le stent biorésorbable

Le dispositif vasculaire biorésorbable :

mythe ou réalité?

Hervé Faltot

Hôpital Albert Schweitzer

Colmar, le 30 novembre 2013

Un vieux rêve...Pr Patrick Serruys* (Thorax Center - Rotterdam)

«From metallic cages to transient bioresorbable scaffolds : change in paradigm of coronary revascularization in the upcoming decade?»

«From the very early days, interventional cardiologists have been dreaming of a transient scaffold that would disappear ‘after the job has been done’»

* Serruys PW. et al. Eur Heart J. 2012;331(1):16-25

La révolution annoncée?

Le concept de stent biorésorbable «semble» être la 4ème

révolution annoncée dans l’histoire de la cardiologie

interventionnelle

La 1ère angioplastie coronaire

Andreas Gruentzig (1977)

Le 1er stent «nu»

Jacques Puel (1986)

Le 1er stent «actif»

Eduardo Souza (2000)

Pourquoi un tel concept?

Les stents et stents actifs en particulier ont fait leurs preuves,

mais subsistent

le problème de la resténose

le problème de la thrombose, notamment tardive

le problème de la bi-thérapie anti-agrégant plaquettaire

le problème de la maladie coronaire qui souvent évolue avec

le temps, même sur le vaisseau traité

Pourquoi un tel concept?

Le but de cette nouvelle technologie :

permettre à l’artère de retrouver son état initial et ses fonctions

naturelles

éliminer les sources d’irritation et d’inflammation chronique

liées à la présence de ce corps étranger dans l’artère qu’est le

stent

la maladie évoluant, l’implantation d’un stent biorésorbable

permettrait au réseau coronaire d’être accessible à tout nouveau

traitement

permettre la réalisation d’examens non-invasifs (IRM, TDM)

Le challenge dans sa fabrication

Les pré-requis

une bonne force radiale

un bon profil de franchissement

le matériel utilisé (plasticité)

le contrôle de la délivérabilité de la drogue

l’absorption dans le temps du dispositif qui va aboutir à sa

complète résorption dans le corps humain


Les stents coronaires biodégradables sont tous composés soit

de polymères

d’alliages de métaux

Large éventail de polymère disponible

le plus utilisé, le PPLA (Acide Poly-L-Lactic)

métabolisé en particules de CO2 et d’H2O (par hydrolyse)

disparition complète et progressive entre 24 et 36 mois


Les obstacles à l’utilisation des polymères

absence de radio-opacité

nécessité de rajouter des marqueurs

radio-opaques aux extrémités (intérêt

majeur dans les contrôles

angiographiques, IRM ou TDM)


Les obstacles à l’utilisation des polymères

nécessité d’augmenter l’épaisseur des struts pour obtenir une

résistance radiale similaire à celles des stents métalliques

153 µm pour Absorb (BVS - Biorésorbable Vascular

Scaffold - d’Abbott Vascular) versus 81 µm pour le stent

actif Xience V

Un peu d’histoire...1999 : 1er implant coronaire biorésorbable mis au point par des chercheurs japonais (stent Igaki-Tamai) avec une dégradation du polymère qui se fait entre 18 et 24 mois

Le déploiement du stent requiert l’inflation du ballon sur lequel il est monté, en ayant recours à un produit de contraste chauffé à 70°C (autoexpansion thermique)

Résultats encourageants mais développement freiné en raison du déploiement «thermique» et d’un risque de nécrose de la paroi artérielle

Un peu d’histoire...2003 : début du programme Absorb (Abbott Vascular)

2006 : 1ère implantation chez l’homme

2010 : obtention du marquage CE pour le «stent» BVS 2ème génération (Abbott Vascular)

BVS Absorb = Xience V à 6 mois en terme de résultats cliniques

0 thrombose à 3 ans

Un peu d’histoire...

Aspect anatomopathologique du stent ABSORB (Abbott Vascular) comparé à un DES

=> ré sorption complè te des mailles du stent aprè s 2 ans et restitution en é tat d’origine de la paroi arté rielle.

