LE TRAVAIL REVISITE: LA SECONDE PHASE DU

TRAVAIL

Julie Blanc

21 Avril 2016

1. Variété postérieure

1. Engagement

1. Durée des efforts expulsifs

1. Postures lors de l’accouchement

Variétés postérieures

Variété postérieure

• Variété postérieure persistante: plus fréquente malposition

pendant le travail

• 2 à 13% à l’accouchement Gardberg et al, Obstet Gynecol, 1998

Ponkey et al, Obstet Gynecol, 2003

Variété postérieure

• Morbidité maternelle:

• Allongement des 1° et 2° phases du travail

• Extractions instrumentales

• Césariennes

• Lésions périnéales de 3° et 4° degré

• Hémorragie du PP Gardberg et al, Acta Obstet Gynecol Scand,1994

Fitzpatrick et al, Obstet Gynecol, 2001

Ponkey et al, Obstet Gynecol, 2003

Senecal et al, Obstet Gynecol, 2005

Variété postérieure

• Morbidité néonatale: • Apgar et pH artériel au cordon abaissés

• Traumatismes néonataux

• Admission en USI

• Encéphalopathie néonatale Ponkey et al, Obstet Gynecol, 2003

Cheng et al, Obstet Gynecol, 2006

Cheng et al, Am J Epidemiol, 2010

Badawi et al, BMJ, 1998

Concordance clinico-échographique

• De 47 à 85,7% Sherer, Ultrasound Obstet Gynecol, 2002

Akmal, J Matern Fetal Neonatal Med, 2002

Akmal, Ulltrasound Obstet Gynecol, 2003

Hidar, Gynecol Obstet Fertil, 2006

Expérience marseillaise

Etude randomisée évaluant l’effet d’une attitude

posturale pendant le travail sur la rotation des

variétés postérieures

Desbriere, Blanc et al, AJOG, 2013

Patientes et Méthode

• Etude prospective randomisée unicentrique

• Janvier 2009 – Janvier 2011

Résultats

Groupe

expérimental

(n=110)

Groupe

contrôle

(n=110)

p

Rotation antérieure 86 (78.2) 84 (76.4)

Variété postérieure persistante 24 (21.8) 26 (23.6)

.748

Evadela

• 322 patientes

• Critère de jugement principal: variété de présentation 1 heure après l’inclusion

• 65.6% de variétés postérieures dans le groupe DLA

• 67.9% dans le groupe contrôle

p 0.887

• A dilatation complète:

• 38.7% DLA

• 43.2% contrôle

p 0.279

Attitude posturale…

• Optimiser la prise en charge des patientes

• Pas de preuve sur la prise en charge des variétés

postérieures

Rotation manuelle

Technique décrite par Tarnier et Chantreuil

• Patiente en position gynécologique

• Vessie vide

• Au moins 7 cm de dilatation

• Introduction complète de la main de l’opérateur

• Prise d’appui en arrière de l’oreille (main droite en arrière de l’oreille droite pour les variétés gauches et main gauche en arrière de l’oreille gauche pour les variétés droites)

• Mouvement de rotation imprimé vers l’avant au cours d’un effort de poussée

• « Avec fermeté mais sans violence »

• Maximum trois tentatives

Autres techniques

• Flexion puis rotation

• Introduction complète de la main

• Paume de la main vers le haut

• Flexion de la tête fœtale

• Rotation antérieure de l’occiput

• Rotation digitale

• Doigts en appui sur les sutures lambdoïdes

• Pression et mouvement circulaire

SOGC 2004

Etat des lieux

• Etude rétrospective • 1976-2001

• 742 patientes dont 74% accouchant par voie basse spontanément

• Technique de rotation?

• Pas de précision sur indication de rotation et dilatation

Shaffer et al, AJOG, 2006

• Etude rétrospective multicentrique • 25 ans

• 731 rotations manuelles vs 2527 attitudes expectatives

Shaffer et al, J Mater Fetal Neonatal Med, 2011

• Etude prospective • 61 patientes

• « Rotation digitale » et rotation manuelle sur des présentations engagées

• Diminution du taux de césarienne

Reichman et al, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2008

Etat des lieux

• Etude cas / témoins: • Succès (n=79) vs échecs (n=68)

• Succès: 69.6% lors de la 1° tentative

• Politique de rotation manuelle systématique= <1% de dégagement en OS

Le Ray et al, Obstet Gynecol, 2007

• Etude prospective bicentrique comparant 2 politiques de prise en charge: • Expectative versus rotation manuelle

• Réduction du risque d’accouchements opératoires sans conséquences néonatales

Le Ray et al, Obstet Gynecol, 2013

Facteurs de réussite de la manœuvre

• Echec dans 9.7 à 25% des cas

• Facteurs maternels:

• Multiparité

• Age < 35 ans

• Facteurs obstétricaux:

• Rotation prophylactique

• Dilatation complète

• Présentation engagée

Shaffer et al, AJOG, 2006

Le Ray et al, Obstet Gynecol, 2007

Recommandations

• RPC CNGOF 2011: « tentative de rotation manuelle » (grade C)

