ознакомление со всеми разделами книги может дать законченное представление о смысле изменений, наблюдаемых в иммунограмме, о ее возможностях и ограничениях. 00.5. ВВЕДЕНИЕ

Этот короткий раздел ставит своей задачей осветить главные принципы, кото-рые легли в основу данной книги. Мы надеемся, что она послужит читателю вступлени-ем ко всем другим частям книги, в которых каждый из разделов рассматривается более детально. Чтобы облегчить пользование книгой, мы приводим здесь ссылки на соответ-ствующие главы книги.

19

В начале второй половины нашего столетия в иммунологии был сделан ряд фундаментальных открытий (лимфоцит как клетка, определяющая специфичность, Т- и В-системы иммунитета, толерантность), которые осветили работу иммунной системы принципиально поновому. Теоретикам-иммунологам удалось в считанные годы конкре-тизировать и детализи-ровать эти новые базисные положения, что не только привело к серии новых блестящих открытий (гистогенеза Т- и В-лимфоцитов, роли тимуса, струк-туры иммуноглобулинов, системы гистосовместимости, медиаторов иммунного ответа - лимфокинов, рецепторов иммунокомпетентных клеток и др.), но и внесло большой вклад в практическую медицину (трансплантация органов и тканей и их типирование, получение и применение моноклональных антител, выделение в отдельные группы па-тологий ауто-иммунных заболеваний, врожденных и приобретенных иммуно-дефицитов). Однако до настоящего времени, во всяком случае в нашей стране, реаль-ных сдвигов в практическом использовании этих открытий в клинике для общей оценки иммунного статуса человека не произошло, хотя доказано, что применение иммуно-грамм периферической крови принципиально улучшает возможности диагностики, про-гнозирования течения и контроля эффективности лечения широкого круга заболеваний. Поэтому основная задача настоящей книги - помочь врачам в скорейшем внедрении в широкую практику здравоохранения иммунограммы периферической крови. При этом мы рассматриваем иммунограмму не как изолированное новое, что практикуется имму-нологами в последнее время, а лишь как принципиальное дополнение и расширение лейкограммы (по сути - иммунограммы ЗО-х годов), широко используемой более полу-века для оценки иммунного статуса. Для того чтобы эффективно пользоваться иммунограммой, клиницисты должны знать те теоретические, в основном физиологические, основы иммунологии, которые могут объяснить с точки зрения сегодняшнего уровня знаний динамику сдвигов иммуно-компетентных клеток периферической крови человека на разных этапах иммунной ре-акции организма в норме и при патологии. Обсуждению теоретических основ иммуно-физиологии посвящена гл. 1 книги. В этой главе описаны основные типы иммунокомпетентных клеток, их гистогенез, кинетика образования и транспорта к очагу чужеродного, эффекторные функции. Пока-заны основные механизмы регуляции, обеспечивающие функционирование всех им-мунных компонентов (и специфических, и неспецифических) как единого высокоспеци-фического целого. В данной главе мы пытались обосновать пять основных положений, которые, на наш взгляд, являются основополагающими для понима-ния сути сдвигов иммунограммы крови в процессе различных заболеваний человека. 1. Иммунная система (система защиты) - это система организма, которая кон-тролирует постоянство клеточного и гуморального (биохимического) состава ор-ганизма. т.е. уничтожению иммунной системой подлежит не только генетически чуже-родное (Чужеродное - это все то, что генетически не запрограммировано в данном организме. К чужеродному относятся клетки (клетки другого организма, поврежденные клетки собственного орга-низма, микробные клетки) и молекулы, к которым при введении их в организм образу-ются антитела.), но и генетически свое, которое становится старым, модифицируется, повреждается или денатурируется либо представляет клетки или белки начальных эта-пов эмбрионального развития орга- низма. К компетенции иммунной системы относятся не только ситуации, связанные с внедрением в организм инфекта или развитием опухолей, но и уничтожение повреж-денных клеток и де- натурированных белков собственного организма, которые возникают в условиях нор-мального, физиологического функционирования организма и в резко увеличенных количествах - при травмах. При любом состоянии организма (как нормы, так и патологии) иммунная система постоянно работает, хотя и с разной степенью активности.

