Journal français d’ophtalmologie (2012) 35, 718.e1—718.e4

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

CAS CLINIQUE ÉLECTRONIQUE

Le syndrome de Kearns-Sayre : à propos d’un cas�

Kearns-Sayre syndrome: A case report

L. Gaboune ∗, T. Baha Ali, N. Benfdil, R. Khoumiri,B. Ouaggag, A. Sayouti, A. Moutaouakil

Service d’ophtalmologie, hôpital Mère—Enfant, CHU Mohamed VI, BP 2360, avenue Ibn SinaAmmerchich, Marrakech, Maroc

Recu le 26 novembre 2009 ; accepté le 28 mai 2012Disponible sur Internet le 12 septembre 2012

MOTS CLÉSKearns-Sayre ;Ptosis ;ADN mitochondrial ;Ophtalmoplégie

Résumé Le syndrome de Kearns et Sayre (KSS) fut décrit pour la première fois en 1958. Il s’agitd’une atteinte multisystémique définie par une triade caractéristique faite d’ophtalmoplégieexterne progressive, de rétinopathie pigmentaire et de bloc auriculoventriculaire. Ces signessont fréquemment associés à une hyperprotéinorachie avec une ataxie cérébelleuse. Ce syn-drome est dû à des délétions de l’ADN mitochondrial et se manifeste chez les adolescents oules adultes jeunes. Les manifestations oculaires sont : un ptosis bilatéral, une ophtalmoplégieet une rétinopathie pigmentaire atypique. À travers cette observation, nous allons présenterles manifestations ophtalmologiques du KSS et aborder la difficulté de la prise en charge duptosis dans ces cas.© 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDSKearns-Sayre;Ptosis;Mitochondrial DNA;Ophthalmoplegia

Summary Kearns-Sayre syndrome (KSS), first described in 1958, is a multisystem disease defi-ned by a characteristic triad of progressive external ophthalmoplegia, pigmentary retinopathyand atrioventricular block. These signs are frequently associated with increased cerebrospinalfluid protein level and cerebellar ataxia. This syndrome is caused by deletions in mitochon-drial DNA, the age of onset is generally below 20, and the degree of severity differs between

patients, as well as the prognosis, which may be fatal. The ocular manifestations include: bila-teral ptosis, progressive external ophthalmoplegia and atypical pigmentary retinopathy. By wayof this case report, the authors

KSS, including the difficulty in m© 2012 Published by Elsevier Ma

� Le texte de cet article est également publié en intégralité sur le sited’ophtalmologie, http://www.e-jfo.fr, sous la rubrique « Cas clinique » (

∗ Auteur correspondant. Rue Mohamed El Mellakh, immeuble Hamout,

Adresse e-mail : loubnagab@yahoo.fr (L. Gaboune).

0181-5512/$ — see front matter © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2012.06.010

discuss the epidemiologic, clinical and therapeutic aspects of

anaging ptosis in these cases.sson SAS.

de formation médicale continue du Journal francaisconsultation gratuite pour les abonnés).appartement no 1, Marrakech, Maroc.

7 L. Gaboune et al.

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nmdtlénndt(Ddlsdappuyé par la biopsie musculaire et le dosage des enzymesmusculaires. Un traitement a été instauré à base de coen-zyme Q10 (cofactor of the respiratory chain). Quelques

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ntroduction

n 1958, Kearns et Sayre ont rapporté le cas de deuxatients présentant une ophtalmoplégie externe, une réti-opathie pigmentaire et un bloc auriculoventriculaire [1].ette triade sera connue sous le nom du syndrome deearns-Sayre (KSS). Les symptômes de la maladie appa-aissent généralement chez des adolescents, rarement chezes adultes. Ce syndrome est dû à des délétions de l’ADNitochondrial. D’autres signes peuvent se voir dans le cadreu KSS tels une myopathie, une hyperprotéinorachie, unetaxie cérébelleuse, une surdité, une néphropathie, desnomalies dentaires, une hypoparathyroïdie, un hypogo-adisme, un diabète insipide, un déficit en hormone deroissance et une atteinte maculaire. Nous rapportons le cas’un patient présentant un KSS avec une atteinte maculaire.ous allons discuter à travers cette observation les mani-estations ophtalmologiques de ce syndrome, en particulier’atteinte maculaire qui est atypique ; nous discuterons enfina difficulté de la prise en charge du ptosis dans ces cas.

bservation

l s’agit d’un patient âgé de 16 ans sans antécédents patho-ogiques notamment de consanguinité ou de cas similairesans la famille, qui a présenté depuis l’âge de six ansn ptosis bilatéral d’installation progressive, une limitationes mouvements oculaires avec une baisse progressive de’acuité visuelle. L’examen ophtalmologique a trouvé untosis sévère bilatéral (Fig. 1) avec une fente palpébraleesurant 5 mm à droite et 4 mm à gauche, une fonction du

eleveur de la paupière supérieure qui est inférieure à 4 mmux deux yeux, avec une hyper action du muscle frontal et unorticolis menton relevé. L’examen de la motilité oculaire aontré une ophtalmoplégie totale bilatérale. La meilleure

cuité visuelle corrigée était de 3/10 aux deux yeux. Leséflexes photomoteurs direct et consensuel étaient nor-aux. L’examen du segment antérieur a montré une cornée

laire avec un tonus oculaire à 12 mmHg aux deux yeux.’examen du fond d’œil a montré une rétinopathie pig-entaire bilatérale atypique, une fibrose sous-maculaire au

iveau de l’œil gauche. L’examen cardiovasculaire a montrén trouble de conduction à type de bloc de branche droit ;’examen neurologique est normal ne révélant pas d’ataxie.