PROPOP Trial

• Etude prospective multicentrique randomisée ouverte de supériorité

• Rotation manuelle prophylactique des présentations céphaliques en variété postérieure versus abstention thérapeutique

• Objectif: diminution de 15% des accouchements opératoires (césariennes et extractions instrumentales)

• 4 centres

• NSN: 200 patientes par groupe

• 2 années

Rotation instrumentale

• Expériences lyonnaise (n=81) et Manchester (n=86) • ¼ des nouveau-nés présentant des signes neurologiques mineurs transitoires

• « A laisser à des mains expertes » Magnin et al, Rev Fr Gynecol Obstet, 1984

• Expérience toulousaine: • Spatules de Thierry

• Etude rétrospective

• 53 naissances après rotation instrumentale vs 46 accouchements spontanés en OS et 58 extractions instrumentales en OS

• Pas de différence significative en terme de lésions périnéales et issues néonatales Vidal et al, Plos One, 2013

• Cohorte prospective multicentrique • 163 rotations manuelles avant pose de forceps VS 73 rotations par ventouse VS

145 rotations par forceps de Kielland

• 7% d’échec et césarienne Bahl et al, BJOG, 2013

Rotation instrumentale

• Manque de preuves

• Risques potentiels associés

• Techniques de moins en moins enseignées

Ocytocine

• 71% des patientes à bas risque en travail spontané sous

APD ENP 2010

Mécanique obstétricale

Preuves?

• Augmentation des durées des deux phases du travail et

prescription d’ocytocine

• « Active management of labor »: pas d’effet décrit sur les

variétés postérieures

• Pas de réduction du taux de variétés postérieures

persistantes en cas de prescription d’ocytocine

systématique à dilatation complète Saunders et al, BMJ, 1989

Variétés postérieures

• Postures

• Ocytocine

• Rotations instrumentales

• Rotation manuelle?

• Abstention ?

Engagement

Appréciation clinique

Signe de Farabeuf

Appréciation clinique

ACOG 1988

Il est partie haute!

Il est

partie

moyenne

à basse!

Simulation

• 57 praticiens

• 12% d’erreur concernant l’engagement de la présentation Dupuis et al, AJOG, 2005

Echographie d’engagement

• Mesure de l’angle de progression par échographie

transpérinéale Barbera et al, Ultrasound Obstet Gynecol, 2009

Dückelmann et al, Ultrasound Obstet Gynecol, 2010

Echographie d’engagement

• Mesure de la distance périnée – Présentation Rivaux et al, Gynecol Obstet Fertil, 2012

Maticot-Baptista et al, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2009

Engagement « partie moyenne »

si distance < 50mm

Etude Echo-Eng AORC

• Etude prospective randomisée multicentrique

• 45 patientes par groupe

• Objectif principal:

Mettre en évidence une diminution de 30% du taux de

césarienne en cas de doute sur l’engagement

Efforts expulsifs

Quand débuter les efforts expulsifs?

• Méta-analyse

• Poussée « immédiate » (n=1584) VS « différée »

(n=1531)

• 12 études prospectives randomisées

• Pas de différence significative en terme d’accouchement

voie basse ou d’issues néonatales Tuuli et al, Obstet Gynecol, 2012

Mars 2014

Type d’effort expulsif

• Poussées à glotte fermée VS poussées spontanées

• Méta-analyse

• 4 essais, n=425

• Diminution durée de la 2° phase du travail (18min en

moyenne)

• Pas de différence en terme d’issues maternelle ou

néonatale Prins et al, AJOG, 2011

Durée des efforts expulsifs

RPC 2007 :

« il est préférable d’envisager une extraction instrumentale en l’absence d’anomalies du RCF quand la durée de l’expulsion dépasse la moyenne admise (30 minutes chez la primipare) pour cette phase »

(Grade C)

Pas de limite de durée des efforts expulsifs

SOGC : Pas de recommandations de durée limite des efforts expulsifs

En pratique : efforts de poussée jusqu’à 2 voire 3 heures !!!

1- 2 heures 2 – 3 heures > 3 heures

Hémorragie du post partum 1.2 [0.8-1.8] 1.6 [1.0-2.5] 2.5 [1.5-4.1]

3e et 4e degrés (*) 1.0 [0.6-1.6] 1.2 [0.7-2.0] 1.7 [0.9-3.0]

Fièvre intra partum 1.8 [1.0-3.2] 2.1 [1.1-4.0] 2.7 [1.3-5.5]

score Apgar 5 minutes <7 1.1 [0.3-3.6] 0.4 [0.1-2.1] 0.7 [0.1-3.5]

pH artériel <7.20 1.1 [0.8-1.4] 0.8 [0.5-1.1] 0.4 [0.3-0.7]

Traumatisme néonatal 1.2 [0.7-2.0] 1.5 [0.8-2.6] 1.7 [0.9-3.3]

Admission en réanimation néonat 1.1 [0.6-2.0] 1.5 [0.8-3.0] 1.5 [0.7-3.3]

Pas d’extrapolation possible aux pratiques françaises

Analyse secondaire de la cohorte

PREMODA

• Etude prospective observationnelle dans 138

maternités françaises (1/5e des maternités)