Le BVS REVA (Reva Medical)

implant en polycarbonate qui se dégrade en eau, dioxyde de carbone et éthanol

durée de résorption : environ 3 ans

REVA => REZOLVE avec un polymère plus robuste et un coating au sirolimus

Les autres BVS

Le stent BVS DESolve (Elixir Medical, US)

marquage CE mai 2013

polymère utilisé : PLLA

résorption entre 1 et 2 ans

drogue utilisée : novolimus

Les autres BVS

Le BVS IDEAL (Bioabsorbable Therapeutics, US)

polymère intégrant de l’acide salicylique

un coating au sirolimus

prolifération néo-intimale trop importante liée aux doses insuffisantes de sirolimus

2ème génération en cours d’évaluation clinique

Les autres BVS

Le BVS AMS (Absorbable Metallic Scaffold - Biotronik)

alliage de magnésium

dégradation complète du magnésium à 18 mois

évolution de l’implant AMS => DREAMS (DRug Eluting AMS)

1ère génération : drogue => paclitaxel

1ère implantation (juillet 2010)

prolifération néo-intimale trop importante

2ème génération : drogue => sirolimus

1ère implantation (octobre 2013)

étude first in man Biosolve II

2ème génération en cours d’évaluation clinique

Les autres BVS

Le BVS français ART

Les autres BVS

Un implant coronaire qui fait la une...

Le BVS (Bioresorbable Vascular Scaffold) d’Abbott Vascular : Absorb

Sa fabrication : 4 composants

un implant biorésorbable

fondé sur le design du stent BMS Multi-Link

pas de treillis métallique

mais en acide poly-L-lactique (PLLA)


un revêtement polymèrique biorésorbable libérant la drogue

active

en acide poly-DL-lactique (PDLLA)



une drogue anti-proliférative : l’éverolimus

cinétique et largage identiques à celles du stent Xience V



un système de délivérabilité identique à celle du stent

Xience V

Profils identiques, ballon porteur...


Comment disparaît-il?

dégradation du polymère PLLA par hydrolyse


Comment disparaît-il?

le PLLA dégradé est remplacé par de la matrice extracellulaire

fonctionnelle puis par des cellules musculaires lisses


Les 3 phases du mécanisme d’action d’Absorb

Restauration de la fonction mécanique du vaisseau qui n’est plus contraint par un implant permanent

Résorption totale et retour à un vaisseau

naturel

Revascularisation du vaisseau identique à

tout stent


=> Perte de lumière à 6 mois principalement due à la présence de l’implant (superposable à tout sent - phénomène du late-loss)

=> Gain tardif de lumière constaté entre 6 mois et 2 ans


Des données confirmées par IVUS à 5 ans


Indication actuelle

tout traitement par angioplastie coronaire d’une lésion

coronaire de novo

Contre-indication actuelle

la resténose intra-stent

Indications et contre-indications

A éviter :

la surdilatation de la prothèse

le kissing-balloon

• A recommander :

• bonne évaluation du calibre du vaisseau

• prédilatation de la lésion +++

• inflation 2 atm/5s pour respecter l’intégrité du polymère

Indications et contre-indications

• La disponibilité dans la variété des implants proposés

– 3 diamètres : 2.5-3.0-3.5

– 3 longueurs : 12/18/28 mm

• Le remboursement

– remboursement LPPR

• attendu pour 2016....

• absence d’études randomisées

Les limites actuelles

• Le stent biorésorbable appelé BVS ou encore «implant coronaire biorésorbable» fait désormais parti de l’arsenal thérapeutique du cardiologue interventionnel

• C’est la 4ème révolution dans l’histoire de la CI, celle qui a permis de passer du rêve à la réalité

• 2 seuls BVS sont à l’heure actuelle disponible sur le marché

– Absorb, marquage CE depuis 2010

– DESolve, marquage CE depuis 2013

• Mais les autres ont eux aussi entamé leurs programmes...

Conclusions

• Toutefois, des questions subsistent....

– quelle durée de bi-thérapie?

• BVS = DES 2ème génération (6 mois)

• Recommandations HAS ?

– pour quel type de lésion?

– pour quel patient?

• L’avenir semble prometteur...

Conclusions

• Alors???

– le dispositif coronaire biorésorbable : mythe ou réalité?

Conclusions

Merci pour votre attention

le stent biorésorbable

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