L’angiographie rétinienne à la fluorescéine a mis en évi-ence des zones d’hyper- et d’hypofluoresence ou aspecte sel et poivre (Fig. 2) avec une fibrose sous-maculaire au

igure 1. Ptosis bilatéral sévère avec hyper action du musclerontal.

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igure 2. Angiographie rétinienne à la fluorescéine : aspect selt poivre de la rétine.

iveau de l’œil gauche (Fig. 3). Le champ visuel était nor-al. L’électrorétinogramme (ERG) a montré une diminutiones ondes a et b en réponse globale des photorécep-eurs, après stimulation avec un flash blanc et adaptation à’obscurité. Le dosage des enzymes musculaires a révélé unelévation des créatines phosphokinases à 347 UI/L (valeurormale = 0—195 UI/L) et des lactates à 241 mg/L (valeurormale = 50—200 mg/L). L’EMG a montré qu’il s’agissait’une atteinte musculaire. Une biopsie musculaire du del-oïde a montré un aspect de fibres rouges déchiquetéesragged red fibers) après coloration au trichrome de Gomori.onc il s’agit de l’aspect morphologique d’une mitochon-riopathie. Le diagnostic de KSS a été retenu devant’association de ptosis, d’ophtalmoplégie externe progres-ive, de rétinite pigmentaire atypique et de bloc de brancheroit, chez un adolescent de 16 ans. Le diagnostic a été

igure 3. Rétinographie montrant la fibrose sous-maculaireauche.

Le syndrome de Kearns-Sayre : à propos d’un cas

Figure 4. Taie cornéenne inférieure compliquant un ulcère decornée gauche.

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Figure 5. Suites opératoires simples après suspension de la pau-pière supérieure droite au muscle frontal.

mois plus tard, le ptosis s’est aggravé cachant toute l’airepupillaire, surtout à gauche. Une suspension prudente de lapaupière supérieure gauche au muscle frontal par PTFE aété réalisée tout en sous-corrigeant le geste. L’évolution aété marquée par l’apparition d’un ulcère cornéen, traité parune occlusion de l’œil avec des stéri strips, associée à descollyres antibiotiques et des larmes artificielles. Quelquessemaines plus tard, l’ulcère a disparu laissant une taie cor-néenne inférieure (Fig. 4). Trois mois plus tard, on a réaliséune suspension de la paupière supérieure droite au musclefrontal par PTFE, tout en sous-corrigeant le geste. En post-opératoire on a réalisé une occlusion de l’œil par la paupièreinférieure suspendue avec des stéri strips pendant deuxsemaines, associée à une application horaire de larmes arti-ficielles. Les suites opératoires étaient simples (Fig. 5).

Discussion

Le KSS est un désordre multisystémique touchant préféren-tiellement les sujets jeunes. Les symptômes de la maladie semanifestent rarement à l’âge adulte [2]. Il s’agit le plus sou-vent d’atteintes sporadiques ; cependant dans environ 15 %des cas, il peut s’agir d’une transmission autosomique domi-nante ou récessive [3]. C’est une cytopathie mitochondriale[4] en rapport avec des délétions de l’ADN mitochondrialdes muscles striés, mais également du myocarde, du sys-tème nerveux central ou périphérique, de la peau et del’épithélium pigmentaire rétinien (EPR).

La taille et la localisation de ces délétions sont variables[5—8], leur expression différente dans plusieurs tissus, ainsi

que la dépendance de chaque tissu au métabolisme énergé-tique mitochondrial pourrait expliquer l’hétérogénéité decette pathologie [6]. Mais il semble que certaines taillesde délétions soient plus fréquentes (# 4000 nucléotides) et

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olontiers localisées dans la même région du génome mito-hondrial.

Le tableau caractéristique de la maladie associe un pto-is bilatéral sévère et asymétrique au début en rapportvec l’atteinte du muscle releveur de la paupière supé-ieure, une ophtalmoplégie typiquement progressive due à’atteinte des muscles oculomoteurs, une rétinopathie pig-entaire atypique faite de fins dépôts pigmentaires associés

