le thorax du bpco - akcr.fr
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Dr Daniel Piperno
AKCR Lyon 17/11/2014
Le Thorax du BPCO
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Normal
Physiopathologie de la BPCO
BPCO
Emphysème Destruction des fibres élastiques AKCR Lyon 17/11/2014
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Mécanismes de l’obstruction bronchique dans la BPCO
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Dyspnée de la BPCO mécanismes respiratoires
fonction diaphragmatique altérée
charge mécanique augmentée
DISTENSION
Limitation des débits aériens
Obstruction bronchique
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Limitation des débits
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La limitation des débits aériens est une caractéristique de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et peut être responsable, avec les modifications des propriétés statiques du poumon, d’une distension thoracique.
la distension thoracique est un déterminant majeur de la dyspnée chez les patients souffrant de BPCO.
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raccourcissement des fibres: diminution de la force de contraction (relation tension-longueur)
augmentation du rayon de courbure (loi de Laplace)
P = 2T/R
R
P
Normal
R = rayon de courbure T = tension
R P
BPCO
Diaphragme, distension et BPCO
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HYPERINFLATION DYNAMIQUE Définition
Temps expiratoire Te insuffisant pour expirer jusqu’au Vr
Il en résulte une pression télé expiratoire supérieure à la pression atmosphérique appelée PEEP intrinsèque ou Auto-PEEP.
Tuxen et Al AJRCCM 1994
Objectif : VEI < 20 ml/kg ou < 1,4l
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On distingue classiquement deux présentations cliniques: une forme dite « blue bloater» (à droite) correspondant à des patients plutôt corpulents, franchement hypoxémiques, cyanosés, présentant fréquemment des signes cliniques d’insuffisance cardiaque droite, et une forme « pink puffer » (à gauche) correspondant à des patients maigres, distendus, sans retentissement cardiaque droit.
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– cyphoscoliose => Insuffisance ventilatoire restrictive
La forme du thorax
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distension thoracique chronique Insuffisance ventilatoire obstructive
BPCO distendu BPCO distendu
• La forme du thorax
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Traduction clinique d’une distension thoracique chronique
du Ø antéro-postérieur du thorax
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– thorax = GLOBULEUX – du diamètre antéro-postérieur du thorax
sujet normal BPCO distendu
du Ø antéro-postérieur du thorax
Traduction radiologique de la distension thoracique
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distension thoracique Visible avant tout sur la radiographie de profil
du Ø antéro-postérieur du thorax de l’espace clair
rétro sternal
de l’espace clair rétro cardiaque
aplatissement des coupoles
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distension thoracique Signes sur la radiographie de face
aplatissement des coupoles
des espaces intercostaux
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Apport de l’imagerie
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de gauche à droite, hémichamp pulmonaire gauche au niveau de la carène, chez un sujet normal, chez un patient souffrant d’un emphysème diffus, chez un patient souffrant d’un emphysème bulleux.
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L’imagerie est peu utile à la détection d’une distension thoracique.
Sur un cliché en inspiration profonde, l’observation d’un hémidiaphragme droit sous le niveau de l’arc antérieur de la 7e côte oriente vers une distension, avec une bonne spécificité mais une mauvaise sensibilité.
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• Signe de Campbell – élévation du sternum ⇒ partie visible
de la trachée Normalement – la distance bord supérieur du
manubrium ⇔ cartilage thyroïde ≈ 4 travers de doigts
– descente intra thoracique de la pomme d’Adam à l’inspiration
Déformation thoracique distension thoracique chronique => Insuffisance respiratoire obstructive
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• Mode ventilatoire – comment le patient respire
– Signe de Hoover inspiratoire du ∅ transversal de la
partie inférieure du thorax (côtes flottantes) signe témoignant d’une
distension thoracique importante
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La probabilité de rencontrer ce signe augmente avec la gravité de la BPCO.
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Dans une étude réalisée chez 157 patients atteints de BPCO, dont 150 étaient des hommes (95%), avec un âge moyen de 68 , 71 patients ont présente un signe de Hoover (45%) à l'examen clinique. Le signe de Hoover n'a pas été détectée dans les patients atteints de BPCO légère, il était présent dans 36% des BPCO modérées, dans 43% des BPCO graves et chez 76% des patients atteints de BPCO très sévère. Cette étude suggère que la présence du signe de Hoover pourrait fournir une information pronostique chez des patients souffrant d'obstruction des voies aériennes. [Frequency of Hoover's sign in stable patients with chronic obstructive pulmonary disease.Garcia-Pachon E, Padilla-Navas dans Int J Clin Pract. 2006 May;60(5):514-7.]
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• Mode ventilatoire – comment le patient respire – expiration à lèvres pincées témoigne de l’existence d’un trouble ventilatoire obstructif sévère
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Mise en jeu des muscles
respiratoires accessoires Sterno-cleido-mastoidiens intercostaux
peut se voir d’emblée ou à la palpation des creux sus-
claviculaires on sent la contraction des muscles inspiratoires accessoires
• Mode ventilatoire – comment le patient respire
Témoigne d’une fatigue ventilatoire
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– Asynchronisme thoracoabdominal (respiration paradoxale) Fatigue diaphragmatique extrême
– Tirage intercostal, sus-claviculaire, sus-sternal, sous-xyphoïdien s'explique par les fortes pressions
négatives que génère un patient qui inspire contre de fortes résistances
• Mode ventilatoire – comment le patient respire
Ces signes se voient essentiellement en aigu
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2. Palpation thoracique
Vibrations vocales – Transmises à la paroi par
le parenchyme pulmonaire
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3. Percussion Indirecte
la main qui percute arrive au contact de l'autre main posée sur la paroi thoracique
Le doigt qui frappe (index ou médius ) perpendiculaire à la surface cutanée
Le doigt qui est frappé face palmaire appliquée à plat sur la région
Directe peu usitée
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Trois réponses possibles à la percussion à l’état normal
– Normal: son clair, sonore
– Mat: son diminué, éteint
– Tympanique : augmentation d'intensité (hyper-sonorité)
estomac et colon
foie
coeur
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Anomalies à la percussion
poumon aéré
air dans la cavité
pleurale
liquide dans la cavité
pleurale
percussion normale
matité
tympanisme
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Vibrations vocales – quand le poumon est
séparé de la paroi – quand le poumon est
condensé
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L’asynchronisme des mouvements thoraciques et abdominaux
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Un troisième signe décrit est le mouvement asynchrone des parois thoraco-abdominales. Il consiste en un mouvement antéropostérieur de la paroi abdominale durant l’inspiration, similaire à celui observé chez des patients souffrant de paralysie phrénique bilatérale
l’asynchronisme thoraco-abdominal est un signe de gravité important, associé à un mauvais pronostic vital à court terme, bien qu’aucune donnée relative à la distension ne soit rapportée
Il faut souligner que même si ce signe peut être aisément détecté à l’inspection simple, aucune donnée n’est disponible sur la fiabilité de l’inspection et que tous les travaux rapportés ont utilisé des capteurs magnétiques pour le mettre en évidence.
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