• Groupe contrôle de femmes ayant accouché d’un

fœtus en présentation céphalique

• Données précises concernant la durée du travail et en

particulier la durée des efforts expulsifs

• Issues maternelles et néonatales recueillies

prospectivement

Le Ray et al, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2010

Le Ray et al, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2011

Risque d’asphyxie néonatale

Risque d’HPP sévère

OR ajustés [95%IC]:

Pour 40-49 min :

3.5 [1.0-12.3]

Pour > 50 min :

10.6 [2.8-40.3]

OR brut OR ajusté*

OR [IC95%] OR [IC95%]

Efforts expulsifs ≤18 minutes 1 1

]18-27] minutes 1,56 [1,21-2,01] 1,37 [1,01-1,85]

]27-37] minutes 2,08 [1,55-2,81] 1,40 [0,98-2,00]

>37 minutes 2,60 [1,86-3,65] 1,58 [1,05-2,38]

Risque d’HPP sévère

*Modèle de régression logistique multiniveau ajusté sur : AG, déclenchement du travail, dose totale d'oxytocine en travail, analgésie péridurale,

mode d'accouchement, épisiotomie, travail actif, déchirures périnéales, délivrance dirigée, poids de naissance, nombre accouchement/an, groupe

intervention PITHAGORE6 (n=1448)

Dionne et al, PlosOne, 2015

Conséquences maternelles et néonatales

de la durée des efforts expulsifs

• Etude rétrospective

• 124 patientes EE > 45 min VS 85 patientes EI pour NP seule avec EE

< 45 min

• Durée moyenne des EE: 33.8 VS 52.3 min

D. Korb et al, JGOBR, 2015

FORCEPS

NP < 45 MIN N = 85 (n(%))

EE > 45 MIN

N = 124 (n(%))

p

Score d’Apgar à 5 min (moy +/- DS) - Apgar à 5 min < 7

9,8 +/- 0,5

0

9,8 +/- 0,6

1 (0,8)

0,54

0,59

pH (moy +/- DS) -pH < 7,20 -pH < 7,10 -pH < 7,00

7,2 +/- 0,8 23 (27,4)

3 (3,6) 1 (1,2)

7,2 +/- 0,7 40 (32,5)

7 (5,7) 1 (0,8)

0,82 0,43 0,36 0,65

BE (moy+/- DS) - BE >12

3,7 +/- 2,1 0

3,9 +/- 2,6 1 (0,8)

0,58 0,60

Traumatisme 3 (3,5)* 1 (0,8)** 0,19

Conséquences maternelles

FORCEPS NP < 45 MIN N = 85 (n(%))

EE > 45 MIN

N = 124 (n(%))

p

Extraction instrumentale 85 (100) 48 (39) <0,001

Périnée - intact - déchirure 1er 2e degré - épisiotomie

3 (3,5)

9 (10,6) 73 (85,9)

14 (11,3) 48 (38,7) 62 (50)

<0,001

Périnée complet 7 (8,2) 2 (1,6) 0,027

HPP - 500-1000mL - > 1000mL

3 (3,5) 3 (3,5)

0

16 (12,9) 13 (10,5)

3 (2,4)

0,016

0,057

Prise en charge de l’HPP: -Ocytocine -Nalador -Transfusion -Embolisation/ligature/hystérectomie

2 1 0 0

10 4 1 0

EE prolongés

EE limités

↑ risque HPP Mais HPP relativement

modérée

↑ risque périnée complet

↑ risque d’épisiotomie

Issues néonatales identiques

Balance Bénéfices - Risques

Pas d’info sur le risque

d’incontinence à moyen

et long terme qui

pourrait être augmenté

dans les 2 groupes

Positions d’accouchement

Du côté des patientes

• Volonté de se réapproprier activement la naissance de

leur enfant

• Refus de la surmédicalisation

• Projet de naissance

• « Les patientes ne veulent plus être accouchées, elles

veulent accoucher » Mougenez et al., Rev Sage Femme, 2006

Position assise

• Thies-Lagergren et al., Midwifery, 2011; Women and

Birth, 2013

• 1002 patientes randomisées (assises vs autre position)

• Pas de différence en terme d’extraction instrumentale

• Participation à la décision des patientes

• Questionnaire en ligne

• Priddis et al., Women and Birth, 2011

• Durée efforts expulsifs diminuées

• Améliore l’expérience de la naissance

• Augmentation des risques d’HPP?

Debout

• Gupta, Hofmeyr et al., Cochrane Database, 2012

• SANS APD

• 22 études (n=7280)

• Pas de réduction significative de la durée des EE

• Diminution des EI, épisiotomies, augmentation des déchirures du

second degré

• Augmentation des pertes?

Laisser choix aux patientes

• Kemp et al., Cochrane Database, 2013

• AVEC APD

• 5 études (n=879)

• Pas de données significatives

Conclusion

1. Variété postérieure

Abstention thérapeutique?

Rotation manuelle?

2. Engagement

Echographie??

3. Efforts expulsifs

Poursuivre les EE après 30 min?

4. Postures

Laisser le choix à la patiente