un degré variable d’atrophie rétinienne. Elle est dite aty-ique, car on n’observe pas la présence d’ostéoblastes, deâleur papillaire ou de rétrécissement du calibre artériel et’angiographie rétinienne à la fluorescéine [9] montre desones d’hypo- et d’hyperpigmentation donnant un aspect selt poivre au fond d’œil [1]. Ce tableau doit être associé avecu moins l’un des signes suivants : une cardiomyopathie quist présente chez 57 % des patients sous forme de trouble deonduction intraventriculaire et auriculoventriculaire (bloce branche notamment) [2], un syndrome cérébelleux, oune hyperprotéinorachie. Notre patient présente un tableaue KSS retenu sur la triade clinique caractéristique de laaladie associée à une atteinte cardiaque. D’autres signeseuvent se voir dans le cadre du KSS : une myopathie ; uneurdité ; une néphropathie ; des anomalies dentaires ; desésordres endocriniens tels un diabète insipide (10 %), uneypoparathyroïdie (8 %), un hypogonadisme (20 %), un déficitn hormone de croissance (37 %) [10], des troubles neuro-ogiques (ataxie, leucoencéphalite) et d’autres anomalieselles que des troubles respiratoires et un retard mental.

Le ptosis et l’ophtalmoplégie restent les signes ophtal-ologiques les plus fréquents.La baisse de l’acuité visuelle est variable selon le degré

’atteinte rétinienne en particulier maculaire. C’est le casour notre patient dont l’acuité visuelle corrigée était de/10 au niveau des deux yeux en rapport avec l’atteinte deshotorécepteurs rétiniens, comme en témoigne l’altératione l’ERG. L’examen histopathologique suggère que l’EPR estouché en premier, suivi de l’atteinte des photorécepteurst des choriocapillaires rétiniens [11]. L’atrophie de l’EPRrédomine au niveau de la périphérie rétinienne beaucouplus qu’au pôle postérieur [11] ; ce qui explique qu’en case KSS, l’atteinte maculaire est rarement observée. Cettetteinte rétinienne se manifeste sur l’ERG par une diminu-ion de l’amplitude des ondes a et b. Ce fut le cas pour notreatient, qui présente à l’ERG une diminution des ondes a et

en réponse globale des photorécepteurs, après une sti-ulation avec un flash blanc et adaptation à l’obscurité.

ar ailleurs, l’atteinte rétinienne permet d’écarter le diag-ostic d’ophtalmoplégie externe progressive chronique, quist une variante du KSS avec absence d’atteinte rétinienne,cuité visuelle conservée et aspect normal du fond d’œil9].

La biopsie musculaire confirme le diagnostic en mon-rant un aspect de fibres rouges déchiquetées en colorationomori [10] avec cytochrome C oxydase-négative. Une accu-ulation de mitochondries anormales en sous-sarcolèmeeut être notée en microscopie électronique [6]. Ilxiste également une élévation des enzymes musculairesn particulier les créatines phosphokinases (CPK) et lesactates.

Le pronostic du KSS est déterminé par la cardiomyo-athie. En effet, lorsqu’il y a un bloc de conductionuriculoventriculaire complet, le risque de syncope et de

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ort subite est élevé, d’où la nécessité de mettre en placen pacemaker. En ce qui concerne l’atteinte ophtalmolo-ique, la perte visuelle due à la dégénérescence pigmentaireétinienne est moins sévère que celle associée à une rétiniteigmentaire typique [9] ; n’entraînant que très rarementne héméralopie ou une constriction du champ visuel. C’este cas pour notre patient qui ne se plaint pas de ces symp-ômes.

Le ptosis pose d’énormes problèmes vu l’absence dehénomène de Charles Bell chez ces patients. Le traite-ent chirurgical est contre-indiqué par certains auteurs,

u le risque d’atteinte cornéenne par exposition à causee l’ophtalmoplégie. Néanmoins, une chirurgie prudente’avère nécessaire devant l’aggravation du ptosis qui cache’axe visuel. Ce fut le cas pour notre patient, qui a présentén ulcère cornéen inférieur au niveau de l’œil gauche suite

une suspension de la paupière supérieure au muscle fron-al. Nous conseillons dans ces cas, de prolonger l’occlusionculaire par suspension de la paupière inférieure avec destéri strips pendant au moins deux semaines en attendante développement d’une bonne occlusion nocturne, asso-iée à un traitement énergique par larmes artificielles. Cesecommandations ont été appliquées lorsqu’on a réaliséne suspension de la paupière supérieure droite au musclerontal ; ce qui nous a permis d’éviter les complications cor-éennes (Fig. 5).

Actuellement, il n’y a pas de traitement de cetteffection génétique. Certains auteurs ont rapporté une amé-ioration sous-coenzyme Q10 chez certains patients sansu’une étude soit menée [2—7,10]. En ce qui concerne notreatient, il a été mis sous-coenzyme Q10 pendant une année,ais sans aucune amélioration.

onclusion

e KSS est une cythopathie mitochondriale peu décrite dansa littérature [10]. La triade caractéristique est faite de pto-is, de rétinopathie pigmentaire atypique et d’anomalies

ardiaques. La prise en charge chirurgicale du ptosis per-et de dégager l’axe visuel mais doit être associée à

ne occlusion oculaire en postopératoire pendant au moinseux semaines avec un traitement énergique par larmes

[

L. Gaboune et al.

rtificielles. Le pronostic vital est déterminé par les ano-alies cardiaques associées.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt enelation avec cet article.

éférences

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