20

2. Иммунная система многокомпонентна, но работает как единое целое. Она включает в себя и многочисленные эволюционно древние, малоспецифические в своей основе компоненты, и эволюционно новые элементы, определяющие высокую специ-фичность иммунных реакций. Все эти компоненты работают в тесной взаимосвязи, и, что особенно важно, каждый неспецифический компонент за счет связей системы функционирует, по сути, как специфический. Основной клеткой организма, определяющей работу иммунной системы ( и производящей большинство иммунологически активных молекул ), является лейкоцит во всем многообразии его популяций и субпопуляций. Специфичность иммунной реакции определяется лимфоцитами и продуцируемыми ими специфическими иммуноглобулинами (антителами). Неспецифические функции уничтожения чужеродного выполняют клетки моноцитарного и гранулоцитарного рядов, а также неспецифические лимфоциты (и многочисленные гуморальные факторы, син-тезируемые этими клетками). Количественно неспецифические элементы защиты во много раз превосходят спе-цифические. Специфические иммунные компоненты лишь в небольшой части сами осуществляют конечную эффекторную функцию. Основную часть работы по элимина-ции чужеродного осуществляют и организуют неспецифические компоненты, однако эту работу инициируют, направляют, активируют и контролируют специфические элементы системы. По выражению А. Райта (цит. по: Зильбер, 1948), на каждом этапе иммунной реакции неспецифика соединена со спецификой, т.е. опсонизирована, и работает с ней фактически как единое целое. Поэтому оценивать функционирование иммунной системы можно лишь в комплексе всех ее основных компонентов, по ее конеч-ной эффективности, т.е. по клиническому эффекту. 3. Функционирование иммунной системы включает два процесса: А. Новообразование иммунокомпетентных клеток и их гуморальных про-дуктов для распознавания и уничтожения чужеродного. Процесс новообразования всех иммунокомпетентных клеток происходит в основном в кроветворных органах. Об-разование лимфоцитов, несущих специфичность в отношении распознавания чужерод-ного, происходит в ответ на появление этого чужеродного в организме каждый раз заново, в основном в лимфоидных органах, регионарных к месту его вторжения. Образование неспецифических иммунокомпетентных клеток идет в костном мозге по-стоянно и лишь изменяется по своей интенсивности в зависимости от активности борь-бы иммунной системы с чужеродным. Б. Эффекторной функцией иммунной системы является распознавание чужеродного (или дефектного своего) и его уничтожение. Происходят эти процессы преимущественно в локальном участке (очаге) внедрения или появления чужеродного. Иммунокомпетентные клетки поступают из места образования в местный очаг вос-паления через кровоток. В свою очередь, из очага воспаления через лимфоток и крово-ток в места образования иммунокомпетентных клеток поступают чужеродный антиген и различные медиаторы, регулирующие новообразование этих клеток. В кровоток выбра-сывается также вся сумма регуляторных веществ (как стимуляторов, так и супрессоров) из воспалительного очага и из органов кроветворения, а также гормоны, которые влия-ют на процессы новообра-зования, функциональной активации и скорость миграции иммунокомпетентных клеток к очагу воспаления. Таким образом, кровь является транзитом иммунокомпетентиых клеток, в ко-тором проявляется суммарный эффект изменения активности иммунной системы в процессе борьбы с чужеродным. Именно поэтому кровь с ее клеточными и гумо-ральными компонен- тами (к тому же легко получаемая для анализа) является незаменимым материалом для полу-

21

чения информации о принципиальной полноценности работы иммунной системы как целого и оценки эффективности борьбы организма с чужеродным при самых разнооб-разных заболеваниях человека. Вместе с тем необходимо помнить, что на состояние клеток крови влияет масса других причин, не имеющих прямого отношения к иммунной системе, очагу воспаления или органу образования этих клеток. 4. Основной целью функционирования иммунной системы является контроль над постоянством клеточной и гуморальной среды организма, уничтожение всего генетически чужеродного или дефектного своего. Поэтому представить иммунную систему в полностью нерабочем, неактивном состоянии невозможно даже у безмик-робных животных. И все же работа иммунной системы у здорового человека, находя-щегося в оптимальных условиях, принципиально отличается от работы иммунной сис-темы у больного при наличии в организме патологического очага с активно развиваю-щимся инфектом. При патологии активность работы иммунной системы многократно возрастает, соотношения и связи между ее компонентами резко изменяются. Однако не вызывает сомнения, что в большинстве случаев такой активной работы иммунная сис-тема организма полноценна. При полноценной работе иммунной системы даже самые большие изменения ее параметров по сравнению с нормой здоровых будут характери-зовать не патологические изменения в иммунной системе, а переход ее на новый, ак-тивный режим работы. И именно изменения этих показателей будут характеризовать стадию, тяжесть и характер течения патологического процесса. Таким образом, любые сдвиги иммунограммы человека (как повышение, так и снижение ее показателей), имеющие место в острой фазе заболевания, в подав-ляющем большинстве случаев свидетельствуют о степени и характере активации полноценной иммунной системы в процессе борьбы с чужеродным, а не о дефи-цитах компонентов или дефектах функционирования системы. 5. Основным интегральным эффекторным механизмом работы иммунной системы человека является воспаление в локальных очагах органов, тканей, покро-вов. Воспалительная реакция проходит последовательный ряд этапов, в которых при-нимают участие многочис-ленные иммунные компоненты. Каждый из этих этапов имеет специфические особенности, определяемые в значительной степени миграцией из кро-ви в определенном порядке и соотношении лейкоцитов разных типов и выбросом в кровоток из очага воспаления в соответствии с каждым этапом и характером процесса медиаторов и токсических продуктов широкого спектра, влияющих как на пролифера-тивную активность клеток костного мозга, так и на активность циркулирующих клеток. Все это в сумме определяет сдвиги в клеточном составе лейкоцитов и их фи-зиологической активности в периферической крови в процессе воспаления. Сдвиги эти имеют четкие закономерности, что является основой использования иммунограммы для оценки течения местного патологического процесса. Все описанное выше касалось в основном течения воспалительного процесса при нормальной структуре и функционировании иммунной системы, что, впрочем, не ис-ключает возможности развития временной недостаточности (из-за подавленности сис-темы токсинами инфектов или лекарственными препаратами, истощения резервов и др.), которая после устранения вызвавших ее причин может спонтанно устраняться. Однако некоторые заболевания связаны с наличием патологических нарушений в са-мой иммунной системе, ее компонентах или звеньях. Эти дефекты четко проявляются в сдвигах иммунограммы (дефициты компонентов, появление клеточных элементов, свя-занных с лейкопролиферативными процессами и т.д.), снятой в спокойном состоянии организма. При таких нарушениях течение воспалительного процесса, конечно, изме-няется, что находит свое отражение в нехарактерных изменениях иммунограммы. В книге выделено три типа функционирования иммунной системы, кото-рым соответствуют три группы заболеваний:

22

I. Иммунная система функционирует нормально (подавляющее большинство забо-леваний: инфекционные и воспалительные, в том числе хронические и рецидивирую-щие). II. Иммунная система функционирует нормально, но на ряд определенных антиге-нов имеется извращенная реакция - усиление (аллергия, аутоиммунные заболевания) или ослабление (онкологические заболевания) реакции, т.е поврежден специфический в отношении определенного антигена компонент иммунной реакции. III. Имеются глубокие нарушения тех или иных компонентов или звеньев иммунной системы (врожденные и приобретенные иммунодефекты). Для клинициста главное состоит в том, чтобы установить эффективность работы целос-тной иммунной системы, определяющей характер течения патологического про-цесса. Знание механики этого процесса важно лишь для выявл